DIARE AKUT PADA ANAK

Oleh
dr.Pertiwi Febriana Chandrawati MSc,SpA

Pendahuluan

Diare masih merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan

mortalitas anak di negara yang sedang berkembang. Dalam berbagai hasil
Survei kesehatan Rumah Tangga diare menempati kisaran urutan ke-2 dan ke-3
berbagai penyebab kematian bayi di Indonesia1. Sebagian besar diare akut
disebabkan oleh infeksi. Banyak dampak yang terjadi karena infeksi seluran
cerna antara lain pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan gangguan
sekresi dan reabsorpsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi, gangguan
keseimbangan elektrolit dan keseimbangan asam basa. Invasi dan destruksi sel
epitel, penetrasi ke lamina propria serta kerusakan mikrovili dapat menimbulkan
keadaan maldiges dan malabsorpsi2. Bila tidak mendapatkan penanganan yang
adekuat pada akhirnya dapat mengalami invasi sistemik2.
Secara umum penanganan diare akut ditujukan untuk
mencegah/menanggulangi dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit
dan asam basa, kemungkinan terjadinya intolerasi, mengobati kausa diare yang
spesifik, mencegah dan menanggulangi gangguan gizi serta mengobati penyakit
penyerta. Untuk melaksanakan terapi diare secara komprehensif, efisien dan
efektif harus dilakukan secara rasional. Pemakaian cairan rehidrasi oral secara
umum efektif dalam mengkoreksi dehidrasi. Pemberian cairan intravena
diperlukan jika terdapat kegagalan oleh karena tingginya frekuensi diare,
muntah yang tak terkontrol dan terganggunya masukan oral oleh karena infeksi.
Beberapa cara pencegahan dengan vaksinasi serta pemakaian probiotik telah
banyak diungkap dan penanganan menggunakan antibiotika yang spesifik dan
antiparasit3.

Definisi
Diare akut menurut Cohen4 adalah keluarnya buang air besar sekali atau
lebih yang berbentuk cair dalam satu hari dan berlangsung kurang 14 hari.
Menurut Noerasid5 diare akut ialah diare yang terjadi secara mendadak pada

1
bayi dan anak yang sebelumnya sehat. Sedangkan American Academy of
Pediatrics (AAP) mendefinisikan diare dengan karakteristik peningkatan
frekuensi dan/atau perubahan konsistensi, dapat disertai atau tanpa gejala dan
tanda seperti mual, muntah, demam atau sakit perut yang berlangsung selama
3 7 hari6. Dan menurut Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak IDAI diare
akut adalah buang air besar lebih dari 3 kali dalam 24 jam dengan konsistensi
cair dan berlangsung kurang dari 1 minggu.

Epidemiologi

Setiap tahun diperikirakan lebih dari satu milyar kasus diare di dunia
dengan 3,3 juta kasus kematian sebagai akibatnya7. Diperkirakan angka
kejadian di negara berkembang berkisar 3,5 7 episode per anak pertahun
dalam 2 tahun pertama kehidupan dan 2 5 episode per anak per tahun dalam
5 tahun pertama kehidupan8. Penyebab terbanyak pada usia 0-2 tahun adalah
infeksi rotavirus.Hasil survei oleh Depkes. diperoleh angka kesakitan diare tahun
2000 sebesar 301 per 1000 penduduk angka ini meningkat bila dibanding survei
pada tahun 1996 sebesar 280 per 1000 penduduk. Diare masih merupakan
penyebab utama kematian bayi dan balita. Hasil Surkesnas 2001 didapat
proporsi kematian bayi 9,4% dengan peringkat 3 dan proporsi kematian balita
13,2% dengan peringkat 29. Kematian disebabkan karena dehidrasi. Diare pada
anak merupakan penyakit yang mahal yang berhubungan secara langsung atau
tidak terdapat pembiayaan dalam masyarakat. Biaya untuk infeksi rotavirus
ditaksir lebih dari 6,3 juta poundsterling setiap tahunya di Inggris dan 352 juta
dollar di Amerika Serikat.

Klasifikasi
Diare secara garis besar dibagi atas radang dan non radang. Diare radang
dibagi lagi atas infeksi dan non infeksi. Diare non radang bisa karena hormonal,
anatomis, obat-obatan dan lain-lain. Penyebab infeksi bisa virus, bakteri, parasit
dan jamur, sedangkan non infeksi karena alergi, radiasi10.
Etiologi
Penyebab diare akut pada anak secara garis besar dapat disebabkan oleh
gastroenteritis, keracunan makanan, karena antibiotika dan infeksi sistemik.
Etiologi diare pada 25 tahun yang lalu sebagian besar belum diketahui, akan
tetapi kini, telah lebih dari 80% penyebabnya diketahui. Pada saat ini telah
dapat diidentifikasi tidak kurang dari 25 jenis mikroorganisme yang dapat
menyebabkan diare pada anak dan bayi7.

2
 Penyebab utama oleh virus yang terutama ialah Rotavirus (40 60%)
sedangkan virus lainya ialah virus Norwalk, Astrovirus, Cacivirus, Coronavirus,
Minirotavirus.
Bakteri yang dapat menyebabkan diare adalah Aeromonas hydrophilia, Bacillus
cereus, Compylobacter jejuni, Clostridium defficile,Clostridium perfringens, E
coli, Pleisiomonas, Shigelloides, Salmonella spp, staphylococus aureus, vibrio
cholerae dan Yersinia enterocolitica, Sedangkan penyebab diare oleh parasit
adalah Balantidium coli, Capillaria phiplippinensis, Cryptosporodium, Entamoba
hystolitica, Giardia lambdia, Isospora billi, Fasiolopsis buski, Sarcocystis
4,7,11,12
suihominis, Strongiloides stercorlis, dan trichuris trichiura.
Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu virus yang
masuk melalui makanan dan minuman sampai ke enterosit, akan menyebabkan
infeksi dan kerusakan villi usus halus. Enterosit yang rusak diganti dengan yang
baru yang fungsinya belum matang, villi mengalami atropi dan tidak dapat
mengabsorpsi cairan dan makanan dengan baik, akan meningkatkan tekanan
koloid osmotik usus dan meningkatkan motilitasnya sehingga timbul diare.4,7
Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang
berhubungan dengan pengaturan transpor ion dalam sel-sel usus cAMP,cGMP,
dan Ca dependen. Patogenesis terjadinya diare oleh salmonella, shigella, E coli
agak berbeda dengan patogenesis diare oleh virus, tetapi prinsipnya hampir
sama. Bedanya bekteri ini dapat menembus (invasi) sel mukosa usus halus
sehingga depat menyebakan reaksi sistemik.Toksin shigella juga dapat masuk
ke dalam serabut saraf otak sehingga menimbulkan kejang. Diare oleh kedua
bakteri ini dapat menyebabkan adanya darah dalam tinja yang disebut disentri.
5,7

Sebuah studi tentang masalah diare akut yang terjadi karena infeksi pada anak
di bawah 3 tahun di Cina, India, Meksiko, Myanmar, Burma dan Pakistan, hanya
tiga agen infektif yang secara konsisten atau secara pokok ditemukan
meningkat pada anak penderita diare. Agen ini adalah Rotavirus,Shigella spp
dan E. Coli enterotoksigenik Rotavirus jelas merupakan penyebab diare akut
yang paling sering diidentifikasi pada anak dalam komunitas tropis dan iklim
sedang.13 Diare dapat disebabkan oleh alergi atau intoleransi makanan tertentu
seperti susu, produk susu, makanan asing terdapat individu tertentu yang pedas
atau tidak sesuai kondisi usus dapat pula disebabkan oleh keracunan makanan
dan bahan-bahan kimia. Beberapa macam obat, terutama antibiotika dapat juga

3
menjadi penyebab diare. Antibiotika akan menekan flora normal usus sehingga
organisme yang tidak biasa atau yang kebal antibiotika akan berkembang
bebas.7,14 Di samping itu sifat farmakokinetik dari obat itu sendiri juga
memegang peranan penting. Diare juga berhubungan dengan penyakit lain
misalnya malaria, schistosomiasis, campak atau pada infeksi sistemik lainnya
misalnya, pneumonia, radang tenggorokan, dan otitis media.4,7

Patofisiologi
Menurut patofisiologinya diare dibedakan dalam beberapa kategori yaitu
diare osmotik, sekretorik dan diare karena gangguan motilitas usus. Diare
osmotik terjadi karena terdapatnya bahan yang tidak dapat diabsorpsi oleh usus
akan difermentasi oleh bahteri usus sehingga tekanan osmotik di lumen usus
meningkat yang akan menarik cairan. Diare sekretorik terjadi karena toxin dari
bakteri akan menstimulasi c AMP dan cGMP yang akan menstimulasi sekresi
cairan dan elektrolit. Sedangkan diare karena gangguan motilitas usus terjadi
akibat adanya gangguan pada kontrol otonomik,misal pada diabetik neuropathi,
post vagotomi, post reseksi usus serta hipertiroid.7

4
Manifestasi kinis

Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering
disertai dengan asidosis metabolik karena kehilangan basa. Dehidrasi dapat
diklasifikasikan berdasarkan defisit air dan atau keseimbangan elektrolit. Tanpa
dehidrasi bila penurunan berat badan kurang dari 5%,dehidrasi ringan-sedang
(dehidrasi tak berat) bila penurunan berat badan antara 5%-10% dan dehidrasi
berat bila penurunan lebih dari 10%.7,15

Penilaian derajat dehidrasi dengan memperhatikan tanda utama, yaitu :

kesadaran, rasa haus, turgor kulit abdomen. Sedangkan tanda tambahan yaitu
ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata cekung atau tidak, ada atau tidak
adanya air mata, kering atau tidaknya mukosa mulut, bibir dan lidah.Jangan lupa
menimbang berat badan. Dehidrasi tak berat dan dehidrasi berat harus rawat
inap.

5
 Mukosa Ubun-
%
Gejala & Keadaan Mata dan Mulut Rasa ubun Turgor akral
turun l n
Tanda Umum* air mata dan Haus* besar kulit*
BB
bibir
Minum
Dicubit
Tanpa Baik, Normal, Normal, tidak hangat
Basah kembali <5
Dehidrasi Sadar ada Tidak cekun
cepat
Haus g
Dehidrasi
Ringan Tampak Sedikit
Gelisah Cekung, Kembali
Sedang Kering Kehausa cekun 5 10
Rewel kurang lambat hangat
(dehidrasi n g
tak berat)

Letargik, Sulit,
Sangat Kembali
Dehidrasi Kesadara Sangat tidak Sangat dingin 0
cekung,tid sangat >10
Berat n kering bisa cekun %
ak ada lambat
Menurun minum g

Derajat Dehidrasi
* Tanda utama
Berdasarkan konsentrasi Natrium plasma tipe dehidrasi dibagi 3 yaitu : dehidrasi
hiponatremia ( < 130 mEg/L ), dehidrasi iso-natrema ( 130m 150 mEg/L ) dan
dehidrasi hipernatremia ( > 150 mEg/L ). Pada umunya dehidrasi yang terjadi
adalah tipe iso natremia (80%) tanpa disertai gangguan osmolalitas cairan
tubuh, sisanya 15 % adalah diare hipernatremia dan 5% adalah diare
hiponatremia.
Kehilangan bikarbonat bersama dengan diare dapat menimbulkan asidosis
metabolik dengan anion gap yang normal ( 8-16 mEg/L), biasanya disertai
hiperkloremia. Selain penurunan bikarbonat serum terdapat pula penurunan pH

6
darah kenaikan pCO2. Hal ini akan merangsang pusat pernapasan untuk
meningkatkan kecepatan pernapasan sebagai upaya meningkatkan eksresi CO2
melalui paru ( pernapasan Kussmaul ). Untuk pemenuhan kebutuhan kalori
terjadi pemecahan protein dan lemak yang mengakibatkan meningkatnya
produksi asam sehingga menyebabkan turunnya nafsu makan bayi. Keadaan
dehidrasi berat dengan hipoperfusi ginjal serta eksresi asam yang menurun dan
akumulasi anion asam secara bersamaan menyebabkan berlanjutnya keadaan
asidosis.17

Kadar kalium plasma dipengaruhi oleh keseimbangan asam basa ,

sehingga pada keadaan asidosis metebolik dapat terjadi hipokalemia.
Kehilangan kalium juga melalui cairan tinja dan perpindahan K+ ke dalam sel
pada saat koreksi asidosis dapat pula menimbulkan hipokalemia. Kelemahan
otot merupakan manifestasi awal dari hipokalemia, pertama kali pada otot
anggota badan dan otot pernapasan. Dapat terjadi arefleks, paralisis dan
kematian karena kegagalan pernapasan. Disfungsi otot harus menimbulkan ileus
paralitik, dan dilatasi lambung. EKG mnunjukkan gelombang T yang mendatar
atau menurun dengan munculnya gelombang U. Pada ginjal kekurangan K+
mengakibatkan perubahan vakuola dan epitel tubulus dan menimbulkan
sklerosis ginjal yang berlanjut menjadi oliguria dan gagal ginjal.7

Penatalaksanaan

Pengantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam

terapi efektif diare akut.6 Beratnya dehidrasi secara akurat dinilai berdasarkan
berat badan yang hilang sebagai persentasi kehilangan total berat badan
dibandingkan berat badan sebelumnya sebagai baku emas.18
Pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parateral.
Pemberian secara oral dapat dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai sedang
dapat menggunakan pipa nasogastrik, walaupun pada dehidrasi ringan dan
sedang. Bila diare profus dengan pengeluaran air tinja yang banyak ( > 100
ml/kgBB/hari ) atau muntah hebat (severe vomiting) sehingga penderita tak
dapat minum sama sekali, atau kembung yang sangat hebat (violent meteorism)
sehingga upaya rehidrasi oral tetap akan terjadi defisit maka dapat dilakukan
rehidrasi parenteral walaupun sebenarnya rehidrasi parenteral dilakukan hanya

7
untuk dehidrasi berat dengan gangguan sirkulasi 15. Keuntungan upaya terapi
oral karena murah dan dapat diberikan dimana-mana. AAP merekomendasikan
cairan rehidrasi oral (ORS) untuk rehidrasi dengan kadar natrium berkisar antara
75-90 mEq/L dan untuk pencegahan dan pemeliharaan dengan natrium antara
11
40-60mEq/L Anak yang diare dan tidak lagi dehidrasi harus dilanjutkan segera
pemberian makanannya sesuai umur6.

1 Tanpa Dehidrasi : cairan rumah tangga (LGG,air tajin dll) dan ASI
diberikan semaunya, oralit diberikan sesuai usia setiap kali buang air
besar atau muntah dengan dosis :
Kurang dari satu tahun : 50-100 cc
1-5 tahun : 100-200 cc
Lebih dari 5 tahun : semaunya.
2 Dehidrasi Ringan Sedang ( dehidrasi tidak berat )
Rehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat dilakukan dengan
pemberian oral sesuai dengan umur dan deficit yang terjadi atau
dengan oralit 75 cc/kg/BB dalam 4 jam pertama,namun jika gagal
dapat diberikan secara nasogastric tube 75 ml/kg bb/4jam. Jika tetap
gagal berikan dengan menggunakan intravena. Pemberian cairan oral
dapat dilakukan setelah anak dapat minum sebanyak 5ml/kgbb/jam.
Biasanya dapat dilakukan setelah 3-4 jam pada bayi dan 1-2 jam pada
17
anak .
Secara ringkas kelompok Ahli gastroenterologi dunia memberikan 9
pilar yang perlu diperhatikan dalam penatalaksanaan diare akut
dehidrasi ringan sedang pada anak, yaitu12 :
1. Menggunakan CRO ( Cairan rehidrasi oral )
2. Cairan hipotonik
3. Rehidrasi oral cepat 3 4 jam
4. Realiminasi cepat dengan makanan normal
5. Tidak dibenarkan memberikan susu formula khusus
6. Tidak dibenarkan memberikan susu yang diencerkan
7. ASI diteruskan
8. Suplemen dengan CRO ( CRO rumatan )
9. Anti diare tidak diperlukan

8
 3 Dehidrasi Berat
Penderita dengan dehidrasi berat, yaitu dehidrasi lebih dari 10%
untuk bayi dan anak dan menunjukkan gangguan tanda-tanda vital
tubuh ( somnolen-koma, pernafasan Kussmaul, gangguan dinamik
sirkulasi ) memerlukan pemberian cairan elektrolit parenteral.
Penggantian cairan parenteral menurut panduan WHO diberikan
12,15,17
sebagai berikut :
Usia <12 bln: 30ml/kgbb/1jam, selanjutnya 70ml/kgbb/5jam
Usia >12 bln: 30ml/kgbb/ jam, selanjutnya 70ml/kgbb/2 jam
Minum peroral diberikan jika pasien sudah mau minum 5 cc/kgBB
selama proses rehidrasi.
Walaupun pada diare terapi cairan parenteral tidak cukup bagi
kebutuhan penderita akan kalori, namun hal ini tidaklah menjadi
masalah besar karena hanya menyangkut waktu yang pendek.
Apabila penderita telah kembali diberikan diet sebagaimana
biasanya . Segala kekurangan tubuh akan karbohidrat, lemak dan
protein akan segera dapat dipenuhi. Itulah sebabnya mengapa pada
pemberian terapi cairan diusahakan agar penderita bila
memungkinkan cepat mendapatkan makanan / minuman sebagai
biasanya bahkan pada dehidrasi ringan sedang yang tidak
memerlukan terapi cairan parenteral makan dan minum tetap dapat
dilanjutkan.18

Nutrisi :
Anak tidak boleh dipuasakan, makanan diberikan sedikit-sedikit tapi
sering, ( lebih kurang 6 kali sehari ), rendah serat, buah-buahan diberikan
terutama pisang.
Hipernatremia : ( Na > 155 mEq/L )
Koreksi penurunan Na dilakukan secara bertahap dengan pemberian
cairan dekstrosa 5%+ salin. Penurunan kadar Na tidak boleh lebih dari 10
meq perhari karena bisa menyebabkan edem otak.
Hiponatremia : ( Na< 130 mEq/L )
Koreksi kadar Na dilakukan bersamaan dengan koreksi cairan rehidrasi
yaitu memakai ringer laktat atau normal salin, atau dengan memakai rumus :
Kadar Na koreksi (mEq/L) = 125- kadar Na serum x 0,6 x berat badan;
diberikan dalam 24 jam.

9
Hiperkalemia : ( K> 5 mEq/L )
Koreksi dilakukan dengan pemberian kalsium glukonas 10% 0,5-1 ml/kgBB
iv perlahan-lahan dalam 5-10 menit, sambil memantau detak jantung.
Hipokalemia : ( K< 3,5 mEq/L )
Koreksi dilakukan menurut kadar K :
Jika kadar K 2,5-3,5 mEq/L, berikan 75 mEq/kgBB peroral perhari
dibagi tiga dosis.
Jika kadar K< 2,5 mEq/L, berikan secara drip intravena dengan
dosis :
o 3,5- kadar K terukur x BB (kg) x 0,4 + 2 mEq/kgBB/24 jam
dalam 4 jam pertama
o 3,5- kadar K terukur x BB(kg) X 0,4+1/6x 2 mEq x BB dalam
20 jam berikutnya

Pemilihan jenis cairan

Cairan Parenteral dibutuhkan terutama untuk dehidrasi berat dengan atau

tanpa syok, sehingga dapat mengembalikan dengan cepat volume darahnya,
serta memperbaiki renjatan hipovolemiknya. Cairan Ringer Laktat (RL) adalah
cairan yang banyak diperdagangkan dan mengandung konsentrasi natrium yang
tepat serta cukup laktat yang akan dimetabolisme menjadi bikarbonat. Namun
demikian kosentrasi kaliumnya rendah dan tidak mengandung glukosa untuk
mencegah hipoglikemia. Cairan NaCL dengan atau tanpa dekstrosa dapat
dipakai, tetapi tidak mengandung elektrolit yang dibutuhkan dalam jumlah yang
cukup. Jenis cairan parenteral yang saat ini beredar dan dapat memenuhi
kebutuhan sebagai cairan pengganti diare dengan dehidrasi adalah Ka-EN 3B.
Sejumlah cairan rehidrasi oral dengan osmolaliti 210 268 mmol/1 dengan Na
berkisar 50 75 mEg/L, memperlihatkan efikasi pada diare anak dengan kolera
atau tanpa kolera.19
Komposisi cairan Parenteral dan Oral :
CI-
Osmolalitas(mO Glukosa(g Na+ K+ Basa(mEq
(mEq/
sm/L) /L) (mEq/L) (mEq/L) /L)
L)
NaCl 0,9 % 308 - 154 154 - -
NaCl 0,45 %
428 50 77 77 - -
+D5
NaCl 253 50 38,5 38,5 - -

10
0,225%+D5
Riger Laktat 273 - 130 109 4 Laktat 28
Ka-En 3A 290 27 50 50 20 Laktat 20
Ka-En 3B 264 38 30 28 8 Laktat 10
Standard
311 111 90 80 20 Citrat 10
WHO-ORS
Reduced
osmalarity 245 70 75 65 20 Citrat 10
WHO-ORS
EPSGAN
recommend 213 60 60 70 20 Citrat 3
ation

Komposisi elektrolit pada diare akut :

Komposisi rata-rata elektrolit
Macam mmol/L
Na K Cl HCO3
Diare Kolera
140 13 104 44
Dewasa
Diare Kolera
101 27 92 32
Balita
Diare Non Kolera
56 26 55 14
Balita
Sumber : Ditjen PPM dan PLP,199920

Mengobati kausa Diare

Tidak ada bukti klinis dari anti diare dan anti motilitis dari beberapa uji
klinis.18 Obat anti diare hanya simtomatis bukan spesifik untuk mengobati kausa,
tidak memperbaiki kehilangan air dan elektrolit serta menimbulkan efek
samping yang tidak diinginkan. Antibiotik yang tidak diserap usus seperti
streptomisin, neomisin, hidroksikuinolon dan sulfonamid dapat memperberat
yang resisten dan menyebabkan malabsorpsi.21 Sebagian besar kasus diare
tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika oleh karena pada umumnya
sembuh sendiri (self limiting).12 Antibiotik hanya diperlukan pada sebagian kecil
penderita diare misalnya kholera shigella, karena penyebab terbesar dari diare
pada anak adalah virus (Rotavirus). Kecuali pada bayi berusia di bawah 2 bulan

11
karena potensi terjadinya sepsis oleh karena bakteri mudah mengadakan
translokasi kedalam sirkulasi, atau pada anak/bayi yang menunjukkan secara
klinis gajala yang berat serta berulang atau menunjukkan gejala diare dengan
darah dan lendir yang jelas atau segala sepsis 15. Anti motilitis seperti difenosilat
dan loperamid dapat menimbulkan paralisis obstruksi sehingga terjadi bacterial
overgrowth, gangguan absorpsi dan sirkulasi.21
15,18
Beberapa antimikroba yang sering dipakai antara lain

Kolera :

Tetrasiklin 50mg/kg/hari dibagi 4 dosis (3 hari)pilihan I

Furasolidon 5mg/kg/hari dibagi 4 dosis (5 hari) pilihan II

Shigella :
Cotrimoxazole (TMP-SMX)pilihan I
Trimetroprim (TMP) 5-10mg/kg/hari
Sulfametoksasol (SMX) 25mg/kg/hari Dibagi 2 dosis (5 hari)

Asam Nalidiksat : 55mg/kg/hari dibagi 4 (5 hari) pilihan I

Ampicillin : 100 mg/kg/hari dibagi 4 kali/hari, (5 hari)pilihan II

Amebiasis:

Metronidasol 30mg/kg/hari dibagi 3 dosis ( 5-10 hari)

Untuk kasus berat : Dehidro emetin hidrokhlorida 1-1,5 mg/kg (maks 90mg)(im)
s/d 5 hari tergantung reaksi (untuk semua umur)
Giardiasis :

Metronidasol 15mg/kg/hari dibagi 3 dosis ( 5 hari )

Antisekretorik - Antidiare

22
Salazer lindo E dkk dari Department of Pedittrics, Hospital Nacional
Cayetano Heredia, Lima,Peru, melaporkan bahwa pemakaian Racecadotril
( acetorphan ) yang merupakan enkephalinace inhibitor dengan efek anti
sekretorik serta anti diare ternyata cukup efektif dan aman bila diberikan pada
anak dengan diare akut oleh karena tidak mengganggu motilitas usus sehingga
penderita tidak kembung .Bila diberikan bersamaan dengan cairan rehidrasi oral
akan memberikan hasil yang lebih baik bila dibandingkan dengan hanya
memberikan cairan rehidrasi oral saja .Hasil yang sama juga didapatkan oleh
Cojocaru dkk dan cejard dkk.untuk pemakaian yang lebih luas masih
memerlukan penelitian lebih lanjut yang bersifat multi senter dan melibatkan

12
sampel yang lebih besar.23

Probiotik

Probiotik merupakan bakteri hidup yang mempunyai efek yang

menguntungkan pada host dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri
probiotik didalam lumen saluran cerna sehingga seluruh epitel mukosa usus
telah diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor dalam sel epitel usus.
Dengan mencermati penomena tersebut bakteri probiotik dapat dipakai dengan
cara untuk pencegahan dan pengobatan diare baik yang disebabkan oleh
Rotavirus maupun mikroorganisme lain, speudomembran colitis maupun diare
yang disebabkan oleh karena pemakaian antibiotika yang tidak rasional
14,15,24
(antibiotik asociated diarrhea ) dan travellers,s diarrhea.
Terdapat banyak laporan tentang penggunaan probiotik dalam tatalaksana
25
diare akut pada anak. Hasil meta analisa Van Niel dkk menyatakan
lactobacillus aman dan efektif dalam pengobatan diare akut infeksi pada anak,
menurunkan lamanya diare kira-kira 2/3 lamanya diare, dan menurunkan
frekuensi diare pada hari ke dua pemberian sebanyak 1 2 kali. Kemungkinan
mekanisme efekprobiotik dalam pengobatan diare adalah : Perubahan
lingkungan mikro lumen usus, produksi bahan anti mikroba terhadap beberapa
patogen, kompetisi nutrien, mencegah adhesi patogen pada anterosit,
modifikasi toksin atau reseptor toksin, efektrofik pada mukosa usus dan imunno
modulasi.14,24

Mikronutrien

Dasar pemikiran pengunaan mikronutrien dalam pengobatan diare akut

didasarkan kepada efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan
fungsi saluran cerna dan terhadap proses perbaikan epitel seluran cerna selama
diare. Seng telah dikenali berperan di dalam metallo enzymes, polyribosomes ,
selaput sel, dan fungsi sel, juga berperan penting di dalam pertumbuhan sel dan
fungsi kekebalan .19 Sazawal S dkk 26
melaporkan pada bayi dan anak lebih kecil
dengan diare akut, suplementasi seng secara klinis penting dalam menurunkan
27
lama dan beratnya diare. Strand Menyatakan efek pemberian seng tidak
dipengaruhi atau meningkat bila diberikan bersama dengan vit A. Pengobatan
diare akut dengan vitamin A tidak memperlihatkan perbaikan baik terhadap

13
 19 28
lamanya diare maupun frekuensi diare. Bhandari dkk mendapatkan
pemberian vitamin A 60mg dibanding dengan plasebo selama diare akut dapat
menurunkan beratnya episode dan risiko menjadi diare persisten pada anak
yang tidak mendapatkan ASI tapi tidak demikian pada yang mendapat ASI.

Mencegah / Menanggulangi Gangguan Gizi

Amatlah penting untuk tetap memberikan nutrisi yang cukup selama

diare, terutama pada anak dengan gizi yang kurang. Minuman dan makanan
jangan dihentikan lebih dari 24 jam, karena pulihnya mukosa usus tergantung
dari nutrisi yang cukup.Bila tidak hal ini akan merupakan faktor yang
memudahkan terjadinya diare kronik29 Pemberian kembali makanan atau
minuman (refeeding) secara cepat sangatlah penting bagi anak dengan gizi
kurang yang mengalami diare akut dan hal ini akan mencegah berkurangnya
berat badan lebih lanjut dan mempercepat kesembuhan. Air susu ibu dan susu
formula serta makanan pada umumnya harus dilanjutkan pemberiannya selama
diare penelitian yang dilakukan oleh Lama more RA dkk30 menunjukkan bahwa
suplemen nukleotida pada susu formula secara signifikan mengurangi lama dan
beratnya diare pada anak oleh karena nucleotide adalah bahan yang sangat
diperlukan untuk replikasi sel termasuk sel epitel usus dan sel imunokompeten.
Pada anak lebih besar makanan yang direkomendasikan meliputi tajin ( beras,
kentang, mi, dan pisang) dan gandum ( beras, gandum, dan cereal). Makanan
yang harus dihindarkan adalah makanan dengan kandungan tinggi, gula
sederhana yang dapat memperburuk diare seperti minuman kaleng dan sari
buah apel. Juga makanan tinggi lemak yang sulit ditoleransi karena karena
menyebabkan lambatnya pengosongan lambung.31
Pemberian susu rendah laktosa atau bebas laktosa diberikan pada
penderita yang menunjukkan gejala klinik dan laboratorium intoleransi laktosa.
Intoleransi laktosa berspektrum dari yang ringan sampai yang berat dan
kebanyakan adalah tipe yang ringan sehingga cukup memberikan formula susu
biasanya diminum dengan pengenceran oleh karena intoleransi laktosa ringan
bersifat sementara dan dalam waktu 2 3 hari akan sembuh terutama pada
anak gizi yang baik. Namun bila terdapat intoleransi laktosa yang berat dan
berkepanjangan tetap diperlukan susu formula bebas laktosa untuk waktu yang
lebih lama. Untuk intoleransi laktosa ringan dan sedang sebaiknya diberikan
formula susu rendah laktosa. Sabagaimana halnya intoleransi laktosa, maka

14
intoleransi lemak pada diare akut sifatnya sementara dan biasanya tidak terlalu
berat sehingga tidak memerlukan formula khusus.Pada situasi yang
memerlukan banyak energi seperti pada fase penyembuhan diare, diet rendah
lemak justru dapat memperburuk keadaan malnutrisi dan dapat menimbulkan
32
diare kronik

Menanggulangi Penyakit Penyerta

Anak yang menderita diare mungkin juga disertai dengan penyakit lain.
Sehingga dalam menangani diarenya juga perlu diperhatikan penyakit penyerta
yang ada. Beberapa penyakit penyerta yang sering terjadi bersamaan dengan
diare antara lain : infeksi saluran nafas, infeksi susunan saraf pusat, infeksi
saluran kemih, infeksi sistemik lain (sepsis,campak ), kurang gizi, penyakit
33.
jantung dan penyakit ginjal

Kesimpulan
Diare masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang
utama, karena masih tingginya angka kesakitan dan kematian. Penyebab utama
diare akut adalah infeksi Rotavirus yang bersifat self limiting sehingga tidak
memerlukan pengobatan dengan antibiotika. Pemakaian antibitika hanya untuk
kasus-kasus yang diindikasikan.Masalah utama diare akut pada anak berkaitan
dengan risiko terjadinya dehidrasi. Upaya rehidrasi menggunakan cairan
rehidrasi oral merupakan satu-satunya pendekatan terapi yang paling
dianjurkan. Penggantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting
dalam terapi diare akut. Pemakaian anti sekretorik,probiotik, dan mikronutrien
dapat memperbaiki frekuensi dan lamanya diare. Hal lain yang perlu
diperhatikan adalah pemberian makanan atau nutrisi yang cukup selama diare
dan mengobati penyakit penyerta.

DIARE BERKEPANJANGAN
15
 Diare berkepanjangan lebih difokuskan pada lama diare yang
berkepanjangan lebih dari 1 minggu sampai 2 minggu.

Diagnosis :

Diagnosis didasarkan atas adanya diare lebih dari 1 minggu dan kurang
dari 2 minggu.

DIARE KRONIS DAN DIARE PERSISTEN

Pengertian :

Diare Kronis merupakan kategori luas dari kondisi diare, termasuk penyakit
diare dengan etiologi non infeksi, yang berlangsung lebih dari 2 minggu.

Diare Persisten adalah diare yang berlangsung lebih dari 2 minggu dengan
penyebab infeksi.

Diare kronis terjadi oleh karena kerusakan mukosa usus multi komplek, dan
biasanya disertai gangguan berbagai macam proses intestinal yang
bekerjasama dan atau yang berkaitan satu sama lain.3-20% diare akut pada
balita menjadi persisten dengan kematian yang lebih tinggindaripada diare akut.

Faktor Risiko :

Beberapa faktor resiko adalah umur ( satu tahun pertama kehidupan ), status
nutrisi, status immunologi, kejadian infeksi sebelumnya, pemberian PASI dan
berbagai infeksi pathogen (EIEC, EPEC, Cryptosporium). Faktor risiko penting
untuk pathogenesis dan pencegahan.

Diagnosis :
Diagnosis didasarkan atas adanya diare lebih dari 2 minggu. Hal-hal yang perlu
diperhatikan :
1. Kemungkinan anak mengalami dehidrasi :
a. Keseimbangan cairan : riwayat input/intake dan output cairan
b. Riwayat banyaknya buang air kecil
c. Tanda dehidrasi
2. Riwayat penggunaan antibiotic : ampicillin, clindamicin, neomycin,
sitostatik
3. Riwayat tindakan bedah saluran pencernaanmalabsorbsi

16
 4. Infeksi ekstraintestinal saat itu.
5. Kemungkinan ada etiologi diare intestinal :
Riwayat tinja dengan lender darah
Tanda-tanda klinik lain

Tinja mikroskopik : - berdarah ( shigella, amoeba )

- mengidentifikasika etiologi ( amoeba,
giardia )
6. kemungkinan malabsorbsi : karbohidrat terutama laktosa, lemak, atau
protein (termasuk protein susu sapi)
a. malabsorbsi laktosa :
- klinis : kembung, diare nyemprot, tinja asam (bau, pH
rendah), diaper rash
- clinitest
- lactose loading test bila perlu.
- Breath hydrogen test bila perlu.
b. Malabsorbsi lemak :
- Klinis
- Tinja makroskopis : berlemak, tak berbentuk.
- Makroskopis : butir lemak ( fat globule, kristal asam
lemak )
- Sudan III positif, bila tersedia dan perlu.
c. Malabsorbsi protein :
- Klinis
- Test challenge dengan protein tersangka.
7. Tatalaksana diare akut yang salah (ASI dihentikan, obat anti diare,
tidak diberi makanan selama diare, dll)
8. Kemungkinan malnutrisi (lihat marasmus/kwashiorkor)

Tatalaksana
Penderita baru dengan gastroenteritis kronis atau persisten sebaiknya
dirawat inap untuk mencari etiologi dan menatalaksana dengan baik. Tujuan
utama tatalaksana klinik adalah mempertahankan status hidrasi, status nutrisi
memperbaiki kerusakan mukosa. Pada keadaan tertentu member antibiotic
yang tepat.
Tata laksana penderita rawat inap
1. Tatalaksana cairan dan elektrolit

17
 a. Formula lengkap
b. Formula tidak lengkap : cairan rumah tangga.
c. Cairan intravena (kalau ada indikasi)
2. Medikamentosa : hanya atas indikasi ( tergantung etiologi : lihat diare
akut )
3. Tatalaksana gizi : sangat penting, prinsip pemberian adekuat, mudah
dicerna dan diabsorbsi, diberikan sedikit-sedikit tetapi frekuen, ASI
terus.
4. Vitamin dan mineral : asam folat, seng, besi, vit B12, vit A.
5. Pengaturan makanan : pada fase penyembuhan masukan kalori harus
tinggi (420-670 kkal/kg/hari) dengan makanan bervolume rendah
( tambahkan minyak )
6. Menghilangkan faktor-faktor resiko

Pemantauan
- Keadaan umun, tanda utama
- Hidrasi
- Berat badan , paling tidak sampai berat badan normal tercapai.

Indikasi Sembuh
Penderita dinyatakan sembuh bilamana gejala dan tanda diare sudah
hilang, kausa dapat diatasi.

Komplikasi
o Asidosis, Kussmaul
o Hipovolemia
o Gagal ginjal
o Kejang
o Panas
Dicari bagaimana patofisiologinya !!
o Muntah
o Malabsorbsi glukosa/ maltose
o Hiponatremia
o Hipernatremia
o Illeus paralitik

18
Kepustakaan
1. Kandun NI. Upaya pencegahan diare ditinjau dari aspek kesehatan
masyarakat dalam kumpulan makalah Kongres nasional II BKGAI juli
2003 hal 29
2. Barkin RM Fluid and Electrolyte Problems. Problem Oriented Pediatric
Diagnosis Little Brown and Company 1990;20 23.
3. Booth IW, CuttingWAM. Current Concept in The Managemnt of Acute in
Children Postgraad Doct Asia 1984 : Dec : 268 274
4. Coken MB Evaluation of the child with acute diarrhea dalam:Rudolp
AM,Hofman JIE,Ed Rudolp?s pediatrics: edisi ke 20 USA 1994 : prstice
Hall international,inc hal 1034-36
5. Norasid H,Surratmadja S, Asnil PO. Gastroenteritis (Diare ) akut dalam:
Gastroenterologi anak praktis, Ed Suharyono, Aswitha B,EM
Halimun : edisi ke2 Jakarta 1994: Balai penerbit FK-UI hal 51-76
6. American Academy of Pediatrics Propesional commite on Quality
improvement subcommitte o Acute Gastroenteritis Pratice parameter
: the management of acute gastroeneritis in young children
Pediatrics 1996:97:424-35
7. Irwanto,Roim A, Sudarmo SM.Diare akut anak dalam ilmu penyakit anak
diagnosa dan penatalaksanaan ,Ed Soegijanto S : edisi ke 1 jakarta
2002 : Salemba Medika hal 73-103
8. Barnes GL,Uren E, stevens KB dan Bishop RS Etiologi of acute
Gastroenteritis in Hospitalized Children in Melbourne, Australia,from
April 1980 to March 1993 Journal of clinical microbiology, Jan
1998,p,133-138
9. Departemen kesehatan RI Profil Kesehatan Indonesia 2001. Jakarta
2002
10. Lung E. Acute diarrheal Diseases dalam Current diagnosis abd
treatment in gastroenterology.Ed.Friedman S ; edisi ke 2 New Tork
2003 :McGraw Hill,hal 131-49
11. American Academy of Pediatrics Commite on Nutrition.Use of oral fluid
therapy and post-treatment feeding following enteritis in children in
a developed country. Pediatrics 1985;75;358-61

19
12. Hegar B, Kadim M. Tatalaksana diare akut pada anak dalam Majalah
kesehatan Kedokteran indonsia Vol 1 No 06,2003
13. Smith-Walker JA.Masalah Pediati di Bidang Gastroenterologi Tropis
dalam Problem Gastroenterologi Daerah Tropis Ed GC Cook,edisi ke
1 jakarta 2003; EGC 113-41
14. Firmansyah A. Terapi probiotik dan prebiotik pada penyakit saluran
cerna.dalam Sari pediatric Vol 2,No. 4 maret 2001
15. Subijanto MS,Ranuh R, Djupri Lm, Soeparto P. Managemen disre pada
bayi dan anak. Dikutip dari URL : http://www.pediatrik.com/
16. Sandhu BK. Pratical guideline for the management of gastroenteritis in
children J Ped Gastroenterol Nutr 2001;33:S36-9
17. Dwipoerwantoro PG.Pengembangan rehidrasi perenteral pada
tatalaksana diare akut dalam kumpulan makalah Kongres Nasional II
BKGAI Juli 2003
18. Armon K. Stephenson T, Macfaul R, Eccleston P, Warneke U. An
evidence and consensus based guideline for acute diarrhea
management Arch Dis Child 2001;85:132-42.
19. Bhan MK.Current consepts in management of acute diarrhea Indian
Pediatrics 2003:40:463-76
20. Ditjen PPM dan PLP,1999,Tatalaksana Kasus Diare Departemen
Kesehatan RI hal 24-25
21. Sinuhaji AB Peranan obat antidiare pada tatalaksana diare akut dalam
kumpulan makalah Kongres Nasional II BKGAI juli 2003
22. Salazar-Lindo E. Santisteban-Ponces J, Chea WooE,Gutierez M.
Rececaddotril in treatment of acute watery diarrea in children N. Eng
J med 23003;34;463-7
23. Firmansyah A.Peran obat dalam tatalaksana diare pada anak.Dalam
Majalah Kesehatan Kedokteran Indonesia Vol 1 No07,2003,
24. Rohim A, Soebijanto MS.Probiotik dan flora normal usus dalam Ilmu
penyakit anak diagnosa dan penatalaksanaan . Ed Soegijanto S. Edisi
ke 1 Jakarta 2002 Selemba Medika hal 93-103
25. Van Niel Cornelis W, Feudtner C, Garisson MM, Dimitri A. Lactobacillus
Therapy for Acute InfectiousDiarrehe Children : A.Meta-analysis
Pediatrics 2002;109;678-684
26. Sazawal S dkk.Zine supplementation in young children with acute
diarrhea in India N Enggl J Med 1995;333:839-44

20
 27. Strand TA dkk.Effectiveness and Efficacy of Zine for the Treatment of
Aucte Diarrhea in Young Children Pediatrics 2002;109;898-903
28. Bhandari N, Bahl R, Sazawal Sand.Bhan MK Breast-Feeding Status
Alters the Effect of Viatmin A Threatment During Aucte Diarrhea in
Children J. Nutr:127;1997:59-63
29. Baker SS;Davis AM.Hypocaloric oral therapyduring an episode of
diarrhea and vomiting can lead to severe malnutrition J Pediatr
Gastroenterol Nutr 1998 Jul;27(1)1-5.
30. Lama More RA;Gil-Alberdi Gonzalez B. Effect of nucleotides as dietary
supplement on diarrhea in healthy infants An Esp Pediatr 1998
Apr;48(4):371-5
31. CDC Recommendation and report The Management of Acute Diarrhea
in Children Oral Rehydration, Maintenance,and Nutritional Therapy
1992
32. Suharyono.Terapi nutrisi diare kronik Pendidikan Kedokteran
Berkelanjutan ilmu Kesehatan Anak ke XXXI, Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia 1994.
33. Ditjen PPM&PLP Depkes RI.Tatalaksana Kasus Diare Bermaslah.
Depkes RI 1999 ;

21