KUESIONER HUBUNGAN POLA MAKAN DENGAN KADAR KOLESTEROL

PADA MASYARAKAT PRA LANSIA DI WILAYAH CAWANG

TAHUN 2017

A. Identitas
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan :

B. Pengetahuan tentang Kolesterol

1. Apa yang dimaksud dengan kolesterol?
a. Kolesterol adalah sejenis lemak
b. Kolesterol adalah sejenis vitamin
c. Kolesterol adalah sejenis protein
d. Kolesterol adalah sejenis mineral
2. Kolesterol terbagi menjadi dua jenis, yaitu ?
a. Kolesterol hewani (HDL) dan kolesterol nabati (LDL)
b. Kolesterol alami (HDL) dan kolesterol sintetik (LDL)
c. Kolesterol baik (HDL) dan kolesterol jahat (LDL)
d. Tidak tahu/tidak jawab
3. Kelompok makanan apa yang menyebabkan kadar kolesterol dalam tubuh
meningkat?
a. Produk susu sapi dan susu kedelai
b. Minyak dan lemak hewani
c. Minyak dan lemak nabati
d. Produk kacang-kacangan
4. Contoh makanan yang menyebabkan peningkatan kadar kolesterol darah adalah?
a. Nasi, Minyak ikan dan susu
b. Susu, yoghurt, dan keju
c. Gajih kambing, jeroan dan kulit ayam
d. Tahu, tempe dan oncom
5. Kelompok usia mana yang paling beresiko mengalami kolesterol tinggi?
a. Anak-anak
b. Remaja
c. Orang dewasa
d. Lanjut usia
6. Golongan mana yang lebih beresiko mengalami kolesterol tinggi?
a. Wanita
b. Pria
c. Sama saja (baik pria maupun wanita)
 d. Tidak tahu/tidak jawab
7. Sebutan untuk penyakit akibat kelebihan kadar kolesterol adalah?
a. Stroke
b. anemia
c. Hipoalbuminenia
d. Hiperkolesterolemia
8. Penyakit yang berhubungan akibat kolesterol tinggi adalah?
a. Penyakit jantung
b. Penyakit pernafasan
c. Penyakit pencernaan
d. Penyakit ginjal
9. Kegiatan yang dapat membantu menurunkan kadar kolesterol adalah?
a. Olahraga
b. Mendengarkan musik
c. Duduk santai
d. Membaca buku
10. Makanan yang dapat membantu menurunkan kadar kolesterol adalah?
a. Produk susu dan kue basah
b. Daging-dagingan
c. Sayuran dan buah
d. Mentega dan margarin
C. Kebiasaan Makan
1. Berapa kali anda mengkonsumsi makanan utama dalam sehari? (tidak termasuk
snack ringan)
a. 2 kali
b. 3 kali
c. 4 kali
d. 5 kali
2. Bagaimana variasi menu/hidangan makanan yang anda makan setiap hari?
a. Nasi dan lauk pauk
b. Nasi, lauk pauk dan sayur
c. Nasi, lauk pauk, sayur dan buah
d. Nasi, lauk pauk, sayur, buah dan susu
3. Bagaimana porsi makanan anda yang dimakan tiap hari?
a. Sedikit (1/2piring)
b. Cukup (1piring)
c. Banyak (2piring)
d. Sangat banyak (>2piring)
4. Diantara waktu makan, apakah bapak/ibu mengkonsumsi makanan selingan?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
Jika tidak langsung ke pertanyaan no. 6
5. Apakah jenis makanan selingan yang bapak/ibu konsumsi?
a. Kue
b. Buah
c. Bubur kacang hijau
d. Gorengan
6. Seberapa sering anda mengkonsumsi daging?
a. Tiap hari
b. Kadang kadang
c. Jarang
d. Tidak pernah
7. Daging apa yang sering anda konsumsi
a. Ayam
b. Sapi/kambing
c. Babi
d. A+B+C
8. Dari sumber protein hewani berikut mana yang sering anda konsumsi
a. Daging ayam dengan kulit
b. Telur
c. Daging sapi
d. Seafood (udang,ikan,cumi-cumi,kepiting)
9. Dari sumber protein nabati berikut mana yang sering anda konsumsi
a. Tempe tahu
b. Kacang tanah
c. Kacang hijau
d. Kacang kedelai
10. Bagaimanakah pengolahan lauk yang sering anda konsumsi ? (jawaban boleh
lebih dari 1)
a. Direbus
b. Di goreng
c. Dibakar
d. Lain-lain sebutkan ....
11. Dari jenis makanan berikut mana yang sering anda konsumsi?
a. Makanan dengan santan
b. Masakan dengan kuah lemak/kaldu
c. Masakan yang digoreng
d. Masakan yang dikukus/tumis/direbus
12. Dalam seminggu berapa kali anda mengkonsumsi makanan dengan cara digoreng?
a. 1 kali dalam sehari
b. Lebih dari 1 kali dalam sehari
c. Lebih dari 3 kali dalam seminggu
d. Setiap hari
13. Dalam seminggu berapa kali anda mengkonsumsi makanan bersantan?
a. 1 kali dalam sehari
b. Lebih dari 1 kali dalam sehari
 c. Lebih dari 3 kali dalam seminggu
d. Setiap hari
14. Apakah anda rutin mengkonsumsi sayur?
a. Tiap hari
b. Kadang-kadang
c. Jarang
d. Tidak pernah, langsung ke pertanyaan 16
15. Berapa porsi anda mengkonsumsi sayur dalam sehari?
a. Lebih dari 3 porsi sehari
b. 2 porsi sehari
c. 1 porsi sehari
d. Kurang dari 1 porsi
16. Apakah anda rutin mengkonsumsi buah-buahan?
a. Tiap hari
b. Kadang-kadang
c. Jarang
d. Tidak pernah, langsung ke no 18
17. Berapa kali anda mengkonsumsi buah-buahan dalam sehari?
a. Lebih dari 3 buah sehari
b. 2 buah sehari
c. 1 buah sehari
d. Kurang dari 1 buah
18. Dalam seminggu seberapa sering anda mengkonsumsi makanan cepat saji?
a. Tiap hari
b. Kadang-kadang (lebih dari 3 kali)
c. Jarang (kurang dari 3 kali)
d. Tidak pernah
19. Gaya Hidup
1. Kegiatan apa yang sering anda lakukan ketika selesai makan
a. Tidur
b. Nonton
c. bersantai
d. Bekerja/melakukan kegiatan yang memerlukan energi
2. Dalam seminggu seberapa sering anda berolahraga
a. Tiap hari
b. Kadang-kadang (lebih dari 3 kali)
c. Jarang (kurang dari 3 kali)
d. Tidak pernah, langsung ke no 4
3. Berapa lama anda berolahraga?
a. Lebih dari 1 jam
b. 30 menit-1 jam
c. 16-30 menit
d. Kurang dari 15 menit
4. Apakah anda mengkonsumsi alkohol?
 a. Ya
b. Tidak, langsung ke No 6
5. Berapa kali anda mengkonsumsi alkohol dalam satu minggu?
a. Lebih dari 3 kali
b. 3 kali
c. 2 kali
d. 1 kali
6. Apakah anda merokok?
a. Ya
b. Tidak, langsung ke No 8
7. Berapa banyak rokok yang anda konsumsi per hari?
a. Lebih dari 1 bungkus
b. 1 bungkus
c. 5-11 batang
d. Kurang dari 5 batang
8. Apakah bapak/ibu menderita penyakit menahun (Jantung/pembuluh
darah/DM/paru-paru/stroke)?
a. Ya
b. Tidak
c. Jenis penyakit_____________
 Kuesioner Food Frequency Dalam 1 Bulan
Nama :
Umur :

Nama Bahan Frekuensi

Makanan Sering Jarang/ tidak pernah
>1kali/hari 4-6 <1-3 Tidak pernah
kali/minggu kali/minggu
Sumber Karbohidrat
Nasi
Singkong
Ubi jalar
Roti
mie
Sirup/minuman
manis
Sumber Protein
Daging sapi
Daging ayam
Daging kambing
Daging babi
Telur ayam
Ikan segar
Udang
Cumi
Kepiting
Kerang
Tahu/tempe
Kacang-kacangan
Sumber Lemak
Susu fullcream
Minyak sayur
Jeroan (ati, usus,
ampela, otak
Keju
Mentega
Santan
Kue berlemak (pie,
cake, pastry)
Makanan Jadi/Jajanan
Fastfood
Softdrink
gorengan
Sumber Serat
Sayuran
Buah-buahan
 Kuesioner Food Recall 24 jam
Nama :
Umur :
Waktu & Jenis Bahan Makanan Jumlah
Makanan URT Berat (gr)
Pagi

Siang

Malam