STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N

Umur : 74 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Sudah Menikah

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Alamat : Rawa Lumbu

SUBJEKTIF

Anamnesis

Dilakukan secara autoanamesis pada tanggal 22 Oktober 2017 pukul 13.00 WIB.

Keluhan utama

Nyeri bokong sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSUD kota Bekasi dengan keluhan nyeri bokong
sebelah kiri. Nyeri bokong dirasakan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah
sakit.Tidak ada riwayat jatuh, namun pasien sering mencuci pakaian dan
mengangkat cuciannya sendiri. Keluhan semakin dirasakan saat pasien duduk,
membungkuk, dan berjalan. Pasien belum berobat dan hanya beristirahat untuk
mengatasi keluhan tersebut. Pasien mengeluhkan mual, tidak muntah, dan
penurunan napsu makan sejak 2 minggu yang lalu, pasien hanya mau minum,
buang air besar teratur dan buang air kecil lancar.

24
Riwayat Penyakit Dahulu :
Alergi ( - )
Riwayat trauma ( - )
Hipertensi ( - )
Diabetes Melitus ( - )

Riwayat penyakit Keluarga:

Hipertensi ( + )
Diabetes Melitus ( - )

Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi

Sosial : baik
Ekonomi : kurang
Pribadi : kebiasaan merokok ( - ), olahraga ( - ), sering
mengangkat beban berat (cucian dan perabotan rumah) ( + )

OBJEKTIF
Pemeriksaan umum (dilakukan di Ruang rawat inap tanggal 22 Oktober
2017 )
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 M6 V5
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Frekuensi nadi : 96 x/menit
Frekuensi nafas : 20x/menit
Suhu : 36,3oC
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan : 58 kg
IMT : 25.7

25
Kepala : Normocephal
Leher :Tidak terdapat pembesaran KGB (-)
Paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
Perut : BU (+) normal, teraba supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : edema (-), akral hangat (+)

Status psikikus
Proses pikir : wajar
Perasaanhati : wajar
Tingkahlaku : wajar
Ingatan : baik
Kecerdasan : baik

Status neurologis
a. Rangsangan meningen
- Kaku kuduk :-/-
- Brudzinski I :-/-
- Brudzinski II :-/-
- Kernig :>135o/ <135o
- Laseque :>70o/<70o
- Bragard : -/+
- Sicard : -/-
- Patrick : -/+
- Contra Patrick : -/-

b. Saraf Cranial

1. N. Olfaktorius ( N. I ) kanan kiri

Subjektif baik baik
Dengan bahan : teh, kopi
2. N. Optikus ( N. II ) kanan kiri
Tajam penglihatan > 1/60 > 1/60
Lapangan pandang sama dengan pemeriksa sama dengan pemeriksa

26
 Melihat warna normal normal
Fundus okuli tidak diperiksa
3. N. Okulomotorius ( N. III ) kanan kiri
Sela mata normal normal
Pergerakan bulbus baik ke semua arah baik ke semua arah
Strabismus (-) (-)
Nistagmus (-) (-)
Eksoftalmus (-) (-)
Enoftalmus (-) (-)
Pupil - Besar 3 mm 3 mm
- Bentuk bulat, isokor bulat, isokor
Refleks terhadap sinar:
Refleks konversi (+) (+)
Refleks konsensuil (+) (+)
Diplopia (-) (-)
4. N. Trochlearis ( N.IV) kanan kiri
Pergerakan mata
ke bawah-keluar normal normal
Sikap bulbus normal normal
Diplopia (-) (-)
5. N. Trigeminus (N.V) kanan kiri
Membuka mulut baik baik
Mengunyah baik baik
Menggigit baik baik
Refleks kornea (+) (+)
Sensibilitas baik baik
6. N. Abdusen (N.VI) kanan kiri
Pergerakan mata ke lateral normal normal
Sikap bulbus normal normal

27
 Diplopia (-) (-)
7. N. Fascialis (N.VII) kanan kiri
Mengerutkan dahi (+) (+)
Mengangkat alis simetris simetris
Menutup mata simetris simetris
Memperlihatkan gigi SNL simetris SNL simetris
Bersiul (+) (+)
Perasaan lidah bagian muka normal normal
8. N. Vestibulo-Kokhlearis (N.VIII) kanan kiri
Detik arloji sama antara kiri dan kanan
Suara berisik sama antara kiri dan kanan
Weber normal normal
Rinne normal normal
Scwabach normal normal
9. N. Glosofaringeus ( N.IX) kanan kiri
Perasaan lidah 1/3 belakang normal normal
Sensibilitas baik baik
10. N. Vagus (N.X)
Arcus pharynx simetris
Menelan baik
Bicara lancar
11. N. Aksesorius (N.XI) kanan kiri
Mengangkat bahu baik, sama kuat baik, sama kuat
Memalingkan kepala bisa dilakukan bias dilakukan
12. N. Hipoglosus (N.XII)
Pergerakan lidah tidak ada deviasi
Tremor lidah (-)
Artikulasi normal

28
BADAN DAN ANGGOTA GERAK
Badan
1. Motorik
Respirasi : abdomino thorakal
Duduk : Nyeri
Bentuk columna verterbralis : Baik, tidak ada kifosis, skoliosis, maupun
lordosis
Pergerakan columna vertebralis : Baik
2. Sensibilitas kanan kiri
Taktil normal normal
Nyeri (-) (-)
Thermi normal normal
Diskriminasi normal normal
Lokalisasi normal normal
3. Refleks
Refleks kulit perut atas :(-)
Refleks kulit perut bawah :(-)
Refleks kulit perut tengah :(-)
Reflekskremaster : tidak dilakukan
4. Anggota gerak atas
Motorik kanan kiri
Pergerakan bebas bebas
Kekuatan 5 5
Tonus normotoni normotoni
Atrofi (-) (-)
5. Sensibilitas kanan kiri
Taktil normal normal
Nyeri (-) (-)
Suhu normal normal
Lokalis normal normal

29
6. Refleks kanan kiri
Biceps (+) (+)
Triceps (+) (+)
Tromner-hoffman (-) (-)
7. Anggota gerak bawah
Motorik kanan kiri
Pergerakan baik sulit
Kekuatan 4 2
Tonus normotoni normotoni
Atrofi (-) (+)
8. Sensibilitas kanan kiri
Taktil normal normal
Nyeri (-) (+)
Suhu normal normal
Diskriminasi normal normal
Lokalisasi normal normal
9. Refleks kanan kiri
Patella (+) (+)
Achilles (+) (+)
Babinski (+) (+)
Chaddock (+) (+)
10. Koordinasi
a. Tes Romberg :(-)
b. Disdiadoko kinesia :(-)
c. Ataksia :(-)
d. Rebound phenomenon :(-)
11. Gerakan-gerakan abnormal
a. Tremor :(-)
b. Miokloni :(-)
c. Khorea :(-)

30
ALAT VEGETATIF
1. Miksi : baik
2. Defekasi : baik
MARSHAL SYSTEM
Classification diffuse injury I

RESUME
Subjektif
Ny. N, usia 74 tahun dengan keluhan nyeri bokong sebelah kiri. Nyeri
bokong dirasakan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.Tidak ada riwayat
jatuh, namun pasien sering mencuci pakaian dan mengangkat cuciannya sendiri.
Keluhan semakin dirasakan saat pasien duduk, membungkuk, dan berjalan. Pasien
belum berobat dan hanya beristirahat untuk mengatasi keluhan tersebut. Pasien
mengeluhkan mual, tidak muntah, dan penurunan napsu makan sejak 2 minggu
yang lalu, pasien hanya mau minum, buang air besar teratur dan buang air kecil
lancar.

Objektif
1. Kesadaran : compos mentis E4M6V5, TD: 120/70, nadi 96x/menit. RR:
20x/menit, suhu : 36,3oC
2. IMT: 25.7 (kelebihan berat badan)
3. Rangsangan meningen Kernig kanan adalah >135o dan kiri <135o
4. Rangsangan meningen Laseque kanan >70o dan kiri <70o
5. Rangsangan meningen Bragard kanan negatif dan kiri positif
6. Rangsangan meningen Patrick kanan negatif dan kiri positif
7. Motorik badan, nyeri saat duduk
8. Pergerakan motorik ekstremitas bawah kanan dan kiri sulit
9. Kekuatan motorik ekstremitas bawah kanan dan kiri adalah 2
10. Terdapat atrofi di ekstremitas bawah sebelah kiri
11. Terdapat nyeri di ekstremitas bawah sebelah kiri
12. Refleks patologis Babinski dan Chaddock kanan dan kiri positif
13. Marshal system classification diffuse injury I

Diagnosis Neurologis
Diagnosis klinis : Nyeri ischialgia sinistra (+)
Diagnosis topis : Radix vertebralis setinggi L5 S1
Diagnosis etiologic : S u s p . H N P Lu m b a l

31
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Leukosit : 6,600/uL
Hemoglobin : 12,40 g/dL
Hematokrit : 33.0%
Trombosit : 199.000/uL
Gula Darah : 101mg/l
Sewaktu
Na : 142mmol/L
K : 4.1mmol/L
Cl : 99mmol/L

Rontgen thoraco lumbal pelvis tanggal 21 Oktober 2017

Kesan : HNP L5-S1

32
PENATALAKSANAAN
IVFD Nacl 0,9% 3 kolf/ 24jam
Diet biasa
Neurobion 1x1
Omeprazole 1x1gr
Ketorolac 2x1
Myonep 2x1

EDUKASI
1. Edukasi kepada keluarga mengenai penyakit pasien

PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam

FOLLOW UP
Tanggal 22 Oktober 2017
S : Pasien mengeluh bokong dan pinggang belakang apabila duduk
O : Kesadaran: compos mentis, TD 120/70, nadi 84 x/menit, RR 20x/menit,
suhu 36,7oC. Derajat kekuatan otot ekstremitas bawah sebelah kanan 5 dan
sebelah kiri 2. Rangsangan meningen Kernig sebelah kiri <135o. Laseque
kiri < 70. Bragard sebelah kiri ( + ).
A : HNP
P : Neurobion 1x1
Omeprazole 1x1gr
Ketorolac 2x1
Myonep 2x1

33
Tanggal 23 Oktober 2017
S : Pasien masih merasa nyeri pada pinggang belakang tetapi nyeri berkurang
O : Kesadaran: compos mentis, TD 130/80, nadi 88 x/menit, RR 22x/menit,
suhu 36,3oC. Derajat kekuatan otot ekstremitas bawah sebelah kanan 5 dan
sebelah kiri 4. Rangsangan meningen Kernig sebelah kiri >135o. Laseque
kiri < 70. Bragard sebelah kiri ( + ).
A : HNP
P : Terapi lanjut
Tanggal 24 Oktober 2017
S : Pasien sudah bisa duduk namun belum lancar berjalan karena nyeri
O : Kesadaran: compos mentis, TD 120/80, nadi 80x/menit, RR 16x/menit,
suhu 36oC. Derajat kekuatan otot ekstremitas bawah sebelah kanan 5 dan
sebelah kiri 4. Rangsangan meningen Kernig sebelah kiri >135o. Laseque
kiri > 70. Bragard sebelah kiri ( - ).
A : HNP
P : Terapi lanjut

34