INFECCIONES BACTERIANAS DEL TRACTO

URINARIO
DEFINICIN

Las infecciones del tracto urinario (UTI) en adultos pueden clasificarse en seis grupos: mujeres
jvenes con cistitis aguda no complicada, mujeres jvenes con cistitis recurrente, mujeres jvenes
con pielonefritis aguda no complicada, adultos con cistitis aguda y condiciones que sugieren una
afectacin renal o prosttica oculta complicada UTI y bacteriuria asintomtica (Recuadro 53-1) .El
captulo 44 discute la ITU durante el embarazo y el captulo 63 describe el reflujo vesicoureteral
(VUR) en nios.

La infeccin complicada del tracto urinario se define como UTI que aumenta el riesgo de
complicaciones graves o fracaso del tratamiento. Los pacientes con diversas afecciones, como los
presentados en el Cuadro 53-1, tienen un mayor riesgo de IU complicada. Complicada UTIs pueden
requerir diferentes pre-tratamiento y post-tratamiento de la evaluacin y el tipo y la duracin del
tratamiento antimicrobiano que para UTI sin complicaciones. En ocasiones, las IU complicadas se
diagnostican slo despus de que el paciente tenga una mala respuesta al tratamiento.

EPIDEMIOLOGA

Las ITU agudas no complicadas son extremadamente comunes, con varios millones de episodios
de cistitis aguda y por lo menos 250.000 episodios de pielonefritis aguda que ocurren anualmente
en los Estados Unidos. La incidencia de cistitis en mujeres jvenes sexualmente activas es de
aproximadamente 0,5 por 1 persona-ao. La cistitis aguda no complicada puede recidivar en el
27% al 44% de las mujeres sanas, a pesar de tener un tracto urinario normal. La incidencia de
pielonefritis en los jvenes La incidencia de IU sintomtica en hombres adultos menores de 50
aos es de alrededor de 3 por 1000 personas-ao. La incidencia autoinformada de IU sintomtica
en mujeres posmenopusicas es de alrededor del 10% mucho ms bajos que en las mujeres,
oscilando entre 5 y 8 por 10.000 hombres al ao.

Las IU complicadas abarcan una gama extraordinariamente amplia de entidades infecciosas (vase
el recuadro 53-1). Las UTI nosocomiales son un tipo comn de IU complicadas y ocurren en el 5%
de los ingresos en el hospital universitario de atencin terciaria; Las infecciones asociadas al
catter representan la mayora de las infecciones. La bacteriuria asociada al catter es la fuente
ms comn de bacteriemia gramnegativa en pacientes hospitalizados.

La bacteriuria asintomtica se define como dos muestras de orina limpias y consecutivas

separadas, con 105 o ms unidades formadoras de colonias por mililitro (ufc / ml) del mismo
uropatgeno en ausencia de sntomas referentes al tracto urinario. Se encuentra bacteriuria
asintomtica En el 5% de las mujeres jvenes adultas , pero rara vez en los hombres menores de
50 aos. La prevalencia aumenta hasta el 16% de las mujeres ambulatorias y el 19% de los
hombres ambulatorios mayores de 70 aos y hasta el 50% de las mujeres ancianas y el 40%
Hombres que estn institucionalizados. La bacteriuria asintomtica puede ser persistente o
transitoria y recurrente, y muchos pacientes han tenido una infeccin sintomtica previa o
Desarrollar UTI sintomtica poco despus de tener bacteriuria asintomtica. La bacteriuria
asintomtica es generalmente benigna, aunque puede dar lugar a complicaciones graves en
algunos contextos clnicos.

PATOGENIA

INFECCIN SIN COMPLICACIONES

La mayora de las IU sin complicaciones en mujeres sanas se producen cuando uropatgenos

(tpicamente Escherichia coli) presentes en la flora rectal ingresan a la vejiga a travs de la uretra
despus de una fase intermedia de colonizacin uretral periuretral y distal. Los uropatgenos
colonizadores tambin pueden provenir de la vagina, el recto o el pene de una pareja sexual. La
siembra hematgena del tracto urinario por uropatgenos potenciales como Staphylococcus
aureus es la fuente de algunas IU, pero esto es ms probable que ocurra en el contexto de la
infeccin persistente de la corriente sangunea u obstruccin del tracto urinario.

Muchos factores de comportamiento, genticos y biolgicos del husped predisponen a las

mujeres jvenes sanas a ITU no complicadas (Tabla 53-1). Los factores de riesgo incluyen
relaciones sexuales, uso de productos espermicidas y antecedentes de UTI recurrente previa. Los
no secuestrantes de los antgenos del grupo sanguneo ABO tienen un mayor riesgo de cistitis
recurrente, el fenotipo del grupo sanguneo P1 es un factor de riesgo para la pielonefritis
recurrente en las mujeres , Y las mutaciones en el gen de CXCR1, el receptor de la interleucina-8,
son ms frecuentes y la expresin de CXCR1 es menor en los nios propensos a pielonefritis en
comparacin con los controles.10 Los factores que protegen a los individuos de la ITU incluyen la
respuesta inmune del husped; Mantenimiento de la flora vaginal normal, que protege contra la
colonizacin con uropatgenos; Y la eliminacin de la bacteriuria de la vejiga por miccin.

La E. coli uropatgena, patgenos predominantes en la ITU no complicada, es un subconjunto

especfico de E. coli patognico extraintestinal que tiene potencial para una virulencia mejorada12
(Tabla 53-1). Las cepas pubertas de E. coli se asocian con pielonefritis aguda no complicada y sus
propiedades de adherencia pueden estimular a las clulas epiteliales y otras a producir factores
proinflamatorios que estimulan la respuesta inflamatoria. Otros determinantes de la virulencia
incluyen factores de adherencia (tipo 1, S y fmbrias), toxinas (hemolisina), aerobactina y
resistencia al suero. Los determinantes de la virulencia bacteriana asociados con la cistitis y la
bacteriuria asintomtica se han caracterizado menos bien. Los desencadenantes del desarrollo de
los sntomas urinarios no estn del todo claros.
Los factores que afectan la gran diferencia en la prevalencia de ITU entre hombres y mujeres
incluyen la mayor distancia entre la fuente habitual de uropatgenos (ano y meato uretral), el
ambiente ms seco alrededor de la uretra masculina y la mayor longitud de la uretra masculina.
Los factores de riesgo asociados con las IU en hombres sanos incluyen el coito con una pareja
femenina infectada, el coito anal y la falta de circuncisin, aunque estos factores a menudo no
estn presentes en los hombres con IU. La mayora de las cepas uropatgenas que infectan a los
hombres jvenes son altamente virulentas, lo que sugiere que el tracto urinario en hombres sanos
es relativamente resistente a la infeccin.

INFECCIN COMPLICADA

Los pasos iniciales que conducen a UTI no complicada discutido anteriormente probablemente
tambin ocurren en la mayora de las personas que desarrollan una ITU complicada. Los factores
que predisponen a las personas a UTI complicada generalmente lo hacen causando obstruccin o
estasis de flujo de orina, facilitando la entrada de uropatgenos en el tracto urinario por eludir
normal alojar los mecanismos de defensa, proporcionando un nido de infeccin que no es
fcilmente tratable con agentes antimicrobianos, o comprometer el sistema inmune del husped
(vase el recuadro 53-1) ITU son ms propensos a llegar a ser complicado en el contexto de
deterioro de la defensa del husped, como ocurre con Uso de catter permanente, VUR,
obstruccin, neutropenia e inmunodeficiencias. La diabetes mellitus se asocia con varios
sndromes de IU complicadas, incluyendo renal y absceso perirrenal, pielonefritis enfisematosa y
cistitis, necrosis papilar, y pyelonephritis. Xantogranulomatosa uropatgeno determinantes de
virulencia son menos importantes en la patognesis de las infecciones urinarias complicado en
comparacin con no complicada ITU. Sin embargo, la infeccin con uropatgenos multirresistentes
es ms probable con UTI complicada.

AGENTES ETIOLOGICOS

Sin complicaciones superior e inferior UTI ms a menudo son causadas por E. coli, presente en
70% a 95%, y Staphylococcus saprophyticus, presente en 5% a ms del 20% (Tabla 53-2) 0,1 S.
saprophyticus slo en raras ocasiones causa aguda Pielonefritis.14 Causas menos comunes de

UTI incluir otras Enterobacteriaceae (por ejemplo, Proteus mirabilis, Klebsiella spp.) Y rara vez
Pseudomonas aeruginosa, especies de Citrobacter (spp.), U otros uropatgenos. Entre las mujeres
no embarazadas sanas, el aislamiento de organismos tales como lactobacilos, enterococos,
estreptococos del grupo B, y estafilococos coagulasa negativos distintos de S. saprophyticus ms a
menudo representa la contaminacin de la orina specimen.15 Sin embargo, estos organismos
deben ser considerados como un causal probable Agente en mujeres sintomticas cuando se
encuentra en la orina de la corriente media anulada en recuentos altos y crecimiento puro. Una
gama ms amplia de bacterias puede causar UTI complicada, y muchas son resistentes a agentes
antimicrobianos de amplio espectro. A pesar de que E. coli es la ms comn, Citrobacter spp.,
Enterobacter spp., P. aeruginosa, enterococos y S. aureus representan una proporcin
relativamente mayor de casos en comparacin con las ITU no complicadas (Tabla 53-2). La
proporcin de infecciones Causada por hongos, especialmente especies de Candida, est
aumentando (vase el Captulo 55). Los pacientes con enfermedades crnicas, como la lesin de la
mdula espinal y la vejiga neurognica, tienen ms probabilidades de tener infecciones
polimicrobianas (multiorganismo) y multirresistentes.

SNDROMES CLNICOS

Cistitis aguda no complicada en mujeres jvenes

Las mujeres con cistitis aguda no complicada generalmente presentan un inicio agudo de disuria,
frecuencia, urgencia o dolor suprapbico. La disuria aguda en una mujer joven sexualmente activa
suele ser causada por una cistitis aguda; Uretritis aguda de Chlamydia trachomatis, Neisseria
gonorrhoeae o infecciones por virus del herpes simple; O vaginitis causada por Candida spp. O
Trichomonas vaginalis.6 Estas tres entidades pueden usualmente ser distinguidas por la historia, el
examen fsico y las pruebas de laboratorio simples. La piuria est presente en casi todas las
mujeres con cistitis aguda, as como en la mayora de las mujeres con uretritis causada por N.
gonorrhoeae o C. trachomatis, y su ausencia sugiere fuertemente un diagnstico alternativo. La
hematuria (microscpica o gruesa) es comn en las mujeres con IU, pero no en las mujeres con
uretritis o vaginitis.

El diagnstico definitivo de IU requiere la presencia de bacteriuria significativa, el estndar

tradicional para el cual es 105 o ms uropatgenos por mililitro de orina en la mitad de la orina.
Los estudios han demostrado, sin embargo, que hasta la mitad de las mujeres con cistitis tienen un
menor nmero de colonias, que se pierden con el uso de la definicin tradicional.

La definicin de consenso de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica (IDSA) de la

cistitis es de 103 cfu / ml o ms.16 Los cultivos de orina generalmente no estn indicados en
mujeres con cistitis sin complicaciones, ya que la historia del paciente ha demostrado ser
altamente confiable para establecer el diagnstico, 17 los organismos causales son predecibles, y
los resultados de la cultura suelen estar disponibles slo despus de tomar decisiones
teraputicas.

E. coli en UTI no complicada es a menudo resistente a sulfonamidas y amoxicilina, y tambin se

observa una resistencia creciente para trimetoprim y trimetoprim sulfametoxazol (TMP-SMX,
cotrimoxazol) en cepas urinarias ambulatorias en Estados Unidos y Europa.18,19 En los Estados
Unidos , Las tasas de resistencia al cotrimoxazol entre las cepas de E. coli que causan ITU no
complicadas oscilan entre el 15% y el 42% en diferentes regiones 18, con un rango similar entre los
pases europeos y Brasil.19 Muchos organismos E. coli resistentes a los frmacos son clonales y se
han planteado hiptesis Para ingresar en nuevos ambientes por productos contaminados ingeridos
por residentes de la comunidad.20 La prevalencia de la resistencia de E. coli a la nitrofurantona es
generalmente menor al 5%, aunque la nitrofurantona es inactiva contra Proteus spp. y algo
Enterobacter y Klebsiella spp. Las fluoroquinolonas permanecen activas contra la mayora de las
cepas de E. coli causando cistitis sin complicaciones, aunque la resistencia est aumentando en
ciertas reas del mundo.18,19 En un reciente estudio de susceptibilidad a antimicrobianos de ms
de 12 millones de cepas de E. coli de pacientes ambulatorios estadounidenses, la resistencia a
fluoroquinolonas aument de 3% a 17% en 10 aos.21 Adems, las infecciones causadas por cepas
de -lactamasas de espectro extendido (ESBL) estn aumentando en nmero, incluso en el
contexto de UTI no complicada.

El manejo recomendado de la cistitis aguda no complicada se resume en la Figura 53-1 y la Tabla

53-3. Las directrices actualizadas de la IDSA enfatizan la importancia de considerar los efectos
adversos ecolgicos de los agentes antimicrobianos (es decir, la seleccin para la colonizacin o la
infeccin con organismos resistentes a mltiples frmacos, los denominados "daos colaterales")
al seleccionar un rgimen de tratamiento22. Tratamiento de primera lnea para la cistitis aguda no
complicada debido a una eficacia comparable, un mejor cumplimiento, menor costo y menos
efectos adversos que con regmenes ms largos.23 Dada la naturaleza benigna de la cistitis sin
complicaciones junto con su alta frecuencia, El riesgo de efectos adversos ecolgicos y la eficacia
de las drogas en las recomendaciones. La nitrofurantona es bien tolerada y tiene una buena
eficacia cuando se administra dos veces al da durante 5 das, y tiene una baja propensin a los
efectos adversos ecolgicos.24 A pesar de la alta prevalencia de resistencia a TMP-SMX, esta
combinacin sigue siendo muy efectiva y econmica y bien tolerado. Fosfomicina tambin se
considera un rgimen de primera lnea debido a su baja propensin a efectos adversos ecolgicos
Aunque parezca clnicamente inferior a TMP-SMX ya fluoroquinolonas.22 Adems, la fosfomicina
parece tener un papel como agente teraputico eficaz contra las infecciones de E. coli de ESBL25.

La eleccin de un agente antimicrobiano debe individualizarse en funcin de la alergia y el historial

de cumplimiento del paciente, los patrones de prctica locales, la prevalencia de resistencia en la
comunidad local (si se conoce), la disponibilidad, el costo y el umbral del paciente para el fracaso.
Lineal no es una buena opcin debido a uno o ms de estos factores, las fluoroquinolonas o -
lactamas son alternativas razonables, aunque es preferible minimizar su uso debido a las
preocupaciones sobre los efectos adversos ecolgicos.22 As, aunque las fluoroquinolonas (3- Da)
son altamente eficaces en el tratamiento de la cistitis, muchos expertos recomiendan que se
consideren como terapia de segunda lnea para la cistitis sin complicaciones, para ayudar a
preservar su utilidad en el tratamiento de otras infecciones. 22 En general, los antibiticos -
lactmicos han sido inferiores a TMP-SMX o fluoroquinolonas de la misma duracin.26

Aunque las -lactamas orales de amplio espectro (por ejemplo, cefixima, cefpodoxima, cefprozilo,
cefaclor, amoxicilina-clavulanato) demuestran actividad in vitro contra la mayora de los
uropatgenos que causan cistitis sin complicaciones, los datos clnicos son escasos. Ensayos
recientes demostraron que las tasas de curacin con regmenes de 3 das de amoxicilina-
clavulanate27 o cefpodoxime proxetil28 eran menores que un rgimen de 3 das de ciprofloxacina.
Adems, existen preocupaciones acerca de la posibilidad de efectos adversos ecolgicos con
cefalosporinas orales de amplio espectro, como se ha observado con cefalosporinas parenterales,
aunque de nuevo existen pocos datos. Dado el aumento de la resistencia antimicrobiana y la
naturaleza benigna de la cistitis, las estrategias de manejo antimicrobiano-ahorrador, tales como
el uso de frmacos antiinflamatorios (ibuprofeno) o el retraso en el tratamiento, ninguno de los
cuales es de uso clnico comn, son de inters creciente.

Los cultivos postratamiento de rutina en mujeres no estn indicados a menos que el paciente sea
sintomtico. Si el paciente permanece sintomtico y ha documentado una infeccin persistente,
debe utilizarse un tratamiento ms prolongado basado en sensibilidades, usualmente con una
fluoroquinolona. El beneficio de la deteccin y tratamiento de la bacteriuria asintomtica en
mujeres sanas se ha demostrado slo en el embarazo y antes de instrumentacin urolgica o
ciruga. Cistitis aguda no complicada recurrente en mujeres La mayora de las cistitis recurrentes
en mujeres sanas son causadas por infecciones repetidas, que en muchos casos son causadas por
la persistencia de la cefalea inicial Infectando la cepa en la flora fecal30. Los estudios
experimentales en ratones tambin sugieren que algunas IU recurrentes de la misma cepa pueden
ser causadas por un reservorio latente de uropatgenos en el epitelio de la vejiga que persisten
despus de la UTI inicial 31 y evidencia indirecta indica que esta va patognica Puede ocurrir en
humanos.32 Si la recurrencia es dentro de 1 o 2 semanas de tratamiento, debe considerarse un
uropatgeno resistente a los antimicrobianos y se debe realizar un cultivo de orina seguido de un
tratamiento con un rgimen alternativo. Es razonable tratar las recurrencias posteriores igual que
la infeccin original, aunque si se ha utilizado TMP-SMX en los 6 meses anteriores, se debe
considerar un frmaco alternativo.

El objetivo del tratamiento a largo plazo de la cistitis recurrente debe ser mejorar la calidad de
vida y reducir al mnimo la exposicin antimicrobiana.15 Las mujeres con cistitis recurrente
pueden beneficiarse de la modificacin del comportamiento (Fig. 53-2), como evitar los
espermicidas, Y asegurar la miccin postcoital, aunque el beneficio de estas prcticas no ha sido
probado. Aunque se ha pensado que la ingestin de productos de arndano tiene propiedades
preventivas basadas en estudios clnicos pequeos e inhibicin in vitro de la adherencia de
uropatgenos a clulas uroepiteliales, un ensayo aleatorio controlado con placebo reciente (ECA)
no mostr ningn beneficio del jugo de arndano.

Las mujeres que no quieren probar o que no obtienen ningn beneficio de los enfoques anteriores
deben recibir profilaxis antimicrobiana. Se ha demostrado que la profilaxis antimicrobiana reduce
el riesgo de cistitis recurrente en aproximadamente el 95% (Tabla 53-4, vase tambin la figura 53-
2) .34 Se debe considerar la profilaxis para las mujeres que experimentan tres o ms infecciones
durante un perodo de 12 meses , O cuando la mujer piensa que su vida est siendo afectada
adversamente por recurrencias frecuentes.

En las mujeres posmenopusicas con ITU recurrente, el estriol intravaginal es efectivo,

presumiblemente mediante la normalizacin de la flora vaginal, lo que reduce el riesgo de
infeccin en la vagina El riesgo de colonizacin coliforme de la vagina30. Este enfoque ofrece una
alternativa a las estrategias antimicrobianas (ver figura 53-2).
Pielonefritis aguda no complicada en mujeres.

La pielonefritis aguda es sugerida por la fiebre (temperatura 38 C), escalofros, dolor en los
flancos, nuseas y vmitos y sensibilidad al ngulo costovertebral. Los sntomas de la cistitis estn
presentes de forma variable. Los sntomas pueden variar de una enfermedad leve a un sndrome
de sepsis con o sin shock e insuficiencia renal. La piuria est casi siempre presente, pero los
casquetes de leucocitos, especficos para la ITU, se observan con poca frecuencia. La tincin de
Gram del sedimento urinario puede ayudar a diferenciar las infecciones gram-positivas y gram-
negativas, que pueden influir en la terapia emprica. Un cultivo de orina, Que debe realizarse en
todas las mujeres con pielonefritis aguda, tendr 104 ufc / ml o ms de uropatgenos en hasta el
95% de los pacientes.

En el examen patolgico, el rin muestra una reaccin inflamatoria focal con infiltrados de
neutrfilos y monocitos, dao tubular y edema intersticial (Fig. 53-3). Aunque generalmente no se
realizan estudios de imgenes, el rin infectado suele agrandarse y la tomografa computarizada
(TC) con contraste aumenta la opacificacin del parnquima afectado, tpicamente en patrones
irregulares, en forma de cua o lineales (Fig. 53-4).

La disponibilidad de antimicrobianos orales eficaces, especialmente las fluoroquinolonas, permite

la terapia oral inicial en pacientes apropiados o, en aquellos que requieren terapia parenteral, la
conversin oportuna de terapia intravenosa a oral y la reduccin de la necesidad de
hospitalizacin.

Las indicaciones para la admisin al hospital incluyen incapacidad para mantener la hidratacin
oral o para tomar medicamentos; Situacin social incierta o preocupacin por el cumplimiento;
Incertidumbre sobre el diagnstico; Y enfermedad severa con fiebres altas, dolor severo, y
debilidad marcada. El tratamiento ambulatorio es seguro y eficaz para pacientes seleccionados
que Ser estabilizados con fluidos parenterales y antibiticos en una atencin de urgencia Y se lo
enviaron a casa con antibiticos orales bajo estrecha supervisin.

En un estudio poblacional de pielonefritis aguda en mujeres adultas, slo el 7% fueron

hospitalizados. La estrategia de manejo para la pielonefritis aguda no complicada se muestra en la
Figura 53-5. Existen muchos regmenes parenterales eficaces (Tabla 53-5) y orales (Tabla 53-6)
disponibles para pacientes con pielonefritis aguda no complicada. En el contexto ambulatorio, se
debe utilizar una fluoroquinolona oral para el tratamiento emprico inicial de la infeccin causada
por bacilos gramnegativos.26 Se puede utilizar TMP-SMX u otros agentes si se sabe que la cepa
infectante es susceptible. Si se sospecha enterococos de la tincin de Gram, se debe agregar
amoxicilina al rgimen de tratamiento hasta que se identifique el organismo causal. Las
cefalosporinas de segunda y tercera generacin tambin parecen efectivas, aunque los datos
publicados son escasos. Ni la nitrofurantona ni la fosfomicina estn aprobadas o recomendadas
para el tratamiento de la pielonefritis.
Cuando la resistencia antimicrobiana o la tolerancia de los medicamentos orales es una
preocupacin, se recomienda una o ms dosis de un antimicrobiano parenteral de amplio espectro
hasta que se pueda asegurar la actividad in vitro.

Para los pacientes hospitalizados, la ceftriaxona es un agente efectivo y barato si la tincin de

Gram no es sugestiva de infeccin bacteriana gram-positiva. Si se sospecha enterococos con base
en una mancha que muestra bacterias grampositivas, ampicilina ms gentamicina, ampicilina-
sulbactam y piperacilina-tazobactam son elecciones empricas razonables de amplio espectro.
TMP-SMX no debe usarse solo para el tratamiento emprico de pielonefritis en reas con una alta
prevalencia de resistencia a esta combinacin.

Los pacientes con pielonefritis aguda no complicada a menudo pueden ser cambiados a terapia
oral despus de 24 a 48 horas, aunque ocasionalmente se indican intervalos ms largos de terapia
parenteral en pacientes cuyos sntomas y signos no mejoran rpidamente, como aquellos con
fiebre alta continuada, O nuseas persistentes y vmitos.

El tratamiento de la pielonefritis aguda no complicada puede limitarse a 7 das para los pacientes
moderadamente a moderadamente enfermos que tienen una respuesta rpida con la resolucin
de la fiebre y los sntomas poco despus del inicio del tratamiento. Sin embargo, los regmenes de
-lactmicos menores de 14 das se han asociado con tasas de fracaso inaceptablemente altas en
algunos estudios.

Un estudio demostr superioridad de un rgimen de ciprofloxacina de 7 das durante un rgimen

de TMP-SMX de 14 das, con la diferencia representada enteramente por la mayor tasa de
resistencia de los uropatgenos a TMP-SMX.14

Los cultivos de orina de rutina postratamiento en pacientes asintomticos no son rentables, pero
los cultivos deben realizarse si los sntomas persisten o se repiten. Las infecciones recurrentes se
tratan con un ciclo de 7 a 14 das de un antibitico al que el organismo es susceptible. Los
pacientes sintomticos que tienen una infeccin persistente con la misma cepa que la cepa
infectiva inicial justifican 10 a 14 das de terapia, o incluso ms en algunos casos, y los factores
complicadores deben ser buscados y corregidos si se encuentran.

Cistitis aguda en adultos sanos con posible recidiva ocular o prosttica

La cistitis aguda en individuos sanos que no sean mujeres jvenes es ms probable que implique
una infeccin renal o prosttica oculta (ver Cuadro 53-1) y puede responder mal al tratamiento de
corta duracin. Los mdicos carecen de herramientas no invasivas para localizar infecciones en el
rin o la prstata, por lo que la estimacin clnica del riesgo en un paciente dado es imprecisa.
Algunos pacientes, como los que son diabticos o embarazadas, merecen atencin especial debido
a las complicaciones serias que pueden ocurrir si el tratamiento es inadecuado. Los sntomas,
signos y hallazgos de laboratorio en este grupo son los mismos que en la cistitis no complicada en
mujeres. La uretritis debe ser excluida en los hombres disuricos sexualmente activos por una
tincin de Gram uretral o una prueba de orina de primera orina para la leucocitosis uretral.

Se debe obtener una muestra de cultivo de orina rutinariamente en pacientes antes del
tratamiento (ver Fig. 53-1). El tratamiento emprico es similar al utilizado para la cistitis sin
complicaciones en las mujeres, aunque es razonable tratar a los hombres, que pueden tener
afectacin prosttica, durante ms tiempo. Debe evitarse la nitrofurantona y la fosfomicina, a
excepcin de la cistitis durante el embarazo, en la que la duracin del tratamiento es de 5 das o
dosis nica, respectivamente. Un reciente estudio retrospectivo grande de veteranos varones con
UTI no encontr diferencias en las tasas de recurrencia con 7 das de tratamiento versus ms
tiempo, con una tendencia hacia ms Clostridium difficile infecciones en los tratados ms tiempo.
Los cultivos postratamiento de rutina no estn indicados a menos que el paciente sea sintomtico,
excepto en mujeres embarazadas (ver Fig. 53-1). En los hombres, la recurrencia temprana de ITU
con la misma especie sugiere una Prostatic fuente de infeccin y garantiza un rgimen de 4-6
semanas de una fluoroquinolona (preferible) o TMP-SMX, dependiendo de la susceptibilidad
antimicrobiana de la cepa infectante.

Infecciones complicadas

Los pacientes con IU complicada pueden presentar signos clsicos de cistitis y pielonefritis, pero
tambin pueden presentar sntomas vagos o no especficos, como fatiga, irritabilidad, nuseas,
dolor de cabeza y dolor abdominal o de espalda. Los signos y sntomas pueden existir durante
semanas o meses antes del diagnstico. La UTI complicada, al igual que la infeccin no complicada,
generalmente se asocia con piuria y bacteriuria, aunque stas pueden estar ausentes si la
infeccin no se comunica con el sistema colector

El cultivo de orina debe realizarse siempre en pacientes con sospecha de IU complicada. La

definicin del consenso IDSA de UTI complicada es 105 ufc / ml o ms en mujeres y 104 ufc / ml o
ms en hombres 16, pero los recuentos ms bajos en personas sintomticas, como se demuestra
en pacientes con IU no complicada, bien pueden representar una bacteriuria significativa. Esto es
especialmente cierto cuando la muestra se recoge de un catter urinario. Por lo tanto, es
razonable utilizar un umbral de recuento de colonias de 103 ufc / ml o ms para diagnosticar UTI
complicada.

La gran variedad de condiciones subyacentes (vase el Recuadro 53-1), diversos agentes

bacterianos (ver Tabla 53-2) y la escasez de ECAs hacen que las generalizaciones acerca de la
terapia antimicrobiana sean difciles. La figura 53-1 describe la estrategia de manejo de la cistitis
complicada y la figura 53-5 proporciona un algoritmo de manejo para infecciones complicadas
distintas de la cistitis.
Se debe intentar corregir cualquier defecto anatmico, funcional o metablico subyacente, ya que
los antibiticos solos pueden no tener xito. 1 Para la terapia emprica en pacientes con
enfermedad leve a moderada que pueden ser tratados con medicacin oral, las fluoroquinolonas
proporcionan el espectro ms amplio de antimicrobianos Actividad, cubrir la mayora de los
patgenos esperados, y alcanzar niveles altos en la orina y tejido del tracto urinario. Una
excepcin es la moxifloxacina, que en contraste con otras fluoroquinolonas como la ciprofloxacina
y la levofloxacina, puede no alcanzar concentraciones suficientes en la orina para ser eficaz para
ITU complicada. Si se sabe que el patgeno infectante es susceptible, TMP-SMX u otros agentes
son opciones teraputicas razonables.

Para el tratamiento inicial en pacientes ms gravemente enfermos y hospitalizados, existen varios

agentes antimicrobianos parenterales (ver Tabla 53-5). Los agentes de espectro ms amplio que se
muestran en la Tabla 53-5 son preferibles para las infecciones asociadas con el cuidado de la salud.
En contraste con la UTI no complicada, S. Aureus es ms comn en UTI complicadas, y si se
sospecha, el rgimen teraputico debe tener actividad contra S. aureus. Los estudios muestran
que una alta proporcin de aislamientos de S. aureus, incluso en la comunidad, son resistentes a la
meticilina (MRSA), por lo que la vancomicina debe incluirse en el rgimen de tratamiento emprico
si se sospecha que S. aureus.

Entre las posibles preocupaciones que deben tenerse en cuenta en el tratamiento de las IUT
complicadas se incluyen la creciente prevalencia de resistencia a las fluoroquinolonas en entornos
institucionales y la frecuencia de infecciones enteroccicas.

El rgimen antimicrobiano puede modificarse cuando se ha identificado la cepa infecciosa y se

conocen las susceptibilidades antimicrobianas. Los pacientes que reciben terapia parenteral
pueden ser cambiados a tratamiento oral despus de la mejora clnica. Se han realizado pocos
estudios que evalen la duracin del tratamiento en poblaciones con ITU complicadas. Sin
embargo, es deseable limitar la duracin del tratamiento, especialmente para infecciones ms
leves, para reducir la presin de seleccin para la flora resistente a frmacos. En un estudio, las
tasas de xito clnico y microbiolgico despus del tratamiento fueron casi idnticas en pacientes
con pielonefritis aguda o UTI complicada tratados con un tratamiento de 5 das Los datos sugieren
que un rgimen de 7 a 10 das es razonable para la mayora de los pacientes con IU complicada,
dependiendo de la gravedad de la enfermedad y la respuesta clnica; Los regmenes ms cortos,
como un rgimen de 5 das de una fluoroquinolona urinaria, probablemente sean suficientes en
aquellos pacientes que estn menos gravemente enfermos, estn infectados con uropatgenos
susceptibles al antibitico utilizado y tienen una respuesta rpida al tratamiento. Se recomienda
por lo menos 10 a 14 das de terapia en pacientes que tienen una respuesta tarda.
Enfermedad Renal Crnica

Debido a la gran variedad de enfermedades subyacentes y comorbilidades, instrumentacin previa

del tracto urinario y diferencias en edad y sexo, no se conoce la incidencia de IU en pacientes con
enfermedad renal crnica.37 Adems, existen pocos datos sobre Concentraciones de orina de
antimicrobianos utilizados para el tratamiento

UTI en pacientes con CKD.38 Los estudios en animales sugieren que (1) las concentraciones de
frmaco en orina son necesarias para esterilizar la orina, (2) las concentraciones de tejido son
necesarias para tratar la pielonefritis y (3) las concentraciones sricas de antimicrobianos estn
correlacionadas con las concentraciones de frmaco En el tejido renal. Por lo tanto, para los
pacientes con ERC que tengan un nivel de frmaco srico teraputico y una perfusin adecuada
del parnquima renal, la administracin de concentraciones teraputicas tanto del parnquima
como de la orina debe ser adecuada, pero algunos agentes orales para la cistitis pueden no
proporcionar concentraciones adecuadas al Orina.38 Para los pacientes con baja tasa de filtracin
glomerular (GFR) y pielonefritis o cistitis, los agentes listados en las Tablas 53-5 y 53-6 para
pielonefritis y cistitis complicada deberan ser adecuados para tratar estas infecciones en
pacientes con insuficiencia renal crnica si la Organismo es susceptible.

Sin embargo, como se ha indicado anteriormente, las -lactamas no son tan eficaces como las
fluoroquinolonas, incluso en pacientes con funcin renal normal. Para el tratamiento oral, se
recomiendan dosis ajustadas de ciprofloxacino o levofloxacino, pero no moxifloxacino. La
nitrofurantona y el sulfametoxazol no se recomiendan en pacientes con un aclaramiento reducido
de creatinina, aunque las concentraciones de trimetoprim parecen ser adecuadas.37 Asimismo, de
acuerdo con el prospecto, la insuficiencia renal disminuye significativamente la excrecin de
fosfomicina, lo que tampoco debe utilizarse en estos pacientes.

Infecciones asociadas a los catteres

Aproximadamente entre el 15% y el 25% de los pacientes en los hospitales generales tienen un
catter uretral insertado en algn momento durante su estancia, y aproximadamente del 5% al
10% de los residentes de centros de cuidados de larga duracin se administran con cateterismo
uretral, en algunos casos durante aos. La incidencia de bacteriuria asociada con los catteres
permanentes es del 3% al 10% por da de cateterizacin y la duracin del cateterismo es el factor
de riesgo ms importante para el desarrollo de la bacteriuria asociada al catter.

La bacteriuria asociada al catter es la fuente ms frecuente de bacteriemia gramnegativa en

pacientes hospitalizados. Las complicaciones de la cateterizacin a largo plazo ( 30 das) incluyen
bacteriuria casi universal, a menudo con mltiples flora resistente a los antibiticos y (adems de
cistitis, pielonefritis y bacteriemia, como se observa con cateterizacin a corto plazo) frecuentes
episodios febriles, obstruccin del catter , Formacin de piedras asociadas con uropatgenos
productores de ureasa e infecciones genitourinarias locales. Otras complicaciones raras incluyen la
formacin de fstulas y el cncer de vejiga. Se ha reportado un aumento en el riesgo de mortalidad
con bacteriuria asociada al catter, pero es difcil distinguir el papel del catter porque la mayora
de las muertes ocurren en pacientes que tienen una enfermedad subyacente grave.

La mayora de los episodios de bacteriuria asociada al catter son asintomticos y no requieren

exmenes o tratamientos de rutina porque Conducen a la resistencia antimicrobiana.

Adems, la presencia o ausencia de piuria no distingue la infeccin sintomtica de infeccin

urinaria asintomtica7. Las IU sintomticas, a menudo causadas por muchos uropatgenos
resistentes a mltiples frmacos, justifican una terapia de amplio espectro, como se describi
anteriormente. En un paciente cateterizado sintomtico, se debe obtener una muestra de cultivo
de orina de un catter recin colocado si el catter ha estado en su lugar durante algunos das,
porque el biofilm del catter puede dar como resultado resultados de cultivo espurios. Adems,
los resultados clnicos se mejoran si se sustituye el catter en el momento de la terapia
antimicrobiana. Siete das es la duracin recomendada del tratamiento antimicrobiano para los
pacientes que tienen pronta resolucin de los sntomas, y de 10 a 14 das si la respuesta se retrasa.

Se indican medidas preventivas para reducir la morbilidad, la mortalidad y los costos de la

infeccin asociada al catter. Las estrategias eficaces incluyen la evitacin de un catter cuando es
posible y, cuando el catter es necesario, la insercin estril, la pronta remocin, y la adherencia
estricta a un sistema cerrado de recoleccin.6,40 La agrupacin de pasos preventivos puede ser
til. Los metanlisis han demostrado que las tasas de bacteriuria asociada al catter, al menos en
los pacientes cateterizados por menos de 2 semanas, son ms altas en los pacientes con catter
uretral permanente que en aquellos con cateterizacin intermitente o suprapbica.42 Asimismo,
el cateterismo del preservativo es preferible a Aunque son muy eficaces para reducir las tasas de
UTI asociadas con el catter, generalmente no se recomiendan los agentes antimicrobianos
sistmicos profilcticos para el uso rutinario debido a las preocupaciones sobre la seleccin de la
resistencia a los antimicrobianos. Los catteres revestidos con antimicrobianos parecen ser
eficaces para reducir la bacteriuria asociada al catter en pacientes cateterizados durante menos
de 2 semanas, pero estos no han demostrado ser eficaces para reducir la infeccin sintomtica.

Lesin de la mdula espinal

La lesin de la mdula espinal altera la dinmica de la miccin y con frecuencia requiere el uso del
drenaje de la vejiga con catteres. El diagnstico de IU en pacientes con lesiones de la mdula
espinal es a menudo problemtico y se basa en la combinacin de sntomas y signos (que a
menudo no son especficos), piuria y bacteriuria significativa. Los uropatgenos estn
generalmente presentes en cantidades de 105 cfu / ml o ms. Las fluoroquinolonas son los
agentes orales empricos de eleccin en pacientes con infeccin leve a moderada, aunque muchos
uropatgenos, incluso en el contexto ambulatorio, son resistentes a esta clase de antibiticos y
pueden ser necesarios antibiticos parenterales. El tratamiento de la bacteriuria asintomtica en
pacientes con lesiones de la mdula espinal no es de beneficio probado y aumenta el riesgo de
infeccin con uropatgenos resistentes a los antimicrobianos. Asimismo, la profilaxis antibitica
generalmente no se recomienda, aunque puede ser considerada para pacientes ambulatorios
seleccionados con IU sintomticas frecuentes para los que no hay factores de riesgo corregibles.
Estudios recientes han demostrado que el uso de un catter con recubrimiento hidrfilo para el
cateterismo intermitente se asocia con una reduccin en la incidencia de IU sintomtica en
pacientes con lesin de la mdula espinal.

Prostatitis

La prostatitis ocurre en hasta un 25% de los hombres durante su vida, pero es causada por una
infeccin bacteriana aguda o crnica en una minora.46 Los organismos ms comunes que causan
prostatitis bacteriana son bacilos gramnegativos, incluyendo E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp .,
P. aeruginosa, y menos frecuentemente, enterococos y S. aureus. Se cree que la patognesis de la
prostatitis est relacionada con el reflujo de la orina infectada desde la uretra hacia los conductos
prostticos. Los clculos prostticos, comnmente encontrados en los hombres adultos, pueden
proporcionar un nidus para las bacterias y la proteccin de los agentes antibacterianos.

La prostatitis bacteriana aguda es rara. Los pacientes presentan disuria, frecuencia, urgencia,
sntomas de miccin obstructiva, fiebre, escalofros y mialgias. La prstata est tensa e hinchada.
El masaje prosttico, como prueba diagnstica, est contraindicado en hombres en los que se est
considerando el diagnstico de prostatitis aguda por el riesgo de precipitar la bacteriemia. El
paciente suele tener piuria y un cultivo positivo de orina. Los pacientes que estn gravemente
enfermos requieren hospitalizacin y antibiticos parenterales, pero muchos pacientes pueden ser
tratados en el ambiente ambulatorio con fluoroquinolonas orales.

La duracin recomendada del tratamiento es de 14 a 30 das.46 Rara vez puede ocurrir formacin
de abscesos. La prostatitis bacteriana crnica se caracteriza por ITU recurrentes

Con el mismo uropatgeno con perodos asintomticos intermedios. La prstata suele ser normal
a la palpacin durante los perodos asintomticos. La prostatitis bacteriana crnica se caracteriza
microscpicamente por la presencia de 10 o ms leucocitos por campo de alta potencia en
secreciones prostticas expresadas o orina urinada post-masaje en ausencia de piuria significativa
en muestras de orina de primer vaciado y corriente media, as como un recuento de colonias de
uropatgenos en Por lo menos 10 veces ms alto en las secreciones prostticas expresadas o en la
orina vacuna de post-masaje comparado con la orina de la mitad de la primera orina. Adems, las
gotitas de grasa cargadas de macrfagos (cuerpos grasos ovalados) suelen ser prominentes en las
secreciones prostticas. Estas pruebas, sin embargo, son realizadas con poca frecuencia por los
urlogos. Las tasas de curado, que histricamente han sido bajas, son del 60% al 80% con las
fluoroquinolonas, que son los antibiticos de eleccin. La duracin ptima del tratamiento es
desconocida, pero algunas autoridades recomiendan 4 a 6 semanas, mientras que otras
recomiendan hasta 3 meses. Algunos pacientes requieren un tratamiento supresor de dosis baja a
largo plazo para prevenir ITU sintomticas. La intervencin quirrgica es rara vez considerada y se
asocia con una alta morbilidad.

Absceso renal

Los abscesos corticales y corticomedulares renales y los abscesos perirrenales ocurren entre 1 y 10
por 10.000 hospitalizaciones.47 Los pacientes suelen presentar fiebre, escalofros, dolor de
espalda o abdominal y sensibilidad al ngulo costovertebral, pero pueden no presentar sntomas o
hallazgos urinarios si el absceso lo hace No se comunican con el sistema colector, como sucede
con frecuencia con un absceso cortical. La bacteriemia puede ser primaria (absceso cortical) o
secundaria (corticomedular o perirrenal). La presentacin clnica puede ser insidiosa e inespecfica,
especialmente con absceso perirrenal, y el diagnstico no se puede realizar hasta la admisin en
un hospital o en la autopsia. La TC se recomienda para establecer el diagnstico y localizacin de
un absceso renal o perirrenal (Fig. 53-6). El tratamiento antibitico emprico debe ser amplio y
cubrir S. aureus y otros uropatgenos que causan UTI complicada (ver Fig. 53-5 y Tabla 53-5) y
modificados una vez que se conocen los resultados del cultivo de orina.

Un absceso cortical renal (carcinoma renal) suele ser causado por S. aureus, que llega al rin por
propagacin hematgena. El tratamiento con antibiticos suele ser eficaz, y el drenaje no es
necesario a menos que el paciente es lento para responder. Por el contrario, un absceso
corticomedular renal, por lo general, resulta de una UTI ascendente asociada a una anomala
subyacente del tracto urinario, como uropata obstructiva o VUR, y suele ser causada por especies
uropatgenas comunes como E. coli y otros bacilos gramnegativos.

Tales abscesos pueden extenderse profundamente en el parnquima renal, perforar la cpsula

renal y formar un absceso perirrenal. El tratamiento con agentes antimicrobianos sin drenaje
puede ser eficaz si el absceso es pequeo y si la anomala subyacente del tracto urinario puede ser
corregida. La aspiracin del absceso puede ser necesaria en algunos pacientes, y ocasionalmente
se puede requerir nefrectoma en pacientes con afectacin renal difusa o con sepsis grave.
Abscesos perirrenales Por lo general ocurren en el establecimiento de obstruccin u otros factores
complicadores (ver cuadro 53-1) y resultan de ruptura de abscesos intrarrenales, propagacin
hematgena o propagacin de una infeccin contigua. Los uropatgenos causantes son los que
usualmente se encuentran en las ITU complicadas (ver Tabla 53-2), incluyendo S. aureus y
enterococos; Las infecciones polimicrobianas son comunes. Anaerobios o Mycobacterium
tuberculosis pueden ser causales (ver Captulo 54). Una tasa de mortalidad previamente elevada
se ha reducido con el diagnstico y la terapia anteriores. En contraste con los otros tipos de
abscesos renales, el drenaje de pus es la piedra angular de la terapia, y la nefrectoma puede estar
indicada.
Necrosis papilar

Ms de la mitad de los pacientes que desarrollan necrosis papilar tienen diabetes, casi siempre en
conjuncin con una IU, pero la afeccin tambin complica la anemia falciforme, el abuso
analgsico y la obstruccin. Las papilas renales son vulnerables a la isquemia debido al lento flujo
sanguneo en los vasos rectos, y los insultos isqumicos relativamente modestos pueden causar
necrosis papilar. Las caractersticas clnicas son las tpicas de la pielonefritis. Adems, el paso de
papilas desprendidas en el urter puede causar clico renal, insuficiencia renal o fracaso, o
obstruccin con urosepsis severa. La necrosis papilar en el contexto de pielonefritis se asocia con
piuria y un cultivo positivo de orina.

Los uropatgenos causantes son los tpicos de la ITU complicada. La TC es el procedimiento

diagnstico preferido. Los hallazgos radiolgicos incluyen una punta papilar irregular; Dilatado
caliceo fornix; Extensin del material de contraste en el parnquima; Y una papila separada en
forma de media luna rodeada de contraste, llamada signo de anillo. Amplio espectro

Se indican los antibiticos. Las papilas que obstruyen el urter pueden requerir la extirpacin con
una cesta cistoscpica ureteral o el alivio de la obstruccin mediante la insercin de un stent
ureteral.

Pielonefritis enfisematosa

La pielonefritis enfisematosa es una variante fulminante, necrotizante, que amenaza la vida de

pielonefritis aguda causada por organismos formadores de gases, incluyendo E. coli, Klebsiella
pneumoniae, P. aeruginosa y P. mirabilis.48 Hasta el 90% de los casos ocurren en pacientes
diabticos y Obstruccin puede estar presente. Los sntomas son sugestivos de pielonefritis, y
puede haber una masa de flanco. La deshidratacin y la cetoacidosis son comunes. Pyuria y un
cultivo de orina positivo estn generalmente presentes. El gas suele detectarse mediante una
radiografa abdominal simple o un ultrasonido (Fig. 53-7). La TC es la modalidad diagnstica de
eleccin, sin embargo, porque puede localizar el gas mejor que el ultrasonido.

La localizacin exacta del gas es importante porque el gas tambin puede formar En un sistema de
recoleccin obstruido infectado o absceso renal; Aunque graves, estas condiciones no tienen el
mismo mal pronstico y se manejan de manera diferente. Los antibiticos parenterales de amplio
espectro y el drenaje percutneo del catter con alivio de la obstruccin pueden ser adecuados
para los pacientes menos gravemente enfermos, pero la nefrectoma se justifica para aquellos que
estn ms gravemente enfermos y los menos gravemente enfermos que no responden a los pasos
anteriores. El tratamiento mdico est asociado con una mortalidad de 60% a 80%, que se reduce
al 20% o menos con intervencin quirrgica (por ejemplo, nefrectoma, drenaje percutneo).
Malacoplakia renal

Malacoplakia es un trastorno granulomatoso crnico de etiologa desconocida que afecta a los

sistemas genitourinario, gastrointestinal, cutneo y pulmonar. Se caracteriza por una inusual
reaccin inflamatoria a una variedad de infecciones y se manifiesta por la acumulacin de
macrfagos que contienen restos bacterianos calcificados llamados cuerpos de Michaelis-
Gutmann (figura 53-8). El trastorno subyacente parece ser un defecto bactericida monocito-
macrfago. El diagnstico se realiza mediante el examen histolgico del tejido involucrado. La
malacoplakia genitourinaria, que suele afectar a la vejiga, suele estar asociada con UTI
gramnegativa. Los pacientes con malacoplakia renal generalmente tienen fiebre, dolor de flanco,
pyuria y hematuria, bacteriuria, y si ambos riones estn implicados, deterioro de la funcin renal.
Por lo general, la TC muestra riones agrandados con reas de escasa mejora y la afeccin puede
ser indistinguible de otras lesiones infecciosas o neoplsicas. En ocasiones, la malacoplakia puede
extenderse a travs de la cpsula renal hacia el espacio perinefrico, simulando un carcinoma renal
(Fig. 53-8). El tratamiento consiste en la terapia con un broadspectrum antimicrobiano, el intento
de correccin de cualquier complicacin subyacente condiciones, y la mejora de la funcin renal.

La nefrectoma se recomienda para la enfermedad unilateral avanzada. Cuando la enfermedad es

bilateral o se produce en un rin trasplantado, el pronstico es muy pobre.

Pielonefritis xantogranulomatosa

La pielonefritis xantogranulomatosa es una inflamacin granulomatosa destructiva crnica, poco

conocida pero grave, del parnquima renal asociada con obstruccin e infeccin del tracto
urinario.50 El parnquima renal se sustituye por un infiltrado celular difuso o segmentario de
clulas espumosas, que son macrfagos cargados de lpidos . El proceso tambin puede
extenderse ms all de la cpsula renal hasta el retroperitoneo. Su patogenia parece ser
multifactorial, Con infeccin que complica la obstruccin y conduce a isquemia, destruccin de
tejidos y acumulacin de depsitos de lpidos. Los pacientes con pielonefritis xantogranulomatosa
son tpicamente mujeres de mediana edad y tienen sntomas crnicos como dolor en el flanco,
fiebre, escalofros y malestar. La sensibilidad al flanco, una masa palpable y los sntomas irritantes
de la miccin son comunes. El cultivo de orina suele ser positivo con E. coli, otros bacilos
gramnegativos o S. aureus. La TC generalmente muestra un rin agrandado que no funciona, a
menudo la presencia de clculos y masas de baja densidad (tejido xantomatoso), y en algunos
casos, la participacin de estructuras adyacentes (Fig. 53-9). Puede ser difcil distinguir de la
enfermedad neoplsica. Los antimicrobianos de amplio espectro estn indicados, pero la
nefrectoma total o parcial suele ser necesaria para la curacin.
Bacteriuria asintomtica

La bacteriuria asintomtica, como se ha sealado anteriormente, es una infeccin comn y

generalmente benigna.7,29 La piuria est presente con frecuencia, especialmente en personas de
edad avanzada, y es un predictor de IU sintomtica posterior en algunos grupos. Los uropatgenos
causantes son los mismos que causan UTI en la misma poblacin. En general, no se justifica la
deteccin y el tratamiento de la bacteriuria asintomtica.7 Sin embargo, los pacientes con alto
riesgo de complicaciones graves justifican un abordaje ms agresivo del diagnstico y tratamiento,
incluidas las embarazadas y los pacientes sometidos a ciruga urolgica. Las estrategias actuales de
manejo en pacientes con trasplante renal, incluyendo la profilaxis antimicrobiana a largo plazo,
ayudan a prevenir tanto la bacteriuria asintomtica como la IU sintomtica. Sin embargo, no est
claro si la exploracin o el tratamiento de la bacteriuria asintomtica en estos pacientes vale la
pena.7 Algunas autoridades aconsejan el tratamiento de la bacteriuria asintomtica encontrada en
pacientes con anomalas anatmicas o funcionales del tracto urinario, pacientes diabticos y
pacientes con bacterias que dividen la urea (por ejemplo, P. mirabilis, Klebsiella spp.) 29 Se
necesitan guas basadas en evidencia para la deteccin y tratamiento de la bacteriuria
asintomtica en estas poblaciones.

La bacteriuria asintomtica en pacientes hospitalizados y cuidados a largo plazo, aunque se cree

que es generalmente benigna, representa un gran reservorio de patgenos urinarios resistentes a
los antimicrobianos que aumenta el riesgo de infeccin cruzada entre los pacientes con
cateterismo y da lugar a un uso antimicrobiano inapropiado frecuente. 40

IMAGEN DEL TRACTO URINARIO

La consulta urolgica y la evaluacin del tracto urinario deben ser consideradas en pacientes que
presentan sntomas o signos de obstruccin, urolitiasis, masa de flanco o urosepsis. Del mismo
modo, una evaluacin de este tipo debe considerarse para aquellos pacientes con IU presuntiva no
complicada o complicada que no hayan tenido una respuesta clnica satisfactoria despus de 72
horas de tratamiento, para excluir factores complicados. Una ecografa renal puede detectar el
tamao y el contorno de los riones y la vejiga, la presencia de una masa renal o absceso, ciertos
clculos renales y ureterales, hidronefrosis sugestiva de uropata obstructiva y urinaria residual
post- -Viga, KUB) pueden identificar los clculos radiopacos a lo largo del tracto genitourinario,
especialmente los clculos ureterales proximales y distales que pueden faltar en la ecografa. Sin
embargo, la ecografa renal y KUB son menos sensibles que la TC para la deteccin de muchas
afecciones en pacientes con ITU complicada. Por lo tanto, cualquier hallazgo que sugiera la
recoleccin de lquido masivo o complejo debe impulsar la obtencin de imgenes de seguimiento
con TC. La TC ofrece detalles anatmicos finos y, por lo tanto, es el estudio superior para la
evaluacin de la inflamacin focal, el absceso y las masas renales o perirrenales y las piedras
radiopacas y radiolcidas.
Sin embargo, la TC tambin presenta el mayor perfil de riesgo, exponiendo al paciente tanto al
contraste intravenoso como a la radiacin ionizante.51 La TC espiral sin contraste es un mtodo
rpido, seguro y sensible para evaluar pacientes con clculos renales sospechosos.

Los procedimientos de imagenologa con radionucleidos no tienen ningn papel en la evaluacin

de adultos con IU, aunque son muy tiles en nios con pielonefritis (ver Captulo 63). La urografa
excretora y la cistoscopia en mujeres con cistitis recurrente rara vez demuestran anormalidades o
alteran el manejo 3, por lo que no se recomiendan. Del mismo modo, los estudios de imagen en
mujeres jvenes con pielonefritis aguda tambin no son generalmente rentables y tienen un
rendimiento diagnstico bajo, aunque es razonable obtener estos estudios despus de dos
episodios de pielonefritis, o si existe algn factor complicador (ver Cuadro 53- 1). Los estudios de
imagen y la cistoscopia son probablemente innecesarios en un hombre que ha tenido una UTI
nica sin factores complicadores evidentes y cuya infeccin responde puntualmente al
tratamiento.