Varice. Tromboze.

Tromboflebite
Sunt cazuri in care vena safena mare si afluentii acestuia se dilata si devin varicoase. Din acest
motiv, valvulele lor nu pot impiedica refluxul venos. Sunt localizate frecvent in partea postero-mediala a
membrului inferior si determina jena importanta.
Varicele se formeaza atunci cand, valvulele osteale care se opun in mod normal refluxului din
venele profunde spre venele superficiale prin intermediul venelor perforante, devin insuficiente. Cand
devin insuficiente valvulele venei safene mari, coloana de sange a acesteia stagneaza, presiunea in vena
creste si varicele se agraveaza. Astfel, venele superficiale devin sinuoase si dilatate.
De multe ori, pe aceste vene, in urma unui traumatism, de obicei o fractura, apar cheaguri de sange.
Formarea cheagurilor de sange se numeste tromboza venoasa. In jurul trombozei venoase se poate
dezvolta o inflamatie, aparand astfel tromboflebita. Exista posibilitatea ca un tromb sa se elibereze, sa
ajunga in circulatia pulmonara, producand tromboembolismul pulmonar, iar daca este voluminos, poate
obstrua inclusiv artera pulmonara sau una dintre arterele pulmonare si sa duca la exitus.

Grefoane pe vena safena mare

Portiuni din aceasta vena pot fi folosite in pontajele coronariene, deoarece este usor accesibila, exista
o distanta destul de mare intre afluentii sai si la fel o distanta destul de mare intre afluenti si venele
perforante.
Perete ei contine un procentaj crescut de fibre musculare si fibre de colagen si atunci se poate obtine
un grefon suficient de lung pentru a scurtcircuita obstructiile unor vase coronariene, numit si pontaj
coronarian.
Rezectia acestei vene nu determina probleme circulatorii la nivelul membrului inferior, mai ales daca
venele perforante sunt intacte.
Vena safena mare poate fi reperata practicand o incizie cutanata premaleolara mediala.
Nervul safen insoteste vena safena mare si poate fi interesat si chiar sectionat in decursul acestui
procedeu. Rezulta durere pe marginea mediala a piciorului, iar denudarea venei safene mare se face in
vederea introducerii unui cateter prin care sa se administreze ser fiziologic, electroliti si chiar
medicamente.

Hipertrofia nodulilor limfatici inghinali

Deoarece sunt situati la nivelul tesutului celular subcutanat, acestia sunt usor de palpat la persoanele
slabe si normale. Cand sunt atinsi de un proces patologic, acestia se palpeaza luand aspectul unei mase
tumorale.
Cauza: zgarieturi, infectii locale minore sau cauze grave: metastaza unui cancer uterin, deoarece
trunchiurile limfatice colectoare ale fundului uterului merg intai cu ligamentul rotund, traverseaza
canalul inghinal si se varsa in nodulii inghinali superficiali.

Anestezia generala a membrului inferior

Nervii ilio-hipogastrici si ilio-inghinali pot fi anesteziati practicand o injectie la 4-6 centimetri
posterior de spina iliaca antero-superioara si de-a lungul crestei iliace, nivel la care acesti 2 nervi
perforeaza muschiul transvers abdominal.
Nervul femural se anesteziaza, introducand anestezicul la aproximativ 2 centimetri sub ligamentul
inghinal si la un lat de deget, lateral de artera femurala.
Daca in cursul acestui procedeu nervul safen este interesat, apare senzatia de arsura (parestezie) care
iradiaza spre genunchi si fata mediala a glandei.

Variatii ale nervilor ilio-hipogastrici si inghinali

Pot lua nastere dintr-un trunchi comun, nervul ilio-inghinal se poate anastomoza cu cel hipogastric la
nivelul crestei iliace si de obicei cand se intampla asta, nervul hipogastric da ramuri cutanate ale ambilor
nervi.
Nervul obturator este posibil sa prezinte ram cutanat, si cand acesta exista, ramul cutanat medial al
nervului femural este redus sau chiar inexistent.

Anomalii ale sensibilitatii

Prin notiunea de dermatom se inteleg teritoriile cutanate a caror inervatie depinde de un singur nerv
spinal. Cea mai mare parte a nervilor cutanati ai membrului inferior prezinta fibre care apartin mai
multor segmente medulare, si astfel, distributia teritoriilor cutanate este diferita de cea a dermatoamelor.
Se exploreaza sensibilitatea dureroasa cu ajutorul unui varf ascutit a unui ac gamalie si in cazul in
care aceasta nu exista, segmentele implicate ale maduvei spinarii pot fi identificate.

Palparea arterei femurale

Artera femurala incepe in dreptul ligamentului inghinal si se gaseste cu aproximatie intre spina iliaca
antero-superioara si spina pubelui. Pentru a o palpa, subiectul se aseaza in decubit dorsal si se apasa
ferm sub mijlocul ligamentului inghinal. In mod normal, pulsatiile sunt puternice, iar daca artera iliaca
externa sau iliaca comuna sunt obstruate, acesta este mult diminuat.
Pentru a realiza compresiunea arterei femurale, se apasa artera in acelasi punct cu putere, pentru a o
putea comprima de ramul orizontal al pubelui. In acest fel se opreste circulatia sangvina pe femurala si
ramurile acesteia.
Cateterismul arterei femurale
Se face la baza trigonului femural, imediat dedesubtul mijlocului ligamentului inghinal; se face o
incizie fina si se introduce un cateter subtire si lung care va fi ascensionat in artera iliaca externa, iliaca
comuna, aorta, ventriculul stang, putandu-se realiza o angiocardiografie a ventriculului stang.

Ranirea arterei femurale cu ruptura acesteia

Deoarece are o pozitie relativ superficiala la nivelul trigonului femural, fiind acoperita doar de
tegumente, tesut celular subcutanat, noduli limfatici superficiali si fascia fibroza, si artera si vena
femurala pot fi ranite in traumatismele anterioare ale coapsei. Fiind in aceeasi teaca, intre cele 2 vase
lezate poate aparea un sunt arterio-venos.
Cand este necesara ligaturarea arterei femurale, irigatia mebrului inferior este preluata de
anastomoza cruciforma realizata intre artera gluteala inferioara, artera perforanta superioara si arterele
circumflexe femurale mediala si laterala.
Exista cazuri de artera obturatorie accesorie (20%). Este ramul pubian hipertrofiat al arterei
epigastrice inferioare. Aceasta traveseaza inelul femural pentru a ajunge la gaura obturatorie si vine
astfel in raport cu marginea laterala libera al ligamentului Jim Bernard. Daca prin infundibulul femural
s-a angajat o hernie femurala, aceasta artera poate fi implicata intr-o hernie strangulata.

Varice ale venei safene mari

Sunt dilatatii localizate la nivelul portiunii terminale a venei safene mari, care determina tumefactie
in triunghiul lui Scarpa.

Localizarea venei femurale

De obicei nu este palpabila, dar se poate repera gasind pulsatiile artei femurale si medial acestora se
localizeaza vena. La persoanele slabe, vena femurala este superficiala si poate fi confundata cu vena
safena mare.

Cateterismul venei femurale

Se practica o incizie de dimensiuni mici sub mijlocul ligamentului inghinal si medial de artera
femurala.
Se introduce un cateter sub control radiologic in vena iliaca externa, iliaca comuna, cava inferioara,
atriul drept.
In afara de introducerea unui cateter se pot executa punctii venoase, administrarea de medicamente,
prelevarea de sange si se pot inregistra pe aceasta cale presiunile din atriul drept si circulatia pulmonara.

Hernia femurala
 Este un punct slab al peretelui abdominal anterior pe unde se poate introduce in mod normal varful
degetului mic.
Este reprezentat de inelul femural prin care protruzioneaza viscera abdominala si apare sub forma
unei mase sensibile, dispusa in trigonul femural, sub ligamentul inghinal si lateral de tuberculul pubian.
Hernia este marginita lateral de vena femurala si medial de ligamentul lui Jim Bernard si comprima
de obicei elementele canalului femural.
Initial, hernia este de dimensiuni mici, dar permanentizandu-se, ea se poate largi, traverseaza
hiatusul venei safene mari, ajungand in tesutul celular subcutanat al coapsei.
A nu se confunda herniile femurale cu herniile inghinale care se exteriorizeaza deasupra
ligamentului inghinal.
Herniile femurale sunt mai frecvente la femei, iar herniile inghinale la barbati.
Frecvent, herniile se pot strangula si in cazul herniilor femurale strangularea este favorizata de
limitele rigide ale inelului femural. Strangularea compromite vascularizatia, iar ansa angajata in hernie
se necrozeaza. Este necesara incizia ligamentului lui Jim Bernard pentru a elibera o hernie.

Leziunea nervului gluteal superior

Sectionarea acestui nerv determina un deficit motor caracteristic si prin slabirea abductiei coapsei,
consecutiv cu o paralizie a muschiului fesier mijlociu, acestea duc la aparitia mersului de rata, care se
caracterizeaza printr-o inclinatie compensatorie pe partea afectata. Din acest motiv, rotirea mediala a
piciorului afectat este grav perturbata.
Atunci cand se cere unei persoane sanatoase sa stea intr-un picior, muschiul fesier mijlociu se
contracta imediat ce piciorul opus a parasit solul.Aceasta contractie impiedica bascularea bazinului pe
partea gambei ridicate.
Atunci cand se cere unui bolnav cu paralizie de nervul gluteal superior sa stea intr-un picior, bazinul
sau se inclina de partea gambei ridicate, ceea ce indica paralizia muschiului fesier mijlociu. In felul
acesta, membrul inferior devine mai lung si nu va putea atinge solul, decat daca piciorul este proiectat
anterior. Din acest motiv, subiectul se apleaca spre gamba sanatoasa, ridicand bazinul de pe gamba
pentru a da piciorului libertate de miscare.

Anestezia nervului sciatic (ischiadic)

Se realizeaza introducand anestezic la 1-2 centimetri sub mijlocul liniei conventionale ce uneste
marginea superioara a trohanterului mare cu spina iliaca postero-superioara. Anestezicul iradiaza pana la
nivelul piciorului.
Lezarea nervului sciatic
Compresiunea acestuia poate fi realizata de muschiul piriform si de aceea poarta denumirea de
sindromul de muschi piriform.
 Este frecvent la femei si apare in contextul unui traumatism care nu este neaparat constientizat si se
cunoaste faptul ca in 12% din cazuri, nervul fibular comun cu originea inalta poate traversa muschiul
piriform.

Sectiunea completa a nervului sciatic

Membrul inferior devine inutilizabil cand sunt abolite extensia soldului, flexia genunchiului si toate
miscarile piciorului si este greu vindecabila sau incomplet vindecabila.
Raportat la nervul sciatic, regiunea gluteala prezinta o zona de securitate in partea laterala si o zona
de pericol in partea mediala, astfel ca toate ranirile (prin traumatism) risca sa lezeze nervul sciatic.

Injectii intragluteale
Se fac intramuscular, deoarece muschii sunt voluminosi si ofera o suprafata mare de absorbtie a
medicamentului.
Aceste injectii trebuie practicate deasupra liniei care uneste spina iliaca postero-superioara cu
marginea superioara a trohanterului mare.
Se traseaza indexul pe spina iliaca antero-superioara si se indeparteaza urmatoarele trei degete de-a
lungul crestei iliace, mergand spre posterior.
Injectiile intragluteale se practica in unghiul format intre index si medius, care, de obicei, este situat
deasupra nervului sciatic. Se pot practica injectii si in zona supero-laterala, in masa musculara a
tendonului fasciei lata, injectii care de obicei se fac la copii.

Lezarea nervului muschiului biceps femural

Fiecare cap al muschiului biceps femural prezinta propria sa inervatie, acesti nervi avandu-si
originea intr-o diviziune diferita a nervului sciatic. In felul acesta, orice leziune a coapsei poate rani unul
dintre acesti nervi, determinand paralizia corpului muscular pe care-l inerveaza.

Variatii ale muschilor ischio-gambieni

La unele persoane nu sunt suficient de lungi pentru a le permite sa atinga solul cu degetele cand
flecteaza corpul si fara flexia genunchiului.
Prin exercitii, atat muschiul, cat si tendoanele lor, se pot alungi, acest lucru fiind necesar in special
persoanelor angrenate in atletism.

Leziuni ale muschilor ischio-gambieni

Au ca urmare desirarea fibrelor musculare si sunt frecvente la alergatori si la persoanele care ridica
gambele cu multa energie sau care fac exercitii musculare violente.
Aceste desirari musculare pot merge pana la desprinderile insertiilor de pe tuberozitatea ischiadica.
Consecutiv apar rupturi de vase sanguine, care duc la aparitia hematoamelor. Odata formate, sunt
inlocuite de fascia lata si sunt insotite de dureri foarte mari cand se mobilizeaza sau se intinde gamba.
Cel mai grav caz este smulgerea tuberozitatii ischiadice.

Abcese si tumori ale fosei poplitee

Fascia profunda a fosei poplitee este rezistenta si limiteaza expansiunea acesteia.
Orice abces sau tumora localizata la acest nivel, devine foarte dureroasa si au tendinta de a difuza,
ori cranial ori caudal.
Anevrismul popliteu si dilatarea arterei poplitee determina o tumefactie dureroasa, iar daca artera
superficiala este ligaturata, se poate scurtcircuita anevrismul, datorita articulatiei periarticulare a
genunchiului.

Lezarea nervului tibial

Este rara, deoarece nervul este foarte bine protejat in fosa poplitee.
Poate fi lezat in luxatia posterioara a genunchiului, intr-o ruptura profesionala sau sectionare chiar in
fosa.
Lezarea acestui nerv determina paralizia muschilor flexori posteriori ai gambei si a muschilor
plantari intrinseci.
Persoanele cu nervul tibial afectat nu pot executa flexia plantara si a degetelor, iar sensibilitatea
plantei este abolita.

Sindroamele de compartiment ale gambei

Septurile intermusculare care delimiteaza lojele antero-laterala, laterala si posterioara ale gambei
sunt foarte rezistente.
Traumatismele de la acest nivel provoaca edem si hemoragii, care din cauza septurilor nu se pot
extinde, astfel ca presiunea pe muschi comprima structura de la nivelul lojelor, ceea ce duce la ischemie
si leziuni permanente.
Se caracterizeaza prin abolirea pulsatiilor arteriale inferioare compresiunii si de obicei se practica
fascietectomie pentru a elibera compartimentul.

Leziunea muschiului tibial anterior

Apare in microtraumatisme si chiar smulgeri ale crestei tibiei, dar poate fi si rezultatul la persoanele
neantrenate a surmenajului muschilor lojei antero-laterale.
Consecutiv ranirii apare edemul, care este insotit de inflamatia musculo-tendinoasa si astfel se
reduce fluxul sanguin.
Compresiunea nervului fibular profund
Poate fi determinata de un edem antero-lateral al gambei, care determina durere sau incaltamintea
prea stramta poate comprima nervul cand acesta trece pe sub retinaculul extensorilor. Astfel, fata dorsala
a piciorului devine dureroasa si durerea iradiaza spre primul spatiu interdigital.

Compresiunea nervului fibular superficial

Apare in entorsele cronice ale lojei si determina dureri de-a lungul fetei laterale a gambei, fetei
dorsale a gleznei si a piciorului. Durerile sunt insotite de parestezii.

Compresiunea nervului fibular comun

Poate fi usor comprimat si lezat cand inconjoara colul fibulei, poate fi afectat in fractura de col pe
fibula, luxatie de genunchi.
Sectionarea nervului fibular comun duce la paralizia muschilor lojelor anterioara si laterala ale
gambei. Se pierde astfel eversiunea (rotarea spre lateral) piciorului si flexia dorsala a piciorului si apare
piciorul balant, care duce la mersul stepat: bolnavul adopta un mers cu pasi mari, ridicand de fiecare
data piciorul sus pentru a impiedica degetele sa atinga solul, iar cand piciorul atinge solul brusc, produce
un zgomot caracteristic.
Nu exista sensibilitate cutanata la nivelul fetei antero-laterale a gambei si fetei dorsale a piciorului.

Os fabella in muschiul gastronecmian

Cam la 3-5 % dintre persoane, la nivelul capului lateral al gastronecmianului, in apropierea insertiei
proximale, la radiografie se observa un os fabella.

Tendinita calcaneana
Se descrie ca inflamarea tendonului lui Ahile si se datoreaza aparitiei rupturilor microscopice ale
fasciei de colagen si determina mers dureros la persoanele cu incaltaminte cu talpa rigida.
Apare la persoanele care alearga dupa o perioada lunga de activitate.

Ruptura tendonului calcanean

Apare la persoanele care au in antecedent tendinita calcaneana si determina durerea in molet
(regiunea posterioara a gambei), insotita de un cracment.
Daca tendonul este rupt complet, intreruperea se poate palpa, tricepsul sural se scurteaza si apare
tumefactia la nivelul moletului.
Flexia dorsala a piciorului atinge o amplitudine marita, iar pacientul nu poate realiza flexia plantara.
Ruptura muschiului gastronecmian
Se rupe capul medial si apare in elongatia excesiva, care determina durere puternica, apoi
contractura, apoi tumefactia muschiului.

Bursita calcaneana (subahileana)

Se descrie ca inflamarea bursei seroase a tendonului lui Ahile, situata anterior acestuia.
Este frecventa la atleti si la jucatorii de tenis si determina o durere pe fata posterioara a talusului.
A nu se confunda cu inflamarea bursei calcaneene subcutanate, determinata de microtraumatisme
produse de frecari ale incaltamintelor.