TERCER DA DE REFERENCIACIN

INSTITUCIONAL
ABRIL 11 DE 2014
MyE 2014
La Fundacin Valle del Lili es una entidad privada, sin nimo de lucro dedicada a la
atencin de problemas mdicos de alta complejidad. Oficialmente constituida en
1982. El 7 de Julio de 1994 fue inaugurado el complejo hospitalario actual.
 DIRECCIONAMIENTO ESTRATGICO

MISIN
Nuestro compromiso es satisfacer las necesidades
de salud de alta complejidad de nuestros Usuarios,
mediante la utilizacin de los ms avanzados VALORES
recursos mdicos, en una Institucin hospitalaria
con orientacin acadmica. Actitud de
Seguridad Respeto
servicio
El servicio se fundamenta en la competitividad, la
labor en equipo, la excelencia, la humanizacin y Trabajo en
tica
dignificacin de la persona; para lo cual nos equipo
orientamos hacia el mejoramiento continuo de
nuestra organizacin, de su gente y de los recursos
tecnolgicos.

Nuestra labor se enmarca dentro de los ms altos

estndares de la tica y redunda en beneficio de la
Comunidad, de nuestros Colaboradores y del
crecimiento y desarrollo de la Institucin.
 ESTNDARES
NUESTRA OPERACIN
Asistenciales

Soporte

Direccionamiento Mejoramiento

Admn. Convenios Gestin Humana Admon. Informacin

Atencin
Admisin y Facturacin y
Mdico
Registro Asistencial Cobro
Educacin
Medica Investigacin
Mdica
Apoyo
Social

Soporte Directo

Soporte Operativo Abastecimiento Admn. Financiera

Control de Gestin
(Calidad)
CARCTERSTICAS DE NUESTRO SIG
CARCTERSTICAS DE NUESTRO SIG
PLANIFICACIN DEL SIG

Partes interesadas Satisfaccin y responsabilidad social

PLANIFICACIN

SISTEMA DE GESTIN HERRAMIENTA

R
CALIDAD Matriz de anlisis de modo efecto/ falla -AMEF E L
Q E
U G
SALUD OCUPACIONAL Panorama de riesgos I A
S L
I E
AMBIENTAL Matriz de aspectos e impactos T S
O
RIESGOS Matriz de riesgos S

PLAN DE ACCIN

Sistema integrado de gestin

AUTOEVALUACION ACREDITACIN EN SALUD

LNEA DE TIEMPO IMPLEMENTACIN DEL SIG
FACTORES DE XITO

Capacidad de Adaptacin a los cambios del entorno

Infraestructura tecnolgica

Trabajo en equipo

Educacin y capacitacin continua del personal

Planta mdica de ms de 350 Especialistas (dedicacin exclusiva

y tiempo completo)

Vocacin hacia la bsqueda de la excelencia por conviccin

Compromiso Directivo
 EJES DEL MODELO EVALUATIVO

M M
E E
SEGURIDAD GESTIN C
J C DE
HUMANIZACIN DE ENFOQUE DE J
O PACIENTE
LA ATENCIN DE TECNOLOGA RIESGO O O
O N
R N R
T A T
A I
M I M
N I N
I U
E U TRANSFORMACIN Y MEDICIN DE LA CULTURA ORGANIZACIONAL E
O N O
N
T T
O RESPONSABILIDAD SOCIAL EMPRESARIAL O

LA CALIDAD, UN ESTILO DE VIDA

Fuente. www.acreditacionensalud.org
MANUAL DE ACREDITACIN EN SALUD
AMBULATORIO Y HOSPITALARIO DIRECCIONAMIENTO- GERENCIA

Versin 003
5 Unidad Sectorial de Normalizacin en Salud
74 RESOLUCIN 00123 DE ENERO 26 DE 2.012

Total
Estndares
158
 METODOLOGA DE ACREDITACIN
(AN-FVL-011)
Representante de la Direccin
Divulgacin de los lineamientos y
resultados del SUA.
Seguimiento a la gestin de los
grupos.
Retroalimentar al Grupo Directivo
de los aspectos relevantes del
proceso de acreditacin.
Grupo Gestor
Facilitador en el proceso de ejecucin
y/o evaluacin de los estndares.
Orientar la medicin y/o
seguimiento de los estndares.
Realizar seguimiento de la
ejecucin de la metodologa por cada
grupo de estndares.
Ejecutor - Equipos de estndares:
Realizar la auto evaluacin del
grupo de estndares a cargo.
Establecer planes de accin para
dar solucin a las oportunidades de
mejora
Ejecutar y realizar seguimiento a
las acciones de mejora acordadas.
CRONOGRAMA ACREDITACIN EN SALUD
SISTEMA INTEGRADO
DE GESTIN
MAPA ESTRATGICO
 MODELO DE GESTIN Y CONTROL
SOGCS
ENTORNO Sistema Obligatorio de
ENTORNO MODELOS NECESIDADES
(NORMATIVIDAD) Garantia de Calidad en INSTITUCIONAL REFERENCIALES USUARIOS
Salud

PLANIFICACIN DIRECTIVA Perspectivas: Clientes, Responsabilidad DIRECCIONAMIENTO

social, Financiera, Procesos internos y Crecimiento y aprendizaje ESTRATGICO
PLANIFICACIN DE LOS SERVICIOS Calidad (AMEF), Ocupacional INSTITUCIONAL
PLANEAR
(panorama de riesgos) y Ambiental (matriz aspectos / impactos)

ENTRADAS MODELO DE GESTIN Y CONTROL

PLANES OPERATIVOS
HACER DE LOS SERVICIOS
RETROALIMENTACIN

CECAS Grupo interdisciplinar para la gestin de calidad en salud ANLISIS Y

PLANES OPERATIVOS (FASE I) Revisin de los resultados de los EVALUACIN
RESULTADOS PLANES
servicios / reas
VERIFICAR OPERATIVOS
REVISIN DE LOS RESULTADOS INSTITUCIONALES FASE II

Comit de proyectos institucionales EJECUCIN DE LAS

PAMEC OPORTUNIDADES DE
MEJORA
ACTUAR Implementacin procesos de mejora
INDICADORES ESTRATGICOS
CLIENTES

Aumento de
Atenciones y
Usuarios

Ofrecer servicios para satisfacer

las necesidades de salud , Satisfaccin Satisfaccin Satisfaccin
asegurando la fidelidad de los Usuario Entidades Interna
Usuarios (partes interesadas) y
respetando sus derechos.
Reconocimiento
Nacional e
Internacional

Nombre Indicador Meta Unidad

IES: Crecimiento: Nmero de Atenciones >=10 %
IES: Satisfaccin del Cliente Institucional: Excelente +
>=92 %
Bueno
IES: Indicador de Satisfaccin Interna: Excelente +
>=90 %
Bueno
IES: Indicador de Satisfaccin Institucional: Excelente >=80 %
 INDICADORES ESTRATGICOS
RESPONSABILIDAD SOCIAL EMPRESARIAL

R. AMBIENTAL R. OCUPACIONAL R. COMUNIDAD

Mantener procesos seguros y Uso Recursos Tasa de Apoyo Social

responsables con el medio Energticos Accidentalidad
ambiente para Usuarios y Disposicin Residuos
Investigacin Clnica
Colaboradores con enfoque de Educacin a la
servicio a la Comunidad. Control Vertimientos Comunidad

Nombre Indicador Meta Unidad

IES: Tasa de Accidentalidad <=0.65 %
IES: Consumo Agua (Cama - da) <=1.300 Lt/Ca-di
IES: Consumo Energa (Cama Da) <=120 Kw-h/C-D
IES: Cumplimiento legal en vertimientos =100 %
IES: Estudios a ejecutar de los que entran a factibilidad
(reemplaza a Desarrollo de protocolos de investigacin clnica >=10 Protoc
con resultado)
IES: Generacin de Residuos Biosanitario por Cama da <=1.1 Kg/c-da
IES: Residuo Reciclado >=45 %
 GESTIN AMBIENTAL
Apostarle al cuidado ambiental desde el sector hospitalario es una pretensin compleja, teniendo en cuenta
que en la prestacin de servicios de salud se generan diversidad de impactos ambientales, los cuales, sin el
debido cuidado podran generar alteracin en el medio ambiente.
 INDICADORES ESTRATGICOS
FINANCIEROS
EBITDA / Gastos
financieros

Garantizar a largo plazo la viabilidad Flujo de Rent. Endeudamie

financiera de la Institucin. Caja Operacional nto

Ingresos Costos

Nombre Indicador Meta Unidad

IES: Cumplimiento de Ingresos Vs. Presupuestos. >=100 %
IES: Gastos Financiero / EBITDA >=3 %
IES: Razn Corriente >=1,20 Veces
IES: Deuda Financiera Bruta/ EBITDA <=3 Veces
IES: Rotacin de Inventarios <=20 Das
IES: Glosas (Mes vencido) <=1 %
IES: Nivel de Endeudamiento <=50 %
IES: Rentabilidad Operacional >=10 %
IES: Rotacin de Cartera con base en Produccin <=100 Das
IES: Rotacin de Cartera con base en Radicacin <=70 Das
INDICADORES ESTRATGICOS
PROCESOS INTERNOS

Indicadores de xito
Garantizar altos estndares de Red de Macroprocesos
calidad de los procesos
mdicos, asistenciales y
Indicadores de
administrativos, comparables Renovacin
Calidad Atencin
Tecnolgica
internacionalmente. Md-Asist

Nombre Indicador Meta Unidad

IES: Ciclo de compras equipo biomdico <=90 das

IES: Cumplimiento de indicadores de xito =100 %

IES: Proporcin de Eventos Adversos (EA) Consolidado
<=11.85 %
Institucional
IES: Tasa Infecciones Intrahospitalaria <=16 x1000dp

IES: Cumplimiento adquisicin-evaluacin tecnologa biomdica >=90 %

IES: Tasa de Mortalidad hospitalaria despus de 48 horas <=5 %

 EDUCACIN AL PACIENTE Y LA FAMILIA
(AN-FVL-034)

La Fundacin Valle del Lili est comprometida con la atencin de calidad, buscando satisfacer las
necesidades de salud de los pacientes en un nivel de alta complejidad. Dentro de su filosofa plantea como
objetivo principal el trabajo con el paciente y su familia, garantizando por medio de la educacin una
participacin activa, dentro del proceso de recuperacin y rehabilitacin. Contamos con 2 lneas:
educacin e informacin.
GESTIN DEL RIESGO
MATRIZ DE RIESGOS INSTITUCIONAL GESTIN
RIESGO

Fuente. DARUMA D-SALUD

INDICADORES ESTRATGICOS
CRECIMIENTO Y APRENDIZAJE

CAPITAL HUMANO
Y ORGANIZACIONAL CAPITAL DE LA INFORMACIN
Garantizar la infraestructura
Satisfaccin Rotacin Informacin
humana y de informacin, que
Calidad, Oportuna y Veraz
permita alcanzar los objetivos Capacitacin
Mdicos
Institucionales
estratgicos y sociales de la Base Tecnolgica
Institucin Mejoramiento Continuo

Nombre Indicador Meta Unidad

IES: Cumplimiento de capacitaciones realizadas >=85 %

IES: Cumplimiento de proyectos de mejora >=90 %
IES: Disponibilidad de los sistemas de informacin >=99 %
IES: Mdicos institucionales beneficiados con capacitacin. >=30 %
IES: Rotacin de personal (retiro) <=1.5 %
IES: Satisfaccin y gestin humana - Clima Organizacional >=85 %
INDUCCIN, CAPACITACIN, ENTRENAMIENTO
MEJORAMIENTO
PROGRAMAS INSTITUCIONALES
CDIGO DE BARRAS
PGINA WEB - AGENDAMIENTO VA WEB
 DESPLIEGUE INFORMATIVO
www.valledellili.org
DESPLIEGUE INFORMATIVO
 CERTIFICACIONES

Julio de 2010. Certificacin en BPE otorgada por el Invima.

Resolucin Nro. 0444 del 12 de Febrero de 2008.

Mayo de 2011. BPC.

Resolucin 2378 de 2008.

Mayo de 2012, BUENAS PRCTICAS DE

MANUFACTURA, Resolucin Nro. 04410 del 17
de Noviembre de 2009
ACREDITACIN CON EXCELENCIA
 GERENCIA
GESTIN
GESTINMDICO
DEL
ADMINISTRATIVA
AMBIENTE
ASISTENCIAL
FSICO
SERVICIO FARMACUTICO
ADMISIN,
GESTIN
MODELO
FACTURACIN
DE
DETECNOLOGA
ATENCIN
Y EGRESO
TEMA 2

GERENCIA DE LA INFORMACIN

ING. JAVIER ANDRS PRIETO V.

COORDINADOR DESARROLLO DE SOFTWARE
TECNOLOGA INFORMTICA
 PROPSITO DEL ESTNDAR

Establecer los lineamientos (estandarizar), define procesos y recursos

relacionados con la administracin de la informacin (proteccin).

Definir pautas metodolgicas, polticas y/o procedimientos para el

mejoramiento de la gestin de la informacin, uso y transmisin de la
misma.

Proveer los generadores de informacin tanto externa como interna.

Proveer los mecanismos y los medios para identificar las necesidades de

informacin.
 ESTNDARES QUE SOPORTA

Proveer y mantener los

sistemas y medios de
informacin para contribuir
al mejoramiento continuo
de los procesos de atencin
al Usuario.

AREAS SOPORTAN: -Admisiones y Estadstica -Mejoramiento y Estandarizacin

-Gestin Clnica -Gestin Humana (Comunicacin Interna)
-Proyectos -Convenios (Comunicacin Externa y
-Tecnologa Informtica Mercadeo)
-Jurdico
 METODOLOGA DE TRABAJO

Fuentes para identificar necesidades de informacin:

Modelo de control de gestin.
Solicitudes de los usuarios (requerimientos).
Medicin y seguimiento al comportamiento de los
procesos.
Planificacin basado en riesgo.

Anlisis de la informacin.
Autoevaluacin.
Oportunidades de Mejora.
Oportunidades de mejora, generadas por el ICONTEC.

Plan de Gerencia de la Informacin

PLAN DE GERENCIA DE INFORMACIN
(AN-FVL-029)

Polticas del manejo de la Informacin.

Uso de la tecnologa: Portafolio de Recursos
Informticos.
Seguridad y confidencialidad de la informacin.
Estandarizacin de la informacin.
Almacenamiento, conservacin, depuracin.
Informtica.
Fsica.
Plan de Contingencia
Comunicacin Organizacional.
Medios de divulgacin Institucional.
Portal de Informacin.
Proceso de toma de decisiones de Informacin.
Plan de Mejoramiento (Plan de Accin).
 PLAN DE GERENCIA DE
INFORMACIN

Polticas del Manejo de la Informacin.

Confidencialidad de la Informacin.
Manejo de la Historia Clnica.
Entrega de Informacin de la Historia Clnica.
Acceso a sistemas de informacin.
General de Comunicaciones.
Uso de Acrnimos Institucionales.
Uso del Correo Electrnico e Internet.
Manejo de Datos Personales (Ley 1581 212).
Uso de la Tecnologa Informtica (en proceso).
 INTEGRALIDAD DE LOS SISTEMAS DE INFORMACIN

PACIENTES
ELECTIVOS
URGENTES
EMERGENTES
 SISTEMA DE INFORMACIN
INSTITUCIONAL

ERP
CADENA DE VALOR CON ISH, ISHMed

Documentos Influye
Medico- en la asistencia
Admisin
Asistenciales y del paciente
Ordenes Clnicas

Agendamiento

Prescripcin y
Administracin
de
Medicamentos
Inicio de la
Cadena
Administrativa
Gestin de
Quirfanos y
Cirugas
Facturacin,
cobro y egreso
SISTEMA DE INFORMACIN
INSTITUCIONAL
 PLAN DE GERENCIA DE
INFORMACIN

Plan de Contingencia.

Acciones y actividades en caso de ausencias programadas y no

programadas.

Antes, durante, despus.

Mtodos de Activacin.
Comit de contingencia.

El plan ha sido probado en diferentes escenarios.

 ESTRATEGIA DE
COMUNICACIN

COMUNICACIN EXTERNA
COMUNICACIN INTERNA
Comercial:
Descendente: - Clientes
- De la Alta Direccin hacia abajo. - Proveedores
- Competidores
Ascendente: - Medios de comunicacin
- De los Empleados hacia la Alta
Direccin. Pblica:
- Gobierno
Horizontal: - Entidades acadmicas
- Entre las diferentes reas. - No gubernamentales
- Gremios

Comunicacin Imagen Medios de Eventos y Relaciones

Mercadeo
interna Corporativa Comunicacin Protocolo Institucionales
 RESULTADOS ASPECTOS A
DESTACAR

Implementacin y estabilizacin de un sistema de Informacin Integrado

(SAP).

Portal de Informacin en la Intranet.

Proceso de gestin de requerimientos a nivel Institucional.

Fortalecimiento de aspectos de seguridad y confidencialidad de la
informacin.
Uso login y contrasea.
Mejora en estrategias de backup.
Remodelacin del Centro de Datos principal.
Cambio de antivirus corporativo.
 RESULTADOS ASPECTOS A
DESTACAR

La revisin permanente de Indicadores.

Mejoramiento de Procesos.
 GERENCIA
GESTIN
GESTINMDICO
DEL
ADMINISTRATIVA
AMBIENTE
ASISTENCIAL
FSICO
SERVICIO FARMACUTICO
ADMISIN,
GESTIN
MODELO
FACTURACIN
DE
DETECNOLOGA
ATENCIN
Y EGRESO
TEMA 3

HUMANIZACIN

LIC. BETTY GMEZ R.

SUBDIRECTORA ASISTENCIAL
PROGRAMA DE HUMANIZACIN HUMANIZACIN
(AN-FVL-070)

COMPONENTES DEL PROGRAMA DE HUMANIZACIN INSTITUCIONAL

POLTICA
ATENCIN HUMANIZADA

RESPETO PRIVACIDAD - DIGNIDAD HABILIDADES DE COMUNICACIN Y DIALOGO

PREGUNTAR EN CONDICIONES DE PRIVACIDAD MANEJO RESPETUOSO Y CONSIDERADO EN MEDIOS

DE COMUNICACIN

PRIVACIDAD VISUAL / AUDITIVA - MEDICAMENTOS HUMANIZACIN EN LA PRESCRIPCIN Y

ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS

CONFIDENCIALIDAD ABORDAJE INTEGRAL DEL DOLOR

PRIVACIDAD TOMA DE MUESTRAS REALIZACIN COMUNIDADES VULNERABLES

DEL EXAMEN

RESPETO AL CADAVER Y APOYO EMOCIONAL A CONTAMINACIN VISUAL AUDITIVA /

FAMILIA CONDICIONES DE SILENCIO

COMODIDAD TRADICIONES CULTURALES - VALORES

CONDICIONES LOCATIVAS FILAS - ESPERAS ATENCIN CORTES Y RESPETUOSAS

ORIENTACIN LDICA A NIOS

Fuente. Sistema nico de Acreditacin

1ER. DA DE LA HUMANIZACIN
FVL NOVIEMBRE 15 2013
 ESTRATEGIAS DE HUMANIZACIN

Carta de la salud
No. 211
humanizacin en
salud

Temas tratados:
- Paciente
- Familia
- Muerte
HACIA EL SERVICIO
HACIA EL SERVICIO
BETANIA MODELO
ATENCIN INTEGRAL
ALILI
LILI RESPIRA Propsito
Proporcionar a nuestros hijos un medio
ambiente ms saludable que permita un mejor
oxigeno que ayude a disminuir las
enfermedades respiratorias, producto de la
polucin y detrimento del medio ambiente,
aportando con la siembra de rboles conciencia
ambiental en nuestros colaboradores y sus
familias.

Tarjeta de condolencia:
 GERENCIA
GESTIN
GESTINMDICO
DEL
ADMINISTRATIVA
AMBIENTE
ASISTENCIAL
FSICO
SERVICIO FARMACUTICO
ADMISIN,
GESTIN
MODELO
FACTURACIN
DE
DETECNOLOGA
ATENCIN
Y EGRESO
TEMA 4.1

MANEJO DE INFECCIONES

MARLY ORREGO
ENFERMERA COORDINADORA DEL COMIT DE
INFECCIONES
 COMIT DE INFECCIONES

Comit asesor tcnico cientfico en la institucin con el fin de establecer

las polticas y normas existentes en relacin con la prevencin y control
de IAAS.

Grupo base:

Mdico Infectlogo.
Enfermera, Epidemiologa.
Auxiliares enfermera (3).
Auxiliar administrativo.
 OBJETIVOS

Mediante la aplicacin de las medidas de control participar

activamente en el cuidado integral y de seguridad al paciente.

Definir normas especficas para ingreso de paciente por el servicio

de urgencias.

Dictar pautas generales para la hospitalizacin de pacientes en los

distintos servicios.

Establecer requisitos mnimos de asepsia, desinfeccin y

esterilizacin para procedimientos mdicos y quirrgicos.
 OBJETIVOS

Fijar polticas para manejo de pacientes infectados.

Realizar investigacin y control de brotes, generando estrategias

que minimicen su recurrencia.

Comunicacin permanente con otros comits de la institucin

con intereses comunes. (Comits de Farmacovigilancia, Salud
Ocupacional, Seguridad del Paciente y Vigilancia Epidemiolgica
COVE).
SISTEMA DE VIGILANCIA
IAAS

Vigilancia Activa Vigilancia Pasiva

Consulta cultivos todas Informacin generada por

las reas por Enterprise servicios de apoyo

Seguimiento telefnico
Ronda servicios 30 das POP
Revista mdica Uci especialidades

Revisin HC Documentacin
(Ocupacin / da) infeccin segn criterios
CDC 2014
SISTEMA DE VIGILANCIA
EPIDEMIOLGICA IAAS

VIGILANCIA ACTIVA
 FACTOR DE RIESGO

! Al hacer doble clic se muestra el factor de riesgo

Factores de riesgo Al hacer doble clic se muestra el factor de riesgo

DOCUMENTACIN INFECCIN
DOCUMENTACIN INFECCIN
SISTEMA DE VIGILANCIA
EPIDEMIOLGICA IAAS

VIGILANCIA PASIVA
 FRECUENCIA REUNIONES

Grupo base Comit Infecciones.

Semanal Infecto Patologa.
Respuesta a las necesidades de otras reas y servicios.

Comit Infecciones
Direccin mdica Grupo base
Mensual Subdireccin asistencial. Comit Microbiologa
Comit Gestin Ambiental. Infecciones

Revisin y anlisis eventos IAAS: Direccin mdica

Comit Infecciones. Subdireccin asistencial
Gestin Clnica. Gestin Clnica
Trimestral Seguridad del paciente. Farmacia
Servicios asistenciales. Microbiologa
Especialidades ciruga y Unidad Servicios de apoyo
intervencionismo vascular. Servicios asistenciales.
 SEGUIMIENTO SERVICIOS
ASISTENCIALES Y DE APOYO

Rondas de
seguridad.

Aplicacin listas
Medicin
de chequeo
adherencias.
trimestral.
 INDICADORES

Tasa infeccin institucional.

Tasa infeccin servicios Uci / Intermedia.
Proporcin infeccin servicios hospitalizacin.
Tasa infeccin asociada a dispositivos invasivos (catter venoso central,
sonda vesical, ventilacin mecnica).
Razn de utilizacin dispositivos invasivos (catter venoso central,
sonda vesical, ventilacin mecnica).
Proporcin infeccin de sitio operatorio (general).
Proporcin infeccin de sitio operatorio segn ndice Cullver para
especialidades priorizadas.
 Notificacin
IAAS y
Consumo
antibiticos
(Circular
045/2012)

Notificacin Resistencia
antimicrobiana (Circular
045/2012)
HIGIENE DE MANOS Y NORMAS
DE ALISTAMIENTO
 MEDICIN DE ADHERENCIAS

Medicin adherencia higiene de manos.

Mediciones diarias en todos los servicios asistenciales:

Uci, hospitalizacin, ciruga, urgencias.

Servicios ambulatorios:
Quimioterapia, consulta externa, endoscopia.

Servicios de apoyo:
Servicio farmacutico, alimentos, laboratorio, banco de sangre.
 MEDICIN DE ADHERENCIA
HIGIENE DE MANOS

Clculo tamao de muestra para estimacin de proporciones.

Observacin directa en tres momentos para la higiene de manos:

Antes del contacto con el paciente y/o realizacin de algn procedimiento.

Despus del contacto con el paciente y/o despus de la exposicin a

fluidos del paciente.

Despus del contacto con el ambiente inanimado.

 MEDICIN DE ADHERENCIA
HIGIENE DE MANOS

Anlisis resultados trimestral:

Proporcin adherencia higiene manos FVL:

N observaciones con adherencia FVL / total observ. FVL * 100

Proporcin adherencia higiene manos segn servicio:

N observaciones con adherencia servicio observado / total
observaciones servicio observado* 100
 MEDICIN DE ADHERENCIA
HIGIENE DE MANOS

Anlisis resultados trimestral:

Proporcin adherencia higiene manos segn profesin:

N observaciones con adherencia segn profesin / total observaciones
segn profesin* 100

Proporcin adherencia higiene manos segn momento observado:

N observaciones con adherencia segn momento observado / total
observaciones segn momento observado* 100
 MEDICIN ADHERENCIAS
NORMAS DE ALISTAMIENTO

Clculo tamao de muestra para estimacin de proporciones.

Observacin directa en cuatro tres tipos de aislamiento en servicios Uci y

hospitalizacin:

Aislamiento respiratorio.
Aislamiento protector.
Aislamiento de contacto.
 REFERENCIA BIBLIOGRFICA

http://www.cdc.gov/hicpac/pubs.html
 REFERENCIA BIBLIOGRFICA

http://www.who.int/en/
 REFERENCIA BIBLIOGRFICA

http://www.cdc.gov/nhsn/datastat.html

http://www.ins.gov.co
 GERENCIA
GESTIN
GESTINMDICO
DEL
ADMINISTRATIVA
AMBIENTE
ASISTENCIAL
FSICO
SERVICIO FARMACUTICO
ADMISIN,
GESTIN
MODELO
FACTURACIN
DE
DETECNOLOGA
ATENCIN
Y EGRESO
TEMA 4.2

SERVICIO FARMACUTICO -
FARMACOVIGILANCIA

Q.F CLAUDIA P. BOSSA DIAZ

COORDINADORA SERVICIO FARMACUTICO
SERVICIO FARMACUTICO

La Fundacin Valle del Lili fue el

establecimiento 25 en certificarse
(22/12/2010), la 6 IPS a nivel nacional y
la segunda en Cali.

La primera IPS en certificarse en todo

el pas en todo el sistema de Calidad de
Buenas Practicas de Elaboracin (BPE).
PARTICIPACIN DE FARMACIA
SERVICIO FARMACUTICO

Seguimiento
Farmacoteraputico
 SEGURIDAD DEL PACIENTE

Teniendo en cuenta Los lineamientos para la implementacin de la poltica de seguridad del

paciente del Ministerio de la Proteccin Social y la recomendaciones de la Joint
Commission, el Servicio Farmacutico ha implementado las siguientes acciones:

Certificacin en BPE.
Soluciones para fluido-terapia estandarizadas.
Gua de medicamentos de alto costo.
Fichas de seguridad de medicamentos.
Perfil farmacoterapeutico a pacientes de UCIs, Hospitalizacin, Quimioterapia
ambulatoria.
Reempaque en unidosis.
Bsqueda activa de RAM.
Estandarizacin de las jeringas prellenas para pediatra.
Gua de incompatibilidad de medicamentos con TPN.
Personal asistencial disponible las 24 horas en el Servicio Farmacutico.
Servicio de Central de mezclas 24 horas
Ampliacin de cobertura para la dispensacin de jeringas prellenas de anestsicos en
endoscopia y urgencias.
 FARMACOVIGILANCIA

Es la ciencia que trata de recoger, vigilar, investigar y evaluar la

informacin sobre los efectos de los medicamentos, productos biolgicos,
plantas medicinales y medicinas tradicionales, con el objetivo de
identificar informacin de nuevas reacciones adversas, conocer su
frecuencia y prevenir los daos en los pacientes.

Organizacin Mundial de La Salud (OMS)

2002
 ESTRUCTURA DEL COMIT
FARMACOVIGILANCIA

Personal Humano

3 Mdicos

2 Enfermeras

1 Representante de Suministros

3 Qumicos Farmacuticos
METODOLOGA

FARMACOVIGILANCIA PASIVA

FARMACOVIGILANCIA ACTIVA
FARMACOVIGILANCIA
PASIVA
REPORTE
REPORTE
 FARMACOVIGILANCIA
ACTIVA

Seguimiento farmacoteraputico

Seguimiento de medicamentos y laboratorios trazadores de PRM

Rodas de farmacovigilancia en el servicios (Oncologia)

Revision de Historias clnicas

Participacin en las rondas interdiciplinarias de los Q.F

 METODOLOGA ACTIVA

- Alertas de Laboratorio Clnico

INR > 4
Evaluacin de creatinina srica
Niveles de medicamentos
vancomicina > 26 g/dl / Ciclosporina
Plaquetas por debajo de 50000 /L
Niveles de electrolitos sericos anormales
Potasio / Sodio / fosforo / magnesio / cloro
 METODOLOGA ACTIVA

- Medicamentos trazadores

Vitamina K
Naloxona
Protamina
Antihistamnicos (loratadina/defenhidramina/hidroxicina)
Corticoesteroides (Hidrocortisona)
Flumazenil
 GERENCIA
GESTIN
GESTINMDICO
DEL
ADMINISTRATIVA
AMBIENTE
ASISTENCIAL
FSICO
SERVICIO FARMACUTICO
ADMISIN,
GESTIN
MODELO
FACTURACIN
DE
DETECNOLOGA
ATENCIN
Y EGRESO
TEMA 5

SEGURIDAD DEL PACIENTE

LUZ KENNY QUINTERO

ENFERMERA SEGURIDAD DEL PACIENTE
 PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE SEGURIDAD
(AN-FVL-005 )
POLTICA
La Fundacin Valle del Lili considera la seguridad del paciente como uno de
sus valores y la ms relevante dimensin de calidad de su proceso de
atencin, por ello garantiza un entorno institucional seguro, promueve la
cultura de seguridad en sus colaboradores y en sus pacientes y familias y
desarrolla acciones de identificacin, prevencin y gestin de riesgos
relacionados con el proceso de atencin mdico-asistencial.

Coherentes con los valores de respeto y tica institucionales, la

honestidad en la comunicacin con los pacientes, relacionada
con los eventos adversos, es parte de esta poltica, al igual que
el anlisis y la apertura institucional para aprender de los
eventos y realizar las mejoras necesarias para disminuir la
probabilidad de recurrencia.

Metas Institucionales de Seguridad del

Meta 1: Identificacin correcta del pacientes. Paciente
Meta 2: Mejorar la comunicacin efectiva.
Meta 3: Mejorar la seguridad de medicamentos de alto riesgo.
Meta 4: Asegurar el correcto sitio, paciente procedimiento (Ciruga).
Meta 5: Reduccin de riesgo de salud asociado a infecciones.
Meta 6: Prevencin lcera por presin.
Meta 7: Prevencin de eventos adversos relacionados con cadas.
 ESTRUCTURA DEL PROGRAMA

COMIT DE SEGURIDAD OFICINA DE SEGURIDAD DEL

DEL PACIENTE PACIENTE

JEFE MD/PRESIDENTE COMIT

GRUPO GRUPO
BASE AMPLIADO ENF. ENCARGADA DEL PROGRAMA

ENF. GESTION DE CASOS MD

2 AUXILIARES DE ENFERMERA

SECRETARIA
 RELACIN INTERCOMITS

COMIT DE INFECCIONES ETICA HOSPITALARIA

FARMACIA E INSUMOS COVE

FARMACOVIGILANCIA COMIT DE
TRASFUSIONES

TECNOVIGILANCIA
TECNOLOGA BIOMDICA

HISTORIAS CLINICAS
SEGURIDAD DE LA
RADIACIN
BIOETICA DE LA INVESTIGACIN
 COMPONENTES DEL PROGRAMA
SEGURIDAD DEL PACIENTE

1. DIRECCIONAMIENTO La misin institucional, tiene como componentes, la excelencia y

ESTRATEGICO el mejoramiento continuo, lo cual tiene implcito el tema
seguridad.
Adicionalmente, la SEGURIDAD es un VALOR INSTITUCIONAL.

Procesos Institucionales Seguros.

2. BUENAS PRCTICAS
Procesos Asistenciales Seguros.
EN SEGURIDAD DEL
Practicas Que Mejoran La Actuacin De Los Profesionales
PACIENTE
De La Salud.
Involucrar al Pcte y su Flia en su Seguridad.

Para construir cultura de seguridad se utilizarn estrategias

3. GENERACION DE como: Cursos para los lderes Mdicos y Asistenciales,
CULTURA EN SP Celebracin Da de la Seguridad del Paciente y medios de
comunicacin institucional.
 COMPONENTES DEL PROGRAMA
SEGURIDAD DEL PACIENTE

3. GENERACION Y PROMOCIN DE LA CULTURA

DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

DA DE LA
SEGURIDAD
DEL
PACIENTE
ESTRUCTURA DEL PROGRAMA

3. GENERACION Y PROMOCIN DE LA CULTURA

DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
COMPONENTES DEL PROGRAMA
SEGURIDAD DEL PACIENTE

3. GENERACION Y PROMOCIN DE LA CULTURA

DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
 COMPONENTES DEL PROGRAMA
SEGURIDAD DEL PACIENTE

3. GENERACION Y PROMOCIN DE LA CULTURA

DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

ALARMATIZATE!

IDEAS DE LOS
SERVICIOS
 COMPONENTES DEL PROGRAMA
SEGURIDAD DEL PACIENTE

3. GENERACION Y PROMOCIN DE LA CULTURA

DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

IDEAS DE LOS
SERVICIOS
 COMPONENTES DEL PROGRAMA
SEGURIDAD DEL PACIENTE

3. GENERACION Y PROMOCIN DE LA CULTURA

DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

ULTIMA
CAMPAA
CAMPAA!
DE
IDENTIFICACION
CORRECTA DEL
PACIENTE
 COMPONENTES DEL PROGRAMA
SEGURIDAD DEL PACIENTE

3. GENERACION Y PROMOCIN DE LA CULTURA

DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

CAMPAA DE
IDENTIFICACION
CORRECTA DEL
PACIENTE
 COMPONENTES DEL PROGRAMA
SEGURIDAD DEL PACIENTE

3. GENERACION Y PROMOCIN DE LA CULTURA

DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

C
A
P
A
C
I
T
A
C
I
O
N
E
S
 COMPONENTES DEL PROGRAMA
SEGURIDAD DEL PACIENTE

3. GENERACION Y PROMOCIN DE LA CULTURA

DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

RONDAS DE
SEGURIDAD

1. GRUPO LIDER
2. GRUPO BASE
3. GRUPO OBSERVADOR
 CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

3. GENERACION Y PROMOCIN DE LA CULTURA

DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

EDUCACIN AL PACIENTE Y LA FAMILIA

 COMPONENTES DEL PROGRAMA
SEGURIDAD DEL PACIENTE

3. BUENAS PRACTICAS DE SEGURIDAD DEL

PACIENTE

OBJETIVOS/METAS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

MEDICIN DE
ADHERENCIA A LAS BPSP 1. Identificar correctamente a los pacientes.

2. Mejorar la Comunicacin efectiva entre el equipo de

salud.
3. Mejorar la seguridad en los medicamentos de alto
riesgo.
4. Garantizar ciruga Segura (paciente, procedimiento y
sitio).
5. Reducir el riesgo de las IAAS.

6. Reducir el riesgo de lesiones ocasionadas por las

cadas.
7. Prevencin de lesiones en Piel.
CICLO DE BUENAS PRCTICAS SEGURIDAD

IDENTIFICACIN DE
LA NECESIDAD DE
ESTANDARIZACIN
O REVISIN DEL
ESTNDAR

DEFINICIN DEL
ESTANDAR DE LA
SEGUIMIENTO E
PRACTICA CON
INTERVENCIN
FUNDAMENTO EN
LA EVIDENCIA

DIVULGACIN Y
EVALUACIN DE ENTRENAMIENTO
LA ADHERENCIA A AL PERSONAL,
LA BUENA
PRCTICA VALIDACIN DE
LA COMPETENCIA
 IDENTIFICACIN Y GESTION DEL
EVENTO ADVERSO

REPORTE DE LOS EVENTOS ADVERSOS:

INTRANET/LILINET
 IDENTIFICACIN Y GESTION DEL
EVENTO ADVERSO

REPORTE DE LOS EVENTOS ADVERSOS: SAP (HC)

 IDENTIFICACIN Y GESTION DEL
EVENTO ADVERSO
REPORTE DE LOS EVENTOS ADVERSOS: FORMATO FSICO
IDENTIFICACIN Y GESTION DEL
EVENTO ADVERSO

MANEJO DEL PACIENTE Y LA FAMILIA (CASO DE EA)

IDENTIFICACIN Y GESTION DEL
EVENTO ADVERSO

ANLISIS DE LOS EVENTOS

EVENTOS ADVERSOS INSTITUCIONALES
 GERENCIA
GESTIN
GESTINMDICO
DEL
ADMINISTRATIVA
AMBIENTE
ASISTENCIAL
FSICO
SERVICIO FARMACUTICO
ADMISIN,
GESTIN
MODELO
FACTURACIN
DE
DETECNOLOGA
ATENCIN
Y EGRESO
TEMA 6

RESPOSABILIDAD SOCIAL

DRA. DIANA PRIETO

JEFE UNIDAD DE APOYO SOCIAL
JEFE MDICO CONSULTA EXTERNA Y ENDOSCOPIA
 SERVICIO SOCIAL

Responsabilidad social a travs

de la gestin de prestacin de
servicios de alta complejidad
para la poblacin menos
favorecida de acuerdo a
recursos disponibles.
 AULA HOSPITALARIA

Es un espacio ldico-educativo, que

integra las tecnologas de la informacin y
la comunicacin (TIC), y estimula el
desarrollo creativo-expresivo, generando
bienestar y potencializando las habilidades
instrumentales bsicas.
El Aula Hospitalaria es orientada por un
profesional en Psicologa, donde la labor
est sustentada en la pedagoga
hospitalaria y pedagoga de la ternura,
haciendo uso de estrategias ldico
recreativas y educativas para brindar un
servicio humanizado en la hospitalizacin
de los nios, nias y adolescentes.
 CARITAS FELICES

El programa Caritas Felices dentro del

marco de la responsabilidad social y la
humanizacin en salud, busca mejorar la
calidad de vida del paciente y garantizar el
cumplimiento de los derechos del nio
hospitalizado como son, entre otros, el
derecho al espacio y tiempo de juego.
Cuenta con una psicloga de dedicacin
exclusiva, damas voluntarias y estudiantes
que cumplen su labor social.
Caritas Felices es reconocido como una red
de apoyo a los nios en situacin de
hospitalizacin y sus familias
Al mejorar el estado psquico del nio,
mejora la actividad de su sistema
inmunolgico, activando las defensas que
ayudan a su recuperacin fsica Tallis
(2012).
 JORNADAS DE COLUMNA

Continuamos con nuestro compromiso en

la atencin de nios con deformidades en
la columna, es as como en el 2013
evaluamos en consulta ms de 130 nios y
operamos 22 pacientes.

OPERACIN SONRISA

Durante el 2013 reactivamos las jornadas

de Operacin Sonrisa en la institucin,
realizando 3 jornadas en las cuales
evaluamos ms de 100 nios y operamos
54 pacientes.

NOCHE ROSADA
Cada ao en el mes de octubre se lleva a
cabo la Noche Rosada cuya finalidad es
sensibilizar a las mujeres en la lucha contra
el cncer de mama y la manera de
detectarlo a tiempo.
 ODONTOLOGA

A lo largo del 2013 se realizaron varias

jornadas de salud oral en diferentes
barrios de la ciudad, logrando atender
1.636 pacientes.

GINECOLOGA
Se realizaron 89 actividades de control
prenatal en adolescentes de la Fundacin
Cermujer.
Tambin se hizo prevencin y deteccin
temprana de cncer de crvix, 117 citologas
tomadas, y planificacin familiar en mujeres
vctimas de violencia sexual y mujeres cabeza
de familia.
 AUXILIO

Durante todo el ao se realizan diferentes campaas peridicas en organizaciones

que atienden poblacin infantil desprotegida y madres cabeza de familia. Tambin se
tienen diferentes tipos de auxilios para pacientes hospitalizados en la Fundacin.

AUXILIO DE ALIMENTACIN AUXILIO DE TRANSPORTE

Para los familiares de pacientes de Para ayudar a pacientes de escasos
escasos recursos que lo acompaan en recursos a retornar a su municipio de
forma permanente. origen.

ALIMENTACIN TRANSPORTE

PCTES VALES VALOR PCTES VALOR

TOTAL 415 5323 $ 29.124.926 TOTAL 18 $ 440.000

AUXILIO FUNERARIO
Para la familia de pacientes peditricos que FUNERARIO

por sus delicadas condiciones de salud PCTES VALOR

fallecen en la institucin y sus familias no TOTAL 13 $ 2.405.000

tienen los recursos econmicos suficientes.

 ASOCIACIN VOLUNTARIADO

El Voluntariado de la Fundacin Valle del Lili cuenta con personas que entregan
generosamente lo mejor de s, con el propsito de contribuir al mejoramiento de las
condiciones del paciente y su familia a travs de acciones concretas como el
acompaamiento, orientacin, suministro de informacin, identificacin de
necesidades, diseo y ejecucin de programas estratgicos para los aspectos
crticos. Su accionar est fundamentado en el reconocimiento de la dignidad de la
persona, el respeto a sus creencias y las decisiones que toma en su vida.
 GERENCIA
GESTIN
GESTINMDICO
DEL
ADMINISTRATIVA
AMBIENTE
ASISTENCIAL
FSICO
SERVICIO FARMACUTICO
ADMISIN,
GESTIN
MODELO
FACTURACIN
DE
DETECNOLOGA
ATENCIN
Y EGRESO
TEMA 7

GESTIN CLNICA Y MODELO

DE ATENCIN

GIOVANNA MIRANDA CHACN, MD

JEFE GESTIN CLNICA
JEFE U.M.A. HOSPITALIZACIN - URGENCIAS
 GESTIN CLNICA

La incorporacin de la Gestin clnica dentro de nuestro proceso de

atencin mdico-asistencial busca:

Ofrecer a los pacientes los mejores resultados posibles en la

prctica diaria.
Demostrar la capacidad para cambiar, de modo favorable, el curso
clnico de la enfermedad y la calidad de vida del paciente .
Considerar los menores riesgos y costos tanto para el paciente
como para la sociedad.
 PROCESOS GESTIN CLNICA

1. Intervencin de la variabilidad de la prctica clnica.

2. Estimacin e intervencin de resultados de la prctica
clnica.
3. Anlisis de la adecuacin y utilizacin de servicios.
4. Continuidad de la asistencia Sanitaria.
1. INTERVENCIN VARIABILIDAD DE LA PRCTICA CLNICA

DESARROLLO O ADAPTACIN DE GPC

 1. INTERVENCIN VARIABILIDAD DE LA PRCTICA CLNICA

DESARROLLO ,ADOPCIN Y ADAPTACIN DE GPC

Criterios comunes Mnimos: Los CCM son aquellas intervenciones

consideradas imprescindibles, por la propia organizacin o por el
organismo planificador del sistema, para garantizar la calidad de las
prestaciones en todos los mbitos de atencin, con relacin a una
determinada patologa.

Los CCM sirven, adems, para definir reas e indicadores comunes de

evaluacin, deben establecerse dentro del proceso de elaboracin de la
gua despus de revisar la evidencia y de dar respuesta a las preguntas
elaboradas mediante la metodologa PICO pues la gua deber respetarlos
e incluirlos en sus recomendaciones.

En cada caso, y siempre que sea posible, deber explicitarse el tipo de

evidencia que sustenta la recomendacin, y deber ir referenciada con la
cita o las citas bibliogrficas correspondientes.
1. INTERVENCIN VARIABILIDAD DE LA PRCTICA CLNICA

DESARROLLO , ADOPCIN Y ADAPTACIN DE GPC

 1. INTERVENCIN VARIABILIDAD DE LA PRCTICA CLNICA

ADHERENCIA GPC
2. ESTIMACIN DE RESULTADOS DE LA PRCTICA CLNICA
INDICADORES CLNICOS
 2. ESTIMACIN DE RESULTADOS DE LA PRCTICA CLNICA
INDICADORES TIPO GRDs

La clasificacin se realiza para determinar el tipo de pacientes tratados

servicios de hospitalizacin y relacionarlos con los recursos que
consumen.

Los GRD se desarrollaron como un sistema de clasificacin de pacientes

formado por grupos de pacientes similares, tanto en trminos clnicos
como de consumo de recursos hospitalarios.
 2. ESTIMACIN DE RESULTADOS DE LA PRCTICA CLNICA
INDICADORES TIPO GRDs - CONJUNTO MNIMO BSICO

El CMBD est formado por una serie de tems ,unos administrativos

como: fecha de ingreso, sexo, fecha de nacimiento ,valor de la
atencin y otros clnicos como diagnstico principal, motivo de ingreso,
diagnsticos secundarios, procedimientos quirrgicos y teraputicos.

Necesitamos de todo ello para que el Software agrupador lo tenga en

cuenta y se llegue a un Grupo Relacionado por el Diagnstico.
INDICADORES TIPO GRDs
 INDICADORES TIPO GRDs
PESO DEL GRD

El peso del GRD indica cuntos recursos hospitalarios ha consumido una

determinada patologa.

El sistema GRD establece un peso relativo a cada GRD basado en su

costo en una gran serie de pacientes analizados en Estados Unidos.

El peso representa la relacin entre el costo medio esperado para ese

GRD y el costo real que tiene el GRD. Valores por encima o por debajo de 1
significan que el costo est por encima o por debajo respectivamente del
estndar (costo del paciente promedio con esa patologa , las mismas
complicaciones y comorbilidades).
 3. CONTINUIDAD DE LA ATENCIN SANITARIA

El Egreso seguro implica:

La participacin de todo el grupo interdisciplinario ofreciendo al
paciente la informacin que requiere desde el momento que ingresa
a Hospitalizacin.
Que el Mdico Tratante establezca las condiciones y servicios
requeridos para el egreso (Plan de Egreso).
El fortalecimiento de la educacin y entrenamiento especial
requerido por el paciente y/o su familia realizado por el Equipo
asistencial.
La promocin de la conciliacin de medicamentos en los diferentes
servicios ambulatorios y Hospitalarios.
La integracin de la informacin y la verificacin de la comprensin
del contenido por el paciente y/o su familia (Entrevista y
diligenciamiento de la forma) realizado por el Mdico especialista o
el Mdico Hospitalario.
 3. CONTINUIDAD DE LA ATENCIN SANITARIA

El seguimiento post egreso implica

La recoleccin de la Tarjetas de medicamentos y las formas de
Egreso seguro.
La comunicacin con el paciente y su familia para explorar si el
tratamiento indicado se ha cumplido como fue indicado, si han
evidenciado signos y/o sntomas de alarma, eventos en seguridad
del paciente o situaciones de falta de continuidad de la asistencia
sanitaria.
La intervencin de todas las situaciones de riesgo que se evidencien
en la entrevista.
EVENTOS ADVERSOS EXTRAINSTITUCIONALES
ANLISIS DE LA ADECUACIN Y UTILIZACIN DE SERVICIOS
REINGRESOS HOSPITALARIOS

1.582
PACIENTES QUE
REINGRESAN EN MENOS DE
20 DAS

FALSOS
VERDADEROS POSITIVOS
POSITIVOS
175
1.407
1. ANLISIS DE REINGRESOS HOSPITALARIOS

VERDADEROS
POSITIVOS
175

RAM Y EFECTOS
EVOLUCIN NO
SECUNDARIOS
FAVORABLE
MEDICAMENTOS
142 (81%)
33 (19%)

CAUSAS
CAUSAS CAUSAS
RELACIONADAS CON
RELACIONADAS CON RELACIONADAS CON
PROCESOS MDICO-
EL ASEGURADOR EL PACIENTE
ASISTENCIALES
12 (7%) 13 (7%)
117 (67%)

EVENTOS EGRESO SEGURO SEGURIDAD DEL

EXTRAINSTITUCIONALES PACIENTE
 2. CONSULTADOR CRNICO

ESTUDIO DE CONSULTADORES CRNICOS 2.012.

Anlisis retrospectivo: TOTAL DE PACIENTES

QUE ACUDIERON 7 O
MED modificado. MS VECES EN UN AO
5706
Pacientes con 7 o ms consultas en 12 meses
Poblacin: 5.706

p2 MUESTRA
error 5% 312
nivel de confianza 95%
Muestra 312 consultas

Necesaria No necesaria
99.4% 0.6%
Se establecen consultas necesarias

Adecuada Inadecuada
288 (92.4%) 22(7%)
En las consultas necesarias se establece el
porcentaje de inadecuacin:7,1%
FORMATO EGRESO SEGURO DEL PACIENTE - SERVICIO DE
HOSPITALIZACIN Pagina 1, 2
FORMATO EGRESO SEGURO DEL PACIENTE - SERVICIO DE
HOSPITALIZACIN Pagina 3.
 GERENCIA
GESTIN
GESTINMDICO
DEL
ADMINISTRATIVA
AMBIENTE
ASISTENCIAL
FSICO
SERVICIO FARMACUTICO
ADMISIN,
GESTIN
MODELO
FACTURACIN
DE
DETECNOLOGA
ATENCIN
Y EGRESO
TEMA 8

GERENCIA DEL AMBIENTE FSICO

ING. LUIS FERNANDO RUEDA

JEFE DEPARTAMENTO MANTENIMIENTO Y MEDIO
AMBIENTE
 PROPSITO DEL ESTNDAR

Los procesos institucionales, y en particular los

de atencin del paciente, cuentan con los recursos
fsicos, tecnolgicos y de infraestructura
y con las caractersticas tcnicas que responden
a las necesidades.

Garantizar la proteccin en un ambiente

Humanizado a los usuarios y los colaboradores.
Para ello, contamos con procesos de:

Gestin de la infraestructura fsica.

Gestin ambiental.
Plan de emergencias y desastres.
Seguridad industrial y salud ocupacional.
ESTNDARES QUE SOPORTA
MANEJO DE LA
IDENTIFICACIN Y MANEJO SEGURO DE
PERDIDA DE EVACUACIN Y
RESPUESTA A ESPACIO FSICO,
PACIENTE DURANTE REUBICACIN DE
NECESIDADES DE EQUIPOS MEDICOS E
PROCESO DE PACIENTES
USUARIOS INSUMOS
ATENCIN

Protocolos para reso.

Proceso de esterilizacin Suministro de agua y energa
Manejo seguro del Acondicionamiento de aire
servicio de alimentacin PROYECTOS, Mtto. de equipos
Condiciones del Gestin Ambiental
espacio fsico OTROS MTTO Y
para aislamiento. PROCESOS MEDIO
AMBIENTE

SERVICIOS
Seguridad industrial S&SO GENERALES
Planes de evacuacin
Brigada de seguridad Aseo y desinfeccin
Anlisis de vulnerabilidad Gestin de residuos
Plan de Emergencias (int y ext) Seguridad Fsica
Lavandera

RECEPCIN DE
PLAN DE PERSONAS PREVENCIN Y
MANEJO SEGURO
EMERGENCIA Y RELACIONADAS A RESPUESTA A
DE DESECHOS
DESASTRES EMERGENCIA Y INCENDIOS
DESASTRES
 METODOLOGA DE TRABAJO

BUZONES
CORREO
ENCUESTAS SI
AUDITORIAS IMPACTO MATRIZ DE MEJORAS
INSPECCIONES INSTITUCIONAL INSTITUCIONALES
REFERENCIACIN
INCIDENTES
PLANIFICACIONES
NO

SI PLANIFICACIN Y
CAMBIO DE
CAMBIO EN EL
PROCESO
PROCESO

NO

SI
LOCATIVO PLANIFICACIN Y BD MEJORAMIENTO
INFRAESTRUCTURA MANTENIMIENTO DEL AMBIENTE FSICO

NO

SI
ACTIVO FIJO SOLICITUD
 APORTES AL MEJORAMIENTO CONTINUO
(COMITS, PROGRAMAS, PROYECTOS)

La Gestin del
Mejoramiento del
Ambiente Fsico es
soportada con los comits
afines a la Gerencia del
Ambiente fsico, los cuales
son sistemticos y
permiten mejorar la
gestin desde cada
objetivo.
INFRAESTRUCTURA
COMIT DE OBRA

Los cambios en la infraestructura y el ambiente

fsico obedecern a las necesidades de planeacin
institucional y se realizarn previas aprobaciones de
la Direccin con la intervencin y conceptos de
Salud Ocupacional , Infecciones, Calidad,
Mantenimiento y Medio Ambiente y reas afines.

ENFOQUE

Seguimiento a los cronogramas de obras

Verificar que los cambios en la infraestructura
cumplan con las normatividad vigente tales como
sismoresistencia, RETIE, condiciones de
Habilitacin, comodidad, esttica
Vigilar el presupuesto de las obras
Planeacin, control y monitoreo de las obras de
infraestructura, integracin de los diseos
arquitectnicos con diseos tcnico acorde a las
necesidades de los usuarios
CONTROL OPERACIONAL
CONTROL OPERACIONAL
DESPLIEGUE
 GERENCIA
GESTIN
GESTINMDICO
DEL
ADMINISTRATIVA
AMBIENTE
ASISTENCIAL
FSICO
SERVICIO FARMACUTICO
ADMISIN,
GESTIN
MODELO
FACTURACIN
DE
DETECNOLOGA
ATENCIN
Y EGRESO
TEMA 9

GESTIN DE TECNOLOGA

ING. NGEL RUIZ

COORDINADOR DE TECNOLOGA INFORMTICA
 GESTIN

GESTIN DE TECNOLOGA TECNOLOG

A

Comit de Gestin de
Comit de Farmacia
Tecnologa: Se encarga de
seguir mediante indicadores el
desempeo de la tecnologa y
las condiciones asociadas a su
Comit de Farmacovigilancia
concepcin, evaluacin,
Tecnovigilancia adquisicin, instalacin, puesta
en servicio, capacitacin,
mantenimiento, limpieza y
desinfeccin, evaluacin de
riesgos, seguimiento de
COMIT DE
GESTIN DE incidentes y eventos adversos,
Gestin de TECNOLOGA Compras y
Mantenimiento: E. Gestin Optima Suministros
funcionamiento y disposicin
Biomdicos, Apoyo de la tecnologa
final.
Operativo.

Participantes:
Subdirector Administrativo
Jefe MMA
Jefe TI
Tecnologa Informtica Jefe Suministros
Coordinador equipos biom
Coordinador TI
Analistas de compras tcnicas /
insumos / medicamentos
 Comit de Gestin de Tecnologa: Se encarga de seguir mediante
indicadores el desempeo de la tecnologa y las condiciones asociadas a su
concepcin, evaluacin, adquisicin, instalacin, puesta en servicio,
capacitacin, mantenimiento, limpieza y desinfeccin, evaluacin de riesgos,
seguimiento de incidentes y eventos adversos, funcionamiento y disposicin
final.

Establece los lineamientos (estandarizar), define procesos y recursos relacionados con

la concepcin de una nueva tecnologa hasta su disposicin final.

Autoevaluacin y Planificacin (Riesgos) alrededor de los procesos, adquisicin y

mantenimiento de la tecnologa.

Los lineamientos del Comit de Gestin de Tecnologa son soporte para la definicin
de estrategias para la adquisicin, renovacin, mantenimiento, capacitacin, uso,
seguimiento, reporte de incidentes o eventos adversos y disposicin final de la tecnologa.

Manual de Gestin de Tecnologa (AN-FVL-063).

 METODOLOGA DE TRABAJO

INTEGRANTES

El comit de gestin de tecnologa est integrado por los siguientes

cargos:

Subdirector Administrativo
Jefe de Mantenimiento y Medio Ambiente
Jefe de Tecnologa Informtica
Jefe de Suministros
Coordinador de Equipos Biomdicos
Coordinador de Infraestructura Informtica
Analista de Compras Tcnicas
Analista de Compras de Insumos
Analista de Compras de Medicamentos
 METODOLOGA DE TRABAJO

CONTENIDO DEL MANUAL

Normas
Fuentes generadoras de las necesidades (directivas resto de la clnica)
Estudio de la justificacin de la adquisicin.
Evaluaciones preliminares
Proceso de compra
Preinstalacin
Instalacin
Capacitacin.
Contingencias
Limpieza y desinfeccin
Mantenimiento preventivo y correctivo, calibracin, plan metrolgico.
Plan de renovacin de tecnologa (corto, mediano plazo)
Baja de los equipos (disposicin final).
 GERENCIA
GESTIN
GESTINMDICO
DEL
ADMINISTRATIVA
AMBIENTE
ASISTENCIAL
FSICO
SERVICIO FARMACUTICO
ADMISIN,
GESTIN
MODELO
FACTURACIN
DE
DETECNOLOGA
ATENCIN
Y EGRESO
TEMA 10

GERENCIA DEL TALENTO HUMANO

DRA. MARTHA CECILIA BERMDEZ

SUBDIRECTORA DE GESTIN HUMANA
Alinear Culturalmente nuestra institucin permitir desarrollar una forma de
actuar y un esquema consistente que nos asegurara el logro de las metas y el
cumplimiento de los objetivos propuestos.
APUNTAMOS A:
Cultura
ESCUELA DE SERVICIO
 PROGRAMA DE ALINEACIN
CULTURAL

Una Cultura de Idealizacin y Humanizacin del Servicio Fundacin Valle del

Lili
Poblacin Objetivo: Todas las personas que integran los procesos
administrativos de:
 PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO 2013
ALINEACIN CULTURAL

97 % de Cumplimiento
Porcentaje de
ACTIVIDADES Estado cumplimiento de Observaciones
acuerdo al avance
600 colaboradores identificados como crticos para
iniciar el proceso
1. Identificacin de Audiencias Consulta Externa
criticas En proceso 95% Noveno Piso
Encuesta de riesgo psicosocial para identificar las
reas crticas
Protocolo de servicio
Formacin grupo de Consulta Externa
26 colaboradoras
2. Escuela de Servicio Comfandi Cumplida 100%
Duracin del procero 3 meses

Diplomado de humanizacin
3. Programa de Humanizacin Cumplida 100% Consolidacin del programa
Da de la humanizacin
Humanizacin
4. Capacitaciones en 19 capacitaciones total asistentes 482
Humanizacin y Cultura Cumplida 100%
Organizacional Cultura Organizacional
85 capacitaciones total asistentes 1702
Programa de Habilidades
Continuo 92%
Gerenciales
COMUNICACIN INTERNA
Liderazgo y Capacidades de
Talentos
 PROGRAMA DE HABILIDADES GERENCIALES

Retroalimentacin oportuna y acompaamiento eficaz I

Mdulo 1
Retroalimentacin oportuna y acompaamiento eficaz II

Actualizacin Laboral

Liderazgo Situacional

Mdulo 2 Administracin del Desempeo

Desarrollo y Plan de Carrera

Habilidades de Comunicacin

Manejo de reuniones efectivas

Mdulo 3 Pensamiento Critico
Manejo de Cambio Habilidades y solucin de problemas

Habilidades de Entrevista Habilidades para el uso de herramientas

tecnolgicas

Mdulo 4 Formacin de Formadores

 SEGUNDA FASE DEL PROYECTO
2013

1. Definicin y Ajuste
de proceso para la
Escuela de Formacin 4. Diseo de plan de 6. Actualizacin de
entrenamiento bsico inventario de roles y
para las tres audiencias. cargos.
2.Finalizacin de
inventario de roles y
cargos. 5. Diseo de plan de
7. Definicin del proceso
entrenamiento Especifico
de tutora.
3. Realizacin de bsqueda para el macroproceso de
de herramienta Admisin Facturacin y - Levantamiento de rol.
tecnolgica para la Cobro
- Generacin de propuesta
administracin y
de reconocimiento
seguimiento de la Escuela
de Formacin
Desarrollo de la Organizacin
EVALUANDO EL DESEMPEO
 DESPLIEGUE DE OBJETIVOS
DEPARTAMENTO DE ENFERMERA

Subdireccin Asistencial
PROCESOS INTERNOS
Definir el 100% buenas practicas de seguridad de Enfermera Asistencial
paciente asistenciales PROCESOS INTERNOS
Ejecutar y supervisar al personal a cargo en la
Jefe de Enfermera adherencia de las buenas prcticas de seguridad del
PROCESOS INTERNOS paciente del servicio
Estandarizar al 100.% las buenas prcticas de seguridad del
paciente en los servicios
Auxiliar de Enfermera
Coordinadora Asistencial PROCESOS INTERNOS
Cumplir con la adherencia a las buenas prcticas de
PROCESOS INTERNOS
seguridad del paciente, implementadas en el servicio
Divulgar , implementar y hacer seguimiento de las buenas
prcticas de seguridad del paciente del servicio
 DESPLIEGUE DE OBJETIVOS

Planeacin
estratgica

Objetivos
Estrategicos

Objetivos Definidos entre Jefe y

Individuales Colaborador

Evaluacin de Autoevaluacin y
Final de Ao retroalimentacin del jefe

Plan de
Desarrollo Propuesto por el Colaborador y
orientado por el Jefe
Relaciones Laborales
APORTE DE GESTIN HUMANA - MDICOS
 ENCUESTA DE CLIMA GRUPO
MDICO 2013-2014
IMPLEMENTACIN Y
SEGUIMIENTO A PLANES DE
ACCIN CORPORATIVOS Y
ESPECFICOS

DESPLIEGUE DE
RESULTADOS A UNIDADES Y
SERVICIOS/
DEFINICIN DE PLANES
ESPECFICOS POR
UNIDADES Y SERVICIOS

TABULACIN Y ENTREGA DE
RESULTADOS/
DEFINICIN DE PLAN DE
ACCIN CORPORATIVO

APLICACIN/ CAMPAA DE
COMUNICACIONES

DISEO DEL INSTRUMENTO

DE MEDICIN
INTEGRACIN
GRACIAS