Capitulo 17

Trastornos de ansiedad, trastorno autista y trastorno por dficit de atencin

con hiperactividad
Un experimento con chimpanc, este tena una violenta reaccin emocional cada
vez que cometa un error al realizar la tarea, despus de la ablacin de los lbulos
frontales, el chimpanc se convirti en un modelo de buena conducta. Otro
experimento, la ablacin total de los lbulos frontales en un humano al parecer no
afecta la capacidad intelectual, por tanto, las personas podran prescindir de ellos.
Esto hizo pensar a Moniz, la extirpacin del lbulo frontal suprime las conductas que
provocan frustracin, entonces podran aliviarse las neurosis de ansiedad en los
seres humanos por medios quirrgicos. Desde entonces se han realizado lobutomas
prefrontales para reducir sntomas de malestar emocional, despus de un tiempo
se estudi los efectos secundarios. Resultados: Buen rendimiento en pruebas de
capacidad intelectual, graves cambios de personalidad, se volvan irresponsables,
pueriles, perdan la capacidad de llevar adelante planes y la mayora estaban sin
trabajo, aunque haban desaparecido sus reacciones emocionales patolgicas, no
presentaban reacciones normales. Dado el descubrimiento de frmacos y
mtodos teraputicos, finalmente se desech la tcnica de la lobutoma prefrontal.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Los trastornos de ansiedad se definen por temor y ansiedad infundados y

desequilibrados. Son los cuadros psiquitricos ms comunes, contribuyen a la
aparicin de trastornos depresivos y por abuso de sustancias. Veremos 3 de los
trastornos de ansiedad que parecen tener causa biolgica:

1. Trastorno de angustia.
2. Trastorno de ansiedad generalizada.
3. Trastorno de ansiedad social.

El trastorno obsesivo compulsivo es un trastorno de ansiedad, pero tiene

sntomas diferentes e implica diferentes regiones del cerebro, por eso se ver
aparte.

DESCRIPCIN:

1. Trastorno de angustia Se sufre de crisis episdicas de ansiedad aguda

(periodos de terror agudo persistente).
o Las mujeres tienen una probabilidad de casi el doble de padecer este
trastorno.
Las crisis de pnico incluyen sntomas fsicos como disnea, sudor frio,
irregularidad de la frecuencia cardiaca, vrtigo, debilidad, sensacin de
irrealidad y de muerte, en el intervalo de estas crisis muchas personas sufren
de ansiedad anticipatoria (miedo de volver a sufrir otra crisis de pnico) y
suele desembocar en un trastorno fbico grave: la agorafobia (temor a
espacios abiertos).
 2. Trastorno de ansiedad generalizada Es ansiedad y preocupacin
excesivas, dificultad en controlar estos sntomas y signos clnicamente
significativos de sufrimiento y alteracin de su vida.
o Su incidencia es el doble en mujeres que en los hombres.

3. Trastorno de ansiedad social (o fobia social) consiste en miedo

persistente y excesivo de ser observado por otros, que lleva a evitar
situaciones sociales. La persona experimenta gran ansiedad y malestar
o La prevalencia es equivalente en hombres y en mujeres.

POSIBLES CAUSAS:

Todos los anteriores tienen un componente hereditario. Las crisis de pnico se

pueden desencadenar en personas con historia clnica de trastornos de angustia
mediante diversos tratamientos que activan el sistema neurovegetativo
(inyecciones de cido lctico, yohimbina o doxapram, o respirando aire con
CO2. El cido y el CO2 aumentan la frec. Cardiaca y respiratoria, la yohimbina
tiene efectos farmacolgicos directo al SN)

Las variaciones en el gen que codifica la protena BDNF podran estar

implicadas en los trastornos de ansiedad. El BDNF regula la supervivencia y
diferenciacin neurales durante el desarrollo, participa en la potenciacin a
largo plazo y la memoria y est asociado con la ansiedad y depresin.
Un alelo determinado del gen del BDNF (Val66Met) altera la extincin de la
memoria de respuesta de miedo condicionada en personas y ratones y da
lugar a una actividad atpica en los circuitos corteza frontal-amgdala.
o La presencia de este alelo altera los circuitos de la corteza prefrontal
ventromedial (CPFvm) y entorpeca la extincin de una respuesta de
miedo condicionada.

La amgdala y la corteza cingulada, prefrontal y de la nsula estn implicadas

en los trastornos de ansiedad.
o En pacientes con trastorno de ansiedad social se produca un aumento
de activacin de la amgdala cuando miraban imgenes de
expresiones de enfado o miedo. La activacin de la amgdala se
relaciona positivamente con la gravedad de sus sntomas.
o Adolescentes con ansiedad generalizada ocurra un aumento de la
actividad de la amgdala y descenso en la corteza prefrontal
ventromedial.
o La CPFvm suprima la activacin de la amgdala en los sujetos de
control sanos, pero no en aquellos con trastorno de ansiedad.
La estimulacin optogenetica de terminales de neuronas del ncleo
basolateral amigdalino que forman sinapsis con neuronas del ncleo central
causaba el fin de la conducta ansiosa, la inhibicin optogenetica de estas
mismas terminales inducan conductas de ansiedad.
TRATAMIENTO:

Los trastornos de ansiedad se tratas en ocasiones con benzodiacepina. En la

amgdala hay [ ] de receptores GABA que es donde acta la
benzodiacepina.
o La administracin de flumacenilo (antagonista de las benzo.) produce
pnico en pacientes con trastorno de ansiedad, pero no en los sujetos
de control.
o Las benzo se usan porque sus efectos teraputicos son de inicio rpido,
sin embargo, no son tan satisfactorios a largo plazo, provocan sedacin,
inducen a tolerancia y sntomas de abstinencia, y tienen riesgo de
adiccin.

En las crisis de ansiedad esta suprimida la sntesis de neuroesteroides (por tanto

la actividad de receptores GABA), un frmaco recientemente desarrollado
XBD173 favorece esta sntesis, aumentando as la actividad del receptor
GABA. Las pruebas han demostrado que el compuesto reduce la ansiedad y
no produce sedacin ni sntomas de abstinencia.
La serotonina tambin juega un papel importante en estos trastornos. Los
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) los cuales actan
como potentes agonistas de la serotonina se han convertido en la medicacin
preferente para tratar todos estos trastornos.
D.cicloserina (DCS) junto con terapia cognitivo conductual para tratamiento
de la acrofobia (miedo a las alturas), trastorno de ansiedad social y de
angustia.
La terapia cognitivo conductual a menudo se sirve de tcnicas que
desensibilizan a los pacientes respecto a situaciones que temen.

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)

DESCRIPCION:

Las personas con TOC padecen de obsesiones (pensamientos que no pueden

evitar) y compulsiones (conductas que no pueden dejar de hacer). Incluyen
preocupacin o desagrado respecto a las secreciones corporales, la suciedad,
los grmenes y similares, temor a que algo terrible pueda ocurrir y necesidad de
simetra, orden o exactitud.

La mayora de las compulsiones pueden incluirse en una de las 4 categoras:

Contar, comprobar, limpiar y evitar.
Las obsesiones pueden verse en una serie mentales (ej. Esquizofrenia), la
diferencia es que los que padecen TOC reconocen que sus pensamientos y
conductas carecen de sentido y desearan no tenerlos. Cada vez son mas
perentorias hasta que interfieren en la profesin y la vida cotidiana de los
pacientes.
 Su diagnstico es ms frecuente en mujeres que en hombres y suele comenzar
en la juventud.
Algunos investigadores opinan que las conductas del TOC son una forma de
conductas tpicas de la especie que se han liberado de los mecanismos
normales de control debido a una disfuncin cerebral. Otros sugieren que las
conductas propias del TOC son ejemplos patolgicos de una tendencia
comportamental natural a desarrollar y practicar rituales sociales.
Los datos sugieren que los sntomas del TOC representan una exageracin de
tendencias humanas naturales.

POSIBLES CAUSAS:

Se debe, en parte, a factores hereditarios.

o En estudios de familias se ha encontrado que el TOC se asocia con un
trastorno neurolgico que se manifiesta en la infancia, el sndrome de
Gilles de la Tourette, se caracteriza por tics musculares y vocales
involuntarios: muecas faciales, ponerse en cuclillas, marcar el ritmo, dar
vueltas rpidas sobre si mismo, aullar, escupir, sorber por la nariz, toser,
gruir o repetir determinadas palabras (groseras). La mayora de los
pacientes con TOC presentaban tics y muchos pacientes con el
sndrome padecan obsesiones y compulsiones. Ambos se deben a un
genotipo subyacente

No todos los casos de TOC se deben a casas genticas, a veces el trastorno se

presenta despus de un dao cerebral provocado por diversos factores. Los
sntomas parecen asociarse con dao o disfuncin de los ncleos basales, la
circunvolucin cingulada y la corteza prefrontal.
Los trastornos de tics (incluido el TOC) pueden originarse por una infeccin
estreptocpica beta-hemoltica del grupo A. Dicha infeccin puede
desencadenar diversas enfermedades autoinmunitarias, en las cuales el
sistema inmunitario del paciente ataca y daa ciertos tejidos del cuerpo
incluyendo las vlvulas cardiacas, los riones y en este caso partes del
cerebro.
o Los sntomas del TOC parecen producirse por lesin de los ncleos
basales (aumento de dichos ncleos).

Estudios de neuroimagen funcional hallaron datos indicativos de un aumento

de actividad en el lbulo frontal y el ncleo caudado de pacientes con TOC.
Se aplic tratamiento con frmacos o con terapias cognitivo-conductual, la
mejora de los sntomas se relaciona con la reduccin de actividad en el
ncleo caudado y la corteza orbitofrontal.
TRATAMIENTO:

A algunos pacientes con TOC grave se le practico, con resultados positivos, la

cingulotoma, que es la destruccin quirrgica de haces de fibras especficas
de la zona subcortical del lbulo frontal incluyendo el fascculo del cngulo y
de una regin en la que hay fibras que conectan los ncleos basales con la
corteza prefrontal
La capsulotoma, en la que se destruye una regin del fascculo del cngulo
que conecta el ncleo caudado con la corteza prefrontal. Algunos pacientes
sufren efectos colaterales como problemas de planificacin de la conducta,
apata o dificultades para inhibir conductas socialmente inadecuada.

SOLO SE RECURREN A ESTOS PROCEDIMIENTOS COMO ULTINMO RECURSO

La estimulacin cerebral profunda (ECP) de los ncleos basales o de los haces

de fibra conectados a ellos. Parece reducir los sntomas del TOC en algunos
pacientes.
o Una de las formas ms modernas de psicociruga es la destruccin de la
capsula interna, la ECP de la capsula redujo los sntomas del TOC en 4/6
pacientes con TOC grave y resistente al tratamiento.
o Ventaja: ES REVERSIBLE , si la estimulacin no resulta beneficiosa se
pueden retirar los electrodos.

La conducta obsesiva-compulsiva podra derivar de un desequilibrio entre la

actividad de las vas directa e indirecta:
El ncleo caudado y el putamen reciben informacin de la corteza cerebral la
cual es procesada y enviada por dos vas, directa (excitadora) e indirecta
(inhibidora).
o Se sugiere que sntomas del TOC es por un exceso de actividad de la
va directa, encargada de conductas aprendidas y automticas. La va
indirecta interviene en la supresin de estos automatismos lo que
permite el aprendizaje de nuevas conductas.

3 frmacos para el TOC: Clomipramina, fluoxetina y fluvoxamina.

Son bloqueantes de la recaptacin de 5-HT, son agonistas Serotoninrgicos.
o La importancia de la actividad serotoninergica en la inhibicin de
conductas compulsivas ha sido puesta en relieve por 3 conductas de
este tipo:
1. Tricotilomana: consiste en tirarse del cabello compulsivamente (casi
siempre mujeres), arrancan el cabello uno a uno y a veces
comindoselos.
2. Onicofagia: Comerse las uas compulsivamente, en casos extremos
produce lesiones graves en la punta de los dedos.

Estudios demostraron que se obtienen buenos resultados con

clomipramina en estos dos trastornos.
 3. Acrodermatitis: dermatitis de las extremidades, provocada por
lameduras, es una enfermedad propia de los perros. Los lengetazos
hacen que el pelo se caiga y erosionan la piel. Tiene origen
gentico, se observa en razas grandes y viene de familia. La
clomipramina reduce esta conducta.

o Un agonista del receptor NMDA, la D-cicloserina parece ser til para

trata sntomas del trastorno de ansiedad y tambin es eficaz para tratar
los sntomas del TOC.

TRASTORNO AUTISTA

DESCRIPCION:

Sntomas: Dificultades para establecer relaciones sociales normales, desarrollo

anmalo de la capacidad de comunicarse y una conducta estereotipada y
repetitiva. La mayora presentan alteraciones cognitivas.

El sndrome fue denominado y caracterizado por Kanner, ensimismamiento del

nio (auto si mismo, ism estado)

Es 4 veces mas frecuente en hombres que en mujeres. La frecuencia de autismo

es igual en todas las clases sociales.

El trastorno autista es uno de los diversos trastornos generalizados del desarrollo

que comparten sntomas similares.

Sndrome de asperger la forma ms leve de los trastornos del espectro

autista, suele ser menos grave que el autismo y sus sntomas no incluyen un
retraso del desarrollo del lenguaje ni problemas cognitivos importantes.
Principales sntomas: Carencia o dificultades de interaccin social,
comportamientos repetitivos y estereotipados e inters obsesivo por cuestiones
nimias.
Trastorno de Rett Sndrome neurolgico gentico, ocurre en nias y se
acompaa de una interrupcin del desarrollo normal del cerebro durante la
infancia.
Trastorno desintegrativo infantil Lo padecen los nios, tienen un desarrollo
intelectual y social normal, pero en algn momento entre los 2 y 10 aos
manifiestan una grave regresin que desemboca en autismo.

Segn el DSM-IV el diagnostico de trastorno autista requiere que se manifiesten 3

categoras de sntomas:

1. Alteracin de la integracin social Es el primer sntoma que aparece, los

nios con autismo le dan importancia a que los carguen pero pueden arquear
la espalda a modo de rechazo, no miran ni sonren a quienes les cuidan, si
estn enfermos con una herida o cansados no buscan consuelo en otra
 persona, a medida que crecen no establecen relaciones sociales con otros
nios y evitan el contacto ocular. En casos graves no reconocen la existencia
de otro.

2. Falta o inadecuacin de la capacidad de comunicacin Las dificultades de

socializacin, capacidad de comunicacin e imaginacin caractersticas del
autismo provienen de anomalas cerebrales que impiden establecer una
teora de la mente (no pueden predecir y explicar la conducta de otros), no
pueden deducir los pensamientos, sentimientos e intenciones de los dems
basndose en su expresin emocional, su tono de voz y su conducta.
El desarrollo de la capacidad lingstica es anmalo e incluso nulo, repiten lo
que se les dice y pueden referirse a si mismo como lo hacen los dems (2 o 3
persona), pueden aprender de memoria palabras y frases pero no logran
emplearlas de forma productiva y creativa. Los que adquieren una
capacidad de lenguaje moderadamente buena hablan de sus propias
preocupaciones sin tener en cuenta los intereses de los dems.

3. Conductas estereotipadas Por lo general tienen intereses y conductas

extraas, pueden realizar movimientos estereotipados como mover las manos,
balancearse, etc., pueden examinar un objeto obsesivamente, pueden
apegarse a un objeto e insistir en llevarlo consigo constantemente. A menudo
insisten en seguir una rutina precisa y pueden alterarse violentamente si se les
impide hacerlo. No le interesan las historias fantsticas ni juego simblicos. No
todos son retrasados mentales, pueden ser fsicamente hbiles y distinguidos,
algunos tienen capacidades excepcionalmente aisladas (ej. Multiplicaciones
de 4 dgitos rpidas)

POSIBLES CAUSAS: El autismo es de origen biolgico

HERENCIA:

El autismo tiene un componente hereditario, puede estar causado por una amplia
gama de mutaciones, especialmente las que interfieren en el desarrollo neural y
la comunicacin. Si se tuvo hijos anteriormente o son gemelos existen distintas
probabilidades de que el hijo que naci o viene en camino tenga TEA (trastorno
del espectro autista)

PATOLOGIA CEREBRAL:

El trastorno deriva de anomalas estructurales o bioqumicas cerebrales, tambin

una serie de estados patolgicos durante el desarrollo prenatal pueden producir
sntomas de autismo.

En el desarrollo del cerebro de un autista se producen anomalas, es ms

pequeo al nacer, pero se desarrolla rpidamente, despus de esta
aceleracin temprana el desarrollo se hace ms lento. No todas las partes
de este cerebro muestran la misma pauta de desarrollo, las funciones
 afectada en el autismo presentan el mayor desarrollo en etapas
tempranas de la vida y menos entre la 1 infancia y adolescencia. Ej. La
corteza frontal y temporal se desarrollan rpido en los 2 primeros aos,
luego no aumenta o muy poco durante los 4 siguientes aos. En la
amgdala se observa una pauta de evolucin anmala durante la etapa
de desarrollo, a los 4 aos es de mayor tamao en nios autistas y al
principio de la adultez es igual que en personas normales, pero tienen
menos neuronas.

Anomalas en la sustancia blanca, existe un incremento de dicha sustancia

que contiene axones de corto recorrido y no de largo recorrido (que
conectan partes as lejanas del cerebro), la produccin excesiva en una
etapa temprana puede provocar una cantidad de neuronas de corto
alcance que inhibirn a las de largo alcance, esto podra explicar los
talentos y capacidades excepcionales.

En un estudio se encontr que las personas con autismo tenan que

identificar las emociones que reflejaban imgenes de rostros, estos no
miraban a los ojos (lo cual proporciona informacin para juzgar las
emociones), esta tendencia contribuye a su poca capacidad de anlisis
de la info. Social.

La oxitocina facilita la formacin de vnculos y aumenta la confianza y

cercana a los dems, los nios autistas tenan una [ ] menor de este
pptido, los estudios indican que la oxitocina puede mejorar la sociabilidad
de las personas con TEA.

El sistema de neuronas espejo puede estar implicado en nuestra

capacidad para entender que es lo que las personas intentan hacer y
para comprender sus emociones. Otros investigadores sugieren que la
carencia de habilidades sociales del autismo puede ser consecuencia de
un desarrollo anmalo del sistema de neuronas espejo.

Las caractersticas conductuales de las personas con trastornos del

espectro autista parecen exageraciones de los rasgos que tienden a
asociarse con los hombres (TEA es mayor en hombres que en mujeres)
encfalo masculino extremo ej. Las mujeres son mejores en deducir los
pensamientos o intenciones, son ms sensibles a las expresiones faciales,
tienen ms probabilidad de responder con empata al malestar de los
dems y comparten ms con los otros y respetan turnos. Los hombres
suelen mostrar ms inters por trabajar con objetos fsicos y sistemas lgicos
que con relaciones sociales.
TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)

DESCRIPCION:

Se manifiesta con mayor frecuencia en la infancia, suele descubrirse en el aula.

Les cuesta aplazar sus respuestas, actan reflexivamente, a menudo tienen
comportamientos temerarios e impetuosos, y se dejan invadir por otras
actividades que interfieren en las tareas que estn llevando a cabo.

Conforme al DSM-IV el diagnostico de TDAH requiere que existan:

o 6 o ms de 9 sntomas de inatencin
o 6 o ms de 9 sntomas de hiperactividad e impulsividad que hayan
persistido durante al menos 6 meses.
Los nios tienen una probabilidad 10 veces ms que las nias de padecer
TDAH, pero en la vida adulta la probabilidad es de 2:1, lo que sugiere que
el trastorno en nias est mal diagnosticado.
La mayora de los investigadores opinan que este trastorno tiene ms de
una causa, el diagnostico suele ser difcil ya que los sntomas no estn bien
definidos: Se asocia con agresin, Trastorno de conducta, Dificultades de
aprendizaje, Depresin, Ansiedad y Baja autoestima.

App. El 60% de los nios con TDAH presentan sntomas en la vida adulta, una gran
cantidad de ellos manifiesta un trastorno de personalidad antisocial un trastorno
de abuso de sustancias.

Los adultos con TDAH corren ms riesgos de tener un rendimiento cognitivo

por debajo de sus capacidades y alcanzar un logro profesional ms bajo.
El tratamiento ms frecuente: METILFENIDATO (Ritalin), frmaco que inhibe
la recaptacin de dopamina.
o La anfetamina (otro agonista dopaminrgico) tambin reduce los
sntomas del TDAH.

POSIBLES CAUSAS:

La probabilidad de heredar el TDAH es alta.

Las conductas impulsivas e hiperactivas que se observan en los nios con TDAH
son una consecuencia de una alteracin en el intervalo del gradiente de
refuerzo, que tiene una pendiente ms pronunciada de lo normal. Los estmulos
reforzadores son ms eficaces si siguen inmediatamente a una conducta: cuanto
mayor sea el aplazamiento, menos eficaz ser el refuerzo.

Por qu una inclinacin ms pronunciada del gradiente de refuerzo

producira los sntomas del TDAH?
o Quienes tienen un gradiente pronunciado el refuerzo con un breve
aplazamiento ser an ms eficaz y producir un exceso de
actividad.
 o Por otra parte, estas personas tendern menos a realizar conductas
a las que sigue un aplazamiento del refuerzo.

La corteza prefrontal juega un papel decisivo en la memoria a corto plazo,

con frecuencia se le llama memoria de trabajo u operativa, que sirve para
guiar los pensamientos y la conducta, regular la tensin, registrar las
consecuencias de nuestras acciones y organizar planes para futuras
acciones. Las lesiones o anomalas de los circuitos neurales que realizan
estas funciones dan lugar a los sntomas del TDAH.

Que el metilfenidato (agonista dopaminrgico) alivie los sntomas del TDAH

ha sugerido la hiptesis de que ese trastorno se debe a una falta de
actividad de la trasmisin dopaminrgica
o La COMT es una enzima que degrada las catecolaminas (incluida
dopamina y noradrenalina) existente en el lquido extracelular.
Tambin interviene en la desactivacin de estos neurotransmisores
una vez liberados.
o Los efectos clnicos de las anfetaminas varan: en algunas personas
estas mejoran el estado de nimo y facilitan el rendimiento en tareas
cognitivas, pero en otras tienen el efecto contrario. Efecto de las
anfetaminas en tareas que requeran memoria operativa en
personas con dos variantes diferentes del gen de la COMT:
Las personas con la variante val-val (nivel de catecolaminas
en el cerebro ms bajo) mejoran su rendimiento cuando se
les daba dosis bajas de anfetamina.
La administracin de anfetaminas a personas con variante
met-met (niveles cerebrales de catecolaminas ms altos)
empeora su rendimiento.

Los investigadores hallaron un retraso del desarrollo cortical en los nios con
TDAH, el grosor de la corteza cerebral de nios con TDAH a los 1.5 aos de
edad era ms o menos el mismo que el de los nios no afectados a los 7,5
aos. Finalmente, el desarrollo del cerebro de los nios con TDAH se igualo
al de los nios no afectados.

Muchos investigadores opinan que el TDAH se debe a anomalas en una

red de regiones cerebrales que implica al estriado (ncleo caudado y
putamen), as como a la corteza prefrontal que tiene conexiones
reciprocas con el estriado. Hay estudios que han informado de un
descenso del grado de activacin del ncleo caudado o de la corteza
prefrontal medial en sujetos con TDAH mientras realizaban tareas que
requeran atencin minuciosa y capacidad de inhibir una respuesta.

FIN!!!!!