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ENTREVISTA DE ANAMNESE: ADULTO/IDOSO

I.DADOS
Nome:
Idade: Sexo ( ) M ( ) F
Data de Nascimento: / / Escolaridade:
Estado civil/status de relacionamento:
Filhos? ( ) sim ( ) no
Nome: Idade:
Nome: Idade:
Nome: Idade:
Com quem reside?
Dados familiares
Me:
Idade: Estado civil:
Profisso: Escolaridade:
Pai:
Idade: Estado civil:
Profisso: Escolaridade:
Irmos? ( ) sim ( ) no
Nome: Ocupao: Idade:
Nome: Ocupao: Idade:
Nome: Ocupao: Idade:
Genograma (recomendvel-com trs geraes)
II. Motivos
Queixa principal:
Evoluo da queixa (breve histria clnica):
Efeitos da queixa sobre o funcionamento presente:
Como se sente em relao queixa?
III. HISTRIA DE VIDA
Gestao? (Eventos marcantes)?
Desenvolvimento (aspectos marcantes, anormalidades?):
Caracterstica na infncia (tmido, hiperativo, amistoso, etc):
Percurso escolar:
Relaes sociais:
Hospitalizaes, cirurgias:
IV. PUBERDADE E ADOLESCNCIA
Relaes sociais:
Relaes escolar:

Problemas especficos da Adolescncia:

V. IDADE ADULTA
Escolaridade Estuda? O que?

Percurso ocupacional Escolha profissional:

Ocupao e situao
atual:

Relaes como
colegas, chefias e
subordinados no
ambiente de trabalho:
Nmero de empregos
e durao:

Satisfao com o
trabalho atual
(possveis problemas,
estresse,
esgotamento):
Relaes sociais: Relacionamento
ntimo, qualidade da
relao, sexualidade,
satisfao:

Crculo de amizades
(trabalho, amigos fora
do trabalho, famlia,
etc):

Capacidade de
relacionar interesses
sociais e intelectuais:

VI. IDADE MADURA


Alteraes fsicas importantes (Como se sente?):

Crises, adversidades e outras situaes crticas e estressantes ao


longo da vida (como foi o enfrentamento?):

Aspectos do envelhecimento e perdas ocorridas ao logo da vida


(Como foi o enfrentamento?):

Para o entrevistador
1.Outras informaes
relevantes
2.Relate suas
impresses sobre a
entrevista e sobre o
envolvimento do
informante na
avaliao.