RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Ny.N DENGAN CKD

DI RUANG IGD RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA

OLEH:

FELICIA KRISTIANI MUSA

P17420613056

PRODI D IV KEPERAWATAN SEMARANG

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

2016
 RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA Ny. N DENGAN CKD
DI RUANG IGD RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA

Nama Mahasiswa : Felicia Kristiani Musa

NIM : P.17420613056
Ruang/Bangsal : IGD RSUD Dr. Moewardi Surakarta
Tanggal Pengkajian : 07 November 2016
Pukul : 12.00 WIB

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Ny. N
2. Umur : 35 tahun
3. Tgl. MRS : 07 Oktober 2016
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Diagnosa : CKD
6. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pendidikan : SD
9. Alamat : Karanganyar
10. Penanggung jawab : Tn. M
B. TRIAGE
Riwayat Sebelum Sakit
1. Penyakit yang pernah diderita : keluarga Ny. N mengatakan memiliki
riwayat hipertensi sebelumnya.
2. Obat-obat yang biasa dikonsumsi: keluarga Tn. M mengatakan bahwa
Ny. N meminum obat hipertensi sebelum terkena penyakit CKD.
3. Kebiasaan berobat : keluarga Tn.M mengatakan bahwa apabila Ny. N
sedang sakit, rutin pergi ke tempat pelayanan kesehatan
4. Alergi : keluarga Tn.M mengatakan bahwa Ny. N tidak memiliki alergi
obat
Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan utama MRS : sesak nafas
2. Keluhan utama saat ini : Ny. N datang ke rumah sakit diantar oleh
suaminya pada pukul 12.00 menuju IGD RSUD Dr. Moewardi
dengan keluhan sesak nafas
3. Tanda-tanda vital :
TD : 184/100 mmHg
S : 36,50C
N : 96 x/mnt
RR : 30 x/mnt
4. TB dan BB
TB : 155 cm
BB : 44 kg
IMT : 19,5 kg/m2
5. SaO2 : 90 mmHg

C. PENGKAJIAN
1. Pengkajian primer
a. Airway : pasien mengalami sesak nafas
b. Breathing : frekuensi nafas 30 x/menit, terlihat pergerakan
dada simetris kanan-kiri, tidak terdengar suara wheezing
 c. Circulation : TD 1840/100 mmhg, N : 96x/menit, tidak
mengalami cyanosis, edema pada ektremitas bawah.
d. Disability :
Kedaran : Compismentis
GCS (E : 4, M : 6, V :5)
e. Exposure :
1) Kepala : mesocephal, simetris, bersih, rambut tidak mudah
tercabut bewarna hitam keputihan
2) Mata : isokor
3) Hidung : simetris kanan-kiri, pernapasan sesak, tidak ada polip,
bersih , tidak terdapat cuping hidung
4) Mulut & Tenggorokan : bibir tampak kering, mukosa membran
pucat, terdapat pernapasan mulut, gigi caries, tidak ada
kelainan amandel, dan tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening
5) Dada dan paru-paru : tidak terdengar bunyi nafas vesikuler
mengalami sesak napas, batuk terdapat sekret tapi tidak bisa
dikeluarkan, dada simetris kanan/kiri, Tn. S mengeluh nyeri
rasanya berat pada dadanya saat bernapas.
6) Jantung & Sirkulasi : bunyi jantung S1 & S2, reguler, tidak ada
clubbing finger, acral dingin
7) Abdomen : terdengar bunyi peristaltik usus dengan frekuensi 8
x/detik.
8) Genetalia dan reproduksi : laki - laki, tidak terkaji
9) Status neurologis : GCS (E : 4, M : 6, V : 6)
10) Extremitas atas dan bawah : terdapat edema pada ekstremitas
bawah

2. Pengkajian sekunder
6. Anamnesa : Seorang perempuan berusia 35 tahun dibawa oleh
keluarganya ke IGD Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta dengan
keluhan sesak nafas.
a. SAMPEL
1) Sign & symtom
Sesak nafas, menggunakan otot pernafasan, tidak terdapat
berbaring karena sesak, RR 32, terdapat perubahan kedalaman
pernapasan, terdapat pernapasan mulut.
2) Alergi
Ny. N tidak memiliki alergi pada obat
3) Medication
Keluarga pasien mengatakan Ny. N menjalani terapi
hemodialisa sejak 1 tahun yang lalu.
4) Past illness
Keluarga pasien mengatakan sebelumnya memiliki riwayat
hipertensi
5) Environment
Keluarga mengatakan ada anggota keluarga yang merokok
tetapi merokok tidak pernah didalam rumah
6) Last meal
Keluarga Ny. N mengatakan terakhir kali makan pada malam
hari tanggal 06 november 2016.
 D. ANALISA DATA
MASALAH
DATA
DS : Pola nafas tidak efektif
- Pasien mengatakan sesak nafas, tidak
dapat berbaring.
DO :
- Pasien tampak sesak menggunakan otot
bantu nafas
- Akral teraba dingin
- Menggunakan otot pernapasan
- RR = 28 x permenit
- Terdapat perubahan kedalaman pernapasan
- Terdapat pernapasan mulut
DS : - Kelebihan Volume Cairan berhubungan
DO : ekstremitas bawah edema dengan Mekanisme
pengaturan melemah

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat
pernapasan
2. Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan Mekanisme
pengaturan melemah
 F. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
Jam
1 07 Pola nafas Setelah diberikan asuhan Posisikan klien
oktober tidak efektif keperawatan 1x24 jam untuk
2016 berhubungan diharapkan pola napas memaksimalkan
12.00 dengan depresi klien efektif dengan ventilasi
pusat kriteria hasil : Terapi oksigen
pernapasan Menunjukan pola Berikan
pernapasan efektif , bronkodilator bila
yang dibuktikan oleh perlu
status pernapasan ; Atur intake cairan
status ventilasi untuk
pernapasan tidak mengoptimalkan
terganggu , kepatenan keseimbangan
jalan napas, tidak ada Monitor AGD dan
penyimpangan tanda elektrolit
vital dari rentang Pertahankan jalan
normal. napas yang paten
Perubahan status Monitor aliran
pernapasan : ventilasi oksigen
tidak terganggu yang Pertahankan posisi
dibuktikan oleh : pasien
a. kedalaman Monitor TD, nadi,
inspirasi dan dan RR
kemudahan nafas
b. ekspansi dada
simetris
Menunjukan tidak ada
gangguan status
pernapasan ;
 a. penggunaan otot
aksesorius
b. suara napas
tambahan

2 07 Kelebihan Setelah dilakukan 1x24 Pertahankan catatan

oktober Volume Cairan jam tindakan intake dan output
2016 berhubungan keperawatan Kelebihan yang akurat
12.00 dengan volume cairan teratasi Pasang urin kateter
Mekanisme dengan kriteria: jika diperlukan
pengaturan me Terbebas dari edema, Monitor hasil lab
lemah efusi, anaskara yang sesuai dengan
Bunyi nafas bersih, retensi cairan (BUN
tidak ada , Hmt , osmolalitas
dyspneu/ortopneu urin )
Terbebas dari distensi Monitor vital sign
vena jugularis, Monitor indikasi
Memelihara tekanan retensi / kelebihan
vena sentral, tekanan cairan (cracles, CVP
kapiler paru, output , edema, distensi
 jantung dan vital sign vena leher, asites)
DBN Kaji lokasi dan luas
Terbebas dari edema
kelelahan, kecemasan Monitor masukan
atau bingung makanan / cairan
Monitor status
nutrisi
Berikan diuretik
sesuai interuksi
Kolaborasi
pemberian obat
Monitor berat badan
Monitor elektrolit
Monitor tanda dan
gejala dari odema

G. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Tangga Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD
Jam
1 07 Pola nafas tidak Posisikan S : Setelah dilakukan
oktober efektif berhubungan klien untuk tindakan pemberian O2
2016 dengan depresi memaksimalk dengan nasal kanul 3 lpm
12.00 pusat pernapasan an ventilasi dan meposisikan semi
Terapi fowler pasien bernapas
oksigen tidak menggunakan mulut
Berikan dan otot pernapasan.
bronkodilator Pernapasan klien tidak
bila perlu dangkal. RR = 26 x/menit.
Atur intake B : Pasien atas nama Ny.
cairan untuk N umur 35 tahun jenis
 mengoptimalk kelamin perempuan,
an masuk IGD RS. Dr.
keseimbangan Moewardi 07 oktober
Monitor AGD 2016, pukul 12.00 dengan
dan elektrolit diagnose CKD serta
Pertahankan masalah keperawatan pola
jalan napas nafas tidak efektif dan
yang paten kelebihan volume cairan.
Monitor aliran A : Kesadaran pasien
oksigen compos mentis, setelah
Pertahankan terpasang nasal kanul
posisi pasien pasien bernapas
Monitor TD, menggunakan mulut, otot
nadi, dan RR pernapasan juga sudah
tidak terlihat tegang. Klien
tidak memiliki riwayat
alergi.
R : Ny. N akan dirawat di
ruang HCU . Suport
keluarga agar selalu
mendampingi klien dan
memotivasi klien.
2 07 Kelebihan Volume Pertahankan S : Ekstremitas bawah
oktober Cairan catatan intake kanan dan kiri Ny. N udem
2016 berhubungan dan output yang ditandai dengan saat
12.00 dengan Mekanisme yang akurat di tekan tugor kulit
pengaturan melem Pasang urin kembali lebih dari 2 detik.
ah kateter jika Ny. N tidak memiliki
diperlukan riwayat alergi obat
Monitor hasil obatan. Ny. N di berikan
lab yang obat perdiprin dengan kec
sesuai dengan 7 cc/ jam dan Furosemid
retensi cairan 10 ampul dengan
(BUN , Hmt , kecepatan 2cc/ jam. Dan
osmolalitas diambil darah untuk
urin ) pengecekan elektrolit, cek
Monitor vital darah lengkap, serta AGD.
sign Infus NaCl 0.9%,
Monitor dilakukan pemasangan DC
indikasi dan pemeriksaan EKG.
retensi / B : Ny. N di bawa ke IGD
kelebihan RS Dr. Moewardi dengan
cairan keuhan sesak nafar dan
(cracles, CVP ekstremitas bawah Ny. N
, edema, edema. Ny. N datang
distensi vena tanggal 07 oktober 2016
leher, asites) pukul 12.00 dengan
Kaji lokasi diagnose CKD dan
dan luas masalah keperawatan pola
edema nafas tidak efektis dan
Monitor kelebihan volume cairan.
masukan A : Ekstremitas bawah Ny.
makanan / N udem di tandai dengan
 cairan tugor kulit jelek. Klien
Monitor status tidak memiliki alergi obat.
nutrisi R : Pasien akan di rawat di
Berikan HCU. Keluarga Ny. N
diuretik sesuai sudah mengetahui tentang
interuksi penyakit Tn.S
Kolaborasi
pemberian
obat
Monitor berat
badan
Monitor elekt
rolit
Monitor tanda
dan gejala dari
odema