PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMPUNG
Jl.Raya Sampung No.53 Sampung Email:sampung.pkm@gmail.com

PONOROGO

Kode Pos 63454

LAPORAN INSIDEN

I. DATA PASIEN :
Nama : NY.SUMARNI
Tanggal Lahir : 19 Oktober 1977
Nomor Rekam Medis : 1871
Jenis Kelamin : perempuan
Penanggung Jawab Biaya : Tn SAKRI
Jenis pasien : Rawat Jalan
Tanggal Periksa : 2 Agustus 2017
II. RINCIAN KEJADIAN :
1. Tanggal Kejadian :
2 agustus 2017
2. Deskripsi singkat kejadian :
penulisan sediaan obat antihipertensi pada resep yang tidak lengkap
3. Kronologis kejadian :
karena terburu-buru dalam pembuatan resep, petugas di unit pelayanan
umum tidak meneliti kembali resep yang sudah ditulis dan langsung
menyerahkan kepada pasien. Pasien kemudian menuju ke unit pelayanan
obat untuk menyerahkan resep. Resep diterima oleh petugas unit
pelayanan obat. Petugas pelayanan obat menerima dan membaca resep.
Di dalam resep disebutkan obat captopril tanpa mencantumkan miligram
sediaan.
4. Jenis kejadian :
KPC
5. Orang pertama yang melaporkan kejadian :
Petugas di Unit Pelayanan obat
6. Tempat kejadian:
Unit Pelayanan Umum
7. Unit Kerja yang terkait dengan kejadian :
Unit Pelayanan Obat
8. Akibat Kejadian :
Dapat terjadi salah pemberian sediaan obat, salah dosis.
9. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya :
Menghimbau petugas di unit pelayanan umum untuk menuliskan resep
secara lengkap.
10. Tindakan tersebut dilakukan oleh :
Petugas Pelayanan Obat
11. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kejadian, kapan dan
tindakan apa yang telah diambil :
Pernah terjadi di unit yang sama (pelayanan umum) pada bulan
September 2017. Tindakan yang diambil adalah petugas pelayanan obat
menghimbau agar petugas di unit pelayanan umum menuliskan resep
secara lengkap.
Pelapor
Nama : Yeni
Paraf :
Tanggal penyampaian laporan : 2 Agustus 2017

Penerima laporan
Nama : Purwahyuni S.Kep.Ners
Paraf :
Tanggal menerima laporan : 2 Agustus 2017
Grading resiko terhadap kejadian : hijau

Mengetahui

KEPALA UPT PUSKESMAS SAMPUNG

SUPRIJATNO, AMd.Kep.
PenataTk I
NIP. 19640711 198703 1 007