HISTORIA CLINICA

I. DATOS DE FILIACION

Apellidos y Nombres :..................................................................................................

Edad..................... Fecha de Nac.......................... Lugar ..........................................
Domicilio ....................................................................................................................
Diagnstico Mdico y/o Psicolgico ...................................................................T
Tratamiento Actual .................................................................................................
Medicamento.............................................................................................
Escolaridad
E.I.:.............................................Centro Educ. .........................................................
E.P ........................................... Centro Educ. ...........................................................
E.E............................................ Centro Educ. ............................................................
Examinador...................................................Fecha: .................................................

II. PROBLEMA ACTUAL

.......................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Desde cundo not las dificultades? ..........................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Qu hizo? ....................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Cmo sigui? ..............................................................................................................

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
 En la actualidad cmo se presenta la dificultad? (describir la conducta)
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

III. DATOS FAMILIARES

a) PADRES
Padre Madre
Nombre............................................... Nombre.................................................
Edad ................................................ Edad ...................................................
Ocupacin.......................................... Ocupacin..............................................
Enfermedades...................................... Enfermedades...................................
Personalidad ..................................... Personalidad .........................................
De no vivir con los padres con quin vive el nio? ..............................................
..............................................................desde ....................................................
Motivo ...............................................................................................................
Ocupacin del apoderado ..................................................................................
b) HERMANOS
Nombres Edad Ocupacin Problema
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Otros miembros de la familia que viven con el nio
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
En la familia existen personas con trastornos mentales, retardados que
presentan ataques, convulsiones, deformaciones fsicas, que tienen
dificultades para hablar, sordos, mudos, acentuados problemas de aprendizaje,
que no asisten al colegio, que no llevan una vida normal,
etc..........................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
c) VIDA FAMILIAR
Armona familiar ...................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
 Actitud de la familia frente al problema (Padres, hermanos,
otros).....................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Expectativas de la familia frente a la rehabilitacin y/o re-
educacin..............................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

IV. ASPECTO HABITACIONAL

Caractersticas de la vivienda. ...................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

V. DESARROLLO DEL NIO

Embarazo
Deseado por la madre.............. Deseado por el padre........... Condiciones en que
fue gestado ....................................................................................... Enfermedades
molestias de la madre durante el embarazo ...........................................................
.....................................................................................................................................
Utiliz abortivos, hierbas, mtodos fisiolgicos, cadas casuales o expresas ...........
....................................................................................Accidentes :
.....................
..............
.............................................................................................................................
Estado emocional durante el embarazo .....................................................................
.....................................................................................................................................
Parto
A los cuntos meses present ....................... Fue normal, largo, difcil, doloroso,
alguna complicacin ...................................................................................................
..............................................................................Fue atendido
por....................................................requiri del uso de frceps, ciruga u otra
maniobra
obsttrica.....................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Estado del Recin Nacido
Peso..........................Talla.......................Apreciacin general....................................
Naci asfixiado, ciantico........................................................................tard en
llorar al nacer? ................................ estaba hinchado, morado, con el cordn
umbilical enredado al cuello?.....................................................................................
Le dieron oxgeno? ...................................................... estuvo en incubadora? ........
Qu tiempo?...................................................... Tuvo convulsiones?
 ......................................Enfermedades que tuvo el nio desde su nacimiento
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Primera Infancia
Estuvo hospitalizado? ................ Qu tiempo? .................... Motivo .........................
.....................................................................................................................................
Alimentacin
Leche materna............... Qu tiempo?......................... Leche artificial .....................
motivo............................................................................ Tipo de leche ......................
bibern hasta ............................... Problemas intestinales .......................................
Motricidad
Edad en que sostuvo la cabeza ....................... Edad en que se
sent.......................... Se par ......................... camin ............................................
Desarrollo Fisiolgico
Edad en que apareci los dientes ..................... control la vejiga ...........................
Control la evacuacin intestinal ................................................................................
Desarrollo Social
Edad en que reconoci a las personas ................................ edad en que reconoci
a la madre .................... dijo sus primeras palabras...................................................
Problemas .................................................................................................................

VI. DESARROLLO EN LA ACTUALIDAD

Alimentacin:
Come solo o con ayuda .....................................apetito..............................................
................................ Comidas preferidas ...................................................................
comidas que le disgustan............................................................................................

Sueo
Duerme mucho .............. Regular ...................... Poco ............... Cuando duerme
es tranquilo............... Intranquilo ..................... tiene pesadillas ............... tiene
miedo de dormir en la oscuridad......................... con quin duerme
.................................. tiene cama propia ................ Hora de acostarse ...................
Hora de levantarse ...............
Vestido
Se viste solo o con ayuda ................... se desviste solo o con ayuda .......................
Higiene
Se lava solo o con ayuda ............................. se baa solo o con ayuda ...................
................. es aseado .............................. es ordenado..............................................
Problemas
Enuresis nocturna ............... Enuresis diurna .................. Funcionamiento
intestinal.............. Suele tener nuseas ...................... vmitos .........................
Se come las uas ..................... Tiene Tics.................... Muecas ......................
Se mete los dedos en la nariz ............... hace pataletas y berrinches .....................
Motivo..........................................................................................................................
 Juegos
Sabe jugar .................... Juega solo o con otros........................................... a qu
le gusta jugar ......................................... con quin prefiere jugar ............................
.............................................. Ve TV ................... Tiempo ......................................
Ayuda a los padres ........................... en qu ..........................................................

Inquietudes en el rea sexual

.....................................................................................................................................
........... .........................................................................................................................
.....................................................................................................................................

VII. OBSERVACIONES
Sobre la madre: ........................................................................................
Sobre el padre: ..................................................................
Sobre el hogar: .................................................................................................

VIII RESULTADO DE EXAMENES ESPECIALIZADOS

Peditrico
...........................................................................................................
Psiquitrico
...........................................................................................................
Neurolgico
...........................................................................................................
Audiolgico
...........................................................................................................
Oftalmolgico
...........................................................................................................
Psicolgico
...........................................................................................................

................................., .............. de ................................. de .........................

...................................................................
Firma