Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2008; 6(3)

FOLLETO

Actualizacin sobre afecciones pulpares

Update on dental pulp disease

MSc. Dra. Ana Gloria Vzquez de Len1, MSc. Dra. Clotilde de la C. Mora Prez2, MSc. Dra. Ana Isabel Palenque
Guillem3, MSc. Dra. Nora Sexto Delgado4, Dra. Mercedes Cueto Hernndez1

1
Especialista de I Grado en Estomatologa General Integral. Profesor Instructor. 2Especialista de II grado en
Ortodoncia. Profesor Auxiliar. Investigador Agregado. Clnica Estomatolgica de Especialidades. 3Especialista de I
Grado en Estomatologa General Integral. Policlnica rea I. 4Especialista de I Grado en Estomatologa General
Integral. Profesor Auxiliar. Clnica Estomatolgica de Especialidades. Cienfuegos.

INTRODUCCIN infeccin retrgrada, a partir de los canalculos

Varias son las enfermedades que llevan a los pacientes a
acudir a una consulta de urgencias estomatolgicas,
pero la gran mayora corresponde a afecciones pulpares
y periapicales, debido a la sintomatologa dolorosa que
las caracteriza. Es evidente que en estos casos, para una
correcta indicacin de tratamiento, es de suma
importancia el establecimiento de un diagnstico ms
preciso. De este modo, el profesional deber buscar la
correlacin de la sintomatologa dolorosa con otros
aspectos clnicos, o lo que podr representar lo ms
aproximadamente posible el estado fisiopatolgico de la
pulpa y los tejidos periapicales, lo que contribuye a un
perfecto diagnstico y permite sealar la teraputica
ideal de preservacin de la vitalidad de la pulpa o no.
Nunca podemos dejarnos llevar por aquellos pacientes
que, agobiados por el dolor, llegan a nosotros para que
se les haga la extraccin dentaria, cuando se puede
resolver su situacin con un tratamiento endodntico
parcial o total y muchas veces con solo un buen
tratamiento operatorio. En la actualidad, gran parte de
los tratamientos que se realizan en la clnica son debidos
a enfermedades que afectan a la pulpa y al peripice.
La pulpa es un tejido ricamente vascularizado e
inervado, delimitado por un entorno inextensible como
es la dentina, con una circulacin sangunea terminal y
con una zona de acceso circulatorio peripice de
pequeo calibre. Todo ello hace que la capacidad
defensiva del tejido pulpar sea muy limitada ante las
diversas agresiones que pueda sufrir.
El tejido pulpar tambin puede ser afectado por una
dentinarios, desde el ligamento periodontal o desde el
pice durante un proceso de periodontitis.
Debido a las diversas causas que producen una afeccin
pulpar y periapical, el proceso patognico bsico que se
desarrolla es el de la respuesta inflamatoria. La pulpa
reacciona originando una pulpitis, inflamacin que ocurre
como respuesta a mecanismos directos e inmunitarios.
Los mecanismos directos son los microorganismos, los
cuales llegan a la pulpa a travs de los tbulos
dentinarios expuestos, ya sea por caries, traumatismos o
factores irritantes (productos bacterianos, bacterias,
endotoxinas, etc.), que al penetrar a travs de los
tbulos dentinarios, destruyen el odontoblasto y las
clulas subyacentes.
En los mecanismos inmunitarios actan factores del
complemento e inmunoglobulinas. El resultado final, ya
sea inducido por irritacin directa o por el sistema
inmunitario, hace que se liberen mediadores qumicos
que inician la inflamacin. La respuesta inicial a nivel
vascular va a ser una rpida vasoconstriccin seguida de
una vasodilatacin casi inmediata con enlentecimiento
del flujo sanguneo, acmulo de hemates en el centro
del vaso y migracin de los leucocitos a la periferia,
pegndose a la pared del vaso. Esto hace que aparezcan
pequeas fisuras en el endotelio de los vasos, a travs
de las cuales se produce una extravasacin plasmtica
hacia los espacios de tejido conectivo, dando lugar a un
edema que produce una elevacin en la presin local y
que es el responsable de la compresin de las
terminaciones nerviosas originando el dolor. El resultado
final de la inflamacin es un infiltrado de linfocitos,

Recibido: 19 de mayo de 2008 Aprobado: 12 de agosto de 2008

Correspondencia:
Dra. Ana Gloria Vzquez de Len
Clnica Estomatolgica de Especialidades. Cienfuegos.
Direccin electronica: metestomatologia@clinicest.cfg.sld.cu

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macrfagos y clulas plasmticas.
En la fase aguda de la inflamacin, se produce una
exudacin como respuesta de los tejidos pulpar y
periapical ante cualquier agresin, con predominio de los
neutrfilos. Al llegar a la fase crnica la respuesta del
husped es proliferativa, en un intento del tejido pulpar
y periapical de reparar la lesin, con la formacin de
nuevas clulas, vasos y fibras, que sera lo que se
denomina tejido de granulacin.
Las infecciones producidas por microorganismos
anaerobios y bacterias gramnegativas son una de las
causas ms importantes que pueden afectar a la pulpa y
se ha confirmado la importancia de estos
microorganismos como causantes de dichas
enfermedades. Esta infeccin puede llegar a la pulpa a
travs de la corona o de la raz del diente. Las caries, las
fisuras o fracturas y los defectos del desarrollo dentario
son las causas ms frecuentes de infeccin a travs de
la corona. Por la raz son las caries del cuello, las bolsas
periodontales y las bacteriemias. Algunos autores citan
la pulpitis por anacoresis y explican que las bacterias
pueden circular a travs del torrente sanguneo y
colonizar zonas donde, gracias a un irritante fsico o
mecnico, est facilitada la inflamacin pulpar.
Entre otras causas podemos sealar los traumatismos
agudos, como las luxaciones, fisuras y fracturas;
traumatismos crnicos como el bruxismo y la abrasin, o
bien iatrognicos como los movimientos ortodncicos,
preparacin de cavidades o tallados dentarios. El uso de
instrumental rotatorio sin refrigeracin adecuada,
materiales como la godiva, gutapercha caliente o el
fraguado de acrlicos, generan un calor excesivo que
puede producir dao pulpar. Las grandes restauraciones
metlicas, que transmiten intensamente los cambios de
temperatura, sobre todo el fro, pueden llegar fcilmente
a la pulpa sin una proteccin entre la obturacin y la
misma produciendo dolor; si el estmulo es prolongado e
intenso, provoca una pulpitis; los cambios trmicos
moderados pueden estimular la formacin de dentina de
reparacin. El electrogalvanismo producido por la
presencia en el medio bucal de restauraciones con
distintos metales puede producir descargas elctricas
con la consiguiente afectacin de la pulpa. Las
variaciones bruscas de presin producen una liberacin
de burbujas de gas nitrgeno de la sangre, dando lugar
a las barodontalgias. Las radiaciones en pacientes bajo
tratamiento de radioterapia por tumoraciones de cabeza
y cuello, tambin pueden afectar.
La toxicidad de los materiales de obturacin es cada vez
menos frecuente debido a su mayor biocompatibilidad.
Cuando se produce dao pulpar por los materiales de
obturacin es debido a un mal sellado o a la filtracin
marginal.
En ciertas enfermedades como la diabetes, gota o
nefropatas se pueden producir intoxicaciones
endgenas que pueden afectar a la pulpa. Algo similar
sucede en las intoxicaciones de carcter exgeno
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producidas por mercurio o plomo. Tambin se producen
afecciones pulpares fisiolgicas por el envejecimiento e
idiopticas en las cuales no se encuentra causa
conocida.
Se han preconizado muchas y distintas clasificaciones
por distintos autores para las afectaciones pulpar y
periapical, segn su etiologa, anatoma patolgica o sus
manifestaciones clnicas, pero casi todas eran
clasificaciones histopatolgicas, que no son prcticas
para la aplicacin clnica y el establecimiento de una
teraputica racional. Desde una visin ms global, la
pulpa se clasifica fundamentalmente como enferma o
sana y, atendiendo a criterios de tratamiento adecuados,
debe decidirse si ha de extirparse o no.
La sensacin de dolor proporciona una seal de alerta
ante la presencia de un dao real o potencial al
organismo. En algunas oportunidades esta sensacin
deja de funcionar como una seal de alerta para
convertirse en una enfermedad propia. El dolor es una
de las causas que lleva a un mayor nmero de pacientes
a la consulta, de all que su alivio o supresin, sea una
meta de las ciencias mdicas.
En la regin bucofacial la complejidad del dolor se hace
ms notoria; especficamente en el ambiente especial del
tejido pulpar, el cual presenta caractersticas diferentes a
otros tejidos del organismo. Algunas de estas
caractersticas son explicadas parcialmente por la
preponderancia de terminaciones nerviosas libres y por
las caractersticas inherentes del tejido pulpar. Se intenta
abarcar aspectos que permitan diagnosticar el dolor
pulpar agudo diferencindolo de algunas condiciones
dolorosas localizadas en la regin bucofacial, para as
proporcionar la base de un tratamiento efectivo.
La pulpa es un tejido conectivo delicado que se
encuentra entremezclado en forma abundante con vasos
sanguneos muy pequeos, vasos linfticos, nervios
mielinizados y no mielinizados, y clulas no diferenciadas
de tejido conectivo. Igual que otros tejidos conectivos
que se encuentran en el cuerpo, reacciona a la infeccin
bacteriana u otros estmulos irritantes mediante una
respuesta inflamatoria. Sin embargo ciertos aspectos
anatmicos de este tejido conectivo especializado,
tienden a alterar la naturaleza y el curso de la respuesta;
entre estos tenemos:
La pulpa est rodeada por un tejido duro (dentina),
que limita el rea para expandirse, restringiendo de
esta manera su capacidad para tolerar el edema.
Tiene una carencia casi total de circulacin colateral,
lo cual limita su capacidad para enfrentar las
bacterias.
Posee clulas como el odontoblasto y clulas capaces
de diferenciarse en clulas secretoras de tejido duro
que forman dentina normal o dentina irritacional
(terciaria), o ambas a la vez, como defensa ante un
irritante.
A pesar de estas circunstancias, los estudios indican que
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una pulpa lesionada tiene cierta capacidad para
recuperarse, pero es incierto el grado. Sin embargo lo
que es importante para el odontlogo es si el diente
requiere o no tratamiento endodntico, o si es
susceptible el mantenimiento pulpar o el tratamiento
preventivo.
En la prctica odontolgica es comn observar que un
gran nmero de pacientes solicitan atencin por
presentar una situacin de urgencia. Muchos de estos
pacientes llegan de manera imprevista y afligidos por
dolor, alterando la rutina de la consulta odontolgica, y
creando una situacin de tensin que afecta a todo el
personal de trabajo en el consultorio. En una situacin
de urgencia endodntica el paciente presenta dolor,
edema, o ambos, de grados variables de severidad,
como resultado de un problema pulpar o periapical, por
lo que la solucin de dicho problema compete al campo
del endodoncista.
En el presente folleto se persigue, por tanto, expresar
los elementos a tener en cuenta al realizar el diagnstico
de una afeccin pulpar, cmo hacerlo y la conducta
teraputica a seguir ante esta enfermedad.
DESARROLLO
FUNDAMENTACIN TERICA DE LAS
AFECCIONES PULPARES INFLAMATORIAS
Caracterizacin de la enfermedad pulpar.
Definicin. Epidemiologa. El complejo pulpo-
dentinario. Funciones de la pulpa
La enfermedad pulpar es la respuesta de la pulpa ante
la presencia de un irritante, a la que se adapta primero
y en la medida de la necesidad se opone, organizndose
para resolver favorablemente la leve lesin o disfuncin
ocurrida por la agresin. Si sta es grave (como herida
pulpar o caries muy profunda) la reaccin pulpar es ms
violenta; al no poder adaptarse a la nueva situacin,
intenta al menos una resistencia larga y pasiva hacia la
cronicidad; si no lo consigue, se produce una rpida
necrosis y aunque logre el estado crnico perece
totalmente al cabo de cierto tiempo.
Epidemiologa
La mayora de las urgencias en nuestras clnicas
estomatolgicas se debe a afecciones pulpares y
periapicales, pues a pesar de las medidas profilcticas
preventivas y curativas en funcin de la caries dental,
sta sigue siendo la enfermedad que se encuentra ms
diseminada en los seres humanos con una prevalencia
promedio del 90 %. Su comportamiento vara entre los
pases y en l influye el estilo de vida, el medio y el
sistema de salud.
Por lo tanto, hasta el presente la caries dental ha sido el
factor etiolgico ms frecuente en la incidencia de la
enfermedad pulpar, sin embargo los traumatismos
dentarios aumentan de manera considerable, y es
posible que en el futuro se conviertan en el factor
etiolgico nmero uno de la prdida de tejido pulpar.
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La pulpa dental es un tejido conectivo que est situado
en un ambiente nico ya que se encuentra encerrada en
una cmara rgida de dentina mineralizada. La
composicin y estructura de la pulpa son bastante
diferentes de las de la dentina. Sin embargo, los dos
tejidos estn en relacin ntima embriolgica y
funcionalmente; por ello son considerados como un
complejo funcional indisociable, el complejo pulpo-
dentinario.
El complejo pulpo-dentinario es un concepto importante
para entender la patobiologa de la dentina y de la
pulpa. Durante el desarrollo, las clulas pulpares
producen dentina, nervios y vasos sanguneos. Aunque
la dentina y la pulpa tienen diferentes estructuras y
composiciones, una vez formadas reaccionan frente al
estmulo como una unidad funcional. La exposicin de la
dentina a travs de la atricin, el trauma o la caries,
produce reacciones pulpares profundas que tienden a
reducir la permeabilidad dentinal y a estimular la
formacin de dentina adicional. Estas reacciones son
llevadas a cabo con cambios en los fibroblastos, nervios,
vasos sanguneos, odontoblastos, leucocitos, y el
sistema inmune.
La relacin funcional entre la pulpa y la dentina se puede
observar en varios aspectos:
La pulpa es capaz de crear dentina fisiolgicamente y
en respuesta a un estmulo externo.
La pulpa contiene nervios que aportan la sensibilidad
dentinaria.
El tejido conectivo pulpar es capaz de responder a
lesiones dentinarias, sin ser estimulado directamente.
La encapsulacin de la pulpa dentro de la dentina crea
un ambiente que influencia negativamente su potencial
de defensa.
Funciones de la pulpa
1. Funcin formativa: La formacin de la raz dentaria, es
posterior a la de la corona. En su configuracin y en la
del pice, interviene la vaina de Herwig, que es una
continuidad del epitelio reducido del esmalte. Mientras
los odontoblastos producen dentina en la parte
interna, la vaina de Herwig se fragmenta y entre sus
clulas epiteliales crecen elementos celulares
procedentes del mesnquima del folculo dentario, que
iniciarn la aposicin de la matriz cementaria por
fuera. Estas clulas reciben el nombre de
cementoblastos. El principal producto de elaboracin
de los cementoblastos es el colgeno el cual forma la
matriz orgnica cementaria. Una vez depositada cierta
cantidad de matriz, se inicia la mineralizacin del
cemento, que no es ms que el depsito de cristales
minerales de origen tisular entre las fibrillas de
colgeno de la matriz. Estos cristales estn
constituidos principalmente por hidroxiapatita y son
similares a los del hueso y la dentina.
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2. Funcin nutritiva: La pulpa proporciona nutrientes y
lquidos hsticos a los componentes orgnicos de los
tejidos mineralizados circundantes.
3. Funcin sensorial: La rica innervacin de la pulpa la
hace reaccionar frente a cualquier estmulo, con una
respuesta mayor en intensidad que la de cualquier
otro tejido de naturaleza conjuntiva.
4. Funcin defensiva: Similar a todo tejido conectivo
laxo, la pulpa responde a las lesiones con inflamacin.
Los irritantes, cualquiera que sea su origen, estimulan
una respuesta quimiotctica que impide o retarda la
destruccin del tejido pulpar La inflamacin es un
proceso de defensa normal del organismo, aunque
tambin tiene un efecto destructor si los irritantes
nocivos son suficientemente fuertes y permanecen por
algn tiempo en los tejidos.
Etiologa de la afeccin pulpar
Los factores etiolgicos de las lesiones pulpares son
varios y de gran importancia para el establecimiento de
su correcto diagnstico. Estos pueden clasificarse en
tres grandes grupos:
I. Fsicos (mecnicos, trmicos y elctricos)
II. Qumicos
III. Bacterianos
I.-Fsicos
Mecnicos
Trauma
Accidentes (deportes de contacto)
Iatrognicas (procedimientos dentales)
Desgaste patolgico (atricin, abrasin)
Grietas en el cuerpo dentinario (fracturas
incompletas)
Cambios baromtricos (barodontalgia
aerodontalgia)
Trmicos
Calor por preparacin de cavidades
Calor exotrmico por endurecimiento de materiales
dentales
Conduccin de fro o calor a travs de restauraciones
profundas sin base protectora.
Calor friccional por el pulido de restauraciones.
Elctricos
Corrientes galvnicas por restauraciones disimilares.
Radiacin
Lser
Cobalto
II.-Qumicos
cido fosfrico, monmero del acrlico, etc.
Erosin (por cidos)
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III.-Bacterianos
Toxinas asociadas a caries
Invasin directa por caries o trauma
Colonizacin bacteriana por microorganismos
sanguneos (anacoresis)
Caminos de la invasin bacteriana a la pulpa:
1. Invasin directa a travs de la dentina por caries,
fractura coronaria o radicular, exposicin durante la
preparacin cavitaria, atricin, abrasin, erosin o
fisuras en la corona.
2. Invasin a travs de vasos sanguneos o linfticos
asociados a enfermedad periodontal, conductos
accesorios en furca, infecciones gingivales o curetaje
de los dientes.
3. Invasin a travs de la sangre, como durante
enfermedades infecciosas o bacteriemias transitorias
(anacoresis).
La estimulacin de fibras nerviosas pulpares mediante
calor, fro, accin mecnica o qumica, produce una
sensacin dolorosa casi pura; la estimulacin elctrica
tambin activa a dichas fibras.
La mayora de los autores concuerdan en que la causa
ms frecuente de las lesiones pulpares es la invasin
bacteriana; los microorganismos y sus productos pueden
llegar a la pulpa tanto por una solucin de continuidad
en la dentina, caries, exposicin accidental, como por
propagacin de una infeccin gingival o por la corriente
sangunea. Si bien es difcil demostrar esta ltima va,
ciertas pruebas experimentales apoyan este factor
etiolgico (efecto anacortico).
Roig plantea que las causas de la afeccin pulpar
pueden clasificarse en:
I.-Naturales:
o Caries
Traumatismos (fractura, luxacin, bruxismo...)
Atricin
Abrasin
Anomalas morfolgicas dentales (diente invaginado,
dens in dente...)
Envejecimiento
Idiopticas (reabsorcin interna...)
Enfermedades generales (hipofosfatemia
hereditaria...)
II.- Iatrognias (provocadas por el dentista)
Preparacin de cavidades (calor, secado, exposicin
pulpar...)
Colocacin de materiales irritantes
Colocacin de sustancias medicamentosas
Microfiltracin
Movimientos ortodncicos
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Raspado periodontal
La reaccin inflamatoria que se desencadena puede ser
provocada de una forma directa, por un contacto directo
de irritantes con la dentina expuesta (productos
bacterianos, elementos de la dentina careada, productos
qumicos de alimentos...). Tambin puede darse una
reaccin inmunitaria humoral o celular. En ambos casos
se produce una liberacin de mediadores qumicos que
inician la inflamacin pulpar.
Mecanismos que rigen el dolor pulpar. Factores
que alteran la respuesta inflamatoria pulpar
Para comprender los mecanismos que rigen el dolor
pulpar es imprescindible conocer la estructura pulpar, la
cual, est constituida por tejido conjuntivo y como tal se
constituye de varias estructuras anatmicas importantes.
Bsicamente, en la pulpa se encuentran los siguientes
elementos: fibroblastos, odontoblastos, clulas
mesenquimatosas indiferenciadas y clulas de defensa,
fibras y sustancia fundamental.
Fibroblastos: Una de las clulas bsicas de la pulpa son
los fibroblastos, que estn localizados en todos los
tejidos conjuntivos del organismo y son los de mayor
cantidad en la pulpa, adems se ubican principalmente
en la porcin coronal, donde forman la zona rica en
clulas de la pulpa. La funcin del fibroblasto es la
formacin y mantenimiento de la matriz pulpar, as como
la sntesis de colgeno y de sustancia fundamental. Los
fibroblastos de la pulpa forman sulfato de condroitina,
sustancia bsica para la posterior formacin de sulfatos
de glucosaminoglicanos, componentes de la sustancia
colgena.
Odontoblastos: Son clulas altamente especializadas
cuya funcin es la de produccin de dentina. Varan en
cuanto a su forma y posicin en la pulpa: en el
segmento coronario pulpar, adoptan una forma
columnar; en la mitad de la raz son de forma columnar
corta y en la porcin apical de la raz del diente son
cortos y de forma aplanada.
Clulas mesenquimatosas indiferenciadas: Son clulas
que, dependiendo del estmulo apropiado, pueden
originar odontoblastos, fibroblastos o macrfagos. Se
localizan en la zona rica en clulas y en la parte central
de la pulpa. Su nmero decrece con la edad,
presentndose en menor cantidad en pulpas viejas.
Otras clulas de la pulpa: Al igual que en todo tejido
conjuntivo los macrfagos y linfocitos se encuentran
presentes. Los macrfagos se distribuyen
perivascularmente. Su funcin principal es eliminar
clulas muertas y algunas partculas en la pulpa.
Durante los procesos de inflamacin dentro de la pulpa,
pueden remover bacterias y as interactuar con otras
clulas propias de la inflamacin.
Los linfocitos son clulas defensivas y su presencia en la
pulpa se relaciona, al igual que en otros tejidos, con la
produccin de clulas plasmticas que son productoras
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de anticuerpos y que participan en los procesos
inmunolgicos.
Fibras: Las fibras colgenas que predominan en la pulpa
son las fibras tipo I y tipo III. La proporcin de tipos de
colgena en la pulpa es constante desde el desarrollo
hasta la madurez, pero el contenido se hace ms
evidente con la edad debido a que est ms organizado
en haces que en fibras nicas. Tambin se pueden
encontrar fibras reticulares finas en la pulpa y
difcilmente pueden ser localizadas las fibras elsticas o
de oxitalan.
Sustancia fundamental: Esta sustancia es similar a la
encontrada en cualquier tejido conectivo laxo,
constituida bsicamente por glucosaminoglicanos,
glucoprotenas y agua. Es un medio gelatinoso que
soporta las clulas y acta como medio de transporte de
nutrientes y metabolitos. La edad es un factor que
influye en la funcin de esta sustancia, vindose
disminuida a mayor edad o por alguna enfermedad.
Vascularizacin: Los vasos sanguneos entran y salen de
la pulpa a travs del foramen apical y de los formenes
accesorios. Ocupan la porcin central de la pulpa y a
medida que se acercan a la porcin coronal se ramifican
extendindose hacia la zona sub-odontoblstica. A
medida que se extienden la arteriolas se dividen hasta
formar una gran red de vasos capilares en la porcin
coronaria que se encuentra inmediatamente por debajo
de la capa de odontoblastos.
Inervacin pulpar: La inervacin de la pulpa es
proporcionada por las ramas maxilar y mandibular del
quinto par craneal o nervio trigmino. Los nervios entran
a la pulpa acompaados de los vasos sanguneos y
siguen una distribucin similar hasta la cmara pulpar o
regin coronaria, formando un extenso plexo nervioso
en la zona de Weill o zona libre de clulas, bajo la capa
de odontoblastos, conocido como el plexo de Raschkow.
Las fibras nerviosas de la pulpa pueden ser mielinizadas
y no mielinizadas. Existen en mayor nmero las fibras
mielinizadas.
Un irritante externo de suficiente magnitud o duracin
puede daar la pulpa e iniciar un proceso de
inflamacin. La respuesta ante esta inflamacin
determina si el dao puede o no ser reparado. Es posible
un aumento en la presin del tejido intrapulpar, el cual
es el estmulo que se aplica a los nervios sensoriales de
la pulpa y que produce la odontalgia intensa.
Cuando el proceso se encuentra establecido, las fibras A-
delta responden exageradamente a los estmulos,
especialmente a los trmicos. Cuando las fibras A-delta
sucumben ante el proceso de enfermedad, el dolor
persiste pero es percibido como un dolor sordo que es
producido por la estimulacin de las fibras C.
Con el aumento de la inflamacin de los tejidos
pulpares, las fibras C se convierten en las nicas
estructuras capaces de producir dolor. El dolor que
empez como un dolor de corta duracin, puede
mantenerse y escalar hacia un dolor intenso,
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prolongado, palpitante y constante. El dolor es entonces Un entorno bastante rgido.

difuso y puede referirse a sitios distantes o a otros
dientes. Ocasionalmente los vasos pulpares responden al
Un tejido conjuntivo elstico.
fro producindose vasoconstriccin que disminuye la Una circulacin colateral ineficaz.
presin intrapulpar y momentneamente se produce Clasificacin de los estados pulpares
alivio del dolor. Esta caracterstica es indicativa y
diagnstica de necrosis pulpar significativa. Existe una gran cantidad de clasificaciones y
terminologas publicadas por investigadores, muy
Clasificacin del dolor pulpar razonadas y de gran valor cientfico, pero que han
Incipiente: En este caso existe una molestia leve durante provocado controversias y disidencias. Por otra parte
la que el paciente est vagamente consciente de cual es debe preferirse una clasificacin clnica para ayudar al
el diente que le molesta, pero no existe un verdadero profesional a decidir con precisin el mejor tratamiento.
dolor dental. La clasificacin clnica de la enfermedad pulpar se basa
Moderado: En este caso existe un verdadero dolor dental primordialmente en sntomas. El valor de la clasificacin
pero el paciente es capaz de tolerarlo. Es difuso, clnica reside en su uso en la clnica para determinar el
irradiado y prolongado, lo cual lo diferencia de la cuidado adecuado y tratamiento, el pronstico
sensibilidad dentinaria. Su persistencia puede ser por endodntico y hasta las necesidades protsicas del
minutos, horas o das. Este dolor puede precipitarse diente.
espontneamente, de manera particular con cualquier La mayora de los autores clasifican las
acto que eleve la presin arterial de la cabeza, o al enfermedades pulpares en procesos inflamatorios o
comer. pulpitis, procesos regresivos y degenerativos o
Avanzado: En este caso el paciente experimenta un pulposis y muerte pulpar o necrosis.
dolor intenso y agudo que se alivia con agua fra, ya que Clasificacin de las afecciones pulpares segn
este mtodo reduce la presin intrapulpar que se Tobn:
encuentra elevada por el proceso inflamatorio. I- Pulpa vital reversible
Factores que alteran la respuesta inflamatoria II- Pulpa vital irreversible
pulpar III- Pulpa no vital aguda
Aunque la pulpa dental comparte muchas propiedades
IV- Pulpa no vital crnica
con otros tejidos conectivos del organismo, su peculiar
localizacin la dota de importantes caractersticas Clasificacin de las afecciones pulpares segn
especiales. lvarez Valls:
Cuando se lesiona la pulpa coronal se produce una I.-Hiperemias: Fisiolgicas
inflamacin. Como parte de esta reaccin, habr un Patolgicas
aumento de la permeabilidad vascular y una filtracin de II.-Inflamaciones
lquidos hacia los tejidos circundantes. A diferencia de la
Agudas: Serosa
mayora de tejidos blandos, la pulpa carece de espacio
para hincharse. Supurada
La pulpa dental dispone de una irrigacin muy rica que, Crnicas: Ulcerosa
gracias al intercambio dinmico de lquidos entre los
capilares y los tejidos, genera y mantiene una presin Proliferativa
hidrosttica extravascular en el interior de esta cmara III- Distrofias
rgida. La presin intrapulpar puede verse aumentada en
Degeneraciones: Clcica
una zona aislada de la pulpa y sobrepasar el umbral de
las estructuras sensitivas perifricas de la zona; de esta Adiposa
manera se generara el dolor.
Hialina
La fuente principal de irrigacin sangunea de la pulpa se
encuentra a una distancia considerable de la masa Necrosis: De desecacin
principal de tejido coronario. Adems, en la pulpa dental De coagulacin
no existe una circulacin colateral eficaz que permita
contrarrestar una irritacin intensa, un fenmeno que es De caseificacin
fundamental para la supervivencia de cualquier rgano De licuefaccin
(no pueden ser llevadas nutricin adicional ni defensas a
la zona). De putrefaccin
Debido a una serie de caractersticas y restricciones en Fibrinoide
su entorno, las lesiones pulpares son a menudo
irreversibles y dolorosas: De ulceracin
Necrobiosis.
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Clasificacin de las afecciones pulpares segn determinado excepto con cultivos o frotis, la nica
Donno, Baume, Flore y Pheulpin y colaboradores. diferenciacin clnica posible en la pulpitis es en aguda y
I. Inflamacin aguda (pulpitis incipiente) crnica.
II. Inflamacin aguda (pulpitis aguda) Clasificacin de las afecciones pulpares segn las
III. Inflamacin crnica (pulpitis crnica) Guas de prcticas clnicas
IV. Inflamacin por abscesos (pulpitis supurada) I.- Pulpitis inicial (Pulpitis reversible).
V. Necrobiosis aguda Hiperemia pulpar.
VI. Necrobiosis crnica
Pulpitis transitoria.
Clasificacin de las afecciones pulpares de
Grossman (9 edicin) II.- Pulpitis aguda irreversible
I.-Hiperemia: activa Pulpitis serosa.
pasiva Pulpitis supurada
II.-Pulpitis: aguda III.- Pulpitis crnica irreversible
ulcerativa crnica Ulcerosa.
crnica hiperplsica Hiperplsica
III.-Degeneracin pulpar: clcica IV.- Reabsorciones patolgicas de los dientes
atrfica Reabsorciones externas.
fibrosa Reabsorciones internas, granuloma
resorcin interna interno o mancha rosada.
IV.-Necrosis: por licuefaccin V.- Necrosis pulpar
por coagulacin VI.- Degeneracin de la pulpa

Clasificacin de las afecciones pulpares de Calcificaciones

Grossman (11na edicin) VII.- Procesos periapicales agudos
I.-Inflamacin pulpar (pulpitis) Periodontitis apical
Pulpitis reversible: Sintomtica (aguda) Absceso agudo
Asintomtica (crnica) VIII.- Procesos periapicales crnicos
Pulpitis irreversible: Aguda Absceso crnico
a. anormalmente sensible al fro Granuloma apical
b. anormalmente sensible al calor Quiste apical
Crnica
Clasificacin de las afecciones pulpares segn
a. asintomtica con exposicin pulpar Roz, Durn y Ribot
b. pulpitis hiperplsica 1. Pulpa sana
c. resorcin interna 2. Hipersensibilidad dentinaria
3. Pulpitis reversible
II.-Degeneracin pulpar
4. Sndrome del diente fisurado
A.Clcica (diagnstico radiogrfico) 5. Pulpitis irreversible
6. Pulpitis irreversible sintomtica
B.Otras (diagnstico histopatolgico)
7. Pulpitis irreversible asintomtica
III.-Necrosis 8. Pulpitis irreversible asintomtica abierta
La inflamacin de la pulpa puede ser aguda o crnica, 9. Pulpitis hiperplsica
parcial o total, y la pulpa puede estar estril o infectada. 10.Pulpitis asintomtica cerrada
Debido a que la extensin de la inflamacin, ya sea 11.Reabsorcin interna
parcial o total, en ocasiones no puede ser determinada 12.Necrosis
ni siquiera histolgicamente, y puesto que el estado
bacteriolgico, infectado o estril, no puede ser
322
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
Proceso diagnstico en las urgencias
endodnticas. Diagnstico diferencial del dolor de
origen pulpar
En este acpite abordaremos el tema del diagnstico
endodntico, los diferentes medios empleados para
realizarlo, as como las diferentes entidades con las que
podemos realizar el diagnstico diferencial.
El diagnstico endodntico tiene dos objetivos:
Establecer la existencia de afecciones que afecten al
complejo pulpo-dentinario. Se determinar si existe o
no una afectacin pulpar, las caractersticas de esta y
si es necesario un determinado tratamiento.
Determinar las caractersticas anatmicas y
fisiolgicas que pueden condicionar la realizacin de
un tratamiento endodntico. Debe incluir el
establecer si el nivel de dificultad entra en el grado
de capacitacin del profesional, si precisa de
consultas con otros profesionales, o si debe ser
referido a otros profesionales de la salud.
El diagnstico en endodoncia conduce a la
determinacin del estado pulpar de un diente.
Clnicamente no es posible establecer el estado
histopatolgico de la pulpa. Podemos y debemos en
cambio establecer la existencia o no de enfermedad
pulpar en el momento en que llevamos a cabo el
diagnstico; y si la hay, determinar en qu etapa se
encuentra. La pauta teraputica depender de dicha
etapa. Por todo ello, creemos necesario establecer dos
premisas esenciales a la hora de establecer el
diagnstico pulpar:
Es necesario un claro conocimiento de la etiologa,
patogenia y sintomatologa de la patologa pulpo-
periapical, as como de otras enfermedades de los
dientes y tejidos duros y blandos adyacentes, para
poder realizar el diagnstico diferencial.
La sintomatologa juega en ocasiones slo un mnimo
papel en la realizacin del diagnstico clnico. Es
frecuente la existencia de afeccin pulpo-periapical
sin sintomatologa clnica.
El examen clnico debe incluir percusin, palpacin,
cambio de color, movilidad y extrusin, adems examen
radiogrfico y evaluacin pulpar.
Antes de iniciar cualquier tratamiento, se debe reunir la
informacin referente a signos, sntomas y
antecedentes, y luego combinar esta informacin con los
resultados del examen y los estudios clnicos. Es
importante que se efecten tres evaluaciones clnicas
antes de proceder al tratamiento endodntico de
urgencia: primero se debe determinar si la pulpa
mantiene su vitalidad o no, en segundo lugar, analizar la
reaccin a la percusin del diente afectado, y por ltimo,
examinar las radiografas.
La clave para el alivio del dolor dental consiste en
establecer un diagnstico y tratar la condicin eficiente y
efectivamente. La eliminacin del dolor dental es uno de
ISSN:1727-897X Medisur 2008; 6(3)
los principales objetivos de la profesin dental. Es crtico
seguir los principios bsicos y un mtodo sistemtico
para el diagnstico exacto. El diagnstico o tratamiento
incorrectos no alivian el dolor y de hecho agravan la
situacin.
Existen tres componentes bsicos que afectan
significativamente el diagnstico y tratamiento de una
urgencia endodntica: en primer lugar, la percepcin del
dolor por parte del paciente, en segundo lugar, el
hallazgo del dolor en el paciente por parte del
profesional, y por ltimo, la decisin del odontlogo para
tratar o referir al paciente con dolor.
Para reducir la ansiedad y obtener informacin confiable
acerca de la queja principal y recibir cooperacin
durante el tratamiento, es importante que el clnico con
su actitud establezca y mantenga el control de la
situacin, se gane la confianza del paciente, le
proporcione atencin y simpata al paciente, tratndolo
como un individuo importante. El manejo psicolgico es
el factor ms importante en el tratamiento de urgencia.
De todos los recursos diagnsticos importantes, el arte
de escuchar es el ms subestimado. Sin embargo, el
escuchar con cuidado y atencin permite establecer
empata entre paciente y dentista, y brinda la
comprensin y la confianza que necesita el paciente.
Una historia clnica completa, aunque simplificada,
adems de proporcionar proteccin mdico-legal,
permite reconocer situaciones de riesgo mdico que
influirn en la decisin sobre los procedimientos
teraputicos a emplear. Del mismo modo, la historia
mdica ayuda al clnico a detectar un paciente de alto
riesgo en el cual la terapia deba ser modificada; por otra
parte, en situaciones en las cuales el pronstico es
reservado debido a enfermedades sistmicas, es
imperativa una consulta con el mdico tratante.
La historia odontolgica se obtiene gracias a la
informacin que nos proporciona el paciente a travs del
interrogatorio. Tambin es conocida como informacin o
examen subjetivo, esta informacin debe incluir un
registro de la molestia principal y los antecedentes del
diente involucrado, as como las caractersticas del dolor.
Con respecto a este ltimo, aquellas caractersticas de
utilidad para fines diagnsticos son la cronologa,
intensidad, duracin y espontaneidad del dolor, adems,
los estmulos que lo afectan, la frecuencia, la localizacin
y el carcter del dolor.
Las respuestas sobre las causas o el estmulo que hacen
surgir el dolor o producen su alivio, son instrumentos
que permiten seleccionar las pruebas objetivas
adecuadas y lograr obtener un diagnstico final.
Deberemos determinar el motivo principal de consulta,
que debe incluir una cronologa del proceso. El sntoma
principal ser el dolor. Deberemos intentar determinar la
localizacin del proceso, su origen (espontneo o
provocado), su duracin y el carcter del dolor (sordo o
agudo; con o sin irradiacin).
323
 Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
Toda la informacin que se extraiga de la anamnesis
ser subjetiva (sntomas), y como tal debe valorarse.
Debe contrastarse con la informacin objetiva (signos)
aportada por la exploracin. As, si bien en muchas
ocasiones la simple anamnesis nos da ya un diagnstico
de presuncin, ste deber ser ratificado por la
exploracin.
Es importante en la anamnesis dirigir las respuestas del
paciente, dndole a elegir entre alternativas que nos
permitan llegar a un diagnstico de presuncin. En caso
de dolor es aconsejable dar opciones de respuesta para
facilitar el diagnstico. No basta por tanto preguntar si le
duele, sino concretar las preguntas:
le duele al comer?
le duele al masticar?
le duele al tomar cosas fras?
le duele al tomar cosas calientes?
le duelen ms las cosas fras que las calientes?
le es posible encontrar un punto o un diente donde
al presionar le duela?
le corre el dolor por la mandbula, o hacia el ojo, o
hacia el odo?
Este tipo de preguntas concretas nos permitirn
establecer si el dolor al que nos enfrentamos es un dolor
localizado (de componente ms bien periapical) o
irradiado (de componente ms bien pulpar); o si se
corresponde a una lesin pulpar reversible o irreversible.
En muchas ocasiones el diagnstico ser fcil tras la
respuesta del paciente. As, si el paciente refiere que el
dolor es constante y le calma con el fro (en ocasiones el
paciente se presenta en la consulta con una botella de
agua fra de la que va bebiendo regularmente para
aliviar el dolor), tendremos un diagnstico de presuncin
de pulpitis irreversible sintomtica avanzada, y
deberemos buscar el diente problema para realizar un
tratamiento de urgencia que detallamos ms adelante.
En otros casos el diagnstico puede llegar a ser
verdaderamente complejo. Es importante intentar llegar
a un diagnstico de presuncin (que puede incluir una o
varias entidades patolgicas) antes de pasar a la
exploracin fsica.
La espontaneidad, periodicidad, intensidad, frecuencia y
persistencia del dolor, son los elementos ms importantes
para calificar y cuantificar la afeccin dolorosa.
A este interrogatorio, se le atribuye, como objetivo
principal, el intentar proporcionar una narrativa del
paciente que se dirija a los puntos siguientes:
1. Molestia principal (cmo lo expres en sus propias
palabras el paciente)
2. Localizacin (el sitio donde son percibidos los
sntomas)
3. Cronologa (inicio, curso clnico y patrones temporales
de los sntomas)
4. Calidad (cmo el paciente describe la molestia)
ISSN:1727-897X Medisur 2008; 6(3)
5. Intensidad de los sntomas
6. Factores que modifican la percepcin de los sntomas
(estmulos que agravan, calman o alteran los
sntomas)
7. Historia suplementaria (otros datos que nos puedan
conducir a un diagnstico)
Adems, otros aspectos que merecen consideracin son:
a. Modo: incluye preguntas referentes al inicio o alivio de
los sntomas, si es espontneo o provocado, sbito o
gradual y si, al ser provocados, son inmediatos o
retardados.
b. Periodicidad: consiste en determinar si los sntomas
tienen un patrn temporal, o si son espordicos u
ocasionales.
c. Frecuencia: se refiere al carcter persistente o
intermitente de los sntomas despus de iniciados.
d. Duracin: si los sntomas pueden ser inducidos, se
manifiestan momentneamente o persisten. Si son
persistentes, la duracin puede estimarse en
segundos, minutos, horas o largos intervalos.
e. Naturaleza de los sntomas
La descripcin de los sntomas asociados con la urgencia
es importante para el diagnstico diferencial del dolor y
para la seleccin de las pruebas clnicas objetivas que
corroboren los mismos.
A travs del interrogatorio se pueden identificar qu
factores provocan, intensifican, alivian o afectan de otro
modo los sntomas del paciente. Antes de corroborarlos
con las pruebas clnicas es imperativo conocer el nivel de
intensidad de cada estmulo y el intervalo entre el
estmulo y la respuesta. Estos pueden tener una gran
importancia si se toma el tiempo necesario para
escuchar y entender las circunstancias durante las cuales
ocurren.
Los estmulos que se asocian generalmente con
sntomas odontognicos son el calor, fro, dulce,
percusin, masticacin y palpacin. Algunos autores
relacionan los posibles factores que pueden modificar el
dolor con el tipo de alteracin presente; el fro y la
necesidad de analgsicos potentes para aliviar el dolor
sugieren una pulpitis irreversible; si el dolor slo ocurre
al aplicar el fro y se emplean analgsicos leves, indica la
presencia de una pulpitis reversible; tambin sugieren
que cuando el calor incrementa el dolor, lo ms probable
es que exista una alteracin pulpar irreversible o una
necrosis por licuefaccin.
Existen otros factores que pueden precipitar el inicio de
los sntomas, y nos pueden ayudar a obtener el
diagnstico, como los cambios posturales, momento del
da durante el cual ocurren o actividades especficas que
los desencadenan (sumergirse bajo el agua, volar,
ejercitarse, etc.) o por cambios hormonales, como
durante la menstruacin.
Las pruebas diagnsticas ayudan a definir el dolor
por la reproduccin de los sntomas que caracterizan la
molestia principal, y obtenemos un registro de la
324
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
respuesta normal comparndola con la respuesta
anormal la cual puede indicar enfermedad. Los dientes
adyacentes, opuestos y contralaterales deben ser
evaluados antes que el diente en cuestin para
establecer el rango normal de respuesta del paciente.
Dentro de las pruebas diagnsticas que se pueden
emplear en una situacin de urgencia, se encuentran las
pruebas trmicas (calor y fro), la prueba pulpar
elctrica, la percusin, palpacin. Estas pruebas ayudan
a establecer un diagnstico emprico, ya que ninguna de
ellas es realmente segura o exacta. Otros hallazgos
clnicos como el dolor referido, la movilidad y los
hallazgos radiogrficos, pueden ser indicativos de
algunas formas de enfermedad pulpar, pero no en
todas.
Es necesario obtener los resultados de varias pruebas
diagnsticas para manejar datos suficientes que
permitan formular un diagnstico acertado. El anlisis de
los resultados obtenidos a travs de estas pruebas
requiere que el clnico est al tanto de las limitaciones de
las pruebas y cmo se realizan, conocimiento biolgico
del proceso inflamatorio y del fenmeno del dolor y de
las entidades no odontgenas que pueden simular
afecciones pulpares o periapicales.
Exploracin fsica
La exploracin, que incluye la inspeccin, palpacin y
percusin, debe extenderse a los tejidos duros dentarios
y a los tejidos blandos circundantes. Aunque en esta
debemos intentar encontrar evidencias que nos
ratifiquen o descarten las posibles opciones que nos ha
abierto la anamnesis (diagnstico diferencial), ello no
debe hacernos olvidar la importancia de seguir un
sistema en la exploracin que evite que pasemos por
alto elementos de alto valor diagnstico, o entidades
clnicas diferentes al motivo principal de consulta, pero
que estamos obligados a diagnosticar y comunicar al
paciente, tales como tumores de los tejidos blandos
orales. La exploracin fsica debe siempre incluir:
1. Inspeccin:
La inspeccin deber siempre seguir una rutina clnica, y
remitimos al lector a cualquier tratado para una mejor
descripcin de este apartado. Recordar tan solo la
importancia de no dejar de lado la inspeccin de los
tejidos blandos, que es probablemente lo primero que
debamos evaluar. Siguiendo un orden siempre igual en
todos los pacientes, buscaremos la existencia de
inflamacin de los tejidos, de fstulas, de cambios de
coloracin, de lceras. Las fstulas en ocasiones se
manifiestan a nivel extraoral, sobre todo en la
mandbula.
Concluida la exploracin de los tejidos blandos,
procederemos a la exploracin de los tejidos dentarios,
buscando dientes con prdidas de tejido duro
(traumatismos, abrasiones, erosiones, atriciones,
abrasiones), cavidades, restauraciones o recubrimientos
cuspdeos. Tras la anamnesis y la inspeccin, en muchos
casos podemos llegar casi a un diagnstico de certeza
ISSN:1727-897X Medisur 2008; 6(3)
de la enfermedad, si bien habitualmente es preciso
ratificarlo con la palpacin y pruebas complementarias
(sobre todo la radiografa intraoral).
2. Palpacin:
La palpacin de los tejidos blandos nos permite evaluar
la existencia de tumefacciones, y de las caractersticas
de estas. Podremos evaluar tambin la alteracin de la
sensibilidad de los tejidos orales alrededor del diente que
se examina o se va a examinar. Un aumento en la
sensibilidad indica que la inflamacin del ligamento
periodontal, alrededor del diente afectado se ha
extendido al periostio. Con la palpacin tambin se
puede detectar una tumoracin incipiente. Palparemos
bilateralmente para detectar las diferencias.
La palpacin nos permitir determinar la existencia de
movilidades dentales, que nos orientarn sobre la
integridad del aparato de insercin del diente. Se
realizar mediante un instrumento rgido, tal como el
mango de un espejo, y no slo con los dedos. La prueba
de movilidad deber complementarse con otras pruebas,
fundamentalmente de vitalidad pulpar, para comprobar
el nivel de afectacin pulpar, ya que la inflamacin
periodontal puede deberse a mltiples causas. As,
podemos tener movilidad dentaria por la presin
originada por el exudado purulento de un absceso
perirradicular agudo, una fractura radicular, un
traumatismo reciente, el bruxismo crnico o el
desplazamiento dental y ortodncico.
En ocasiones, el paciente refiere la existencia de
parestesias en el labio y mentn. Ello puede deberse a
causas diversas, pero una relativamente frecuente es
una inflamacin periapical importante en premolares
inferiores, que puede provocar una compresin del
nervio dentario inferior. En estos casos es preciso
completar la palpacin con una delimitacin de la zona
parestsica, para lo cual podemos utilizar una aguja de
inyeccin, e irla apoyando (sin clavarla) sobre diferentes
puntos, preguntando al paciente si la nota o no. Con ello
podremos trazar un mapa de la zona y comprobar la
evolucin del caso.
3. Percusin:
La percusin es un elemento de ayuda para localizar
dientes con dolor periapical. La percusin de un diente
con enfermedad periapical aguda puede dar dolor de
moderado a severo. Es preciso realizar siempre una
presin digital ligera sobre el diente antes de percutir
con el mango del espejo. La percusin sobre un diente
con una gran irritacin periapical puede provocar un
dolor muy agudo, y en esos casos la simple presin
ligera sobre el diente puede orientar el diagnstico. La
prueba de la percusin (o de la presin digital ligera en
casos de dolor severo) es siempre por comparacin. No
basta la respuesta ante un diente, sino que es preciso
comparar con la respuesta ante el mismo estmulo de los
dientes vecinos y a poder ser el contralateral. En casos
agudos el dolor puede afectar no al diente causal sino
tambin al vecino, complicando ligeramente el
325
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
diagnstico. En esas situaciones la inspeccin y la
exploracin complementaria (radiografas
fundamentalmente) pueden ayudar al diagnstico. Es un
consejo til evitar que el paciente sepa sobre qu diente
estamos percutiendo, pues tienden a tratar de focalizar
el dolor en el diente que creen responsable del mismo.
Puede para ello darse una numeracin a cada diente en
el momento de percutir (voy a golpear sobre el diente
nmero uno ahora sobre el dos ahora sobre el rollo de algodn. Seguidamente exploramos otro diente,
tres, y as sucesivamente) y preguntar al final cul le
ha dolido ms. Si queremos repetir la prueba, puede ser
til cambiar el orden de la numeracin para confirmar
que el paciente no est dirigiendo involuntariamente la
respuesta hacia un diente.
La percusin puede tambin ser de ayuda en situaciones
sin afeccin pulpar, tales como traumas oclusales o
patologa periodontal. Se ha descrito que en los
problemas periodontales molesta ms la percusin
horizontal (en sentido vestbulo-lingual) que la vertical
(sobre la cara oclusal o borde incisal), al revs de lo que
ocurrira en las lesiones de origen pulpar. No obstante es
difcil clnicamente establecer esa diferencia.
Exploracin complementaria
En el proceso diagnstico podemos realizar la
exploracin complementaria a travs de dismiles
pruebas entre las que encontramos:
1. Pruebas trmicas
Tradicionalmente se han venido realizando pruebas de
fro y de calor. Cuando un diente es expuesto a un
cambio brusco de temperatura, este cambio determina
una reaccin pulpar que da lugar a dolor. El dolor como
respuesta ante el estmulo de la pulpa normal es
proporcional a la intensidad de dicho estmulo, y
desaparece cuando el estmulo se retira. No obstante, la
intensidad con que el paciente percibe el estmulo es
totalmente subjetiva, y vara sustancialmente de unos
pacientes a otros. La existencia de muy diferentes
umbrales de percepcin del dolor de unos pacientes a
otros hace que estas pruebas nunca sean vlidas a no
ser que comparemos no entre pacientes, sino entre
dientes similares del mismo paciente. Cabe recordar, por
otro lado, que ese umbral de respuesta en el paciente es
tambin variable en funcin de sus condiciones en el
momento en que se las realizamos.
Cuando la pulpa sufre cambios, la respuesta ante los
estmulos vara. En estos casos podemos observar bien
reduccin o ausencia de respuesta, o bien aumento de la
respuesta. Asimismo, la respuesta puede pasar de
desaparecer a la retirada del estmulo (dolor de
segundos de duracin), a prolongarse hasta minutos
despus de retirar el estmulo (dolor de minutos de
duracin). En pacientes que acuden con dolor
espontneo, la aplicacin de fro o calor podr aliviar o
exacerbar el dolor, y constituir en ese caso una prueba
concluyente para el diagnstico.
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Prueba de fro
La prueba trmica ms habitual es la prueba de fro.
Para realizarla nos valemos de una bolita de algodn
pequea sujeta con unas pinzas con cierre, y la
congelamos por medio de un gas comprimido.
Inmediatamente colocamos dicha torunda de algodn
sobre la superficie vestibular de uno de los dientes a
explorar, previamente secado con una gasa o con un
y as varios. El diente problema lo exploramos entre
dientes presuntamente normales, para ver si existen
diferencias en la respuesta. La prueba puede realizarse
si se prefiere con carpules congelados o cualquier otro
sistema de dispensado de fro. El objetivo de la prueba
es no slo ver cual es el diente que da ms o menos
respuesta, sino en ocasiones, ver si el dolor provocado
persiste ms all de la retirada del estmulo o no. Hay
que realizar la prueba siempre con cautela, advirtiendo
al paciente del dolor que puede llegar a percibir. Y
siempre debemos ser cuidadosos, ms aun en aquellos
pacientes que refieren sintomatologa de pulpitis
irreversible. En ellos evitaremos la prueba si no es
imprescindible, pues el dolor que podemos causar puede
ser muy grande. Debemos explicar al paciente en esos
casos que slo podemos determinar el diente causal
provocndole un episodio de dolor, y que slo
identificando el diente causal podremos llevar a cabo el
tratamiento que resuelva su problema.
El cloruro de etilo fue inicialmente el gas utilizado. Este
producto ha sido substituido por el tetrafluoretano, sin
fluorocarbono (perjudicial para el medio ambiente). Se
utiliza tambin dixido de carbono, que por su baja
temperatura, -78 C, da resultados reproducibles y
fiables, incluso en dientes inmaduros. Sin embargo, se
ha descrito que esa temperatura tan baja puede producir
una lnea de infraccin en el esmalte y largos periodos
de exposicin (de entre 1 a 3 minutos) pueden provocar
cambios pulpares, con formacin de dentina secundaria.
Puede utilizarse tambin dicloro-difluorometano, cuya
temperatura est alrededor de -28 C. Como el dixido
de carbono, da resultados reproducibles y fiables, desde
dientes maduros a inmaduros. Sin embargo, tambin se
han descrito casos de infraccin del esmalte. Si bien hay
autores que han recomendado el uso de barritas de
hielo, o carpules rellenos de agua congelados, la eficacia
de los mismos es muy cuestionable, siendo preferible
utilizar alguno de los mtodos descritos.
La respuesta pulpar al fro debe ser puesta siempre en
en cuestionamiento cuando el resultado es la ausencia
de respuesta al fro. Si las pruebas producen dolor
agudo, superior a los dientes de referencia (vecino o
contralateral), y, sobre todo, si el dolor no cede en
segundos, sino que persiste minutos, nos encontraremos
ante una lesin pulpar irreversible. Si el resultado es la
ausencia de respuesta, no podemos por el contrario
afirmar que exista una necrosis pulpar. Esto es
326
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
especialmente relevante en el caso de los traumatismos
dentarios. Frente a la actitud ms intervencionista
propuesta en los libros de texto clsicos ante la falta de
respuesta a las pruebas trmicas en un diente tras un
traumatismo, hoy se tiende a conceder a la pulpa
siempre el beneficio de la duda. As, si no existe
respuesta a las pruebas del fro, slo se realizar el
tratamiento de conductos si tenemos sntomas o signos
clnicos de afeccin pulpar irreversible.
Prueba de calor
La prueba de calor puede hacerse con una barrita de
gutapercha de un cierto grosor, que calentamos a la
llama, y colocamos sobre la superficie vestibular del
diente. Es til secar primero el diente, y a continuacin
pincelarlo con vaselina lquida, para evitar que la
gutapercha se pegue a la superficie vestibular. Sin
embargo, en ocasiones puede ser difcil evaluar el diente
causante de sintomatologa aguda provocada por calor.
En esos casos mejor que la barrita de gutapercha parece
ser aislar diente a diente con dique de goma, e irrigar el
diente aislado con agua caliente a 60 C. Con esta
prueba no buscamos evaluar el estado pulpar en s, sino
determinar cul es el diente responsable en pacientes
que refieren dolor de tipo pulpar al tomar cosas
calientes. En estos casos la barrita de gutapercha es
poco prctica, y por el contrario el usar un lquido,
reproduciendo mejor por tanto el estmulo real, es
mucho ms eficaz, y carece de riesgos (exceptuado el de
causar un dolor agudo al paciente). Es esencial en esta
prueba el aislamiento del diente en esos casos.
2. Pruebas elctricas
El pulpmetro o pulpo vitalmetro usa la excitacin
elctrica para la estimulacin de las fibras sensoriales A-
delta pulpares. Una respuesta positiva simplemente
indica la existencia de fibras sensoriales con vitalidad.
Esta prueba no proporciona ninguna informacin sobre
la vascularizacin de la pulpa, que es el verdadero
determinante de su vitalidad. Por los falsos positivos y
falsos negativos, unido a la poca especificidad, es una
prueba que cada vez realizamos menos, y aporta poca
informacin respecto a las pruebas trmicas.
3. Prueba de la cavidad
En algunas ocasiones tenemos sospechas de la
existencia de una necrosis pulpar, pero no estamos
totalmente seguros. En esas circunstancias, sin
anestesia, podemos tallar una pequea caja en oclusal
(premolares y molares) o bucal (incisivos y caninos),
penetrando en direccin pulpar. Si accedemos a la pulpa
sin dolor, es que exista la necrosis. Si el paciente tiene
sensibilidad durante la penetracin a dentina, implicar
la existencia de vitalidad pulpar, obligando a reevaluar la
necesidad de tratamiento de conductos. En caso de
decidir no hacer el tratamiento de conductos, los
actuales sistemas de obturacin con resinas compuestas
ISSN:1727-897X Medisur 2008; 6(3)
permiten un sellado correcto de la pequea cavidad
tallada sin riesgo esttico ni funcional para el diente.
4. Prueba de la anestesia
La prueba de la anestesia permite localizar el origen del
dolor. En pacientes con dolor agudo en que nos es difcil
establecer el origen del dolor (por ejemplo pacientes con
muchas restauraciones con pulpitis irreversible
sintomtica sin lesiones de caries nuevas), el anestesiar
una zona puede ayudarnos a determinar el origen
aproximado de la lesin. El problema de esta prueba es
que nos descarta un cuadrante o un grupo dentario,
pero nos impide proseguir con otras pruebas
exploratorias, ya que, si anestesiamos la zona problema,
ya no habr ms respuesta al resto de pruebas.
5. Radiografa
La radiografa es una exploracin complementaria, y por
ello se debe realizar en la fase diagnstica, slo para
ayudar en el diagnstico diferencial. En muchos casos,
podemos llegar a ese diagnstico sin necesidad de
dichas radiografas. No obstante, aun cuando se haya
alcanzado un diagnstico de certeza sin necesidad de
tomar radiografas, si queremos llevar a cabo un
tratamiento de conductos radiculares tenemos la
obligacin de hacer un estudio detallado de las
caractersticas de las races, y ello slo es posible con el
concurso de la radiografa.
Radiografa digital:
Los avances informticos alcanzaron hace tiempo al
campo de la radiografa, existiendo en el mercado
dispositivos que permiten la obtencin de imgenes
radiogrficas digitalizadas. Entre sus principales ventajas
destacan la rapidez de obtencin de las imgenes y la
reduccin de la radiacin sobre el paciente. Elimina, por
otra parte, los posibles problemas de un inadecuado
revelado. Es tambin una ventaja el permitir una gestin
ms fcil del fichero de pacientes, pues se archivan
directamente en el sistema informtico (si disponemos
de l), de modo que no se producen prdidas de
radiografas, no se deterioran, y se puede acceder
fcilmente a ellas (naturalmente, todo ello queda
condicionado al establecimiento de un adecuado sistema
de seguridad para la informacin). Entre sus
inconvenientes cabe destacar el coste de adquisicin an
alto de estos dispositivos. La calidad de la imagen es ya
equiparable, clnicamente, a la de la radiografa
convencional.
Parece obvio al hablar de radiografa en endodoncia
sealar la importancia que tiene la obtencin de
radiografas de buena calidad durante el tratamiento. No
obstante, de igual importancia es poder obtener
imgenes radiogrficas "superponibles" en el tiempo, de
cara a evaluar la evolucin. Para satisfacer ambos
objetivos (buena calidad de las imgenes, sin
deformaciones y mnimas repeticiones; y
327
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
reproducibilidad de las imgenes) es altamente
recomendable, sino imprescindible, utilizar
posicionadores para la realizacin de dichas radiografas.
Con ellos no slo es ms sencillo tomar buenas
radiografas, sino que adems, si se colocan siempre de
la misma forma, nos facilitarn la comparacin de
radiografas tomadas con mucho tiempo de diferencia.
Ello nos permitir poder evaluar si hay cambios o no en
las revisiones a plazo de los tratamientos antiguos, cosa
slo posible si las imgenes tienen la misma proyeccin.
6. Transiluminacin
Consiste en colocar, con la lmpara del equipo apagada,
una fuente de luz a vestibular o bucal del diente
sospechoso, y mirar desde el otro lado. La fuente de luz
puede ser desde una luz azul de una lmpara de
polimerizacin hasta la luz del instrumental rotatorio.
Una luz ms potente es preferible a una de menos
energa. En caso de existir una grieta en profundidad, el
haz de luz se interrumpe en ese punto, ponindose as
de manifiesto algunas de las grietas de dentina. Es
importante recordar la frecuente presencia de fracturas
en esmalte de los dientes de los adultos, incluso adultos
jvenes, siendo trascendente las grietas slo si se
extienden a dentina. En estos casos la transiluminacin
puede ser de ayuda. No obstante no es una prueba
definitiva, sino que ayuda a la localizacin de un diente
problema ante una sospecha sobre la base de la
exploracin fsica u otras pruebas complementarias
realizadas.
7. Tincin dentaria
Para determinar la existencia de fisuras dentarias
podemos adems recurrir a la tincin de estas con
diferentes colorantes. Se ha sugerido la eliminacin de
dentina en el surco teido hasta llegar a dentina limpia,
para as establecer la extensin de la fisura. Es
desaconsejable proceder de este modo en caso de
encontrarnos con una pulpa sin enfermedad irreversible.
En casos de lesin irreversible puede ser ms importante
realizarla, pues de no eliminar toda la grieta, sta
permitir la filtracin bacteriana, y comprometer
seriamente el futuro del diente. El uso de esta prueba
sigue siendo frecuente, si bien la cada vez ms frecuente
utilizacin de sistemas de magnificacin permiten
evidenciar muchas de las grietas sin concurso de los
colorantes.
8. Prueba de la mordida
Esta prueba tiene como principal finalidad determinar la
existencia de un sndrome de diente fisurado.
Sospechamos de este sndrome en pacientes jvenes
con facetas de desgaste importante y signos de
apretamiento dental, dolor a la masticacin y ausencia
de caries. A la anamnesis el paciente refiere dolor al
masticar. El dolor se relaciona ms con el dejar de
apretar que con el apretar. Para evaluar si esto sucede,
puede colocarse un elemento (cua de madera, por
ejemplo) en la fosa del diente sospechoso, y hacer ocluir
sobre ella. Al dejar de ocluir, en caso de sndrome de
ISSN:1727-897X Medisur 2008; 6(3)
diente fisurado, el paciente puede referir dolor. En otras
ocasiones el paciente puede referir dolor a la simple
oclusin, debido a otras causas, tales como un trauma
oclusal, pero ello se suele diagnosticar ya bien por medio
de la palpacin o percusin sobre ese diente.
9. Incisin quirrgica exploratoria
La inspeccin, palpacin, sondaje y radiografas pueden
dar una orientacin diagnstica clara en algunos casos.
No obstante, en muchos otros, la nica forma de
establecer el diagnstico es por medio del levantamiento
de un colgajo y observacin de la raz, preferiblemente
ayudados por un sistema de magnificacin (lupas de
aumento o microscopio clnico).
10. Flujo pulpar
Los instrumentos que detectan la circulacin pulpar son
parte de la nueva tecnologa en desarrollo que
probablemente determine la aparicin de nuevos
mtodos para determinar la presencia de tejido pulpar
vital en un diente, que de otra manera, no tendra
respuesta. La mayor parte son aditamentos muy
sensibles que detectan los componentes sanguneos
pulpares o el flujo sanguneo.
En la espectrometra de longitud de onda dual, la
pulsioximetra y la flujometra de Lser Doppler, los
componentes sanguneos se demuestran al detectar la
oxihemoglobina, concentraciones bajas de sangre o
pulsaciones en la pulpa. Se aplican sensores a la
superficie del esmalte casi siempre en posicin vestibular
o lingual.
El aparato de lser Doppler mide y determina el flujo
sanguneo de la pulpa dentaria. Se basa en seales de
reflexin variables que dependen de la direccin y la
velocidad de movimiento de los eritrocitos al ser
irradiados con la luz del lser. La medicin de flujo
sanguneo pulpar por medio del lser Doppler, es una
prueba que se basa en el principio real de vitalidad,
dado que la vitalidad pulpar depende ms de la
vascularidad que de la inervacin; de hecho se ha
comprobado que el aporte sanguneo puede disminuir
considerablemente antes que la inervacin degenere.
Ninguno de estos dispositivos est hoy al alcance del
clnico.
Tenemos varias razones para obtener falsos positivos o
falsos negativos, las cuales sern nombradas a
continuacin:
Principales razones para una prueba falsamente
positiva:
El contacto del electrodo o conductos con una
restauracin metlica o con la enca.
Ansiedad del paciente
Licuefaccin al necrosarse puede conducir la
corriente a la pinza del aparato
Fallo al aislar y secar los dientes antes de la prueba
(la saliva acta como conductor)
328
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
Principales razones para que se presenten
respuestas falsamente negativa:
El paciente ha sido fuertemente medicado con
analgsicos, narcticos, alcohol o tranquilizantes.
Inadecuado contacto entre el electrodo o el
conductor del esmalte
Traumatismo reciente
Calcificacin excesiva
Erupcin reciente de un diente con un pice
inmaduro
Necrosis parcial aunque la pulpa sea vital en la mitad
apical de la raz, ante la ausencia de respuesta a la
prueba elctrica de la pulpa puede parecer que hay
necrosis total.
Poca densidad de corriente en la pulpa durante la
estimulacin monopolar que sea insuficiente para
excitar los nervios que producen la sensacin.
Existen muchas condiciones bucales o extrabucales que
pueden simular un dolor odontognico y confundir al
clnico al momento de establecer un diagnstico.
Tanto la gingivitis como la periodontitis rara vez
ocasionan dolor severo; generalmente, en esas
condiciones el dolor es de baja intensidad y larga
duracin. Por otra parte, el absceso periodontal agudo s
puede desencadenar un dolor intenso, el cual cede al
establecer el drenaje del exudado acumulado.
Las lesiones inflamatorias, degenerativas y neoplsicas
de las estructuras dentales, adems de factores
emocionales y tensionales son las causas ms comunes
de dolor en los dientes, boca y regin peribucal. El
clnico es responsable de establecer si el dolor que
conduce al paciente a la consulta es de origen dental o
no dental, y en ste ltimo caso, debe referirlo al
especialista apropiado. En el diagnstico diferencial
deben considerarse ciertas caractersticas del dolor, tales
como zonas gatillo o dolores de cabeza, y condiciones
sistmicas tales como la enfermedad de las arterias
coronarias o una historia de neoplasias.
Se enumeran las siguientes condiciones sistmicas y
locales que pueden provocar dolor en los dientes y
estructuras vecinas: dolor psicgeno, dolor fantasma,
sndromes vasculares, enfermedad cardiovascular,
lesiones en cerebro y mdula espinal, neuralgias
craneofaciales, sinusitis y tumores de los senos
paranasales, enfermedades sistmicas y seas crnicas,
sndromes de contractura muscular y sntomas inducidos
por drogas.
Para descartar las condiciones anteriores como causas
del dolor, podemos ayudarnos con ciertas
caractersticas: el dolor de origen dentario tiende a ser
unilateral, mientras que un dolor bilateral tiene,
probablemente, un origen no dental; el dolor
generalizado puede deberse a una enfermedad sistmica
o a lesiones que ocupan espacio; los dolores vasculares
ISSN:1727-897X Medisur 2008; 6(3)
son peridicos e intensos, mientras que los de origen
psicolgico se mantienen estables y constantes sin
patrn temporal y tienden a permanecer localizados (no
se irradian); stos ltimos no despiertan al paciente, por
el contrario los dolores de origen orgnico s lo hacen.
La diabetes y la neuralgia facial atpica son condiciones
que podran ocasionar un dolor bilateral. Pero existen
condiciones sistmicas que tambin pueden originar un
dolor unilateral referido a los dientes, y una causa
frecuente de esta situacin es la neuralgia del nervio
trigmino, la cual se caracteriza por un dolor
espontneo, que semeja una descarga elctrica y de
corta duracin, acompaado de zonas de gatillo, que se
presenta en alguna de las tres ramas del nervio
trigmino.
Otra condicin que puede originar un dolor unilateral
referido a los dientes es la insuficiencia coronaria
(angina de pecho e infarto al miocardio), la cual afecta
generalmente los molares inferiores del lado izquierdo.
La sinusitis maxilar, por su parte, involucra los molares y
premolares superiores, con molestia a la percusin y a la
palpacin del rea periapical de estos dientes; con
frecuencia, los dientes afectados no presentan
sensibilidad a los cambios trmicos, y el dolor se
incrementa al inclinar hacia delante la cabeza.
Otro tipo de situacin ocurre en aquellos pacientes que
desarrollan sntomas neuralgiformes a partir de alguna
enfermedad dental o bucal. Las prtesis dentales
deterioradas y los desbalances oclusales son las causas
ms comunes.
Diagnstico y tratamiento de las enfermedades
pulpares inflamatorias basados en la clasificacin
de las guas prcticas de estomatologa
A continuacin nos referiremos al diagnstico y
tratamiento de las enfermedades pulpares inflamatorias
segn la clasificacin establecida por las Guas Prcticas
Clnicas de Estomatologa.
El diagnstico preciso de la enfermedad pulpar es la
fase ms importante del tratamiento endodntico en
el que se evalan los factores sistmicos y locales. Este
se logra a travs de los mtodos de diagnstico.
El interrogatorio nos da la historia de la enfermedad
y sntomas que sufre el paciente.
Examen clnico extraoral: cara, labios y cuello.
Examen clnico intraoral: inspeccin de tejidos duros
y blandos, palpacin, percusin, movilidad y sondaje.
Existen adems los medios auxiliares para el
diagnstico muy utilizados en Endodoncia pues son
de gran utilidad:
Radiografas.
Pruebas de vitalidad: mecnica, trmica y
elctrica.
Transiluminacin.
Test anestsico.
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2008; 6(3)

Hiperestesia dentinaria: Su tratamiento constituye Uso de pastas dentales abrasivas

una accin preventiva contra las enfermedades pulpares.
Erosin qumica
Definicin
Se define como una respuesta exagerada frente a los Abrasin y atricin
estmulos sensitivos, tctiles, trmicos, qumicos u Frenillos patolgicos
homeostticos, que afectan a la dentina expuesta con Disfuncin oclusal
tbulos abiertos y permeables. Se presenta como una
sensacin dolorosa de intensidad variable, desde leve a Movimientos ortodncicos incorrectos
moderada, que puede llegar a convertirse en una Mala posicin dentaria
molestia constante. Cualquier alteracin del complejo
dentino-pulpar, si no es tratada, puede actuar como
Mala higiene bucal
irritante y desencadenar un proceso inflamatorio pulpar. Algunos tipos de dieta
Es una afeccin comn, por lo que un gran nmero de Diagnstico clnico
pacientes acuden a la consulta aquejados de ella. Es necesaria una historia clnica detallada, junto a un
La hipersensibilidad dentinaria se caracteriza por un examen clnico y radiogrfico. El diagnstico definitivo
dolor agudo, breve y localizado inmediatamente despus es ms difcil cuando coexisten causas clnicas de
de actuar un estmulo. Presumiblemente el dolor de la pulpitis reversible y una dentina expuesta.
dentina se debe al movimiento de lquidos dentro de los Al realizar el interrogatorio a pacientes y familiares nos
tbulos dentinarios (segn la teora hidrodinmica). Si la refieren dolor que se caracteriza por:
dentina est expuesta por abrasin, erosin, atricin,
recesin gingival, tratamiento periodontal, o defectos Aparecer con estmulos sensitivos.
anatmicos, la pulpa puede reaccionar con dolor agudo y Ser punzante.
bien localizado, de corta duracin a los estmulos Tolerable por el paciente y de poca carga funcional.
osmticos, trmicos, qumicos o mecnicos. Cualquier
alteracin del complejo dentino-pulpar, si no es tratada, Se localiza con precisin.
puede actuar como irritante y desencadenar un proceso Cesa rpidamente al cesar el estmulo.
inflamatorio pulpar. Cuando existe un factor etiolgico
especfico que causa la sensibilidad (caries, fracturas,
No hay antecedentes de dolor espontneo.
micro filtraciones, tratamiento restaurador reciente), los Examen clnico
dientes con pulpa vital pueden tener sntomas idnticos Al realizar la exploracin clnica podemos encontrar:
a la hipersensibilidad dentinaria. Aunque, si aparecen en Recesin gingival con dentina cervical expuesta.
estas situaciones, es apropiado un diagnstico de
pulpitis reversible. Es una afeccin comn, por lo que un Lesiones cervicales de abrasin, erosin y atricin
gran nmero de pacientes acuden a la consulta con dentina expuesta.
aquejados de ella. Secuela de trauma.
Teora hidrodinmica de la hipersensibilidad Cspides agrietadas.
dentinaria (de Brnnstrm)
Complicacin de ciruga periodontal.
La zona de tbulos dentinarios mejor inervada se
encuentra cerca de los cuernos pulpares; muchos de Consecuencia de un raspado y alisado de la
ellos contienen fibras nerviosas. Estas fibras nerviosas superficie radicular.
estn muy prximas a los odontoblastos pulpares, Disfuncin oclusal.
aunque las conexiones directas no son evidentes. Estos
dos tipos de clulas podran estar relacionados con Bruxismo.
conexiones biomecnicas y participar en la transmisin Pruebas diagnsticas:
de estmulos sensoriales. Transiluminacin:
La teora hidrodinmica de Brnnstrm postula que el - Translcida.
movimiento de fluidos a travs de los tbulos dentinarios Pruebas elctricas
provoca dolor. Estmulos como el fro, el desecado o los - Positiva. Sensibilidad aumentada.
dulces, pueden producir movimiento del fluido Pruebas trmicas
dentinario. Este movimiento provocara la estimulacin - Positiva. Sensible al calor y al fro.
de las fibras nerviosas nociceptivas localizadas en la Percusin
interfase pulpa-dentina. - Negativa.
Etiologa Examen radiogrfico
Diversas son las causas que producen la exposicin - Solo es til para detectar caries proximales si existen,
dentinaria: ya que no se observan otras alteraciones radiogrficas.
Tcnica de cepillado incorrecto

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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
Tratamiento:
Podemos reducir la hipersensibilidad dentinaria:
Disminuyendo la permeabilidad de los tbulos
expuestos (aplicacin de resinas, fluoruros y una fina
capa de barniz, sales de oxalato, radiacin lser)
Reduciendo la sensibilidad de las fibras nerviosas
dentinarias con geles, dentfricos o colutorios
desensibilizantes (con nitrato potsico, flor...).
Se utilizan varios agentes teniendo en cuenta su modo
se accin, que puede ser:
Reducir la solubilidad del calcio.
Ocluir los tbulos dentinarios.
Estabilizar la membrana celular para reducir los
potenciales de accin que desencadenan la
respuesta de dolor.
Se han empleado diferentes desensibilizantes como
fenoles, sales de estroncio, nitrato de plata,
formaldehdo, oxalato de potasio, y flor en diferentes
formas y concentraciones.
La tendencia actual del tratamiento de la hiperestesia
dentinaria est encaminada a:
I.-Obturacin mecnica de los tbulos mediante
selladores dentinarios:
Lacas o barnices.
Adhesivos dentinarios.
II.-Estimular la formacin de dentina reparativa para
obliterar los tbulos.
Laserterapia.
III.-Combinacin de ambas, laserterapia con flor.
Tcnica operatoria:
Aislamiento relativo del diente.
Secado con algodn o aire suave sobre la zona
a tratar.
Aplicacin de flor en solucin, barniz o gel.
Aplicacin de laserterapia en la zona afectada.
Indicar al paciente no ingerir alimentos hasta
pasada 2 horas, y no cepillar la zona tratada
hasta las 12 horas
Realizar diariamente o en das alternos de 3 a 5
sesiones.
Obturacin con resina cuando la prdida de
tejido es considerable o existe recidiva despus
de los tratamientos aplicados.
I) Pulpitis inicial (pulpitis reversible)
Hiperemia pulpar
Estamos en presencia de una pulpitis inicial reversible
cuando se altera la microcirculacin en el tejido pulpar y
aumenta la velocidad de la sangre circulante, cuando
los sntomas y signos clnicos se corresponden con una
hiperemia. Es un estado pre-inflamatorio que denota
una congestin sangunea y constituye una
seal de alerta que indica que la resistencia de la
ISSN:1727-897X Medisur 2008; 6(3)
pulpa ha alcanzado el lmite mximo de tolerancia
fisiolgica, la respuesta dolorosa ocurrir frente a los
estmulos mecnicos, trmicos y elctricos. Si en este
momento, no se elimina la causa que ocasion este
estado y continua la irritacin de la pulpa, pasar a una
pulpitis irreversible.
Diagnstico clnico
Al realizar el interrogatorio a pacientes y familiares nos
refieren dolor que se caracteriza por:
Sensacin dolorosa a los cambios trmicos (fro y
calor).
El tiempo refractario de la sensacin dolorosa es
mnimo y sta desaparece rpidamente al cesar el
estmulo.
No hay antecedentes de dolor espontneo.
Examen clnico
Evidencia de caries, recidiva u obturacin defectuosa.
Secuela de trauma.
Cspides agrietadas.
Lesiones cervicales con dentina expuesta.
Enfermedad periodontal.
Disfuncin oclusal.
Bruxismo.
Pruebas de diagnstico
Transiluminacin: Translcida.
Pruebas elctricas: Positiva. Sensibilidad aumentada.
Pruebas trmicas: Positiva. Sensible al calor y al fro.
Percusin: Negativa.
Examen radiogrfico: Slo es til para detectar caries
proximales si existen, ya que no se observan otras
alteraciones radiogrficas.
Tratamiento:
1) Eliminar la causa:
a) Caries
Caries grado II: Eliminar tejido cariado, proteccin del
complejo dentino pulpar y obturacin definitiva.
Caries grado III: Eliminar tejido cariado, proteccin
del complejo dentino pulpar y obturacin
definitiva.
Caries grado IV: Eliminar tejido cariado, proteccin
del complejo dentino pulpar, (recubrimiento
pulpar directo con hidrxido de calcio) y obturacin
definitiva.
b) Microfiltraciones: Retirar obturaciones, evaluar el
tejido remanente, colocar base intermedia y
obturacin definitiva.
c) Traumatismos: Proteccin del complejo dentino pulpar
y obturacin definitiva.
2) Laserterapia: aplicacin de lser en la cavidad
despus de retirar el tejido cariado, la obturacin con
331
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
filtracin, o evaluado el diente traumatizado y aplicar en
la proyeccin del pice radicular.
Pulpitis transitoria
Es la fase en que la pulpa se encuentra con un proceso
inflamatorio amplio y se detectan clulas inflamatorias
crnicas en el tejido, pero no en suficiente magnitud
como para considerar la existencia de exudado, implica
una pulpa inflamada que conserva la vitalidad, y que
mantiene la capacidad reparadora suficiente para
recuperar la salud si se elimina el irritante que la causa.
Se clasifica como una etapa transitoria.
Diagnstico clnico
Interrogatorio: a pacientes y familiares.
Evidencia de caries dental, restauracin fracturada,
tratamiento restaurador reciente o cspides fisuradas. El
dolor es transitorio de leve a moderado que puede
aparecer espontneo aunque no sea continuo, demora
un tiempo en desaparecer y se alivia con analgsicos.
Durante las pruebas de vitalidad la pulpa reacciona ms
al fro que los dientes normales y con mayor rapidez que
al calor, se muestra hipersensible en las pruebas
elctricas. La percusin suele ser negativa.
Radiogrficamente el espacio del ligamento periodontal y
la lmina dura son normales y solo es til para detectar
caries proximales si existen, ya que no se observan otras
alteraciones radiogrficas.
Tratamiento:
La eliminacin de la causa de irritacin debe hacer que
cedan la inflamacin de la pulpa y los sntomas.
1) Eliminar la causa.
Eliminar la caries.
Retirar obturacin con filtracin.
Tratar la lesin traumtica.
Tratar la abrasin o atricin.
Ajuste oclusal.
Tratamiento del bruxismo.
Tratar o remitir la enfermedad periodontal.
2) Sedacin pulpar.
Durante 48 horas con cura de oxido de zinc y
eugenol.
Acupuntura: Ig 4, Ig 19, Ig 20, Id 18, E 2, 3, 4, 5, 6,
7, 43, 44; Vc 24, Vg. 26.
Digitopuntura: aplicar fuerte presin en los puntos
acupunturales antes descritos.
Auriculopuntura: puntos de analgesia dental superior
e inferior, mandbula o maxilar, ansioltico
shenmen.
Propleos: se coloca mota de tintura de propleos al
5% durante 5 minutos.
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Homeopata: de acuerdo a la individualidad de cada
paciente se pueden indicar los siguientes
medicamentos: Belladona, Coffea, Chamomilla,
Lachesis, Bryonia, Pulsatilla, Stafisagria, Kreosotum.
Sugestin e hipnosis: se utilizarn tcnicas de
sugestin para disminuir el dolor y ayudar a la
cooperacin del paciente durante el tratamiento.
3) Laserterapia.
Se aplica en la cavidad antes de realizar la obturacin
definitiva.
Se aplica en la proyeccin del pice radicular.
4) Pulpotoma.
De no remitir la sintomatologa dolorosa con las
teraputica anteriores se realizar una pulpectoma
cameras o pulpotoma con el objetivo de mantener la
pulpa de los conductos radiculares vitales, mediante la
amputacin coronal y la aplicacin de un medicamento
que desinfecte y fije el remanente pulpar sin desvitalizar
el tejido. Esta tcnica consiste en extirpar la totalidad
de la pulpa coronal, y dejar intacto el tejido vital de los
conductos radiculares, los muones de la pulpa radicular
amputada se cubren con un medicamento que propiciar
la cicatrizacin o fijacin del tejido, ms all de la
interfase apsito-medicamentoso y mun pulpar.
Antes de decidir la aplicacin de esta teraputica ser
necesario evaluar los signos clnicos y la edad del
paciente, debiendo cumplirse los siguientes requisitos:
Sangramiento normal (Que no exceda 5 min.).
Caractersticas del tejido pulpar remanente (no
licuefaccin).
Grado de destruccin coronaria, con posibilidad de
restauracin.
Valoracin del medicamento a utilizar segn la edad.
Indicaciones:
Molares permanentes con signos de vitalidad pulpar.
En dientes permanentes inmaduros.
Tcnica operatoria para la realizacin de la pulpotoma:
Radiografa periapical previa y diagnstico.
Anestesia del diente a tratar, nunca intrapulpar.
Eliminar caries remanente.
Aislamiento absoluto.
Acceso cameral.
Amputacin y remocin de la pulpa cameral
con fresa redonda # 5 o cucharilla con filo.
Lavado con solucin salina o agua destilada.
y Hemostasia con mota de algodn estril.
Laserterapia.
Evitar detritus y excesiva presin sobre el tejido
pulpar remanente.
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Seleccin del medicamento a utilizar para la presin), lo que puede llegar a causar interrupciones del
proteccin pulpar: sueo.
Hidrxido de calcio (molares permanentes Cuando, adems, hay hipersensibilidad a la mordida, la
jvenes e incisivos traumatizados con pulpitis irreversible se acompaa de una periodontitis
pices inmaduros). apical aguda. En este caso, la inflamacin de la pulpa se
Formocresol diluido a la quinta parte por ha extendido a los tejidos perirradiculares para producir
5 minutos (molares permanentes en una combinacin de sntomas pulpares y
adultos). perirradiculares.
Otros como el glutaraldehido al 2 %, el La respuesta a las pruebas de vitalidad con estimulacin
sulfato frrico. trmica puede ser igual que en la pulpitis reversible,
Radiografa de comprobacin. pero el dolor persiste despus de quitar el estmulo. El
calor intensifica la respuesta al progresar la inflamacin,
Colocacin de base intermedia y restauracin.
y el fro tiende a aliviar el dolor en las fases avanzadas
Controles clnicos y radiogrficos cada 3 meses de la pulpitis (Fibras A-delta no viables). La sensibilidad
hasta el ao. a la percusin indica una pulpitis irreversible con
II) Pulpitis irreversible aguda periodontitis apical aguda. Radiogrficamente la zona
periapical suele tener una configuracin normal, aunque
Es un estado inflamatorio avanzado de la pulpa en el
podemos observar un ligero ensanchamiento en las
que existe gran compromiso vascular y se presenta dolor
fases avanzadas de la pulpitis.
intenso. Se incluye dentro de este aspecto, por tener
similares caractersticas e igual tratamiento la Diagnstico clnico
clasificacin de pulpitis serosa y pulpitis supurativa de Interrogatorio: a pacientes y familiares.
acuerdo a la Tercera Clasificacin Internacional de Refiere: Dolor.
Enfermedades. Caractersticas del dolor:
A causa del entorno en que se encuentra la pulpa, una Espontneo y provocado, de moderado a severo.
respuesta inflamatoria intensa puede conducir a un
aumento perjudicial de la presin tisular, que sobrepase Pulstil.
la capacidad de los mecanismos compensadores de la Constante y persistente.
pulpa vital, impidiendo la recuperacin de su salud. El Irradiado en los estadios iniciales de la inflamacin
proceso inflamatorio se extiende de forma
pulpar.
circunferencial y progresiva a travs de la pulpa,
perpetuando el ciclo destructor. Localizado en los estadios avanzados de la
Diagnstico clnico: inflamacin pulpar.
La intensidad de los sntomas clnicos vara segn va Aumenta con los cambios posturales. Prolongado
aumentando la respuesta inflamatoria; depender del despus de la prueba trmica.
grado de presin intrapulpar y de la viabilidad de las Aumenta con el calor y disminuye con el fro.
fibras nerviosas.
Pueden existir perodos de alivio.
La pulpitis irreversible puede ocasionar un dolor agudo
con la aplicacin de estmulos trmicos, que persiste Examen clnico:
despus de eliminar el estmulo (afectacin inflamatoria Caries.
de las fibras nerviosas A-delta). Restauraciones profundas.
Cuando cede el dolor exagerado puede persistir una
molestia sorda de carcter pulstil (afectacin
Secuela de trauma dentario.
inflamatoria de las fibras nerviosas C nociceptivas). El Exposiciones pulpares.
dolor espontneo (no provocado) es tambin Dientes agrietados.
caracterstico de la pulpitis irreversible. Si el dolor de la
pulpa es prolongado e intenso, los efectos excitadores Enfermedad periodontal.
centrales pueden producir dolor referido. Cuando el Disfuncin oclusal.
dolor de las fibras C predomina sobre el de las fibras A-
Bruxismo.
delta, el dolor es ms difuso y disminuye la posibilidad
de identificar el diente causal mediante pruebas de Transiluminacin:
vitalidad. Translcida.
En un diente con pulpitis irreversible, a veces, el fro Pruebas elctricas:
proporciona alivio del dolor intenso (por la
Positiva.
vasoconstriccin y disminucin de la presin tisular). En
ocasiones, los cambios de postura (tenderse o inclinarse Sensibilidad aumentada o disminuida de acuerdo a la
hacia delante) provocan dolor (por aumento de la severidad del dao pulpar.

333
Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
Pruebas trmicas:
Positiva. Sensible al calor y al fro.
Percusin:
Negativa.
Cuando la pulpa esta inflamada en su totalidad y en
un perodo muy avanzado de la afeccin, pudiera ser
positiva pues ya es inminente el paso de la
inflamacin a los tejidos apicales.
Examen radiogrfico:
No se observan cambios radiogrficos, solo si
existe una lesin de caries o
recidiva de caries bajo una obturacin prxima a la
cmara pulpar.
Tratamiento:
La pulpitis irreversible requiere el tratamiento
endodntico. El ajuste de la oclusin reduce el dolor
postoperatorio en pacientes cuyos dientes tienen
inicialmente sensibilidad a la percusin, vitalidad pulpar,
y dolor preoperatorio.
El tratamiento indicado es radical total: la
biopulpectomia (Es la extirpacin total del tejido pulpar
vital afectado, la preparacin y acondicionamiento del
sistema de conductos y la obturacin de este con un
material que cumpla los requisitos de biocompatibilidad
a la vez que logre un sellado hermtico tanto en longitud
como en ancho), la que se debe realizar en una sola
sesin.
Pulpotoma: como una solucin temporal ante lo
imposibilidad de realizar la biopulpectomia. (No es lo
ms indicado).
Acupuntura, digitopuntura y auriculopuntura: Se
puede utilizar para lograr la analgesia del diente.
Hipnosis y sugestin: ayuda a lograr la cooperacin
del paciente en el tratamiento.
Tcnica operatoria para la realizacin de la
biopulpectomia
(Tratamiento pulpo radicular):
Radiografa periapical y diagnstico.
Anestesia del diente a tratar.
Eliminacin de tejido cariado
Conformacin de la cavidad del acceso cameral,
hasta dentina profunda a alta velocidad.
Aislamiento absoluto y aseptizacin del campo
operatorio.
Acceso a la cmara pulpar a travs de la dentina
con fresa redonda a baja velocidad en sentido al
eje longitudinal del diente buscando la entrada del
o de los conductos.
Rectificacin y destechado de la cmara con fresa
redonda y utilizacin de la fresa Gates para
ISSN:1727-897X Medisur 2008; 6(3)
lograr el desgaste compensatorio que permita el
acceso directo a los conductos.
Conductometra con rayos X comprobatorio.
Pulpectoma total con limas del grosor adecuado.
Preparacin biomecnica hasta eliminar la zona
de predentina con limas Hedstrm o limas K, sin
deformacin del conducto.
Irrigacin con soluciones inocuas como suero
fisiolgico, agua destilada estril, agua de cal o
hipoclorito de sodio al 0,5 % (solucin Dakin).
Se utilizar la solucin quelante de EDTA (sal
sdica del cido dietil amino tetractico) en
aquellos conductos constrictos para facilitar la
instrumentacin y en todos los dientes con la
ltima lima para eliminar el barro dentinario de las
paredes del conducto lo que favorece la accin
medicamentosa y permite un mejor sellado. El
EDTA se llevar al conducto en forma de gotas,
humedeciendo la lima en la solucin o gel.
Al terminar la instrumentacin se irriga
abundantemente, se aspira y seca el conducto
con conos de papel estril.
Se procede a la obturacin del conducto con
conos de gutapercha y cemento sellador
utilizando tcnica de condensacin lateral,
combinada con la vertical o gutapercha
termoplstica u otro tipo.
Se realiza rayos X comprobatorio.
De no poder concluirse el tratamiento, se coloca
una bolilla de algodn estril seca o cura de
hidrxido de calcio en el conducto y obturacin
temporal de cemento de policarboxilato o
materiales de obturacin temporal que no
contengan eugenol, hasta su prxima visita.
Se archivan las radiografas realizadas durante el
tratamiento.
Se evoluciona realizando controles clnicos y
radiogrficos a los tres, seis y doce meses.
Dolor reflejo
La extensin de la respuesta inflamatoria al peripice
facilita la localizacin del diente causal ya que el tejido
periapical contiene receptores para el dolor y la presin
(propioceptores). En cambio, el paciente tiene
problemas para localizar el origen de una pulpitis aguda
y crnica. La pulpitis irreversible puede referirse a otras
zonas de la misma arcada o de la arcada opuesta, o
tambin a estructuras alejadas del diente afectado.
Caractersticas del dolor referido:
El dolor es referido a la arcada opuesta del mismo
lado nicamente por los dientes posteriores.
No se registra dolor referido de los incisivos a los
dientes posteriores, y viceversa.
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
El dolor referido raramente procede de los dientes
anteriores.
El dolor referido no atraviesa la lnea media.
III) PULPITIS CRNICA IRREVERSIBLE
Es un estado inflamatorio avanzado de la pulpa donde
existe gran compromiso vascular en el que se presenta
dolor moderado o ligero. Se presenta en la evolucin de
una pulpitis reversible con resistencia a la agresin, de
baja intensidad y larga duracin; aparece una lcera o
un tejido hiperplsico en el tejido pulpar.
Roig describe la pulpitis crnica irreversible como una
respuesta inflamatoria del tejido pulpar a un irritante
que no produce dolor debido a la disminucin de la
presin intrapulpar por debajo del umbral de los
receptores para el dolor, debido a que los productos de
la zona exudativa:
Drenan hacia la lesin cariosa.
Son absorbidos por la circulacin venosa o linftica.
Se diseminan a una zona de tejido adyacente.
Usan cualquier combinacin de estas vas para no
elevar la presin.
Puede representar la conversin de la pulpitis irreversible
sintomtica a un estado latente.
Pulpitis irreversible crnica ulcerosa: se caracteriza
por la formacin de un absceso en el punto de
exposicin cariosa.
No produce dolor. Aunque ste puede aparecer si los
ISSN:1727-897X Medisur 2008; 6(3)
alimentos impactados dificultan el drenaje o se produce
una inoculacin repentina de contaminantes en el tejido
pulpar.
Pulpitis irreversible crnica hiperplsica: A veces,
la irritacin crnica de bajo grado, con abundante
vascularizacin, tpica de personas jvenes, da lugar a
un crecimiento rojizo, con forma de coliflor, del tejido de
la pulpa a travs y alrededor de una exposicin cariosa.
Esta proliferacin de tejido granulomatoso se conoce
como plipo pulpar, y suele recubrirse por epitelio de la
mucosa oral.
El plipo contiene pocas fibras nerviosas, por lo que es
relativamente insensible al tacto. Aunque sangra
fcilmente al sondear la cavidad. Es indoloro. Las
pruebas trmicas y elctricas pueden dar respuestas
normales. Y tampoco se aprecian signos radiogrficos
periapicales. Antes de iniciar el tratamiento de conductos
es necesaria la eliminacin del plipo con una cureta
afilada.
Diagnstico clnico:
Interrogatorio: a pacientes y familiares
Refiere: Dolor
Caractersticas del dolor:
Ocasional localizado.
Leve de corta duracin.
Aumenta con la presin sobre el tejido pulpar
expuesto.
Puede presentar molestias con los cambios trmicos.
Examen clnico:
Exposicin pulpar de larga evolucin por caries
crnica o fractura coronaria.
Pulpa ulcerada color oscuro.
Pulpa hiperplsica, en forma de coliflor de color rojo
plido.
Restauracin profunda sobre una exposicin pulpar.
Diente con antecedentes de pulpitis reversible.
Transiluminacin:
Translcida
Prueba elctrica:
Positiva.
Sensibilidad disminuida.
Pruebas trmicas:
Aumento discreto a los estmulos trmicos.
Percusin:
Negativa.
Examen radiogrfico:
No se observan cambios radiogrficos, solo si existe
una lesin de caries o fractura coronaria que se
comunica con la cmara pulpar.
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
Tratamiento:
Radical total, es decir una biopulpectomia (descrita
anteriormente).
Si la formacin radicular es incompleta se realizar la
pulpotoma o pulpectoma cameral con hidrxido de
calcio puro con la finalidad de lograr que se
complete la formacin radicular.
Hipnosis y sugestin: para ayudar en la cooperacin
del paciente durante el tratamiento.
Tcnica operatoria para la ejecucin de la
pulpotoma o pulpectoma cameral en presencia
de un plipo pulpar o lcera:
Radiografa periapical previa y diagnstico.
Anestesia del diente a tratar, nunca intrapulpar.
Retirar, si existiera, el plipo pulpar con bistur,
cucharilla, cureta periodontal o alta velocidad.
Eliminar caries remanente.
Aislamiento absoluto.
Acceso cameral.
Amputacin y remocin de la pulpa cameral.
Lavado con solucin salina o agua destilada.
Hemostasia con mota de algodn estril.
Evitar detritus y excesiva presin sobre el tejido
pulpar remanente.
Laserterapia.
Seleccin del medicamento a utilizar para la
proteccin pulpar:
Radiografa de comprobacin.
Colocacin de base intermedia y restauracin.
Controles clnicos y radiogrficos cada 3 meses
hasta el ao.
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Otras entidades que causan dolor dental
En la literatura mdica odontolgica se describen varias
entidades que pueden desencadenar dolores dentales,
en este acpite describiremos algunas de ellas.
Sndrome del diente fisurado
Las fracturas incompletas pueden o no ir acompaadas
de sintomatologa clnica, sin embargo, la entidad
denominada "diente fisurado" est caracterizada por un
dolor agudo a la masticacin y dolor agudo, breve al fro.
Estas fisuras pueden afectar tanto a dientes vitales como
a los no vitales y a aquellos tratados endodnticamente,
obviamente con una sintomatologa diferente. Se habla
de que la sintomatologa variar de acuerdo al grado de
compromiso pulpar; por lo tanto, el diente con el
sndrome del diente fisurado, a medida que evoluciona,
puede presentar sntomas muy diversos que pueden
confundirse con otras afectaciones pulpares,
periodontales o cuadros de dolor miofacial o articular.
Para diagnosticar este sndrome es indispensable el
examen visual en el cual los dientes deben estar secos y
se deben observar con el reflejo de la luz en varios
ngulos. Se debe sospechar cuando hay restauraciones
clase I o II, aunque tambin se presenta en dientes
sanos, en donde puede haber una hipersensibilidad
inexplicable y constante de la pulpa que puede progresar
a una odontalgia persistente, acompaada de molestia
aguda a la masticacin. Esta entidad no se hace
evidente en las radiografas, a menos que haya
avanzado a fractura radicular y las manifestaciones sean
evidentes en los tejidos de soporte.
Consiste en la fractura incompleta de un diente cuya
pulpa conserva la vitalidad. Afecta a esmalte y dentina, y
en algunos casos, a la pulpa dental.
Una fractura incompleta fina del diente puede dar lugar
a dolor pulpar.
Cuando algunas partes de la corona se separan por las
fuerzas de la oclusin, la dentina queda expuesta de
forma momentnea y como resultado del movimiento
hidrosttico del lquido dentro de los tbulos, el paciente
experimenta dolor. Segn el nivel de la fisura, el
paciente puede tener sntomas de hipersensibilidad, de
pulpitis irreversible, o la pulpa puede experimentar
necrosis.
Dolor a la masticacin, con patrones variables de dolor
referido y sensibilidad a los cambios trmicos. El sntoma
ms comn es el dolor agudo que ocurre al liberar la
presin al dejar de morder.
Diagnstico:
Es difcil ya que no se ve una causa evidente del
problema. Nos ayudar hacer morder al paciente una
cua; el dolor al soltar la presin constituye una
indicacin fuerte de la presencia de un diente fisurado.
Se puede complementar con la ayuda de una luz de
fibras pticas que transilumine la lnea de fractura, o con
el empleo de colorantes (azul de metileno) que tian la
fisura. Raramente se detectan las fisuras
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
radiogrficamente. Si la fisura se extiende a nivel
radicular se puede observar un defecto periodontal, en
forma de una bolsa estrecha y profunda adyacente a la
fractura. Tendremos un sondaje periodontal aumentado
en un solo punto. Seguramente la pulpa ya se habr
necrosado.
Tratamiento:
El tratamiento urgente consiste en la eliminacin
inmediata de los contactos oclusales del diente. El
tratamiento definitivo intenta conservar su vitalidad con
un recubrimiento cuspdeo completo para evitar la
extensin de la fisura hacia la pulpa y la raz. Si no
tratamos el diente, la afeccin puede avanzar hacia una
pulpitis irreversible o una necrosis; as como dar lugar a
una fractura vertical radicular. En principio el sndrome
del diente fisurado cursa con una afeccin pulpar
reversible, por lo que el tratamiento de conductos est
contraindicado. De hecho, cuando el proceso evoluciona
a una afeccin pulpar irreversible (formalmente ya no
sera un sndrome de diente fisurado), el tratamiento
obliga ya a un tratamiento de conductos, y el pronstico
empeora notablemente, al perder la capacidad
reparadora de la pulpa dental.
Si el tratamiento de conductos se realiza sin ser
necesario, lo cual es relativamente comn por la
dificultad diagnstica de la entidad, el pronstico es igual
de malo que en los casos en que existe afeccin pulpar
irreversible. Si se hace tratamiento de conductos, el
diente acabar, con mucha probabilidad, rompindose,
en el lapso de meses a un par de aos, y cabe por ello
plantearse la idoneidad de proceder con l.
Sndrome de la pulpa estresada
El trmino "pulpa estresada" describe aquella pulpa
dental vital que ha sido sometida a repetidos daos,
incluyendo trauma operativo, accidentes u otros cambios
patolgicos. Este trmino es un concepto clnico y no
una entidad histolgica. Aunque la pulpa estresada es
usualmente asintomtica, ella se puede deteriorar
rpidamente y llegar a un estado de enfermedad o
necrosis. La preparacin de coronas, de pines, las
restauraciones defectuosas, las fisuras, etc. pueden
transformar la pulpa de un estado de estrs asintomtico
a un estado de enfermedad pulpar.
El diagnstico de una pulpa estresada puede hacerse
bajo la observacin de la reaccin ansiosa del paciente
ante estmulos trmicos o elctricos. Una pulpa
estresada responder a la prueba del fro con dixido de
carbono de manera disminuida que puede ser mal
diagnosticada como una pulpa normal o no vital.
Oclusin traumtica
Un diente traumatizado por bruxismo o por una
restauracin que se encuentra en hiperoclusin suele
reaccionar igual que un diente que se encuentra
presentando una pulpalgia leve, debido a que puede
estar hipersensible al fro y el dolor puede ser vago. El
dolor en este caso es caracterstico al despertar y al
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terminar el da. La vaguedad del dolor es muy
importante, por cuanto es de esperar que se est
lidiando con una pulpalgia crnica, aunque las pruebas
diagnsticas den resultados muy similares a las de una
pulpa normal o hiperreactiva. Es muy peculiar que los
dientes afectados no suelan ser sensibles a la percusin
pero s a la masticacin. Las radiografas no muestran
cambios perirradiculares o pueden presentar un espacio
ensanchado del ligamento periodontal o resorcin apical
externa.
Dolor post-operatorio
La hiperextensin apical de residuos necrticos, de
instrumentos, de puntas de papel, medicamentos o
materiales de obturacin y las perforaciones puede dar
lugar a dolor posoperatorio. La mayor parte del dolor
posoperatorio se presenta durante el primer da despus
de iniciar el tratamiento endodntico. Cabe destacar que
generalmente los pacientes que se presentan
asintomticos antes del tratamiento, experimentan una
baja frecuencia de dolor post-operatorio.
Clasificacin y tratamiento de las afecciones
pulpares propuesto por Tobon
I.- Pulpa vital reversible
II- Pulpa vital irreversible
III- Pulpa no vital aguda
IV- Pulpa no vital crnica
Esta clasificacin es mucho ms sencilla, no necesita
estudios histopatolgicos y se basa fundamentalmente
en el anlisis de los sntomas y signos clnicos.
El autor haciendo un anlisis de los sntomas y signos
presentados por el paciente realiza el diagnstico,
basado en el cual establece un determinado tratamiento.
Las caractersticas del dolor en los diferentes casos son:
I- Pulpa vital reversible
Dolor provocado, agudo y de corta duracin
Cesa al desaparecer los estmulos (Fro, calor, dulces o
cidos)
Se estima que es un dolor dentinal.
II- Pulpa vital irreversible
Dolor de larga evolucin
Se desencadena con fro, cidos, dulces, hasta
presentarse con calor y se hace intolerable.
Puede ser provocado o espontneo
No desaparece al cesar el estmulo
Es un dolor pulpar: se presenta con calor, masticacin,
cambios posturales, puede haber dolor a la percusin.
III- Pulpa no vital aguda
Sintomatologa clara y precisa.
Dolor constante, provocado o espontneo,.
El fro mejora temporalmente la reaccin dolorosa.
Existe edema intra o extra oral, movilidad marcada y
extrusin.
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
Al examen radiogrfico se observa rea periapical
radiolcida.
IV- Pulpa no vital crnica
Por lo general es asintomtica
El paciente relata historia de dolor anterior.
No hay respuesta a los estmulos.
Existe cambio de coloracin y puede aparecer una
fstula.
Tobn describe la dinmica de la enfermedad pulpar, lo
que nos permite comprender mejor la evolucin de la
sintomatologa dolorosa, as como los signos que
aparecen en las diferentes fases de la afeccin pulpar.
Dinmica de la enfermedad pulpar.
Cuando, siguiendo este patrn, logramos realizar el
diagnstico de la afeccin pulpar es posible instaurar el
tratamiento adecuado, para lo que este autor propone:
I- Pulpa vital reversible Recubrimiento pulpar.
II- Pulpa vital irreversible Tratamiento pulpo radicular.
III- Pulpa no vital aguda Tratamiento pulpo radicular.
IV- Pulpa no vital crnica Tratamiento pulpo radicular.
Desrdenes asociados con dolor en los maxilares
Neuralgia del trigmino: La neuralgia del trigmino,
tambin llamada Tic Douloureux, es un dolor facial que
abarca una o ms divisiones del nervio trigmino.
Aunque su causa es an desconocida, se especula que
sea producido por una compresin vascular del ganglio
de Gasser. Las caractersticas de dolor, que se presentan
a continuacin, hacen que su diagnstico sea
relativamente fcil de realizar, sin embargo, siempre
debe hacerse diagnstico diferencial con condiciones
pulpares.
El dolor es unilateral, lancinante, elctrico, agudo,
punzante, de corta duracin, que no dura ms de un
minuto. El dolor es disparado por la estimulacin de las
zonas de gatillo que se pueden encontrar en la cara o en
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la boca. Esta condicin se presenta en la etapa media de
la vida con predisposicin por el sexo femenino.
Dolor del miocardio: El dolor del miocardio referido al
maxilar inferior generalmente es unilateral en el lado
izquierdo, sin embargo se ha reportado el dolor bilateral.
Se afectan los hombros, la espalda, el cuello, los brazos
y el maxilar inferior, zona zigomtica y maxilar inferior.
El dolor es descrito como una sensacin quemante en la
lengua y en el paladar duro, inducidos por esfuerzos o
tensin emocional. La presencia de este dolor
relacionado con afecciones cardacas, resalta la
importancia de la toma de la historia clnica. El
diagnstico implica entonces la exclusin de los dientes
como factor etiolgico y el examen por parte del
odontlogo y el mdico.
Sinusitis maxilar: Debido a que las races de los
dientes superiores se extienden hacia el piso del seno
maxilar, es lgico pensar que los procesos infecciosos
que involucran a la membrana sinusal simulen dolor
dental. Las caractersticas ms comunes de dolor son:
dolor sordo, crnico en la regin malar y maxilar, debido
a que la mayora de las sinusitis son de carcter crnico
y alrgico; sin embargo, puede haber sinusitis agudas,
en las cuales el dolor cambia de carcter, convirtindose
en dolor agudo, punzante y palpitante con sensacin de
presin. El dolor es referido a varios o todos los dientes
del maxilar superior del lado afectado, los cuales se
encuentran sensibles a la prueba de percusin. Existe
dolor a los cambios posturales y dolor cutneo.
Es importante destacar que debido a la cercana de las
races de los dientes posteriores superiores con el seno
maxilar, es posible que la sinusitis maxilar aguda sea
consecuencia de la diseminacin de la infeccin
periapical hacia el seno, por lo que en el proceso de
diagnstico cada diente que est posiblemente
involucrado debe ser evaluado por separado. El
diagnstico se facilita haciendo uso de las pruebas
trmicas y elctricas. En presencia de dientes vitales, el
diagnstico de sinusitis puede ser realizado
apropiadamente. La sinusitis es muchas veces utilizada
como excusa para diagnosticar dolor en la zona del
maxilar superior cuya ubicacin es difcil de determinar.
Neuralgia posherptica : Esta condicin es causada
por el virus herpes zoster quien en un primer ataque
produce varicela y se queda entonces latente en el
ganglio trigmino a la espera de factores
desencadenantes que predisponen al paciente a sufrir
nuevos ataques del virus. El dolor producido por estas
lesiones es de carcter unilateral, localizado en uno o
ms dientes, agudo, palpitante, intermitente, por lo que
podra confundirse con los sntomas de la pulpitis
irreversible.
Dolor fantasma: El trmino dolor fantasma fue usado
por primera vez en 1978 por Marbach y es una condicin
validada como entidad clnica. Los sntomas que se
presentan se caracterizan por dolor persistente en los
dientes y estructuras bucales despus de la extirpacin
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
de la pulpa, apicectoma, o extraccin. El carcter del
dolor es difuso, constante, sordo, con episodios
ocasionales de dolor agudo y espontneo. Las
repeticiones de tratamientos de conducto, las
apicectomas y las extracciones no logran aliviar el dolor,
por el contrario, frecuentemente exacerban el dolor y
aumentan el rea de distribucin. Los estudios sugieren
que la amputacin pulpar no solo resulta en un dao a
nivel del pice sino que afecta otros nervios que
influencian el sistema nervioso central.
Promocin de salud y prevencin de
enfermedades
La promocin de salud debe ser realizada por todas las
especialidades estomatolgicas, pues cuando elevamos
el nivel de educacin para la salud en nuestra actividad
diaria estamos previniendo las enfermedades que
afectan el complejo bucal. Estas actividades educativas
se realizan de forma individual y colectiva, mediante la
comunicacin cara a cara y grupal en los grupos
priorizados y la poblacin en general.
Las acciones de promocin y prevencin son menos
complejas para el paciente, y resultan ms econmicas
en la atencin a la poblacin. Su objetivo es desarrollar
actividades especficas de prevencin contra la caries,
los traumatismos y algunas disfunciones oclusales como
sobrecargas e interferencias, considerados stos factores
como los principales en la etiologa de las enfermedades
pulpares y periapicales.
La caries dental acta como irritante microbiano, es una
de las principales causas de agresin al complejo dentino
-pulpar, de la presencia de las bacterias y sus toxinas; es
considerada actualmente como la mayor responsable de
la inflamacin pulpar.
Cuando este tejido ricamente vascularizado es agredido,
responde con seales o signos caractersticos, como el
dolor, considerando que la pulpa se encuentra dentro
de cavidades inextensibles, a diferencia de otros tejidos.
El dolor es el sntoma de alerta, que el organismo ha
sido atacado y la pulpa ha llegado a su lmite de
tolerancia fisiolgica, y en este caso se impone un
tratamiento conservador. En la mayora de los casos con
una simple remocin del tejido cariado y la proteccin
adecuada, se soluciona el cuadro clnico de dolor.
El tratamiento preventivo estar encaminado a la
proteccin del complejo dentino-pulpar, con la
interposicin de un material entre el tejido dentario y la
restauracin, adems es importante tener en cuenta las
maniobras clnicas que se realizan durante la
preparacin cavitaria, las sustancias y materiales que se
utilizarn para proteger este rgano dentino-pulpar que
incluyen, la restauracin definitiva y la temporal. Si los
procederes no son los adecuados, estos pueden actuar
como irritantes pulpares causando verdaderas
iatrogenias por lo que al realizar un tratamiento
restaurador debemos considerar los siguientes aspectos:
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a) Irritantes fsicos.
Calor friccional.
Desecamiento de la dentina.
Profundidad excesiva.
Presin del condensado.
Trauma por sobrecarga (trauma oclusal, contacto
prematuro).
Anclaje dentario
b) Irritantes qumicos.
Antispticos o limpiadores para eliminar el barrillo
dentinario.
cidos, primer y adhesivos.
Materiales de proteccin y restauracin.
c) Irritantes bacterianos.
Restos de tejido cariado.
No eliminacin de barro dentinario.
Filtracin marginal.
Desde el punto de vista del nuevo modelo de atencin
integral a la poblacin las acciones de promocin de
salud y prevencin de enfermedades son la primera
prioridad de los Estomatlogos Generales Integrales, con
lo que contribuirn a la introduccin de estilos de vida
saludable que mejoren la calidad de vida de la
poblacin.
CONCLUSIONES.
El diagnstico y tratamiento de las afecciones pulpares
supone un verdadero reto durante la prctica clnica.
Con frecuencia la causa de la molestia es evidente, pero
en ocasiones, por lo complejo del fenmeno del dolor, se
presentan situaciones que ponen a prueba la habilidad y
conocimiento de cualquier clnico por muy
experimentado que ste sea, pudiendo incluso, en un
momento dado, no lograr un diagnstico preciso.
Una de las justificaciones que nos llev a abordar este
tpico fue precisamente el deseo y la necesidad de
profundizar el conocimiento de los procedimientos
diagnsticos y medidas teraputicas, concernientes a
este tipo de situaciones. La necesidad de atencin
inmediata que se presenta durante una urgencia
endodntica obliga a llevar a cabo un proceso
diagnstico rpido y efectivo, para lograr as proceder
con el tratamiento endodntico de urgencia ms
apropiado, que cumpla con su objetivo, es decir, aliviar
el dolor. Un error en el diagnstico puede no slo no
aliviar la condicin del paciente sino agravarla.
Teniendo en cuenta la clasificacin de las afecciones
pulpares, consideramos desde el punto de vista de la
prctica profesional, que la de mayor aplicabilidad en el
consultorio de urgencias estomatolgicas es la propuesta
por Tobn.
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2008; 6(3)

La prctica de la llamada medicina curativa, descansa
sobre dos bases fundamentales: el diagnstico y el
tratamiento. De ellas, la primera, y ms importante, es
el diagnstico, ya que de l depende la institucin del
tratamiento. Como el diagnstico es, sin duda, la piedra
angular de la medicina curativa, dominarlo y conocerlo
tiene que ser la finalidad esencial de todo mdico.
El tratamiento adecuado est fundamentado en un
diagnstico preciso, el cual a su vez, se basa en lo que el
clnico oye, siente, y observa del paciente. La palabra
"diagnstico" significa literalmente saber apartar o
reconocer una enfermedad de otra; es el arte de
distinguir o identificar la enfermedad. Puede referirse al
diagnstico clnico, basado en los sntomas y en el
examen objetivo solamente, o diagnstico de
laboratorio, que es obtenido mediante pruebas clnicas
de laboratorio. Para diagnosticar se toma en cuenta la
historia subjetiva obtenida del paciente, y el examen
clnico objetivo hecho por el odontlogo.
La exactitud diagnstica, el manejo confidencial del
paciente y el tratamiento hbil son esenciales. El
diagnstico acertado establece la naturaleza del
problema, gua la seleccin del tratamiento y asegura el
manejo apropiado del paciente.
Previamente a la realizacin de cualquier tratamiento
endodntico, debe determinarse la condicin pulpar ya
que en todos los casos de urgencias lo primero es
establecer un diagnstico correcto para poder realizar un
tratamiento adecuado y en corto tiempo.
No hay diagnstico sin ciencia y arte mdicos en el ms
amplio sentido de la palabra. Ciencia que se afianza en
el conocimiento y arte que nace de la observacin y la
prctica.
Al diagnstico dedicaremos todos nuestros esfuerzos y
ser tanto mejor mdico quien est ms apto para
realizarlo y posea los recursos tcnicos de que
disponemos para ello.

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