Manejo de la via aerea

Dr. Rodrigo Montana

Anatomia de la via aerea

Con respecto a la laringe, tiene varios cartilagos, las cuerdas vocales van desde el tiroides
al hioides.

Otra cosa que nos interesa es la membrana cricotiroidea, esta debajo del tiroides, tiene un
rea definida, habitualmente esta 1 cm y medio bajo el cartlago, la prominencia tiroidea.
La inervacion de la nariz proviene del trigemino, el glosofarigeno inerva la lengua su parte
posterior, las amigdalas, la epiglotis y faringe. La laringe tiene inervacion del vago,
laringeo superior y larngeo recurrente y todos los musculos intrinsicos excepto el anterior
estan inervados por el nervio larigeo recurrente.

Los reflejos importantes de la nausea estan involucrados el glosofaringeo y el vago, en el

cierre de la glotis el laringeo superior y el recurrente y en la tos el vago.

Evaluacion de la via aerea

Con respecto a la via aerea lo importante es la evaluacion para determinar cuando es una
via area facil o diffcil. Esto es una cuestion que interesa a los anestesiologos y todos los
medicos que utilizan la intubacion como parte de sus tecnicas.

Con respecto a la apertura bucal cuando tenemos menos de 5 cms o menos de 2 o 3

dedos puede ser dificil hacer la laringoscopia y se requiere minimo de 2 cms. Influye el
grado de extension del cuello y de la articulacion temporomandibular

Con respecto al examen fisico la dentadura es importante. Los dientes superiores y los
dientes inferiores. Cuando est esta caracteristica en que los dientes inferiores van por
detras de los superiores hay un aumento en la dificultad de la intubacion.

Esto es mas clasico, que enseamos en pregrado y en postgrado, esto es una

clasificacion, y hay una original y otra modificada. La que se ensea actualmente es la
modificada.

Clase I se ve todo, hay visibilidad de los pilares amigdalinos, del paladar blando y la
uvula.

clase II la uvula esta un poco escondida.

Clase III solo se ve paladar duro y blando

Clase IV solo se ve paladar duro.

Otra cosa que hacemos es medir la distancia tiromentoniana, o sea del menton al tiroides
y la distancia del tiroides al esternon, a la escotadura esternal. Las distancias criticas son
del menton al tiroides 6 cms y si es menos es complicado y del tiroides al esternon 12.5
cms si es menos es complicado.

Lo que hacemos tambien es ver la extension del cuello. hacemos un movimiento

rotacional,la idea es que el menton ascienda y el occipucio retroceda.
ahora. como son los tests? son mas o menos no mas. Si vemos a cada test por separado,
los valores son bien intermedios. El Mallampati solo, la distancia tiromental,
esternomental, la movilidad de la cabeza. la apertura bucal. y la posicion de los dientes en
relacion a los superiores e inferiores.
Asi es que lo que en realidad hacemos siempre es tomamos todos los test y hacemos un
compuesto,si las cosas se ven bien en la mayoria de los test, la cosa va para facil, si se
ven mal en la mayora va a ser dificil e intermedio no sabemos.
Lo mas importante en realidad sigue siendo aparte del examen fisico la anamnesis,
claramente. Si hay dificultades previas. Por ejemplo cuando nosotros hacemos una
anestesia y el paciente es difcil de intubar, le ponemos con letras grandes en la hoja
"dificil de intubar", detallamos porqu y cuando el paciente despierta le vamos a contar,
"digale a usted al proximo anestesiologo que lo vea
que usted es dificil de intubar" y cuando es muy dificil de intubar por alguna caracteristica
particular le damos una carta y le explicamos que cuando se opere de lo que sea tiene
que mostrar esa carta.
Cosas que se evaluan y pueden complicar: el sexo, la edad, la obesidad, la diabetes, la
apnea obstructiva del sueo, las cosas mas obvias, cuando hay traumas, hinchazon,
infeccion, alguna lesion en la boca, lengua, faringe, eso se ve con el examen fisico. Las
cosas que estabamos mirando recien, lengua larga. mandibula pequeha. paladar
arqueado, incisivos, cuello corto y laringe anterior. La apertura de la boca, el mallampati,
la distancia tiromentoniana, y las demas
cosas que son mas o menos obvias. dificultades para tragar por ejemplo.
Cuando hablamos de intubacibn, es una tecnica comun. Permite la ventilacion controlada,
protege la via aerea en presencia de secreciones abundantes, uno puede usar drogas si
necesita, permite trabajar en lo que es aspiracion y lavado y es frecuente su uso en
anestesia y en UCIs. El problema es que es una tecnica que requiere entrenamiento. Ha
sido dificil demostrar evidencia disponible
pero se supone que uno aprende a intubar como despues del intento N 70 mas o menos.
Por ejemplo los internos en el pregrado pasan por anestesia 3 semanas e intuban unas 30
veces aproximadamente y en la practica uno se da cuenta que los residentes de
anestesia intuban recien bien como a finales de primer ao y esto es intubando 2 a 3
pacientes casi todos los dias, o sea es una tecnica que es compleja. La habilidad critica
del intubador no es intubar sino que
es saber exactamente donde esta el tubo todas las veces, esto es lo que es dificil de
desarrollar.
En la practica uno siempre deberia preoxigenar, con 3 minutos de ventilacion con oxigeno
al 100% u 8 ventilaciones maximas, recordar que la ausencia de ventilacion no deberia
durar mas de 40 segundos, una buena tecnica es tomar aire uno y no respirar hasta que
intuba, cuando uno quiere respirar el paciente tambien. Ojo con los dientes sueltos, sacar
las protesis y levantar siempre la
cabeza. colocar una almohada de 10 cms. No hay ningun paciente que se intube bien,
excepto los nios, sin almohada. Todos los pacientes adultos deberian tener una
almohada.
Tenemos 3 ejes, hay un eje oral, un eje faringeo y un eje laringeo. lo que tenemos que
tratar de hacer es alinear los ejes para tener una mejor vision con la laringoscopia directa.
La almohada de 10 cms alinea el eje laringeo y el eje faringeo y la hiperextensidn trata de
llevar en Iinea el eje oral con
esos otros dos ejes. Esa es la razdn de porque elegimos esa posicion para intubar con
hoja curva o con hoja recta.
Aqui tenemos una muestra de cmo ponemos las hojas. La hoja curva va en la vallecula,
que es donde la lengua termina y empieza la epiglotis y no la toma a diferencia de la hoja
recta que toma la epiglotis. La hoja recta tiene ciertas indicaciones, es mas dificil de
manejar es mas angosta, es mas frecuente que uno la ponga y la lengua se desparrame
hacia los lados, requiere mas habilidad para
controlar la lengua y esta mejor dispuesta para el manejo de pacientes que tienen
distancia tiromentoniana < 6 cms, en estos pacientes la hoja recta permite una mejor
vision. Esta es la razn porque en pediatria se recomienda usar hojas rectas. porque los
nios tienen la laringe mas anterior.
Ahora, una vez que hacemos laringoscopia, para entendernos para las siguientes veces
que el paciente sea intubado, en anestesia por ejemplo, tenemos una modalidad de
describir la vision. (Clasificacion de Cormack-Lehane Difficult tracheal intubation in
obstetrics. Anaesthesia 1984; 39:1105-11) Esto es lo que uno debiera ver cuando el
paciente tiene una buena laringoscopia.

En el protocolo de anestesia nosotros ponemos usualmente por ejemplo ventilacion facil,

intubacion con hoja 3 u hoja 4, hoja curva o recta, laringoscopia grado 1, grado 2, grado 3
d grado 4, cosa de ser bien claro y explicito lo que va a encontrar el siguiente anestesista.

En grado 1 se ve fcilmente todo, en grado 2 hay vision parcial, en grado 3 se tiende a

ver solo epiglotis y en grado 4 no se ve nada.

Via area dificil

Cuando decimos que es una via aerea diffcil. Es dificil decirlo y por eso las definiciones
son un consenso. En los textos clasicos de anestesia, consideran un anestesista con
entrenamiento convencional. Y esto es complicado para medicos no anestesistas, porque
un anestesista con entrenamiento convencional tiene un entrenamiento por muchas veces
superior en laringoscopia porque es parte de su trabajo, todos los dias 2, 3 d 4 pacientes.
Entonces la diferencia, el gap de
entrenamiento, entre un anestesiologo y un no anestesidlogo por el trabajo de cada uno
es mucha.
Entonces via aerea dificil, es cuando un anestesilogo con entrenamiento convencional,
tiene dificultad en la ventilacin con mascarilla facial o dificultad para la intubacin o
ambas. Esto depende del paciente, de la situacin clnica y de las habilidades del
operador. Y lo malo es que si uno tiene problemas, y las cosas anda mal, los efectos
adversos son los ms malos de la medicina: muerte, dao cerebral, paro cardiaco,
traqueotoma, trauma de va area, dao dental, de mas malo a menos malo.
Aqu un intento de poner nmeros. Cuesta ventilar un paciente cuando uno no puede
mantener una saturacin de oxgeno por arriba del 90%, con una fraccin inspirada de
oxgeno al 100%, usando una mascarilla facial.

Se sabe que esto es alrededor del 5% y los predictores de que esto va a pasar son: que el
paciente tenga ms de 60 aos, tenga barba, tenga apnea obstructiva del sueo,
sea obeso y que sea hombre.

La laringoscopia directa difcil es cuando no es posible ver alguna porcin

de las cuerdas despus de mltiples intentos de laringoscopia convencional.

Intubacin difcil es cuando no es posible intubar despus de 3 intentos o cuando han

pasado ms de 10 minutos intentndolo en ausencia de otra patologa traqueal y esto va
en distintas prevalencias, entre 4 y 16% y el paciente al que todos le tememos es el que
se ventila mal, no se puede intubar y ah es donde
uno encuentra los pacientes que se mueren, la incidencia de esto es bajo el 1% por lejos.
Cuando uno intuba, es una tcnica que en general tiene harto exito, hasta el 98%
dependiendo de las series, en 3 intentos y como les deca yo depende de la experiencia
del operador y de los problemas especificos del paciente. Si el primer intento no fue
exitoso lo central es siempre ventilar y oxigenar al paciente.

Cada vez que uno va agregando intentos va agregando trauma adicional de

tal manera que puede transformar una via aerea un poco complicada en una via aerea
imposible y es por esto que en general casi todos los algoritmos recomiendan limitar las
laringoscopias e intentos de intubar a 3 porque despues del 3er intento la probabilidad de
exito disminuye mucho.

Aqui les voy a mostrar alguna de las ayudas que uno usa cuando toca intubar.

BURP

Esta es una maniobra bien famosa, es un acronimo que significa presion larngea hacia
atras, hacia arriba y hacia la derecha (BURP = back, up, right, position) Aqui esta hecho
por el mismo operador, lo que es complicado que lo haga el mismo operador porque
necesita la otra mano para intubarlo. Uno debe pedirle al asistente que ponga su mano en
la laringe, en el cartilago tiroides por ahi, y uno con la mano derecha lo guia a donde uno
quiere que lo deje, uno le dice "ya, Mantente ahi".
Les pongo este dibujo para que les quede claro la diferencia, esta es la maniobra de
Sellick, que son cosas distintas. Esta maniobra esta orientada a prevenir la aspiracion, y
uno presiona el cartilago cricoides, son cosas distintas al BURP.
Otras de las cosas que nos ayudan mucho a un costo bien bajo. Se acuerdan de la
clasificacion que les mostre, la clasificacion de Cormack-Lehane, hay veces que uno ve
en la laringoscopia solo el angulo inferior de las cuerdas 6 que ve solo la epiglotis, en
esos casos es dificil llevar el tubo a ese punto, porque el tubo es mas grande, entonces
uno puede usar una cosa como esta, que es el Gum
Elastic Bougie, que es una guia elastica larga que es ms delgadita y es Maleable uno le
da forma, entonces uno ve el orificio y uno avanza el bougie y una vez que el bougie esta
en la via aerea uno enhebra el tubo en el bougie y lo lleva a la via aerea. Esto fue creado
con la idea de cambiar tubos, pacientes que se cambiaban tubos despues de 7 dias por
ejemplo.

El tubo nasotraqueal en algunas cirugias en particular, las que comprometen la via

aerea, tipicamente cirugia oral y maxilo-facial, hay que poner vasoconstrictores y tiene
complicaciones, la epistaxis, el trauma. Es un tubo mejor tolerado cuando se hace
ventilacion prolongada.

iQue otras cosas usamos?

Mascaras laringeas desde las clasicas a unas con camara pasando por
una que tiene un orificio especial para pasar una sonda de esofago, una que permite
intubar y esta que tiene una camara aqui que permite intubar viendo las cuerdas vocales.
Esto me hubiera gustado inventarlo, se invento como en los aos 80 y marco un cambio
en la anestesia. Hoy en da el 30 a 60% de las anestesias generales se hace con mascara
laringea. Tiene la gracia que el posicionamiento de la mascara es facil, no doloroso y no
activa el sistema nervioso simpatico.

Cuando no debera usarlo uno? Cuando hay riesgo de aspiracion, cuando los pacientes
tienen alguna alteracion pulmonar como compliance pulmonar disminuida, aumento de
resistencia de via aerea y en obstrucciones de via aerea. En el uso con presion positiva
no hay acuerdo si esta bien o esta mal, la gran mayoria de las veces lo usamos con
presin positiva.
La tecnica clasica de intubar asi, uno toma la mascarilla laringea como un lapiz, pone al
paciente en posicin de intubacin o sea en hiperextensin, boca abierta y en posicion de
olfateo y acompaa la mascara laringea con el dedo indice para ponerlo en la hipo
faringe. Esta es una secuencia que muestra lo mismo, paciente anestesiado. Se pone
solamente con el paciente anestesiado, paciente dormido sin relajo neuromuscular. Aqui
lo que hacia este video era mostrarles donde va la mascara laringea y va exactamente en
la hipofaringe, el hoyo del tubo donde va el aire queda enfrentado a las cuerdas vocales
por ahi se transmite el flujo de aire y el cuff que tiene que se infla se adapta a la pared y
por eso permite un sello relativamente bueno.
Este es otro modelo muy popular que se llama mascara laringea para intubar (intubating
laryngeal mask airway) y sirve para intubar a ciegas y el exito es super bueno, 75% al
primer intento y 95% al tercero. Es rigido este eje, as es que la mascara en la practica se
pone sola, uno la empuja no mas y el mango permite buscar la mejor ventilacin, uno lo
que hace es que ventila con la bolsa y busca la mejor ventilacin, eso supone q estn
alineados en buena forma con el tubo y cuando eso ocurre se avanza el tubo.
COMBITUBO es un invento bien inteligenre en realidad, es un tubo que tiene 2 lumenes,
un lumen termina en la puneto como un tubo orotraqueal normal y el otro lumen termina
en unos hoyitos que estn a distal y tiene 2 cuffs uno distal y uno proximal. generalmente
cuando uno lo pone en el esofago, se puede generar un poco mas de presion que la
mascara laringea. Es mas dlffcll en personal entrenado, puede provocar un poco de
trauma. Y lo que pasa es esto usualmente, uno pone el tubo y el tubo usualmente termina
en el esofago, entonces uno ventila al paciente por unos hoyitos, la gracia es que si pasa
lo contrario, si el tubo queda en la traquea, uno ventila por el tubo que queda en la
traquea. Como lo reconoce?
Porque uno usa una pera y la conecta a uno de los lumenes. Cuando se conecta la pera y
se comprime si esta en el esofago la pera no se re-expande, si esta en la traquea se re-
expande.
La cricotiroidotomia o cricotirotomia es un procedimiento de opcion final en situaciones
de emergencia, en pacientes que no se puede ventilar y no se puede intubar. Tambien se
realiza en forma electiva en la UCl. Esta en varios algoritmos de via aerea dificil al final en
pacientes que no se pueden ventilar ni intubar aun con mascarilla laringea o combitubo.
Aqui un ejemplo de como se hace, cartilago tiroides, uno y medio a un dedo debajo de la
prominencia, es esta zona, como
ustedes ven la traquea en general siempre es grande asi es que es facil de ubicar, lo
buscamos con una aguja, una aguja conectada a un teflon lo mas grande posible y
pinchamos cuando sale aire estamos en la traquea y ahi podemos hacer cosas como la
ventilacion jet que conectamos una via de alto flujo a la canula, o intubacion retrograda en
que una vez que me ubico en la traquea avanzo una
guia, despues de la guia avanza un introductor y despues del introductor avanza un tubo,
la parte dificil de esto es rescatar la guia de la boca. Esta es la otra manera de hacerlo,
uno avanza la guia,enlaza el tubo y se lo trae hasta la traquea. Esta es la manera
quirurgica, que es mucho mas compleja para nosotros que no hacemos esta tecnica con
habitualidad que incluye incision, separacion con forceps, e instalacion del tubo. Y este es
el dibujo de la traqueostomia formal que en el fondo tambien, requiere una diseccion, una
incision en celda en la traquea y el paso de la canula de traqueostomia.
Y esta es la opcion que preferimos nosotros cuando la via aerea dificil es advertida, que
es la intubacion vigil con fibrobroncoscopia con el uso de un fibrobroncoscopio flexible y la
manera de hacerlo es asi, uno envaina el tubo en el fibrobroncoscopio, lo pega con una
tela aqui, se va infundiendo lidocaina mientras uno va avanzando, se avanza el
fibrobroncospio por nariz o por boca y mientras va mirando se va buscando la traquea,
cuando encuentra la traquea pone harta lidocana en las cuerdas, avanza el
fibrobroncoscopio hasta ver la carina y cuando esta mirando la carina el tubo se desliza y
el paciente se intuba. Una vez que eso ocurre el paciente usualmente tose un poco, uno
saca el fibrobroncoscopio, se certifica que el tubo esta en la traquea por capnografia. Esta
es la intubacion vigil con fibrobroncoscopia que es la opcion de eleccion hoy en dia en
pacientes con via aerea dificil advertida.
Algoritmos de manejo de via aerea difiril

Hay varias sociedades e instituciones que los han publicado, hay unos mas complicados
que otros. Casi todos estn orientados a anestesia porque son sociedadesde
anestesiologa usualmente y son importantes porque remarcan que una estrategia
planificada previa mejora los resultados y en este caso los resultados en general son
disminuir la mortalidad.

Este es uno de los que mas nos gustan a nosotros, en el de los ingleses, la gracia de esto
es que permite ordenar la mente en planes (plan A,B,C, D).

plan A es lo usual, una intubacion por laringoscopia directa, si esto no resultara pasarse
al tiro a un sistema como por ejemplo mascara larngea, o sea asegurar la ventilacion, si
esto no resulta tratar de despertarlo y postergar la cirugia y si esto no es posible y a pesar
de tener una mascara laringea puesta y el paciente sigue desaturando uno tiene que ir a
hacer algun tipo de ventilacin transtraqueal ya sea por un tefln ya sea por canula como
ya les mostr (cricotiroidotomia) o ya sea
por cricotiroidotomia quirurgica.
El mas comun es este, que es de la American Society of Anesthesiologists (ASA) (publicado
por primera vez en 1993 Anesthesiology 1993; 78: 597-602, y actualizado el 2003 Anesthesiology
Este es un poco ms enredado. La gracia de este es que a uno lo obliga
2003; 95: 1269-77).
antes de la anestesia a considerar esta parte. Decidir si uno lo va a intubar anestesiado y
relajado o si uno lo va a intubar despierto, eso es lo primero que uno debe pensar. Lo
segundo es si uno va a hacer una tcnica invasiva o una tecnica no invasiva y tercero si
uno lo va a mantener ventilando espontneamente o no.
En la practica como uno hace esto? Cuando uno hace la evaluacion de la via aerea tal
cual yo se les mostre, examen fisico, mallampati, movilidad, ver cuello, el peso, la
apertura bucal, etc.y segn esto hay pacientes que uno los mira y dice "no, a este
paciente despierto de entrada", pero hay otros en que uno no tiene la certeza y uno dice
"yo creo que me va a costar intubarlo pero yo creo que se
puede ventilar". Entonces a estos pacientes uno tiende a anestesiarlos, o sea uno les
pone el inductor y los ventila con la mascara facial. Si uno esta seguro que lo ventila con
la mascara facial lo relaja y procede con el resto de la intubacion. Si no se ventila bien uno
lo despierta y se devuelve a la via de paciente con intubacibn despierto.
Y este es el canadiense y este es un poco ms simple (Can J Anaesth 1998; 45: 757-76). De
nuevo, por el lado malo, que es cuando la ventilacion no es posible, se plantea una
alternativa inmediata supraglotica (combitubo o mascara larignea) y si no puede ventilarlo
rapidamente una aproximacin invasiva. Nos recalca que la via aerea transtraqueal esta
sobreindicada en los pacientes en que uno
no puede ventilar ni intubar y ese escenario es un escenario que ocurre rara vez.
Entonces casi todos los algoritmos tratan de identificar a este paciente, siempre recalcan
que hay que pedir ayuda y siempre esta la alternativa de despertar al paciente y que en
intubacion fallida hay diferentes hojas y tecnicas a diferentes operadores y despertar al
paciente siempre es la opcion y en el peor escenario tener que acceder a la
traqueostomia percutanea
Dnde nos cuesta tambien? Yo diria que a ustedes les va a tocar. Cuando uno se
enfrenta a una via area dificil dado que los outcomes son malos como la muerte o el
dao cerebral, el estres es tremendo y esto hace que uno funcione mas mal. Entonces
aparte del conocimiento que uno tiene, que es lo que acabamos recien, esta es la otra
parte que nos juega en contra, que es que nos cuesta manejar las crisis y esto es una
cosa que en la carrera uno aprende en algun punto cuando ya
empieza a ser la piedra de tope de las crisis.
Entonces, este dogma que se usa en anestesia, que se llama manejo del recurso dificil
en anestesia, esto tiene unos puntos que son bien importantes y que es importante
trabajarlos. Una de las cosas que ms ayuda a los doctores que no son anestesistas es
esto: conocer el ambiente, anticipar y planea. Es decir, por ejemplo, si ustedes son
residentes de una UCI, estn en su primer di o
primera semana, dentro de las primeras cosa que tienen que hacer, despues de saludar a
la secretana y a la enfermera jefe, es conocer bien el carro de paro, conocer que
desfibrilador tienen, si es bifasico o monofasico, donde se prende, donde se carga, donde
esta el gel, como se sacan las paletas, como se activa la sincronizacion y preguntar que
se tiene para la via aerea diffcfl, si se tiene
combitubo, mascara laringea o bougie, cosa que si las cosas se ponen feas ya se sabe lo
que se tiene o no se tiene. Esto se llama anticipar, conocer el ambiente.
Y en relacion a planear, se refiere a por ejemplo si ustedes van a hacer una intubacion, en
la urgencia o en la UCI, y habitualmente uno trabaja en equipo, el intubador que van a ser
ustedes, un ayudante que puede ser un becado o un interno, y el personal de enfermeria.
Entonces ustedes expliciten lo que tienen en la cabeza, "mira vamos a ver primero si lo
ventilo con la mascara, si lo ventilo con la mascara facial lo voy a relajar y lo intubamos, si
no lo ventilo lo voy a despertar, si no veo bien te voy a pedir un bougie", se entiende?
Entonces el personal que esta trabajando con ustedes sabe lo que ustedes estan
pensando como plan A, B o C. Uno siempre cree que la gente adivina lo que piensa.
Y esto tambien es importante. Tener un sistema establecido de codigos de emergencia
por ejemplo un beeper de emergencia que se activa ante ciertas cosas como por ejemplo
la hipoxemia ("cdigo azul"). Entonces uno acude rapido a ayudar precozmente. Y lo otro
importante es esto. En situaciones de crisis uno tiende a ponerse nervioso que es normal,
y esto hace que uno de ordenes
de una manera que la gente tolere mal, si uno se urge y uno empieza a gritar a ponerse
un poco agresivo la gente funciona mal, si uno trata de calmarse y dar las ordenes
precisas y claritas ojala con nombre, la gente lo ayuda y esto es notable, la gente se
calma y hace lo que uno le esta pidiendo.
Y esto es un ejemplo de un carro de via aerea dificil. Nosotros pensamos que en todas las
reas criticas como pabellon, intensivo o emergencia, deberia haber un carro de via aerea
dificil que tenga distintas hojas de laringoscopia, pilas de repuesto para los mangos, un
bougie elastico de cualquier marca, una mascara larmgea y un set de puncion traqueal
con al menos un teflon 14, una jeringa de
3 cc y un conector de tubo 6.5, y circuitos de ventilacion estandar.