You are on page 1of 4

Format Laporan Bulanan TFM

Laporan Bulanan Kegiatan Fasilitator


Program Pengembangan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat

Nama : .. Desa : Lokasi/wilayah tanggung jawab


Posisi ; [CD/WSS/HH] Periode : Bulan ...............

Partisi
No Uraian Kegiatan lokasi Tujuan pan Hasil yang dicapai Kendala Rekomendasi Keterangan
L P
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]

.,..2011
Di Susun oleh ; Mengetahui Di setujui

Fasilitator DMAC/CD/WSS/HH*) DPMU Bid. Kes./Bid. PMD/Satker PIP *)


*)Disesuaikan dengan bidang fasilitator yang bersangkutan
Format Laporan Bulanan TFM
Keterangan :
[1] : cukup Jelas
[2] : diisi uraian kegiatan yang dilaksanakan selama pendampingan
[3] :diisi tempat/lokasi melaksanakan kegiatan
[4] ;diisi penjelasan tujuan kegiatan yang dilaksanakan
[5] ;diisi jumlah partisipan/peserta yang terlibat dalam kegiatan berdasarkan jenis kelamin
[6] : diisi penjelasan hasil yang dicapai dari kegiatan yang dilaksanakan
[7] : diisi mengenai kendala yang ditemui dalam pelaksanaan kegiatan
[8] : diisi rekomendasi terkait kendala yang ditemui selama pelaksanaan
[9] : hal-hal yang perlu untuk diperhatikan
Format Laporan Bulanan TFM

Rencana Kegiatan Fasilitator Masyarakat


Program Pengembangan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat

Nama : .. Desa : Lokasi/wilayah tanggung jawab


Posisi ; [CD/WSS/HH] Periode : Bulan......................
No Hari/ Tanggal Uraian Kegiatan lokasi Tujuan Keterangan
[1] [2] [3] [4] [5] [6]

.,..2011
Di Susun oleh ; Mengetahui Di setujui

Fasilitator DMAC/CD/WSS/HH*) DPMU Bid. Kes./Bid. PMD/Satker PIP *)


*)Disesuaikan dengan bidang fasilitator yang bersangkutan
Format Laporan Bulanan TFM

Keterangan :
[1] : cukup jelas
[2] : diisi hari dan tanggal rencana pelaksanaan kegiatan
[3] ; diisi uraian kegiatan yang akan dilaksanakan bulan berikutnya
[4] ; disis tempat/lokasi kegiatan yang direncanakan
[5] ; diisi tentang tujuan yang ingin dicapai dari rencana kegiatan
[6] : Hal-hal yang perlu untuk diperhatikan