ROTEIROS DE ANAMNESE: Clnica mdica (adultos) 2013

Identificao:

Nome, idade, sexo (afinal nem sempre com o nome sabemos o gnero do
paciente), estado civil, naturalidade (lugar em que a pessoa nasceu) e
procedncia (lugar em que o paciente est morando e h quanto tempo ex.:
natural de Porto Alegre - RS, procedente de So Paulo h 22 anos), grau de
instruo, ocupao/ profisso (nem sempre o paciente possui uma profisso,
a ocupao o trabalho atual) - neste tpico vale a pena conhecer que tipos de
trabalhos/ ocupao a pessoa j teve: contato com produtos qumicos,
trabalhos que exigem grandes esforos etc.), religio. O tipo de trabalho pode
sugerir exposio a fatores de risco ou doenas ocupacionais.

Algumas vezes a procedncia da famlia pode sugerir o diagnstico de doenas

prevalentes na regio de origem, sendo tambm importante para se conhecer
os hbitos e valores culturais que criam situaes de proteo ou de risco para
os agravos ou, ainda, facilitam ou dificultam medidas teraputicas.

Ainda nesse tpico, nem sempre necessrio perguntar diretamente quanto

a renda familiar do paciente, obtendo-se informaes indiretamente, sobre seu
trabalho, seu local de moradia e como constituda sua famlia para se ter uma
idia.

Queixa e durao:

importante determinar a queixa principal, que o que motivou a procura pelo

atendimento mdico na situao (consulta, internao) atual. Procure
expressar a queixa em uma linha: dor (SINTOMA) no peito (LOCAL) h 3 horas
(TEMPO OU DURAO).

IMPORTANTE: mesmo que o paciente saiba seu diagnstico (exs.:infarto do

miocrdio, cncer de pulmo, etc.), a queixa NO igual ao diagnstico!

Histria da doena atual (HDA) Histria pregressa da molstia atual (HPMA):

Deve contar a histria, a partir do incio da queixa, seguindo a lgica de uma
investigao. preciso respeitar a ordem cronolgica dos fatos ligados
queixa, os fatores associados, as providencias tomadas quanto ao tratamento,
os resultados iniciais desses tratamentos e as repercusses de todo esse
processo na vida do indivduo e de sua famlia. O paciente diante de seu
sofrimento, muitas vezes pode estar ansioso, confuso, o que dificulta a
realizao da anamnese, principalmente no que se refere cronologia dos
fatos. A capacidade de comunicao do entrevistador, que vai melhorando com
a prtica, pode ajudar a fazer perguntas teis na compreenso das
informaes obtidas.

Alm disso, procurar conhecer o contexto vivido pelo paciente e a famlia na

ocasio, e se havia alguma situao extraordinria acontecendo (separao,
divrcio, perda de emprego, falecimento na famlia, estresses ou traumas de
uma forma geral), tambm pode ser til.

Nas descries dos sintomas pelo paciente, muito comum a ampliao do

sintoma, ou seja, h uma tendncia a aumentar a intensidade dos sinais e
sintomas. Essa tendncia expressa o modo como ele percebe e vivencia o
sintoma, portanto, no se pode simplesmente classificar o paciente de
exagerado ou mentiroso; muito menos desqualificar a importncia de suas
queixas.

Lembrar que sempre preciso organizar as informaes depois de colhe-

las: Ouvir o paciente, fazer anotaes primeiro, e depois organizar e
escrever o relatrio.

Interrogatrio Complementar (IC):

Sinais e sintomas gerais, como febre, apetite, humor, sono, alteraes no peso (para mais ou para menos.
So perguntados a todos os pacientes. Se houver alguma alterao, caracterizar: Ex: perda de
quanto peso, em quanto tempo? Febre (medida?), em que horrios? h quanto tempo?
Acompanhada de: calafrios? Dor de cabea?

Interrogatrio sobre os diferentes aparelhos (ISDA):

Nesse tpico o mdico procura identificar problemas no referidos na HDA.

Investigar sobre a funo dos diferentes aparelhos e sistemas. Tem como
objetivo verificar se existe alguma alterao patolgica no relacionada na
queixa, mas que podem estar relacionados ela ou no, mas que precisam ser
detalhados para ajudar na compreenso dos problemas do paciente. Deve-se
dar nfase a doenas mais frequentes na faixa etria, sexo e condies do
paciente, por ex: em homens com mais de 50 anos de idade, sempre perguntar
sobre dor no peito (angina); dificuldades para urinar (hipertrofia de prstata).
Outros problemas que surgem no interrogatrio devero ser anotados para
investigao.

Algumas perguntas visam esclarecer como esto as funes fisiolgicas, como

as evacuaes, diurese.
Antecedentes pessoais

Conhecer o passado do paciente e sua histria pode ser muito til para
ajudar a construir o raciocnio diagnstico. Os antecedentes pessoais
possibilitam fazer relaes de problemas anteriores com a queixa atual, alm
de ajudar a compreender a experincia do paciente com as doenas. So de
interesse os seguintes dados de histria:

Patolgicos: conhecimento de doenas anteriores e atuais. acidentes, internaes,

cirurgias, atendimentos em servios de emergncia, afastamento da
escola/trabalho por doena ou dias acamados. Sempre detalhar as
caractersticas do antecedente, o quanto for possvel: data e local do
diagnstico, tratamento (medicaes), etc.

Epidemiolgicos: Viagens,
contatos/exposio a agentes patolgicos, doenas em pessoas
que convivem com o paciente (em que ambiente: casa, trabalho, etc.). Contato
com animais, agentes quimicos, etc.

Hbitos: Usode drogas lcitas ou ilcitas: alcool, tabaco descrever o tempo de uso,
quantidade e tipo (ex: bebe de 10 latas de cerveja todo fim de semana h x
anos), se o hbito foi interrompido, esclarecer h quanto tempo. Explicar sempre
porque a informao importante, contextualizar.

Alimentao: muitos problemas de sade so influenciados pela dieta (diabetes, hipertenso arterial,
hipercolesterolemia, obstipao intestinal crnica, obesidade, entre outras) e sua evoluo
esto estreitamente ligadas ao padro alimentar do paciente. Na histria alimentar, quando
for pertinente, preciso identificar o modo como ocorrem as refeies, o ambiente, o
nmero e horrio das refeies, as preferncias e recusas alimentares, o tempo de que o
paciente dispe para se alimentar. importante, ainda, conhecer os valores socioculturais e
econmicos do pacientes em relao alimentao, bem como a disponibilidade de compra
e armazenamento dos alimentos. Uma boa ttica solicitar ao paciente que relate o que
costuma comer ao longo de um dia comum. Novamente, a necessidade de informaes
mais ou menos detalhadas vai depender da doena, do contexto e dos cuidados
necessrios para cada paciente.

Exerccios: Atividade fsica: o sedentarismo est associado a diversos problemas de

sade, caracterizar o tipo de atividade fsica, intensidade, durao e
frequncia, considerar atividade fsica no trabalho e no lazer (ex: corrida
leve 1 hora, 3 vezes por semana, h 1ano).

Antecedentes familiares (AF)

O relato de doenas presentes nos membros da famlia tanto indica a

possibilidade do paciente vir a apresent-las, como permite caracterizar o perfil
sanitrio da famlia.
 Presena de doenas com possvel fator gentico (hipertenso arterial,
diabetes, cncer, anemia falciforme, etc.) na famlia, em especial familiares de
1o. grau: pais, irmos, avs e filhos. Se pertinente, descrever o grau de
parentesco, a doena, se o familiar est vivo, e caso tenha falecido, com que
idade isto ocorreu.

O ambiente hospitalar e profissionais da sade:

Impresso geral sobre o hospital e relacionamento com a equipe de sade;

conhecimento da doena e tratamento.

HISTRIA DE VIDA

Dados gerais sobre desenvolvimento do paciente. Dependendo da idade do

mesmo, ser dada maior ou menor importncia para alguns aspectos do
desenvolvimento. Alm disso, caso algum dado chame mais a ateno, deve-
se aprofundar mais detalhadamente aquele aspecto.

Articulao da observao

Reflexo crtica que articule os dados com os aspectos tericos e prticos j

discutidos: O que o paciente tem? O que o levou a procurar atendimento
mdico? Que fatores esto envolvidos em seu adoecimento? H fatores
fsicos? Emocionais? Sociais? Como o adoecimento afeta seu estado
emocional e afetivo? E como afeta suas relaes sociais e de trabalho? Como
(foi) sua relao com o profissional de sade?

Procure sempre expressar como foi a experincia de fazer a

anamnese, e se conseguiu estabelecer uma relao entre os dados
colhidos e uma hiptese diagnstica (ou diagnstico conhecido) para
o paciente.