KLINIK DOKTER KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIV. MUHAMMADIYAH PALEMBANG

KARTU BEROBAT
CATATAN MEDIS UMUM/DEWASA

No. ..... / ..... / ..... / 20...

Nama Pasien : RA. Maryam (Perempuan)

TTL : Bandung, 15 April 1952
Umur : 65 Tahun

Nama Kepala Keluarga : Tn.R. Mastur

Alamat :

Kunjungan I : Umum Gigi KIA/KB Tindakan Lab Lansia

INFORMASI PERSONAL

Status perkawinan :
Lajang
Menikah
Cerai Mati
Cerai Hidup
Pisah

Pendidikan :
Buta huruf
Tidak Tamat SD Tamat SD
Tidak Tamat SMP Tamat SMP
Tidak Tamat SMA Tamat SMA
Perguruan Tinggi

Pekerjaan:
Tidak Bekerja Pegawai Swasta Pegawai Negeri
Pelajar/Mahasiswa Pegawai BUMN Pensiunan
Buruh Polri/ABRI Lainnya ..................................................

Agama :
Islam
Katolik
 Prostestan
Hindu
Budha
Lainnya ..................................................................

Suku bangsa :
Melayu Sunda
Batak Jawa
Minang Lainnya ................................................................

CATATAN KHUSUS

Riwayat penyakit dahulu :

Di rawat di RS, Alasan :
Tidak Pernah
Tanggal rawat :
.....................................................................................................

Di operasi, Alasan :
Tidak Pernah
Tanggal operasi :
..................................................................................................

Riwayat penyakit keluarga :

1. Penyakit keturunan :
DM
Jantung
Hipertensi
Astma
Lainnya
.........................................................................................................................................

2. Penyakit tersering :
Hipertensi.................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.......................................................

Faktor risiko (alergi ) :

Tidak Ada

Masalah sosial yang berat dalam keluarga :

Tidak Ada
PEMERIKSAAN FISIK PERTAMA

BB : 62 kg
TB : 156 cm
TD : 150/100 mmHg

Pemeriksa
No. Tanggal SOAP Diagnosis (ICD) Terapi
(TTD)
13 Oktober A/ p/
1. 2017 S/
Pasien mengeluh Hipertensi stage I Amlodipin
sakit kepala terasa 1x5 mg
menyut yang hilang Astri Ningsih,
timbul. S.Ked
Pusing berputar
tidak ada, mual tidak
ada, muntah tidak
ada.

o/
TB : 156 cm
BB : 62 Kg
Tekanan Darah :
150/100 mmHg