UNIVERSIDAD DE PAMPLONA

FACULTAD DE SALUD
PROGRAMA DE FONOAUDIOLOGIA

ANAMNESIS INFANTIL

Fecha:________________
I. DATOS DE IDENTIFICACION
Nombres: __________________________________________________________
Apellidos: __________________________________________________________
Identificacin: __________________Edad: ________________Gnero: M___F___
Lugar y fecha de nacimiento: ___________________________________________
Escolaridad: ______________Institucin: _________________________________
Direccin de residencia: _______________________________________________
Barrio:___________________________________ Telfono: _________________
Nivel socioeconmico: ________ EPS: __________________________
Nombre del la madre: _______________________ Ocupacin: _______________
Nombre del padre: __________________________ Ocupacin: ________________
Acudiente: __________________________________________________________
I. MOTIVO DE CONSULTA_______________________________________________
________________________________________________________________________
Remitido Por:____________________________________________________________
II. ANTECEDENTES PERSONALES
Prenatales
El embarazo fue deseado: Si ___ No ___ Porque ___________________
Control prenatal:__________________________________________________________
Presento amenaza de aborto: ______Mes:______Causa:_________________________
Sufri de enfermedades infecciosas durante el embarazo:
Rubola:____Mes _____ Sarampin ____Mes ____ Toxoplasmosis:_____Mes ______
Varicela:____ Mes ______Traumatismo:___Mes _____ Preclancia ___ Mes ________
Hospitalizaciones:
Rx:___mes____ Ingiri bebidas alcohlicas___ Sustancias alucingenas__Tabaco____
Otros ___________________________________________________________________
Consumo de medicamentos:______Cuales?_________________________________
Nutricin ________ Traumatismos_______Accidentes__________Depresin______

Perinatales
Duracin del embarazo :A termino___Prematuro___Inducido___Parto normal_____
Instrumental ___Cesrea___Donde se llevo a cabo el parto________________________
Presentacin al nacer: Ceflica ___ Podlica ___ de nalgas ____Duracin del parto ___
Lloro al nacer ____Peso ____Talla _____Presento: Anoxia ____ Hipoxia ____Ictericia___
Cianosis ___Malformacin congnita ____Complicaciones en el parto:___:cuales?______
________________________________________________________________________
Postnatales
Estuvo en incubadora:_____ tiempo_______Causa _______________________________
Enfermedades presentadas: Dificultad visual____Dificultad auditiva_____ Rubola______
Sarampin____Fiebres altas___Meningitis____Varicela____Paperas____Infecciones
renal____Poliomielitis_____Ha convulsionado____Esquema de vacunacin completo___
Golpes____ Perdida de la Conciencia____Hospitalizaciones:_____Causa:______
Ha recibido algn tipo de tratamiento:
Fisioterapia: ______ Diagnostico: _____________________________ Duracin:_______
Fonoaudiologa: _____Diagnostico: ___________________________ Duracin:________
Terapia ocupacional: _____ Diagnostico: _______________________ Duracin:_______
Psicologa: _____ Diagnostico: _______________________________ Duracin:_______
Medico: ______Diagnostico: _________________________________ Duracin:_______
Otras: __________________________________________________________________
III. ANTECEDENTES FAMILIARES
En la familia ha habido antecedentes de enfermedades como:
Trastornos de aprendizaje Si____No____ Parentesco_______________
Retardo mental Si____No____ Parentesco_______________
Trastorno del lenguaje Si____No____ Parentesco_______________
Epilepsia Si____No____ Parentesco_______________
Sordera Si____No____ Parentesco_______________
Otros: __________________________________________________________________
IV. ANTECEDENTES DE DESARROLLO
Desarrollo del lenguaje
Lactancia: materna___Artificial___Mixta___
Aparicin de los primeros dientes_____Gestos______Gritos______Balbuceo__________
Primera palabras______Primera frase_______Presenta dificultad para pronunciar algunas
palabras____Tartamudez___ Responde al nombre_____ Se le entiende lo que
dice___Presenta Habla espontnea___Utiliza pronombres:____Mira los labios de quien le
habla____Se relaciona con nios: De su misma edad ____Mayores____Menores____
Juegos preferidos:_________________________________________________________
Desarrollo motor
Control ceflico (3 meses) _____Sedente (7 meses) _____Gateo(8 meses) ________
Bipedestacin (11 meses) _____Marcha (12 meses) _______Control de esfnteres (12
meses) ______
Desarrollo social
Temperamento _________ Relacin con la madre _________Relacin con el padre
_____________Relacin con los hermanos_______________Relacin con sus
compaeros _________________ participa activamente en las actividades
grupales_______
Observaciones____________________________________________________________
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II. ANTECEDENTES ESCOLARES

Asiste al colegio: Si ___No ___A que edad se escolarizo __________________________
A repetido algn curso: Si ___No ___Cual __________Porque _____________________
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Institucin________________________________________________________________
A cambiado frecuentemente de institucin educativa________Cuantas veces __________
Causa___________________________________________________________________
Cuales materias se le dificultan ______________________________________________
Porque _________________________________________________________________
Cuales materias se le facilitan _______________________________________________
Porque _________________________________________________________________
Cual es la actitud frente a la escritura _________________________________________
El nio escribe: Siempre ___ Frecuentemente ___ A veces ___ Nunca ___Cual
es la actitud frente a la lectura _______________________________________________
El nio lee: Siempre ______ Frecuentemente ______A veces _____Nunca _____
Observaciones: __________________________________________________________
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