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LICENCIATURA DE ENFERMERA
Asesorado por:
Las manifestaciones clnicas del EVC son muy variables, dada la anatoma tan
compleja del encfalo y sus vasos. Entre las principales 14 manifestaciones
clnicas que se generan se encuentran paresia o parestesia sbita de la cara, los
brazos o las piernas, en particular en un solo lado del cuerpo, confusin repentina
o dificultad para hablar o entender, dificultad repentina para ver con un ojo o con
los dos, dificultad repentina para caminar, mareo, prdida del equilibrio o de la
coordinacin y cefalea sbita, severa, sin motivo aparente.
Los criterios para la clasificacin de los diferentes tipos de EVC no han sido
establecidos, y varan segn las diferentes publicaciones. La clasificacin ms
simple de la EVC es la siguiente: EVC Isqumica: En este grupo se encuentra la
Isquemia Cerebral transitoria o ICT, el infarto cerebral por trombosis, el infarto
cerebral por embolismo y la enfermedad lacunar. EVC Hemorrgica: En este
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grupo se encuentra la hemorragia intracerebral parenquimatosa y la hemorragia
subaracnoidea espontnea. La clasificacin rpida del EVC permite predecir su
pronstico, identificar y modificar los procesos fisiopatolgicos con el objetivo de
reducir la lesin en la fase aguda y el riesgo de recurrencia, planear las medidas
de soporte inmediato para el paciente, solicitar los estudios paraclnicos
adecuados y a largo plazo, su programa de rehabilitacin siendo el isqumico el
de mayor prevalencia con 85% de los casos24.
A lo largo de la vida, cada individuo como persona tiene la libertad de elegir que
estilo de vida llevar, sin embargo, en muchas ocasiones no se toman en
consideracin las consecuencias de incorporar malos hbitos o actitudes
insalubres dentro del mismo y mucho menos se toma en cuenta que
repercusiones pueden traer cuando uno llega a la tercera edad.
El llegar a una etapa de la vejez de forma saludable brinda una mejor calidad de
vida y menor predisposicin a desarrollar enfermedades crnico - degenerativas
que coloquen en situaciones de gran vulnerabilidad a desarrollar patologas
mayores como puede ser una enfermedad vascular cerebral.
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II. Justificacin
Una enfermedad vascular cerebral tiene muchas secuelas que le generan una
dependencia al paciente que lo presenta, gran parte de la adaptacin de estos
pacientes requieren del apoyo por parte del personal profesional de enfermera,
ya que el paciente como los familiares que se convertirn en sus cuidadores
pasaran por una serie de cambios tanto habituales como son la dieta, las
actividades familiares entre otras, as como cambios en los roles, ya que ahora
hay que incorporar el cuidado al paciente adems de encontrar un equilibrio en
el cual el cuidador no sufra un colapso nervioso. Por tales motivos enfermera
debe apoyar en la educacin para la salud, generacin de planes de cuidado en
el hogar que apoyen al cuidador principal y el desarrollo de medidas preventivas
para un nuevo evento.
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III. Objetivos general y especficos
Objetivo general
Objetivos especficos
4
IV. Metodologa
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V. Marco terico
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5.2 Epidemiologa del caso clnico
En el Estado de San Luis Potos la mortalidad que hubo por personas con EVC
en el ao 2013 fue de 767 personas, donde el 49.4% fueron hombres y el 50.6%
fueron mujeres. En la capital del Estado de San Luis Potos la mortalidad por
causa de la EVC fue de 286 personas, donde el 46.5% fueron hombres y 53.5%
fueron mujeres, la mayora adultos mayores. En relacin a esto en el ao 2014
la mortalidad por la EVC en el Estado de San Luis Potos fue 832 personas,
donde el 49.8% fueron hombres y el 50.2% mujeres. En la capital del Estado de
San Luis Potos en ese ao la mortalidad que hubo fue de 298 personas, donde
43.6% fueron hombres y el 56.4% fueron mujeres, la mayora personas de la
tercera edad4.
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5.3 Definicin de la enfermedad vascular cerebral
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VI. Descripcin de los factores de riesgo
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incremento de vasoconstrictores como angiotensina II y endotelina, creando un
medio permisible para la trombosis y el desarrollo de ateroesclerosis. El flujo
sanguneo disminuido produce un menor aporte de nutrientes y un incremento
en la respuesta inflamatoria8. Por este motivo, el mejor tratamiento con el que
contamos en la actualidad para combatir la EVC es una adecuada prevencin,
que comienza por la modificacin de los principales factores de riesgo
modificables7. Para poder lograr esto debemos de ensear a la poblacin a
mejorar su estilo y calidad de vida, ya que son indispensables en la prevencin
primaria y secundaria de la EVC, ya que, as como personal de salud podramos
reducir la severidad y mejorar el pronstico de la EVC cuando esta
desgraciadamente ocurre cuando sta no es detectada a tiempo.
No
Modificables Nuevos
modificables
Edad Hipertensin arterial Homocsteina
Sexo Diabetes mellitus Hipotensin
Raza Tabaquismo
Herencia Obesidad Sobrepeso
Dislipidemia
Sedentarismo
Sndrome metablico
Arritmias cardacas
Enfermedad coronaria
Anticonceptivos orales
Drogas psicoactivas
FUENTE: Celis Meja JI, Hernndez DL, King Chio LM. Factores de riesgo para
enfermedad cerebrovascular. [en lnea]. Colombia: Asociacin Colombiana de
Neurologa; 2015 [acceso: 11 de febrero de 2016]; Disponible en:
http://www.acnweb.org/guia/g8cap3.pdf
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6.2 Factores de riesgo no modificables8
Sexo: Los estrgenos tienen un factor protector en la mujer para la EVC, una
vez la mujer entra en su fase menopasica estos disminuyen y se incrementa la
incidencia de la EVC en la mujer igualando la del hombre o superndola. La
terapia de reemplazo hormonal que se crea disminua el riesgo de eventos
cardiovasculares, se ha reconocido recientemente, como un factor que
incrementa el riesgo de padecerlos.
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6.3 Factores de riesgo modificables6,7,8
12
Tabaquismo: El tabaquismo constituye un importante factor de riesgo tanto para
el ictus isqumico como para la hemorragia cerebral. El riesgo del ictus es un
50% mayor en los fumadores que en los no fumadores. Asimismo, el consumo
de tabaco se asocia a un riesgo 2-3 veces mayor de ictus hemorrgico, en
especial de hemorragia subaracnoidea (HSA). El riesgo se incrementa de forma
directa al nmero de cigarrillos fumados al da, es mayor en las mujeres que en
los hombres y tambin se incrementa la exposicin pasiva al humo de tabaco.
En las personas de edad avanzada, el riesgo de ictus atribuible al tabaquismo
tiene un peso menor que en los ms jvenes.
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La trombosis se presenta en los sitios donde ocurre erosin y ruptura de la placa.
Una vez se produce la ruptura y erosin de la placa, el colgeno subendotelial,
los lpidos y los factores pro coagulantes como el factor tisular y el factor de Von
Willebrand se exponen al torrente sanguneo y las plaquetas se adhieren
rpidamente a la pared del vaso a travs de las glicoprotenas (GP) Ia/iia y GP
Ib/IX. Posteriormente se agrega el fibringeno y la GP iib/iiia con activacin de
las plaquetas. Las plaquetas son una fuente enriquecida de xido ntrico y la
deficiencia de ON bioactivo se encuentra asociada al riesgo de trombosis.
Posteriormente a esto la inflamacin se desarrolla simultneamente con la
acumulacin de mnimas cantidades de LDL oxidado en la pared arterial, de
lipoprotena-a y las lipoprotenas de muy baja densidad. Las clulas endoteliales
expresan molculas de adhesin, incluyendo P-selectinas y E-selectinas,
molcula-1 de adhesin intracelular y molcula-1 de adhesin celular vascular,
que se unen a los leucocitos circulantes. Hay migracin de leucocitos a travs
de la pared arterial permitiendo la acumulacin de macrfagos inflamatorios
(clulas espumosas) y clulas T en la pared arterial. Esto contribuye a la
adhesin de ms leucocitos, a la degeneracin de la matriz y a la inflamacin
inducida por citosinas (IL-1, FNT, IL-6). Las metaloproteinasas (mmps) y adems
sustancias expresadas por los macrfagos y otras clulas inflamatorias permiten
la degradacin de la capa fibrosa, produciendo una placa inestable susceptible
de ruptura.
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La Hcy como FRCV (factor de riesgo cardiovascular)
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Ateroesclerosis
Patogenia de la homocistena
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sirve de elemento pasivo para actividad de los heparinoides, que se depositan
en su capa para ejercer su accin anticoagulante. Otra de las funciones del
endotelio es actuar sobre la matriz extracelular donde, a travs de la produccin
de enzimas, es capaz de regular tanto los fenmenos de degradacin de la
matriz como de los fenmenos de re sntesis, manteniendo as un perfecto
equilibrio. El dao endotelial y las complicaciones aterotrombticas
subsiguientes se produciran por uno o ms de los siguientes mecanismos:
De forma directa
De forma indirecta
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El cido homocisteico, otro de sus metabolitos, de reciente actualidad por
su implicacin en la enfermedad de Alzheimer, estimulara la produccin
de GAG(glicosaminoglicanos) sulfatados de la matriz extracelular, de
menor solubilidad y gran avidez clcica. Estos compuestos actuaran
adems como quimiotcticos. Asimismo, en la matriz de estos sujetos la
actividad de la colagenasa y elastasa est incrementada, lo que
repercutir en un aumento de la degradacin de las fibras de colgeno y
elsticas. Todo ello condiciona que el vaso del paciente con
hiperhomocistenemia sea un vaso muy rgido y con mayor predisposicin
a las complicaciones cardiovasculares.
El paciente cuenta con los siguientes factores de riesgo: sexo, edad, obesidad,
dislipidemia, tabaquismo y enfermedades crnico-degenerativas como HTA, y
DM II, adems de llevar un mal rgimen teraputico. Estos factores influyen
mucho en la salud del paciente debido a las complicaciones que estos llevan los
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dos primeros son no modificables debido a que por edad y ser del sexo masculino
son propensos a tener un EVC u otras enfermedades cardiovasculares y
cerebrovasculares, los otros factores son considerados modificables, debido a
que con una orientacin adecuada, monitoreo constante, dieta y ejercicio, y
modificando el estilo de vida pueden cambiar radicalmente la salud del paciente,
simplemente llevando un mejor estilo de vida, previniendo en un futuro ms AIT
o EVC, debido a que todos van de la mano por las complicaciones que tienen
una de la otra y como se explic en los factores de riesgo que es lo que hacen
en el cuerpo, al igual como se explicar en la fisiopatologa del EVC y su relacin
con los factores de riesgo.
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VII. Medidas de prevencin
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PREVENCION SECUNDARIA PREVENCIN
TERCIARIA
TAC
Resonancia
magntica nuclear
Angiografa
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VIII. Cambios del cerebro en el envejecimiento
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IX. Tabla comparativa entre EVC isqumico Y EVC hemorrgico
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manifestarse muchos sntomas entre el crneo y el revestimiento del
diferentes, entre estos los siguientes: cerebro (epidurales).
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HEMISFERIO DOMINANTE HEMISFERIO NO DOMINANTE
(IZQUIERDO) Presencia de los (DERECHO). CC Es: Negligencia del
siguientes datos clnicos: afasia, espacio visual Izq. Defectos en campo
hemiparesia derecha, perdida visual izquierdo, hemiparesia
sensorial derecha, alteraciones en izquierda, perdida sensorial Izq.alt. De
campo visual, alt. De la mirada la mirada conjugada a la izq.
conjugada a la derecha, disartria, Anosognosia, autotopagnosia,
dificultad para: leer, escribir o calcular. disartria, apraxias (vestido,
construccional).
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X. Esquema fisiopatolgico del EVC8,9,10,11,15
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Continua.
31
Continua.
32
Continua.
33
Continua.
34
Continua.
35
Continua.
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37
10.1 Esquema fisiopatolgico de Perfusin tisular cerebral
inefectiva F/R interrupcin del flujo arterial M/P anomalas del
habla, debilidad, parlisis de las extremidades.
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XI. Medios diagnsticos para la enfermedad vascular cerebral
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Las lesiones cerebrales toman la forma de variaciones en la densidad de los
tejidos afectados, que difiere de su similar de los tejidos adyacentes sanos. Las
anormalidades tisulares denotan posibles ms neoplsicas, infarto cerebral,
desplazamiento de ventrculos y atrofia cortical. La TC pon lo general se realiza
primero sin material de contraste y despus con el mismo, que se administra por
va endovenosa.
Procedimiento:
Se acuesta al paciente en una mesa ajustable con la cabeza en una posicin fija,
y el sistema de rastreo gira alrededor de la cabeza. (Se usa al paciente como al
eje y el aparato gira a su alrededor, de modo que las imgenes obtenidas son
transversas). El sujeto debe estar con la cabeza totalmente inmvil y no hablar
ni mover la cara, ya que todo movimiento puede distorsionar la imagen.
Actuacin de enfermera:
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c) Informar a las madres que estn en periodo de lactancia que deben
esperar 24 horas despus de que hayan recibido la inyeccin intravenosa
de material de contraste antes de poder volver a amamantar.
d) Preguntarle al paciente si es alrgico al medio de contraste (yodo).
e) Procurar un ambiente limpio y de confianza.
f) Solicitar al paciente que se quite la joyas y objetos de metal.
g) Ofrecer al paciente una bata de hospital.
h) Mantener equipado el carro de reanimacin cardiopulmonar por si se
presentan reacciones anafilcticas por la inyeccin del contraste.
i) Indicarle al paciente que debe permanecer inmvil mientras se le realiza
el estudio para evitar la distorsin de las imgenes.
j) Indicarle al paciente que durante el estudio con contraste puede sentir una
ligera sensacin de ardor, un sabor metlico en la boca y un calor sbito
en el cuerpo. Estas sensaciones son normales y usualmente desaparecen
al cabo de unos pocos segundos.
Procedimiento:
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Cuando se apaga el pulso de radiofrecuencia los protones se realinean,
la seal se detecta durante el realineamiento, esta seal se utiliza para
reconstruir la imagen.
Actuacin de enfermera:
11.3 Angiografa13
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arteriosclertica, entre otras patologas. Se trata de una tcnica que conlleva un
grado significativo de riesgo y disconfort para el paciente y su realizacin de
forma segura y efectiva requiere una considerable experiencia y habilidad
tcnica. En el siguiente documento se pretende aportar una informacin clara y
concisa que permita a las enfermeras cuidar a un enfermo durante la realizacin
de un procedimiento angiogrfico.
Material:
1. Consentimiento informado.
2. Ayunas de 6 horas.
3. Pruebas de coagulacin.
4. Historial de alergias.
5. Duchado.
6. Rasurado zona puncin.
Procedimiento:
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3. Informar al paciente sobre proceso (sensaciones/ colaboracin).
4. Ensayo de maniobras de apnea.
5. Examen de pulsos distales.
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Se localiza el trayecto de la arteria por palpacin.
La presin debe ser inmediatamente proximal al punto de puncin.
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XII. Descripcin del caso clnico
El Sr. Gabino Sierra Ordaz de 75 aos, casado, vive con su esposa y tiene 3
hijos y 3 hijas, trabaja como peluquero. El da 25 de septiembre de 2015 su
esposa acude a la clnica del ISSSTE solicitando una visita domiciliaria para su
esposo debido a que lo vea muy raro. Al acudir el servicio de emergencia
domiciliaria se constataron cifras de tensin arterial de 200/120 mmhg, y fue
medicado con furosemida y diclofenaco.
Ante esta solicitud se decide como primera medida realizar el interrogatorio para
conocer ms del paciente, el Sr. Gabino cuenta con antecedentes de
Hipertensin arterial (HTA) hace 16 aos medicado con Enalapril 20 mg/da,
Hidroclorotiazida (HTC) 50 mg/da; Diabetes mellitus tipo II (DMII) hace 18 aos
diagnosticado y medicado con Metformina 1 gr/da. La esposa refiere que su
esposo fuma casi una cajetilla de cigarros completa al da, y que los
medicamentos que tiene para la presin arterial y la diabetes se los toma solo
cuando se siente muy mal. Pesa aproximadamente unos 94 kg y mide 1.65 mts.
La hija menciona al personal mdico y de enfermera que su pap no se quiso
levantar de la cama debido a que se senta muy dbil, con malestar general,
cefalea moderada y adormecimiento de la mano derecha con alteracin del
lenguaje durante 7 minutos. Despus se recuper completamente.
Dos das despus el Sr. Gabino fue trasladado a la clnica del ISSSTE y en la
sala de urgencias al ser valorado se encontr que el paciente presenta debilidad
del hemicuerpo derecho con incapacidad para hablar y comprender. A la
exploracin fsica en urgencias los datos fueron: pulso rtmico, TA 180/110
mmhg, Fc 63 x, Fr 20 x, Temp 36.8C, Colesterol LDL de 350 mg/dl. Pupilas
isocricas y reactivas. Ruidos cardiacos y campos pulmonares sin ruidos
agregados. Soplo carotideo derecho.
Pulsos perifricos
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Miembro superior Miembro inferior
Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho
Cubital Femoral
Radial Poplteo
Humeral Pedio
Llenado
II II Tibial
capilar
Llenado
- Edema - II II
capilar
- Varices - ++ Edema ++
+ Varices +
Claves:
Edema: +; -
Varices +; -
MEDICAMENTOS
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12.2 Organizacin de los datos por patrones funcionales
49
despus los dems hijos e hijas van y lo
visitan casi diario para tener un mejor
cuidado de sus paps.
Sexualidad Reproduccin Casado y con hijos(as).
Adaptacin Tolerancia al Muestran preocupacin e incertidumbre del
estrs estado de salud del paciente, y sobre todo
de las posibles complicaciones que puede
conllevar el EVC, adems de si se podr
recuperar totalmente del dao, ese es su
temor.
Valores - Creencias Catlica.
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12.3 Examen fsico
Eliminacin:
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Actividad Ejercicio:
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Disminucin del tono muscular
de la extremidad inferior
derecha (4/4) y de la
extremidad inferior izquierda
(0/4) en base a la escala de
Ashworth.
Adems de la presencia de
edema en ambas
extremidades de ++, y con
presencia de varices. Inicios de
U. P. P., en regin sacra y
talones.
Intoxicacin por
amoniaco
Cognitivo Perceptual
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Valoracin Responde a estmulos
neurolgica. - verbales, se utiliza la escala de
valoracin de Glasgow con una
puntuacin de 11. Pupilas
isocricas normoreflexivas a la
luz, con presencia del arco
senil. Se encuentra orientado
en persona y espacio, contina
con disartria, dificultad para
leer, escribir y calcular.
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12.4 Listado de los diagnsticos de enfermera identificados en el paciente
con EVC16,17,19
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12.5 Problemas interdependientes
PIs CPs
Desatencin unilateral
Incontinencia urino-fecal
Desorientacin.
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XIII. Planes de cuidados de enfermera del paciente con
EVC16,17,18,19,21,22
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13.1 PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERA 00085 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA
Diagnstico de Enfermera: Deterioro de la movilidad fsica F/R disminucin de la fuerza muscular (extremidad inferior y superior
derechas) M/P limitacin de la amplitud de movimientos (debilidad), limitacin de la capacidad para las habilidades motoras finas
(dificultad para escribir), disminucin del tiempo de reaccin (hipostesia hemicorporal derecha).
Definicin de la etiqueta diagnostica: Limitacin del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o ms
extremidades.
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181120 Beneficios de la actividad y el
0216 Movimiento ejercicio.
articular: cadera: Rango 021601 Flexin rodilla recta de
de movilidad activa de la 90(derecha).
cadera con movimiento 021602 Extensin rodilla recta de
autoiniciado. 0(derecha).
021604 Flexin rodilla doblada 120
(derecha).
021605 Abduccin de 45(derecha).
021606 Abduccin de 30(derecha).
021607 Rotacin interna de 40(derecha).
021608 Rotacin externa de 45(derecha)
2102 Nivel de dolor:
Intensidad del dolor referido 210201 Dolor referido.
o manifestado. 210204 Duracin de los episodios del dolor
210206 Expresiones faciales de dolor
210209 Tensin muscular
NIC: 6490 Prevencin de cadas: Establecer precauciones especiales
Fundamentacin
en pacientes con alto riesgo de lesiones por cadas.
Actividades Cuando se caen habitualmente los ancianos sufren las lesiones ms
Identificar conductas y factores que afecten el riesgo de cadas. graves. La medida de prevencin ms importante es el aumento de la
Revisar la historia de cadas con el paciente y la familia. seguridad durante las transferencias.
Proporcionar dispositivos de ayuda (silla de ruedas). En los ancianos la discapacidad para moverse puede predecirse una
Bloquear las sillas de ruedas, camas, u otros dispositivos en la mayor mortalidad y dependencia, esto puede prevenirse a travs de la
transferencia del paciente. realizacin de ejercicios fsicos.
Utilizar la tcnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la Los usuarios no ambulatorios tienen un nmero sustancialmente mayor
silla de ruedas, cama, bao, etc. de cadas graves. El 87% de las cadas con lesin implicaron el mal uso
del equipo, como no trabar las camas y las sillas de ruedas. Los
Gestionar la asistencia de un familiar con el paciente.
instrumentos de asistencia pueden ayudar a aumentar la movilidad.
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Informar sobre los efectos de la inmovilidad y la importancia de
ejercitarse en cama.
NIC: 5612 Enseanza: actividad / ejercicio prescrito: Preparar a un
Fundamentacin
paciente para que consiga y / o mantenga el nivel de actividad prescrito.
Actividades Las habilidades del usuario deben ser evaluadas para determinar la mejor
Evaluar el nivel actual del paciente de ejercicio y conocimiento de la manera de facilitar los movimientos y proteger a la enfermera(o) de
actividad / ejercicio prescrito. hacerse dao. Existen muchos instrumentos disponibles para medir el
Informar al paciente del propsito de los beneficios de la actividad / funcionamiento del usuario y debe de realizarse una medicin basal de la
ejercicio prescrito. funcin para determinar el nivel adecuado de cuidados y servicios.
Ensear al paciente a realizar la actividad / ejercicio prescrito. Los msculos que no se utilizan pierden entre el 1 a 3 % de su
Instruir al paciente para avanzar de forma segura en la actividad / estiramiento cada da. En una persona inmovilizada durante tres semanas
ejercicio. pueden perder la mitad de su estiramiento muscular.
Observar al paciente mientras realiza la actividad / ejercicio. Los ejercicios en la cama pueden ayudar a mejorar. Si los msculos no
se utilizan se debilitan y se acortan, las contracturas se forman ocho horas
despus de la inmovilizacin.
NIC: 0224 Terapia de ejercicio de movilidad articular: Realiza
movimientos corporales activos o pasivos para mantener o reestablecer Fundamentacin
la flexibilidad articular.
Actividades En los ancianos la discapacidad para moverse puede predecirse una
Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si est indicado. mayor mortalidad y dependencia, esto puede prevenirse a travs de la
Ensear al paciente a realizar de forma sistemtica los ejercicios de realizacin de ejercicios fsicos.
arco de movimientos pasivos. La inactividad contribuye rpidamente al acortamiento muscular y a la
Explicarle al paciente / familia el objeto del plan de ejercicios de las aparicin de cambios peri-articulares y cartilaginosos en la estructura de
articulaciones. las articulaciones.
Ayudar al paciente a desarrollar un programa de ejercicios activos de
arco de movimiento.
Fomentar sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla.
Dar apoyo positivo al realizar los ejercicios de las articulaciones.
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NIC: 1400 Manejo del dolor: Alivio del dolor o disminucin del dolor a un
Fundamentacin
nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
Actividades
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya localizacin,
caractersticas, aparicin, duracin, frecuencia, calidad, intensidad o
severidad del dolor y factores desencadenantes.
El dolor limita la movilidad y frecuentemente es aumentado por el
Evaluar con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las
movimiento. Al igual que el dolor es una fuente de estrs, que puede
medidas pasadas de control del dolor que hayan sido utilizados.
ocasionar alteraciones fisiolgicas en el paciente enfermo.
Utilizar un mtodo de valoracin adecuada que permita el
Los gestos no verbales son parte de un lenguaje universal que puede ser
seguimiento de los cambios en el dolor y que ayuden a identificar los
comprendido cuando el usuario presenta dificultad con la comunicacin.
factores desencadenantes y potenciales.
Registro de la informacin.
Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la
experiencia de dolor, miedo, fatiga, monotona y falta de
conocimiento.
61
13.2 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA DE 00047 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA
62
Girar a paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con tcnicas de aprendizaje que conlleven a la motivacin. La flexin-
un programa especfico. extensin, abduccin, y rotacin externa son modelos de movimiento. La
Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas. participacin de la familia es la base del xito de todo programa de
Vigilar el estado de la piel. masaje, ejercicio, movilizacin y transferencia.
Realizar ejercicios de margen de movimientos pasivos y/o activos.
NIC: 0840 Cambio de posicin: Movimiento deliberado del paciente o Una evaluacin integral determina el tipo de estimulacin neuromuscular
de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiolgico y/o a realizar en el individuo para obtener, conservar o recobrar la locomocin
psicolgico. posible.
Actividades
Colocar sobre un colchn / cama teraputicos adecuados. Los beneficios de una mecnica corporal correcta redundan tanto en el
Colocar en la posicin teraputica especifica. personal como en el paciente. El aparato musculo esqueltico es un
Colocar en posicin de alineacin corporal correcta. medio de locomocin que sirve de sostn y proteccin para los elementos
Elevar el cabecero de la cama, si no resulta contraindicado. anatmicos. La valoracin de riesgo para el desarrollo de ulceras por
Fomentar la realizacin de ejercicios activos o pasivos con un margen presin e instauracin del tratamiento, abarca estado fsico general,
de movimientos. estado mental, de ambulacin, movilidad corporal y control de eliminacin
Girar al paciente al menos cada dos horas, segn el programa urinaria e intestinal.
especfico.
Minimizar el roce al cambiar la posicin del paciente. La inmovilizacin articular origina reduccin circulatoria y estasis del
Vigilar el estado de oxigenacin antes y despus del cambio de lquido sinovial. El esfuerzo o tensin muscular innecesarios alteran el
posicin. equilibrio de la alineacin corporal. La alineacin corporal se adecua
NIC: 3500 Manejo de las presiones: Minimizar la presin sobre las intencionalmente con fines de comodidad, diagnstico o teraputico.
partes corporales.
Actividades Una presin por ms de 2 h sobre cualquier rea cutnea o prominencias
Vestir al paciente con prendas no ajustadas. seas, disminuye el aporte sanguneo y, por consiguiente, causa
Abstenerse de aplicar presin a la parte corporal afectada. isquemia tisular.
Observar si hay fuentes de cizallamiento.
Observar si hay zonas de enrojecimiento o solucin de continuidad La identificacin oportuna de necesidades y problemas en el paciente en
en la piel. relacin con la mecnica corporal, permite trazar un plan efectivo de
Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y atencin de enfermera. La movilizacin peridica influye en la circulacin,
prominencias seas libres de presiones continuas. respiracin, eliminacin, apetito y estado anmico. La sensacin de
63
Utilizar una herramienta de valoracin de riesgo establecida para malestar fsico en las extremidades provoca cansancio, malestar general
vigilar los factores de riesgo del paciente (escala de Braden). y lesiones neuromusculoesquelticas.
Vigilar el estado nutricional del paciente.
NIC: 3540 Prevencin de lceras por presin: Prevencin de la Las lesiones neurales perifricas son factores que producen
formacin de lceras por presin en un individuo con alto riesgo de insensibilidad o parlisis en regiones correspondientes. La estasis,
desarrollarlas. presin y obstruccin venosa, son factores que limitan el volumen
Actividades sanguneo. La presin continua, falta de limpieza y humedad en reas de
Aplicar protectores para los codos y los talones, si procede. apoyo con prominencias seas, son factores de riesgo en la formacin de
Asegurar una nutricin adecuada, especialmente protenas, ulceras por presin. Las reas occipital, escapular y sacro coccgeo, as
vitaminas B y C, hierro y caloras por medio de suplementos, si es como hombros, codos, caderas, rodillas y talones, son puntos de apoyo
preciso. propensos a la formacin de ulceras por presin. Las ulceras por presin
Colocar al paciente en posicin ayudndose con almohadas para se clasifican en:
elevar los puntos presin encima del colchn. Estadio I: Eritema con leves manifestaciones de temperatura local y
Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiracin, sensacin de prurito o dolor.
el drenaje y la incontinencia urinofecal. Estadio II: Prdida parcial de epidermis y dermis manifestada como
Evitar dar masajes en los puntos de presin enrojecidos. mpula y coloracin oscura.
Girar continuamente cada 1-2 horas. Estadio III: Prdida total de la piel con necrosis tisular.
Inspeccionar las prominencias seas y dems puntos de presin al Estadio IV: Prdida total de piel con necrosis tisular, lesin muscular y
cambiar de posicin al menos una vez al da estructuras de sostn.
Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida. La eficacia o deficiencia de movilizacin, alineacin incorrecta de
Ensear a los miembros de la familia o cuidador a vigilar si hay signos segmentos corporales, inadecuado uso de aparatos de sujecin y
de rotura de la piel. delincuencia en la aplicacin de ejercicios, movilizacin y traslado, son
NIC: 3590 Vigilancia de la piel: Recogida y anlisis de datos del paciente factores de riesgo de lesiones mecnicas. La inmovilizacin prolongada
con el propsito de mantener la integridad de la piel y de las membranas causa perdida de fuerza del aparato locomotor, de las funciones
mucosas. circulatorias y de la capacidad aerbica, atrofia muscular, absorcin de
Actividades estructuras seas y debilitamiento de tendones y ligamentos.
Vigilar el color y temperatura de la piel.
Observar si hay enrojecimiento y prdida de la integridad de la piel. Fuerzas excesivas provocan lesiones de ligamentos, como esguince
Observar si hay fuentes de presin y friccin. (distensin o rotura parcial), rotura de la sustancia (separacin de fibras),
64
Observar si hay zonas de decoloracin y magulladuras en la piel y de insercin (separacin de la insercin sea y fractura de avulsin en
membranas mucosas. insercin sea.
Observar su color, calor, pulsos, texturas y si hay inflamacin, edema
y ulceraciones en las extremidades. La actividad excesiva provoca inflamacin ligera con dolor, inflamacin
Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel. crnica y alteraciones degenerativas (bursitis prepatelar, tenosinovitis,
Utilizar una herramienta para identificar a pacientes con riesgo de lesiones de insercin muscular y aponeurtica).
prdida de integridad de la piel (p. Ej., escala de Braden).
Los pacientes con signos neurolgicos pueden presentar contracturas
musculares (atrofia progresiva hasta formar tejido fibroso), rigidez
articular (orientacin del colgeno a lo largo de las lneas de esfuerzo)
deformidad por desequilibrio muscular por actividad contrarrestada por
sus antagonistas, lesiones por disminucin de sensaciones tctiles o
dolorosas.
65
13.3 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA DE 00122 TRASTORNO DE LA PERCEPCIN SENSORIAL CENESTSICA
Diagnstico de Enfermera: Trastorno de la percepcin sensorial (cenestsica) F/R alteracin de la integracin sensorial M/P
cambio en las respuestas usuales a los estmulos, alteracin de los patrones de comunicacin, cambio en las habilidades para la
solucin de problemas.
Definicin de la etiqueta diagnostica: Cambio en la cantidad o en el patrn de estmulos que percibe acompaado por una
respuesta disminuida, exagerada, distorsionada o deteriorada de los mismos.
66
Seguir los 5 principios de la administracin de medicacin. memoria, reduccin de la agudeza visual, disminucin de la funcin renal
Tomar nota de las alergias del paciente antes de cada frmaco y lo que hace ms lenta la eliminacin de frmacos y aumenta la
suspender los medicamentos, si procede. concentracin de del frmaco en el torrente sanguneo, durante periodos
Vigilar los signos vitales y valores de laboratorio antes de la ms largos, absorcin menos completa y ms lenta del tubo digestivo,
administracin de los medicamentos. reduccin de la funcin heptica, lo que entorpece la biotransformacin
NIC: 2380 Manejo de la medicacin: Facilita la utilizacin segura y de los frmacos, etc. Muchos de estos frmacos aumentan la posibilidad
efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensacin. de efectos acumulados y de toxicidad. Por ejemplo, una alteracin
Actividades circulatoria retrasa la accin de los medicamentos administrados por va
Observar los efectos teraputicos de la medicacin del paciente. IM o SC. Los ancianos requieren dosis menores de frmacos, en especial
Observar si hay signos y sntomas de toxicidad de la medicacin. sedantes y otros depresores del SNC. Las reacciones de los ancianos a
Observar si se producen efectos adversos de los medicamentos. los medicamentos, en particular a los sedantes son impredecibles y a
Vigilar la eficacia de modalidad de la administracin de los menudo extraas. La dosis inicial recetada ser baja y se aumentar
medicamentos. gradualmente vigilando alternativamente las acciones y efectos adversos
del frmaco.
NIC: 4720 Estimulacin cognoscitiva: Favorecer la conciencia y
comprensin del entorno por medios de la utilizacin de estmulos Fundamentacin
planificados.
Actividades Una buena relacin bio social ayuda a la independencia en el rol vital. Se
Disponer instrucciones orales y escritas. logra una mejor prctica con respecto a la comunicacin a travs de la
Hablar con el paciente. valoracin sensitiva de como elega enfrentarse y manejar la situacin,
Orientar con respecto al tiempo, lugar y personas. ms que la adaptacin de una aproximacin uniforme para su cuidado.
Cada vez se reconoce ms que los conocimientos sobre la salud son un
factor crtico que afecta a la comunicacin durante la prevencin en
cuidados de los pacientes.
Las ayudas prcticas para la comunicacin puede salvar los distintos
vacos de la comunicacin. Si est afectada el habla, la persona debe
escribir sus mensajes o depender de medios no verbales; la estimulacin
de las papilas gustativas influye en el apetito.
67
13.4 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA DE 00051 DETERIORO DE LA COMUNICACIN VERBAL
Diagnstico de Enfermera: Deterioro de la comunicacin verbal F/R disminucin de la circulacin cerebral M/P disartria, afasia,
dificultad para formar frases.
Definicin de la etiqueta diagnostica: Disminucin, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar, transmitir y/o usar
un sistema de smbolos.
68
Estimular la memoria mediante la repeticin del ultimo pensamiento Es necesario una evaluacin exhaustiva para determinar la capacidad de
expresado por el paciente. aprendizaje de una persona y sea de manera escrita o grfica. El paciente
Recordar experiencias pasadas con el paciente. aporta a la situacin del aprendizaje su personalidad, establece patrones
Ayudar y evaluar en las tareas asociadas con el aprendizaje, como de interaccin social, normas y valores culturales y las influencias del
la prctica recuperacin de la informacin verbal o grfica entorno.
presentada.
Evaluar las barreras para el aprendizaje. Para pacientes con bajo nivel de cultura, los materiales de aprendizaje
Proporcionar oportunidades de concentracin, como el juego de deben ser cortos e ilustrativos, acoplndose a las necesidades de la vida
emparejar cartas. diaria. La presentacin de la enfermedad parece ser un factor psicosocial
Facilitar el uso de la memoria de reconocimiento de imgenes. importante en la recuperacin de la patologa.
Evaluar cuidadosamente la informacin que se brinde a los pacientes
en relacin a su estado de enfermedad.
Utilizar ayudas visuales e interactivas.
NIC: 5540 Potenciacin de la disposicin de aprendizaje y
Fundamentacin
comunicacin: Mejora la capacidad y disposicin de recibir informacin.
Actividades Los pacientes y familiares apoyados por el personal de enfermera estn
Disponer un ambiente no amenazador, confiable y confortable para bien informados y tienen un nivel de cognicin aceptable.
una compenetracin en las relaciones. Es necesario prestar atencin a los cambios de comportamiento y
Potenciar el estado hemodinmico del paciente para facilitar la sucesos durante determinado momento y suplir las necesidades de
oxigenacin cerebral (ajustes de posicin y medicacin). manera predeterminada, aumentando el bienestar psicolgico a travs de
Satisfacer las necesidades fisiolgicas bsicas del paciente (hambre, la interaccin humana y personal con el personal de enfermera.
sed, calor y oxigeno).
Usar una comunicacin simple mostrando preocupacin en el Haciendo preguntas afectuosas y una conversacin tentativa,
paciente. estimulando y animando a su comunicacin, facilita la participacin activa
Mantener una mirada directa a los ojos y a la altura del paciente por parte del paciente.
cuando se realiza la comunicacin. Una buena comunicacin incluye muchas actitudes y gestos familiares,
Usar el contacto fsico adecuadamente. como mirar a los pacientes a los ojos, el contacto fsico en inherente a la
Si existiera falta de comprensin, mantener el entorno tranquilo al prctica de enfermera. Y condiciones que son tolerables en una
comunicarse y atraer la atencin del paciente antes de intentar conversacin casual puede ser difcil en situaciones de aprendizaje.
comunicarse.
69
13.5 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA DE 00061 CANSANCIO DEL ROL DE CUIDADOR
Diagnstico de Enfermera: Cansancio del rol de cuidador F/R crecientes necesidades de cuidados M/P falta de tiempo para las
necesidades personales.
Definicin de la etiqueta diagnostica: Dificultad para desempear el rol de cuidador de la familia o de otras personas significativas.
70
Apoyar las decisiones tomadas por el cuidador principal. situaciones de cuidados que pueden durar varios meses o aos pueden
NIC: 5370 Potenciacin de roles: Ayudar a un paciente, a un ser determinar un desgaste que acaba con los mecanismos de aguante del
querido y/o a la familia a mejorar sus relaciones clarificando y cuidador y sus recursos disponibles. Adems, los cambios en la salud del
complementando las conductas de papeles especficos. receptor de cuidados necesitan nuevos esfuerzos y controles por parte
Actividades del cuidador que afectan a su capacidad para continuar con su tarea. El
Ayudar al paciente a identificar los diversos papeles en la vida. dar cuidados puede mermar el sistema inmune y predispone al cuidador
Ayudar al paciente a identificar la insuficiencia de roles. a sufrir enfermedades en algunas situaciones. La incidencia de depresin
Ayudar al paciente a identificar las conductas necesarias para el en la familia de los cuidadores se estima que es del 40 a 50%. Es por ello
cambio de los nuevos roles. que intervenir precozmente para ayudar al cuidador resulta en un mejor
NIC: 7260 Cuidados intermitentes: Provisin de cuidados de corta cuidado para el paciente con hemiplejia y es de esperar que mejore la
duracin para proporcionar descanso a un cuidador familiar. salud del cuidador. El entrenamiento del rol ayuda a los cuidadores a
Actividades comprender y definir su rol, puede evitar que los cuidadores se enreden,
Determinar la forma de contacto con el cuidador habitual. lo que a su vez evitara la carga y la depresin. Las pausas en el cuidado
Proporcionar cuidados de urgencia si es necesario. son beneficiosas para el cuidador, si se le puede convencer de que las
Conseguir los nmeros de telfono de urgencias. haga. Los cuidadores a veces se sienten abandonados y necesitan ayuda
Establecer una relacin teraputica con el paciente / familia. para activar sus sistemas de apoyo.
El autocuidado es importante para el cuidador. El mantenimiento del
bienestar personal puede aumentar la resistencia, la energa y la
autoestima, e incrementar la calidad del cuidado suministrado. Los
cuidadores que estn estresados tienen el riesgo de percibir menos su
propio estado de salud. Las mujeres cuidadoras pueden desarrollar
conexiones tensas, olvidarse de s misma cuando no se perciben las
necesidades propias. Es por ello que el humor es una tcnica
distanciadora sana, que ayuda al cuidador y al paciente a sentirse liberado
de los estmulos opresivos. Puede ayudar a aliviar el dolor, la perdida, la
pena o los disgustos.
71
13.6 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA DE 00024 PERFUSIN TISULAR CEREBRAL INEFECTIVA
Diagnstico de Enfermera: Perfusin tisular cerebral inefectiva F/R interrupcin del flujo arterial M/P anomalas del habla,
debilidad, parlisis de las extremidades.
Definicin de la etiqueta diagnostica: Reduccin del aporte de oxgeno que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos a nivel
capilar.
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Vigilar nivel de conciencia. Es una medida que facilita el manejo y permite tratar de forma puntual
Vigilar las tendencias en la Escala de Coma de Glasgow. segn los requerimientos concretos del tejido cerebral. Por lo que tambin
Vigilar los signos vitales: temperatura, presin sangunea, pulso y es una gua para detectar problemas isqumicos en el paciente.
respiraciones. El inicio busco de estos sntomas neurolgicos puede significar un
Comprobar el estado respiratorio: niveles de gases en sangre accidente vascular cerebral. Si el accidente vascular cerebral est
arterial, pulso, oximetra, profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo. provocado por un trombo y si el usuario recibe tratamiento tromboltico en
Vigilar la respuesta de Babinski. 3 horas, a menudo los efectos pueden invertirse y mejorar el
Observar si hay respuesta de Cushing. funcionamiento, aunque aumenta el riesgo de hemorragia intracraneal, de
Observar la respuesta a los medicamentos. ah la importancia de la monitorizacin neurolgica y la medicacin.
NIC: 2380 Manejo de la medicacin: Facilitar la utilizacin segura y
Fundamentacin
efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensacin.
Actividades La Organizacin Mundial de la Salud afirma que el 50% de los pacientes
Determinar los frmacos necesarios y administrar de acuerdo con la toman de manera incorrecta los medicamentos prescritos, lo que genera
prescripcin mdica. mayor riesgo de hospitalizacin, incremento en la presencia de
Observar los efectos teraputicos de la medicacin del paciente. reacciones adversas a los medicamentos, as como el ndice de morbi-
Observar si se producen efectos adversos derivados de los mortalidad.
frmacos.
Ensear al paciente y/o a la familia el mtodo de administracin de Este dficit en el manejo de la medicacin se incrementa conforme
los frmacos. avanza la edad del paciente. Los adultos mayores son un grupo de riesgo
Explicar al paciente y/o a la familia la accin y los efectos secundarios en el manejo de la medicacin por el esquema o situacin de salud que
esperados de la medicacin. los caracteriza como son las pluripatologias y predominio de
padecimientos crnicos.
Esta situacin de salud demanda tratamientos prolongados y variados, lo
que se traduce en utilizacin de polifarmacia. Otro factor importante que
incrementa el riesgo en el manejo de la medicacin en este grupo
poblacional es el proceso de deterioro progresivo que acontece durante
el envejecimiento y afecta la funcin de mltiples rganos y sistemas, lo
que genera diferentes alteraciones como dficit visual, auditivo, en la
capacidad fsica, en el estado cognitivo, cambios en el estilo de vida,
algn grado de dependencia. Todas estas alteraciones tienen
73
repercusiones en la autoadministracin de medicamentos ya sea por
dosis inadecuada, incumplimiento de los horarios. Es aqu donde el
equipo de salud juega un rol fundamental en el manejo de la medicacin.
Los estndares del cuidado al paciente destacan como indicador de
calidad, la educacin y entrenamiento por parte del personal de salud en
todo paciente, miembros de la familia y personas significativas, de tal
forma que se asegure que poseen el conocimiento especfico que les
permita desarrollar las habilidades necesarias para un manejo adecuado
de la medicacin.
74
13.7 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA DE 00201 RIESGO DE PERFUSIN TISULAR CEREBRAL INEFICAZ
Diagnstico de Enfermera: Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz F/R hipercolesterolemia / hipertensin.
Definicin de la etiqueta diagnostica: Riesgo de disminucin de la circulacin tisular cerebral que puede comprometer la salud.
75
Administrar medicamentos anticoagulantes plaquetarios, si estn La valoracin del estado neurolgico nos permite saber que tanto dao
prescritos. tiene el paciente a nivel cerebral de la misma manera se evala si hay o
Vigilar el estado neurolgico. no un progreso en el deterioro cognitivo.
NIC: 4110 Precaucin en el embolismo: Disminucin del riesgo de
formacin de mbolos en el paciente con trombos o en situacin de riesgo Fundamentacin
de desarrollar trombos.
Actividades La nicotina es un vasoconstrictor es decir disminuye el grosor de las
Animar al paciente que deje de fumar. arterias y los vasos coronarios, aumenta el ritmo cardiaco e incrementa la
Realizar una valoracin exhaustiva de la circulacin perifrica presin arterial. El hbito de fumar es una de las causas principales de
(comprobar pulsos perifricos, edema, llenado capilar, color y las enfermedades del sistema circulatorio, como la arterioesclerosis, la
temperatura de extremidades). hipertensin o la insuficiencia cardiaca, debido a que la nicotina oxida las
Administrar medicacin anticoagulante profilctica en bajas dosis. placas de ateroma cerrando la luz de la arteria y los vasos coronarios y
cerebrales, adems que destruye los eritrocitos que son parte importante
para la oxigenacin del cuerpo.
Tomar los medicamentos responsablemente, siguiendo estrictamente lo
indicado por el mdico es una apuesta importante a la salud. Con ello se
evitan futuras complicaciones, dolores y gastos importantes. Y de esta
manera obtener los mejores resultados posibles del tratamiento.
NIC: 6680 Monitorizacin de los signos vitales: Recogida y anlisis de
datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura Fundamentacin
corporal para determinar y prevenir complicaciones.
Actividades Una correcta monitorizacin de las constantes vitales, permite identificar
Monitorizar la presin arterial, pulso, temperatura, estado cualquier alteracin en el organismo, favoreciendo la prevencin y control
respiratorio, segn corresponda. de cualquier complicacin.
Observar las tendencias y fluctuaciones de la presin arterial. Los signos vitales, es importantes mantenerlos dentro de los parmetros
Monitorizar la presin arterial mientras el paciente esta acostado. normales, ya que los signos vitales constituyen una herramienta valiosa
como indicadores del estado funcional del paciente. Tanto si el EVC es
isqumico o hemorrgico, la presin arterial es el factor de riesgo de
mayor importancia para la prevencin del EVC, y la modificacin de
76
aquella puede ser importante para preservar la funcionalidad del cerebro
y evitar mayores complicaciones o mayor dao cerebral.
La constante monitorizacin de la presin arterial, nos permite identificar
y evaluar los cambios del paciente y del riesgo que se encuentra.
77
13.8 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA DE 00200 RIESGO DE DISMINUCIN DE LA PERFUSIN TISULAR CARDIACA
Diagnstico de Enfermera: Riesgo de disminucin de la perfusin tisular cardiaca F/R hiperlipidemia, hipertensin, abuso de
sustancias (tabaquismo).
Definicin de la etiqueta diagnostica: Riesgo de disminucin de la circulacin cardiaca (coronaria) que puede comprometer la
salud.
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NIC: 4050 Precauciones cardiacas: Prevencin de un episodio agudo una deficiente perfusin y una posible lesin miocrdica aadida
de la funcin cardiaca deteriorada al minimizar el consumo de oxgeno previniendo lesiones agudas y acelera el proceso de recuperacin.
del miocardio o aumentar el aporte de oxgeno al miocardio. El pulsioximetro controla de modo preciso las concentraciones de
Actividades oxgeno. Adems de mantener una monitorizacin de la frecuencia
Restringir el fumar cardiaca e identificar las posibles alteraciones del organismo.
Proporcionar comidas en poca cantidad y frecuentes. La disminucin del ritmo cardiaco hace que la sangre no est lo
Sustituir la sal artificial y limitar la ingesta de sodio, si procede. suficientemente oxigenada como para cubrir las necesidades metablicas
de los tejidos. La disminucin del volumen sanguino circulante/gasto
cardiaco puede provocar hipoperfusin renal y disminucin de la perfusin
hstica con respuesta compensatoria de disminucin de la circulacin de
extremidades y aumento de la frecuencia respiratoria y del pulso. La
hipertensin arterial en s misma es causa de crisis hipertensivas, que
provocan hasta un 5% de las muertes por enfermedades
cardiovasculares. Es una enfermedad crnica que con frecuencia
requiere tratamiento de por vida y eleva mucho el riesgo de padecer otros
trastornos mucho ms graves. La hipertensin arterial es la principal
causa del EVC y una de las ms importantes de infartos, que son dos de
los motivos ms frecuentes de muerte y de discapacidad en nuestra
sociedad.
El tabaquismo acelera la frecuencia cardiaca, contrayendo las arterias
principales y puede ocasionar alteraciones en el ritmo de los latidos del
corazn. Todo esto hace que el corazn se esfuerce ms. Fumar tambin
aumenta la presin arterial, que a su vez aumenta el riesgo de accidentes
cerebrovasculares.
Una correcta alimentacin balanceada, contribuye a mantener los niveles
de colesterol y triglicridos en sangre favoreciendo la correcta circulacin
de la misma en todo el organismo
79
13.9 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA DE 00040 RIESGO DE SNDROME DE DESUSO
Diagnstico de Enfermera: Riesgo de sndrome de desuso F/R alteracin del nivel de conciencia.
Definicin de la etiqueta diagnostica: Riesgo de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad msculo-
esqueltica prescrita o inevitable.
80
NIC: 3540 Prevencin de lceras por presin: Prevencin de la adaptados a su situacin, pronstico y ubicacin y es necesario
formacin de lceras por presin en un individuo con alto riesgo de establecer las prioridades de cada momento. El uso del colchn
desarrollarlas. teraputico ayuda a mejorar la circulacin sistmica y perifrica y
Actividades disminuye la presin sobre la piel, reduciendo el riesgo de lesin. Es por
Aplicar protectores para codos y talones. ello dar a conocer la importancia del cambio de posicin, que nos permitir
Asegurar una nutricin adecuada. reducir de forma considerable la produccin de lceras por presin. Al
Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiracin. igual que favorece la postura funcional de las extremidades y evita
Evitar masajes en puntos de presin enrojecidos. contracturas, que son ms probables sobre las articulaciones. Se debe de
Inspeccionar la piel de las prominencias seas y dems puntos de contar con un sistema estandarizado que indique la evolucin o la
presin al cambiar de posicin al menos 1 vez al da. gravedad de la lcera por presin. Proteger las superficies cutneas,
reduciendo el riesgo de ulceracin. La piel es, especialmente proclive a
sufrir lesiones debido a los cambios en la circulacin perifrica, la
incapacidad para sentir la presin, la inmovilidad y la alteracin de la
regulacin de la temperatura.
81
14.0 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA DE 00078 GESTIN INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD
Diagnstico de Enfermera: Gestin ineficaz de la propia salud F/R complejidad del rgimen teraputico M/P verbalizaciones de no
haber realizado las acciones necesarias para incluir el rgimen de tratamiento en los hbitos diarios.
Definicin de la etiqueta diagnostica: Patrn de regulacin e integracin en la vida diaria de un programa de tratamiento de la
enfermedad y de sus secuelas que resulta insatisfactorio para alcanzar objetivos especficos de salud.
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Determinar con el paciente los objetivos de los cuidados. proveedor asume un rol autoritario y paternalista. La formacin de una
Animar al paciente a que identifique sus propios objetivos, no los que sociedad enfermero-usuario personifica el compartir el poder y la
cree que espera el cuidador. negociacin. Estudios de investigacin que abarcan la cultura, los
Al ayudar al paciente a identificar las metas, evitar centrarse en el comportamientos de salud y el autocontrol muestran que la cultura afecta
diagnstico o proceso de enfermedad nicamente. significativamente a la toma de decisiones para alcanzar los objetivos
teraputicos, y est relacionada con estrategias de autocontrol.
Muchas posibles razones para las acciones no logran los objetivos
teraputicos. Por ejemplo, las mujeres mayores pueden no aumentar sus
niveles de actividad porque tienen una percepcin no precisa de los
riesgos relativos. La fatiga y el dolor pueden tener profundos efectos en
la habilidad para realizar acciones teraputicas. Las percepciones pueden
cambiar de acuerdo con las enfermedades. La intervencin de enfermera
de acuerdo con el paciente provee un medio concreto para seguir el curso
de las acciones dirigidas a alcanzar los objetivos propuestos relativos a la
salud.
El seguimiento de un rgimen de medicamentos aumenta a travs del uso
de seales e instrumentos de apoyo que ayudan al usuario o familiar que
tome la medicacin apropiadamente.
Ensear al usuario y a la familia de todos los aspectos del rgimen
teraputico, proveyendo tantos conocimientos como el usuario y la familia
puedan recibir, de una manera culturalmente congruente.
83
XIV. Medicamentos del paciente con EVC20,23
Presentaciones
Cpsulas: 100 mg; tabletas: 100, 300, 320 y 500 mg; tabletas (con proteccin
entrica): 100 y 650 mg.
Acciones
Salicilato.
Analgsico, antiinflamatorio y antipirtico.
Anti plaquetario puesto que produce inhibicin no competitiva de la
ciclooxigenasa, misma que se requiere para la sntesis del tromboxano.
Uricosrica (en grandes dosis y cuando la orina es alcalina).
Indicaciones
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Reduccin del riesgo de ataques isqumicos transitorios (TIA, por
sus siglas en ingls) y enfermedad vascular cerebral (EVC) en
pacientes con (TIA).
Reduccin del riesgo de morbilidad y mortalidad en pacientes con
angina de pecho estable e inestable.
Prevencin de tromboembolismo despus de ciruga o intervencin
vascular, por ejemplo, angioplastia coronaria transluminal
percutnea (ACTP), injerto de derivacin corto coronaria,
endarterectoma carotdea, derivaciones arteriovenosas.
Profilaxis de trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar
despus de una inmovilizacin a largo plazo, por ejemplo, despus
de ciruga mayor.
Reduccin del riesgo de un primer infarto de miocardio en
pacientes con factores de riesgo cardiovascular como: diabetes
mellitus, dislipidemia, hipertensin arterial, obesidad, tabaquismo y
edad avanzada.
Dosis
Interacciones
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Inhibidores selectivos de la reabsorcin de serotonina (ISRS): Riesgo
aumentado de hemorragia gastrointestinal alta por posible/probable
efecto sinrgico.
Digoxina: Se incrementan las concentraciones plasmticas de digoxina
debido a una disminucin de la excrecin renal.
Antidiabticos, por ejemplo, insulina, sulfonilureas: Incrementa el
efecto hipoglucmico por dosis altas de cido acetilsaliclico debido a la
accin hipoglucmica del cido acetilsaliclico y al desplazamiento de las
sulfonilureas de su unin a las protenas plasmticas.
Diurticos en combinacin con cido acetilsaliclico a dosis altas:
Filtracin glomerular disminuida debida a sntesis disminuida de
prostaglandinas renales.
Glucocorticoides sistmicos, excepto hidrocortisona usada como
terapia sustitutiva en la enfermedad de Addison: Disminucin de los
niveles de salicilatos en plasma durante el tratamiento corticosteroide y
riesgo de sobredosis de salicilatos despus de interrumpir este
tratamiento por eliminacin aumentada de los salicilatos por los
corticosteroides.
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) en
combinacin con cido acetilsaliclico a dosis altas: Disminucin de
la filtracin glomerular por inhibicin de prostaglandinas vasodilatadoras.
Adems, efecto antihipertensivo disminuido.
cido valproico: Incrementa la toxicidad del cido valproico por
desplazamiento de sus lugares de unin a las protenas.
Alcohol: Incrementa el dao a la mucosa gastrointestinal y prolonga el
tiempo de hemorragia por efectos aditivos del cido acetilsaliclico y el
alcohol.
Uricosricos como benzbromarona, probenecid: Disminuye el efecto
uricosrico (competicin de la eliminacin tubular renal de cido rico).
Cuidados de Enfermera
88
Las presentaciones solubles, efervecentes, amortiguada y con proteccin
entrica reducen la irritacin gstrica.
Las presentaciones de liberacin sostenida y con proteccin entrica
deben ser deglutidas y no masticadas.
Se recomienda que los pacientes eviten tomar cido acetilsaliclico 30 min
despus de haber bebido alcohol.
Se recomienda a los pacientes suspender el uso de cido acetilsaliclico
una semana antes de cualquier procedimiento quirrgico, porque
aumenta el riesgo de sangrado.
Evitar la combinacin de otros frmacos.
Monitoreo de las constantes vitales.
89
14.2 Enaladil (Enalapril)
Presentaciones
Acciones
Indicaciones
Dosis
90
Hipersensibilidad/edema angioneurtico: En casos raros ha aparecido
edema angioneurtico en pacientes tratados con inhibidores de la ECA.
En tales circunstancias se debe suspender la administracin de
ENALAPRIL; el cuadro por lo general cede sin ningn tratamiento, aunque
la administracin de algn antihistamnico ha sido til para aliviar los
sntomas.
Se han asociado con el empleo de ENALAPRIL los siguientes efectos
colaterales: mareo y cefalea, fatiga y astenia. Con menos frecuencia:
hipotensin ortosttica, sncope, nuseas, diarrea, calambres
musculares, erupcin cutnea, tos, disfuncin renal, insuficiencia renal y
oliguria.
Interacciones
Cuidados de Enfermera
91
Verificar la existencia de protenas en orina antes de iniciar el tratamiento,
luego a intervalos mensuales durante los primeros ocho meses, y despus
de manera peridica en individuos con enfermedad renal.
La PA se registra con frecuencia durante 1 h despus de la dosis inicial,
y en caso de que se presente una respuesta hipotensora debe colocarse
al paciente en posicin supina.
Debe mantenerse al paciente bajo supervisin mdica durante por lo
menos 1 h despus de la dosis inicial.
Es posible que la hipotensin transitoria se minimice al administrar la dosis
inicial por la noche.
Se recomienda llevar a cabo la cuantificacin del potasio srico, el sodio
y la urea a intervalos regulares.
Se recomienda la vigilancia del conteo leucocitario en individuos con
afecciones relacionadas con la funcin de la mdula sea o en quienes
reciben medicamentos que la depriman.
Debe informarse a los pacientes que eviten conducir u operar maquinara
o llevar a cabo alguna otra tarea de riesgo durante las 12 h posteriores a
la dosis inicial, cuando la dosificacin se incrementa o tras la interrupcin
del tratamiento y el reinicio del mismo, o si se presentan mareo, confusin
o somnolencia de manera persistente.
Debe instruirse al paciente para que notifique de inmediato el desarrollo
de exantema, fiebre o irritacin farngea, debido a que podran ser signos
tempranos de leucopenia.
Debe indicarse al paciente que solicite atencin mdica de inmediato si
presenta edema en cara, labios, lengua, laringe o extremidades (datos de
angioedema).
Debe indicarse al paciente que informe de inmediato la presencia de dolor
inusual (con o sin nuseas y vmitos), en especial si se acompaa de
angioedema.
El angioedema puede ser mortal si ocurre edema larngeo.
Debe indicarse al paciente que la deshidratacin y la sudoracin excesiva
pueden conducir a una reduccin mayor de la PA, lo que incrementa el
riesgo de desmayo, de manera que debe mantenerse su hidratacin
dentro de los lmites recomendados (p. Ej., los pacientes con insuficiencia
92
cardiaca pueden requerir restriccin de lquidos). Los vmitos o la diarrea
excesivos tambin pueden inducir deshidratacin e incrementar el riesgo
de desmayo.
Indicar al paciente que puede experimentar aturdimiento ligero breve
durante los primeros das del tratamiento. Si se presenta sncope, debe
de informarse de inmediato al mdico.
Recomendar al paciente que acuda a las citas durante el inicio del
tratamiento e informe el desarrollo de exantema, fiebre o irritacin farngea
de inmediato.
Indicar al paciente que una dieta baja en sal puede ser benfica para la
reduccin de la PA. Sin embargo, no se recomienda el uso de sustitutos
de sal que contengan potasio, debido a que aumenta el riesgo de
hiperpotasemia.
Las mujeres con potencial reproductivo deben ser asesoradas para
informar de inmediato embarazo si esto ocurre.
Insuficiencia cardiaca congestiva: la PA y la funcin renal deben vigilarse
al inicio y a intervalos regulares durante el tratamiento.
Se recomienda tener cautela si se utilizan en personas con insuficiencia
renal, estenosis artica o miocardiopata hipertrfica.
Su uso est contraindicado en individuos con hipersensibilidad a los IECA,
estenosis grave de la arteria renal o antecedente de angioedema
hereditario o idioptico, o bien inducido por IECA
93
14.3 Rofucal (Hidroclorotiazida)
Presentaciones
Tabletas de 25 mg
Acciones
Indicaciones
Dosis
94
Exantema, urticaria.
Disfuncin erctil.
Elevacin de las concentraciones sricas de colesterol y triglicridos.
Hiperglucemia, hiperuricemia.
Anorexia, trastornos GI leves.
Poco frecuentes: discrasias sanguneas, reacciones anafilcticas, crisis
gotosa.
Interacciones
Cuidados de Enfermera
96
14.4 Xarelto (Rivaroxabn)
Presentaciones
Acciones
Indicaciones
Dosis
97
Prevencin de EVC en FA:
98
Ictericia.
Poco frecuente: hipersensibilidad.
Interacciones
Cuidados de Enfermera
99
Se debe administrar con precaucin en los pacientes con trastornos
sanguneos adquiridos/congnitos, hipertensin no controlada,
enfermedad o ulceracin GI reciente, retinopata vascular, sangrado
reciente intracraneal/intracerebral, despus de ciruga reciente (cerebral,
raqudea, oftalmolgica) y anormalidades
intrarraqudeas/intracerebrovasculares.
100
14.5 Diabex (Metformina)
Presentaciones
Tabletas: 500, 850 y 1000 mg; tabletas (liberacin prolongada): 500 mg.
Acciones
Indicaciones
Dosis
101
Interacciones
102
Puede conducir a absorcin disminuida de la vitamina B12.
Cuidados de Enfermera
104
Precauciones si se utilizan estos frmacos en los pacientes en la tercera
edad, desnutridos, debilitados, o ambos.
Su uso est contraindicado en los pacientes con diabetes mellitus tipo I
(de aparicin juvenil), cetoacidosis diabtica, coma diabtico o precoma y
disfuncin renal/heptica graves.
Los hipoglucemiantes orales deben ser reemplazados con insulina
durante el embarazo.
No se deben utilizar durante lactancia a menos que los beneficios
esperados sobrepasen cualquier riesgo potencial.
105
14.6 Crestor (Rosuvastatina)
Presentaciones
Acciones
Indicaciones
Hipercolesterolemia
Dosis
106
Interacciones
Cuidados de Enfermera
107
epilepsia no controlada, o desequilibrios metablicos, endocrinos o
electrolticos.
Deben administrarse por lo menos una hora antes o cuatro despus de
colestiramina o colestipol.
Tener cautela si se utilizan en individuos con antecedente de hepatopata
o en quieres consumen cantidades sustanciales de alcohol.
Contraindicadas en personas con hepatopata activa o elevacin de las
transaminasas sricas (ALT, AST) de origen desconocido.
108
14.7 Somazina (Citicolina)
Presentaciones
Acciones
Indicaciones
Dosis
109
Reacciones secundarias y adversas
Interacciones
Cuidados de Enfermera
110
XV. Plan de alta
Dieta: Coma una variedad de productos saludables todos los das. Su dieta debe
incluir frutas, verduras, pan, lcteos y protena (como pollo, pescado y frijoles).
Comer alimentos saludables pueden ayudarle a sentirse mejor y tener ms
energa. Pregunte a su mdico si debe estar en alguna dieta especial. Puede
que le indiquen que coma alimentos bajos en colesterol o grasa. Tambin
pueden limitarlo en la cantidad de sal que coma. Libros especiales de cocinar
pueden hacer ms fcil planear comidas bajas en grasa y en sal. Puede que
requiera cambiar la forma en la que come para controlar su azcar en sangre
eligiendo alimentos con menos azcar. Pregunte a su mdico o dietista acerca
de ms informacin sobre dietas especiales.
Si usted tiene diabetes, usted puede necesitar revisar su azcar en sangre varias
veces al da. Para hacer esto, puede necesitar un monitor de azcar. Este es un
aparato pequeo que le dice cuanta azcar hay sangre. El monitor utiliza una
gota de sangre de un piquete en su dedo. En un diario, escriba los resultados de
su azcar cada vez para que su mdico lo revise. Su mdico le informar el nivel
que debe tener de azcar en la sangre. Pregunte a su mdico sobre ms
informacin de cmo revisar su azcar en la sangre.
Si usted tiene presin arterial alta, usted necesita vigilar supresin y escribir los
resultados de sus mediciones de presin arterial. Los mdicos le ensearn a
usted y su familia cmo checar supresin arterial, y le dirn que tan
frecuentemente hacerlo. Conserve un diario escrito de sus medidas de presin
arterial, junto con la fecha y hora en que las tom. Lleve este diario a sus citas
con su mdico, Pregunte a su mdico sobre ms informacin acerca de la
hipertensin y como medir su presin arterial.
111
Mantenga un peso saludable: Pesar demasiado puede hacer que su corazn
se endurezca u causa serios problemas en salud. Hable con su mdico acerca
de un plan para reducir su peso si se encuentra en sobrepeso.
112
15.1 Tratamiento de rehabilitacin
Objetivos generales:
Objetivos:
Rehabilitacin:
113
5. Movilizaciones pasivas lentas de amplitud mxima seguidas de esquemas
funcionales normales en ambos hemicuerpos.
6. Contracciones isomtricas musculares (permite mantener el trofismo
muscular y favorecer el retorno venoso. Se recomienda realizar este tipo
de ejercicio en las extremidades superiores, inferiores, abdomen y
glteos, dos a tres veces al da).
7. Aprendizaje de automovilizacin y transferencias.
8. Iniciar equilibrio de tronco y sedestacin.
9. Estimulacin sensorial del hemicuerpo afecto.
10. Terapia ocupacional para adquirir autonoma elemental en cama.
11. Decuactuaciones para aumentar el tono.
12. Higiene postural.
13. Rehabilitacin deglutoria:
Ejercicios de fonacin
Movilidad activa y resistida de los movimientos de la lengua, labios
y mandbula
Manipulacin de objetos en la cavidad oral
Masaje orofacial
114
15.3 Fase extrahospitalaria:
Objetivos:
Rehabilitacin:
115
12. Tcnicas de facilitacin: kabath, bobath y perffeti (en el mtodo bobath
nunca pasar a un segundo estadio si no se ha logrado cumplir con el
primero).
13. Reeducacin propioceptiva y de la coordinacin.
14. Reeducacin del equilibrio en bipedestacin (pasar de sedestacin a
bipedestacin).
15. Ejercicios en paralelas (equilibrio ante un espejo para reeducar postura,
equilibrio, hiperextensin de cadera y tronco, apoyo en una sola mano
despus soltando ambas manos, oscilaciones de la cadera, elevacin de
la hemipelvis, aprender a girarse).
16. Para llegar a la fase ambulatoria el paciente debe de estar en
posibilidades de mantenerse en pie, estabilidad en tronco, sin limitaciones
articulares).
17. Reeducacin de la marcha (corrigiendo cualquier anomala con ayuda de
aditamentos (se debe iniciar con andadera cuando se alcance un mayor
equilibrio pasamos al bastn).
18. Cuando el paciente empiece el uso del bastn debe ir contrario a la lesin
debe adelantarlo y despus desplaza la extremidad afectada al principio
dando medio paso, en la fase de control requiere de supervisiones
continuas y llegar a la fase de dominio la marcha, donde es ms
independiente sin supervisin el paciente debe de lograr salvar obstculos
en el camino.
19. Marcha en terreno plano.
20. Marcha en terreno irregular rampas y escaleras: al realizar el ascenso el
paciente debe subir con la extremidad sana y al bajar deber hacerlo con
la extremidad afectada.
116
XVI. Plan nutricional
Sndwich
Torta
1 manzana mediana
1/2 taza de papaya
1 taza de pia
1/2 de yogurt de soya
Quesadillas
3 tortillas de maz
Queso panela
Jitomate, cebolla
Salsa casera
Sndwich de atn
117
Torta de guacamole
Pollo asado
118
Tostadas de pollo, atn, nopales o frijoles con queso
3 tostadas deshidratadas
Pechuga de pollo cocida y deshebrada
Verdura (lechuga, jitomate, cebolla)
2 cucharadas de queso panela
Calabazas a la mexicana
119
Pollo con verduras
Huarache de nopal
2 pencas de nopal
1/2 frijoles no refritos
1 filete mediano de bistec cortado en tiras
1/4 de taza de championes cortados en cuadros o verdura al gusto
1 cucharadita de queso panela rallado
Salsa casera
Preparacin: asa los nopales, los championes y el bistec en el comal.
Sirve los frijoles arriba del nopal coloca el resto de los ingredientes y por
ltimo agrega la salsa casera y el queso panela.
Cecina
Atn a la mexicana
Recomendaciones
120
XVII. Anexos
121
122
Las escalas anteriores son importantes en el EVC ya que evalan de forma
rpida, sencilla y estandarizada el estado de un paciente y su incidencia, as
como la identificacin de aquellos ms predispuestos.
123
124
Estas escalas se emplean para valorar el tono y fuerza muscular en los pacientes
con ECV.
125
XVIII. Conclusin
126
XIX. Referencias bibliogrficas
8) Celis Meja JI, Hernndez DL, King Chio LM. Factores de riesgo para
enfermedad cerebrovascular. [en lnea]. Colombia: Asociacin
Colombiana de Neurologa; 2015 [acceso: 11 de febrero de 2016];
Disponible en: http://www.acnweb.org/guia/g8cap3.pdf
127
10) Gonzlez Chvez A, Alexnderson Rosas EG, Alvarado Ruiz R, Ayub
Ayala M, Camacho Aguilera J, Cardona Muoz EG, et al. Consenso
Mexicano de Resistencia a la Insulina y Sndrome Metablico. Rev Mex
Cardiol. 1999; 10(1): pp 3-19.
128
18) Margo Mc Caffery, Alexandra Beebe. Manual clnico para la prctica de
enfermera. DOLOR. Ed. Salvat.
129