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GUA DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPUTICO
SOBRE DOLOR
Autores:
Editora:
El paciente es uno, y dividirlo en partes, incluso por patologas, no aportar sino una
visin mutilada de sus necesidades y aspiraciones en salud.
Esta Gua tiene como objetivo facilitar la fase de estudio necesaria para realizar
Seguimiento Farmacoteraputico de un paciente.
Por lo tanto, esta Gua lo que pretende es ayudar a que el farmacutico conozca los
aspectos fundamentales de los problemas de salud y de los medicamentos indicados
para estos problemas de salud, y as poder realizar intervenciones farmacuticas de cali-
Gua de Seguimiento Farmacoteraputico sobre DOLOR
dad, tiles para los pacientes y que faciliten el trabajo al resto de profesionales sanitarios.
ISBN: 84-600-9859-1
CONTENIDO
1 - INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.1 CONCEPTO Y TIPOS DE DOLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.2 VALORACIN LGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.2.1 Estudio adecuado del proceso causante del dolor . . . . . . . . . . . . . . 7
1.2.2 Valoracin adecuada del dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.2.3 Evidencia cientfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.2.4 Alcance de los objetivos teraputicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
2 - CEFALEAS .................................................9
2.1 CEFALEAS PRIMARIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.1.1 Migraa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.1.2 Cefalea tensional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.1.3 Cefalea por abuso de analgsicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
3 - DOLOR NEUROPTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
4 - DOLORES ARTICULARES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
4.1 MONOARTICULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
4.2 POLIARTICULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
6 - DOLOR ABDOMINAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
6.1 LCERA PPTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
6.2 CLICO BILIAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
6.3 PANCREATITIS AGUDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
6.4 CLICO NEFRTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Hoy en da, los enfermos y familiares reclaman cada vez con ms insistencia, que le ali-
vien el dolor para mantener la calidad de vida lo ms digna posible. El hecho de que el
dolor tenga un gran componente afectivo hace que cada paciente lo experimente de
El dolor agudo indica la existencia de una lesin tisular, tras la activacin de mecanis-
mos nociceptivos y por ello se le considera til, ya que avisa de la existencia de un pro-
ceso, pudiendo ser un dato de gran valor semiolgico en la enfermedad y cuyo diag-
nstico se orienta por su naturaleza, extensin, duracin e intensidad. Si no se presen-
tan complicaciones, la evolucin del dolor ser paralela a la de la lesin que lo origin.
Este tipo de dolor tiene una duracin por lo general menor de un mes, pero puede lle-
gar a tres meses, con un comienzo definido y una causa reconocible, el estmulo y la
intensidad suelen estar relacionados, el umbral de excitacin normal y la situacin del
paciente con dolor agudo a menudo resulta hiperactiva. El dolor agudo suele ir acom-
6 paado de un estado anmico de ansiedad, y el tratamiento suele ser etiolgico y por
tanto, de escasa dificultad.
El dolor crnico constituye una entidad nosolgica por si mismo. La cronificacin del
dolor disminuye el umbral de excitacin, y produce modificaciones psquicas que dan
lugar a la fijacin del dolor. Es un dolor intil, sin valor semiolgico y sin propieda-
des fisiolgicas reparadoras, y cuyo tratamiento debe incluir tres vertientes: farmacol-
gica, psicolgica y rehabilitadora.
Este tipo de dolor persiste tras un periodo razonable, despus de la resolucin del pro-
ceso originario, no siendo til para el sujeto e imponiendo al individuo as como a su
familia a un severo estrs fsico, psquico o econmico, siendo adems la causa ms fre-
cuente de incapacidad, y constituyendo un serio problema para la sociedad.
Se puede decir que la prevalencia del dolor en general es superior al 50% de la pobla-
cin, y que un 55% de los adultos y un 61% de los nios espaoles con enfermedad
aguda, presentan dolor. Las localizaciones preferentes son: espalda, cabeza, extremida-
des y abdomen.
El dolor tambin lo podemos clasificar en funcin de su fisiopatologa, en nociceptivo o
neuroptico.
7
DOLOR NOCICEPTIVO
Dolor somtico Dolor visceral
Causa Lesin de rganos Lesin de vsceras huecas
densos (hueso, piel)
Transmisin del dolor Sistema Nervioso Sistema Nervioso
Perifrico Autnomo
Estmulos generadores Trmicos, qumicos, Isquemia e hipoxia,
del dolor baromtricos, mecnicos inflamacin, distensin
Carcter del dolor Superficial Profundo
Localizado Mal localizado
Dolor lancinante Dolor referido
Reaccin vegetativa Escasa Intensa
Se har, hasta que haya perdido todo valor diagnstico, pero una vez llegado a ese
punto es factible iniciar el tratamiento analgsico junto al etiolgico e incluso antes.
Como ejemplo, sirva el caso del infarto agudo de miocardio o bien un proceso quirrgi-
co, donde un paciente diagnosticado de una situacin urgente (una apendicitis) y que
est diagnosticado en espera de ser intervenido, puede ser perfectamente analgesiado
durante el tiempo de demora.
8 1.2.2 Valoracin adecuada del dolor
Tiene el objetivo de evaluar tanto la eficacia del tratamiento implantado, como los efec-
tos adversos del mismo. Tenemos que ser conscientes y realistas, de la complejidad y ries-
go que conlleva esta valoracin lgica, que es algo ms que la medicin, ya que junto a
la intensidad del dolor se tiene en cuenta su localizacin, caractersticas y dimensin
temporal.
Entre los mtodos que pueden ayudar a valorar la intensidad, hay varios: Escala Verbal
simple, Escala Visual Analgica (EVA), % de alivio del Dolor. (ver punto 7.2.3.)
Mejora del dolor en reposo, facilitacin del sueo nocturno o el alivio del dolor a la movi-
lizacin, estn entre los objetivos teraputicos a conseguir.
Se diferencian de las algias faciales, en que estas ltimas se refieren a la mitad inferior
de la cara.
Cefaleas Primarias:
Cefaleas Secundarias:
2.1.1 MIGRAA
3. CRISIS DOLOROSA
Tratamiento Farmacolgico
o Va oral (vo).
o Subcutnea (sc).
o Nasal.
o Va intravenosa (iv).
o Va intramuscular (im).
A. CASOS LEVES O PRIMEROS EPISODIOS
11
A.1 ANALGSICOS (solos o asociados a antiemticos para una absorcin del analgsi-
co ms rpida)
Antiemticos
METOCLOPRAMIDA vo 10 mg/da
DOMPERIDONA vo 10-20 mg/da
RIZATRIPTAN vo 10 mg/da
ALMOTRIPTAN vo 12.5 mg/da
ZOLMITRIPTAN vo 2.5 mg/da
vo 4 mg/da
ERGOTAMINA
sc 4 mg/da
sc 6 mg/da
SUMATRIPTAN
nasal 20 mg/da
RIZATRIPTAN vo 10 mg/da
ALMOTRIPTAN vo 12.5 mg/da
ZOLMITRIPTAN vo 2.5 mg/da
DICLOFENACO vo 75 mg/da
KETOROLACO vo 30-60 mg/da
iv
METOCLOPRAMIDA 10 mg/da
im
12 C. ESTATUS MIGRAOSO (Migraa >72 horas pese a tratamiento)
Dos posibilidades:
Tratamiento Preventivo
BETA-BLOQUEANTES
Carecen de eficacia aquellos que presentan cierta actividad agonista parcial, slo los
beta-bloqueantes puros (propanolol, nadolol, metoprolol atenolol) son eficaces, no pare-
ciendo necesario que deban llegar al SNC, sino que el bloqueo beta perifrico sera sufi-
ciente para lograr su accin.
PROPANOLOL vo
NADOLOL vo
40-240 mg/24h
METOPROLOL vo
ATENOLOL vo
El mecanismo de esta accin no est bien establecido, pero puede estar relacionado con
el bloqueo de los movimientos de calcio a travs de los canales de calcio dependientes
de voltaje, que impedira entre otras cosas, la liberacin de determinados transmisores y
mediadores.
Hay formas episdicas que duran horas o das y otras que evolucionan crnicamente
desde su inicio.
- Tensin emocional
- Sobrecarga postural
- Estrs fsico y psquico
- Disgusto laboral o familiar
Tratamiento Farmacolgico
Se puede lograr un alivio rpido y temporal con cualquiera de los analgsicos de indica-
cin farmacutica, como el AAS, el paracetamol o el ibuprofeno. Algunas personas
encuentran que la cafena (ingrediente contenido en algunas preparaciones contra el
dolor de cabeza), mejora el efecto de los analgsicos. Sin embargo, la cefalea tambin
puede estar inducida por un exceso de cafena.
Si la cefalea es producida por estrs o depresin, no servirn los analgsicos solos para
curarlas, porque no tratan los problemas psicolgicos subyacentes.
A. CRISIS
ANTIDEPRESIVOS
AMITRIPTILINA vo 25-75 mg/da
TRICCLICOS
OTROS FLUOXETINA vo 20-40 mg/da (en desayuno)
ANTIDEPRESIVOS PAROXETINA vo 20-40 mg/da (en desayuno)
Tratamiento no Farmacolgico
- Tcnicas de relajacin
- Psicoterapia
- Terapias conductivas
- Fisioterapia
La gran mayora de pacientes previamente han tenido una migraa o una cefalea ten-
sional episdica, que progresivamente evoluciona a una cefalea diaria, de caractersticas
intermedias entre cefalea vascular y tensional.
Las dosis mnimas de analgsicos que pueden dar lugar a estas cefaleas son:
ANALGSICOS
AAS / PARACETAMOL > 1000 mg / DA > 5 DAS A LA SEMANA
SIMPLES
ANALGSICOS
MS DE TRES COMPRIMIDOS / DA > 3 DAS / SEMANA
COMBINADOS
NARCTICOS MS DE UN COMPRIMIDO AL DA > 2 DAS / SEMANA
ERGOTAMINA MS DE 1 mg / DA > 2 DAS / SEMANA
3- DOLOR NEUROPTICO 15
El dolor neuroptico o dolor patolgico, es iniciado o causado por una lesin o dis-
funcin primaria del sistema nervioso perifrico o central.
Sin embargo la duracin es impredecible, con amplias variaciones, que pueden oscilar
desde uno o dos aos, hasta toda una vida.
Dolor crnico que se presenta tras la resolucin de una infeccin herptica aguda loca-
lizada. Alcanza cerca del 10% de los pacientes globales que sufren herpes zoster.
Los factores que predisponen a la neuralgia son: edad avanzada, sexo femenino, inmu-
nosupresin y diabetes mellitus.
Suele remitir a las 4-6 semanas, existiendo casos en los que el dolor se prolonga aos.
Tratamiento Preventivo
Tratamiento Farmacolgico
Los frmacos antiepilpticos modifican escasamente el dolor continuo, pero son muy
efectivos frente a los cuadros de dolor neuroptico que se acompaan de descargas
espontneas y crisis lancinantes, como sucede en la neuralgia postherptica o en la neu-
ralgia del trigmino (ver punto 3.2). Las dosis deben ser ajustadas e individualizadas, y
suelen ser inferiores a las empleadas para controlar la epilepsia. Fenitona, cido valproi-
co y clonacepam, destacan por ser los ms utilizados, si bien presentan un gran nme-
ro de efectos adversos, tales como la sedacin, vrtigo o desorientacin. Gabapentina,
topiramato, lamotrigina y tiagabina, tienen la ventaja de aportar nuevos mecanismos de
Gua de Seguimiento Farmacoteraputico sobre DOLOR
B. CRISIS LANCINANTES
ANTIEPILPTICOS Y ANTIDEPRESIVOS
ANESTSICOS LOCALES v iv
La evolucin natural son varios episodios (que duran desde pocos segundos a minutos)
en el mismo da, y despus existe una fase libre de episodios (que puede durar desde
varias semanas a aos).
Esta neuralgia se caracteriza por tener una zona gatillo en la cual incluso un suave est-
mulo desencadena el dolor. En algunas ocasiones, ejercer presin firmemente en el rea
que rodea a la zona gatillo ayuda a disminuir el dolor.
Los analgsicos clsicos no suelen ser tiles ya que los episodios de dolor son breves y
recidivantes, pero otros frmacos suelen aliviarlo, especialmente los anticonvulsivantes
(por estabilizar la membranas de los nervios). De primera eleccin es la carbamazepina,
aunque puede utilizarse Fenitoina si aquella no da resultados o produce reacciones
adversas graves.
Controlado el dolor 3-4 semanas, hay que bajar las dosis lentamente hasta reaparicin o
suspensin total del tratamiento.
18 4- DOLORES ARTICULARES
4.1 MONOARTICULAR
En la tabla 1 veremos el origen de cada tipo de dolor monoarticular, algunos de los sig-
nos y su tratamiento posible.
Clnica
Estrategia antilgica
- Cuadro doloroso dbil: puede ser suficiente con anticidos va oral, mezcla de
Hidrxido de aluminio y magnesio como el almagato en suspensin 1,5-3 g, malgrada-
to 0,4-2 g en comprimidos o suspensin despus de las comidas.
- Con dolor intenso se podr administrar un analgsico generalmente por como meta-
mizol magnsico, slo o con un espasmoltico tipo N-butilbromuro de hioscina.
- Tambin se podr asociar un ansioltico, que si se est evitando la va oral, se puede dar
sublingual como el alprazolam a dosis de 0,5-3 mg.
22 6.2 Clico Biliar
- Para el clico biliar simple, se deben de restringir la ingesta inicialmente a lquidos, evi-
tando las grasas.
- Si tolera ingesta se puede probar analgesia por va oral, aunque en urgencias, por las cir-
cunstancias anteriormente comentadas, se recurre a otras vas de absorcin ms rpida.
- Van bien los frmacos propuestos en el apartado anterior a excepcin del ketorolaco,
hasta que no se descarte que no se trata de un dolor de origen ulceroso pptico, cir-
cunstancia que inicialmente puede ser difcil.
- En cuadros de dolor muy severo, que pueden llegar a producir bradicardia o hipoten-
sin. Se administrar un analgsico va iv como tramadol aunque lentamente.
23
- En algn caso con dolor muy intenso y que no responde a las medidas anteriores, se
puede administrar meperidina, subcutnea o iv lenta.
En este cuadro la analgesia va a ser muy similar a la empleada en el clico biliar. Interesa
descartar algn tipo de complicacin como la infeccin, sospechada si aparece fiebre y
en ste caso adems de aliviar el dolor, se realizarn las pruebas diagnsticas pertinen-
tes, como la ecografa. La sueroterapia intensiva no ha demostrado su eficacia, no as la
hidratacin correcta. La va de administracin de frmacos depender de la tolerancia
oral y de la intensidad del dolor.
- Hay que tener en cuenta con los AINE, que la va de administracin parenteral debe ser
intramuscular, diclofenaco a 75 mg/dosis o aceclofenaco a 150 mg/dosis, no pudiendo
administrarse ms de dos dosis al da y no ms de 2-3 das.
Este Segundo Consenso de Granada sobre PRM, tambin propone una clasificacin de
PRM en 3 supracategorias y 6 categoras (tabla 5), que supone una herramienta de tra-
bajo til para identificar, prevenir y resolver estos PRM, objetivo prioritario del
Seguimiento Farmacoteraputico.
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NECESIDAD
PRM 1 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de no recibir
una medicacin que necesita
PRM 2 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de recibir un
medicamento que no necesita
EFECTIVIDAD
PRM 3 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una
inefectividad no cuantitativa de la medicacin
PRM 4 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una
inefectividad cuantitativa de la medicacin
SEGURIDAD
PRM 5 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una
inseguridad no cuantitativa de un medicamento
PRM 6 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una
inseguridad cuantitativa de un medicamento
Se entiende por problema de salud la definicin que de ste recoge la WONCA, cual-
quier queja, observacin o hecho que el paciente y/ o el mdico perciben como una des-
viacin de la normalidad que ha afectado, puede afectar o afecta a la capacidad funcio-
nal del paciente.
Adems:
25
Un medicamento es necesario cuando ha sido prescrito o indicado para un problema
de salud concreto que presenta el paciente.
El dolor es una sensacin que puede ser interpretada de distinta forma, ya que est influi-
do por diversos factores de tipo psicolgico que lo modulan, como la ansiedad, la fati-
ga, la angustia o el temor a un aumento de la sensacin desagradable. Esta comproba-
Comprobar que los picos de dolor no sean a causa de la exposicin a los factores des-
encadenantes (ingesta de alcohol, estrs, cambios en el ritmo del sueo, cambios en la
dieta, entre otros).
Cualquier situacin lgica debe someterse a una estrategia analgsica previa antes de
aplicarle el tratamiento frente al dolor.
Hay que ser conscientes y realistas de la complejidad y riesgo que conlleva esta valora-
cin lgica, pero hay parmetros que sirven de ayuda y orientacin. La valoracin es algo
ms que la medicin. En trminos genricos la valoracin conlleva el responder a tres
preguntas concretas:
a) QU LE DUELE?
Sustentar la etiologa del cuadro lgico y su posible tratamiento. Esta pregunta se com-
pleta con la ficha farmacoteraputica del paciente y si hubiera terapia etiologica previa
(intervencin quirrgica, quimioterapia, medidas ortopdicas, otra medicacin).
b) CMO LE DUELE?
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Con esta pregunta el farmacutico obtiene informacin sobre las situaciones en las que se
presenta el dolor (ante movimientos, presin, cambios de temperatura y otros estmulos).
c) CANTO LE DUELE?
7.1.3 Criterios que recomiendan derivar al mdico para que valore la necesi-
dad del tratamiento
Paciente cuya gravedad no sea tratada de acuerdo con las recomendaciones terapu-
ticas establecidas.
Paciente que refiera descontrol de la tensin arterial, relacionado con el inicio del tra-
tamiento analgsico.
Paciente en el que el dolor pueda ser valor diagnstico para el mdico (ejemplo: dolor
persistente, entre otros)
Paciente en el que el dolor pueda estar siendo utilizado como parmetro de monitori-
zacin y progresin de su enfermedad de base.
7.2. Valoracin de la Efectividad de la farmacoterapia del Dolor 27
7.2.1 Cundo ha de medirse la efectividad?
El dolor agudo tiene una duracin por lo general menor de un mes, pero puede llegar
a tres meses, con un comienzo definido y una causa reconocible.
a.- El cumplimiento.
1.- Escala Verbal Simple. Consta de 5 descriptores: ausente, leve, moderado, intenso e
insoportable en orden ascendente. Es la ms fcilmente empleada por todos los colecti-
vos de pacientes y se adapta al nivel cultural y la edad.
Es rpida pero poco sensible.
2.- Escala Visual Analgica (EVA). Consiste en una linea recta de 10 cm, horizontal y
carente de nmeros intermedios, donde sus extremos estn delimitados por los trmi-
nos ausente de dolor y mximo dolor. El paciente sealar un punto segn la inten-
sidad del dolor que permitir cuantificarlo del 1 al 10.
7.3.1 PARACETAMOL
Contraindicaciones:
Interacciones:
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Efectos Adversos:
Interacciones:
7.3.3 NAPROXENO
Contraindicaciones:
Efectos Adversos:
7.3.4 KETOROLACO
Contraindicaciones:
Interacciones:
Efectos Adversos:
7.3.5 METAMIZOL
Contraindicaciones:
Interacciones:
Anticoagulantes orales (acenocumarol, warfarina): hay estudios con otros frmacos con
estructura pirazolnica (fenilbutazona, feprazona) en los que se ha registrado posible
potenciacin del efecto anticoagulante, con riesgo de hemorragia, por desplazamien-
to de su unin a protenas plasmticas.
Metotrexato: hay un estudio en el que se ha registrado incremento del rea bajo curva
(57%) de metotrexato, con posible potenciacin de su toxicidad, por posible disminu-
cin de su aclaramiento renal.
Efectos Adversos:
Contraindicaciones:
Interacciones:
Efectos Adversos:
7.3.7 CODENA
Contraindicaciones:
Interacciones:
Efectos Adversos:
Estreimiento y somnolencia
Ocasionalmente: anorexia, nuseas, vmitos, sequedad de boca, visin borrosa.
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Gua de Seguimiento Farmacoteraputico sobre DOLOR
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