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1.-Marque su gnero:
Mujer Hombre
2.- Que edad tiene?____________
3.- En que trabaja: ___________________________________
4.- Cuanto tiempo tiene trabajando?____________________
5.- Que tipo de contrato tiene?
Fijo Eventual
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PREGUNTAS A
Responde a las siguientes preguntas
Si ___________ No___________
Si ___________ No___________
Preguntas B (DIAGNOSTICO)
Padeces alguno de estos sntomas?
IMPORTANTE: Si los sntomas que te indicamos a continuacin son
consecuencia de alguna enfermedad que padeces o efecto secundario
de algn frmaco que ests tomando, te rogamos dejes en blanco esa
cuestin.
Nun Alguna Frecuentem Muy
ca vez ente frecuentement
e
Tensin muscular.
Falta o aumento de apetito.
Diarrea o estreimiento.
Inquietud, nerviosismo, ansiedad, temor o
angustia.
Irritabilidad, enojo o furia constante o
descontrolada.
Preocupacin excesiva, que te puede crear la
sensacin de no poder controlar el pensamiento.
Sensacin de que la situacin te supera.
Dificultad para tomar decisiones.
Dificultad para concentrarte.
Disminucin de la memoria.
Lentitud de pensamiento.
Cambios de humor constantes.
Rechinar los dientes.
Problemas sexuales.
Se te cae el cabello constantemente
Haz visto que tu piel se des pigmenta.
Sufre de insomnio.