Dispensacin activa
Infeccin del tracto
urinario
L a infeccin del tracto o de las vas uri-
narias (ITU) es la colonizacin micro-
biana de la orina. Los grmenes patgenos
son los causantes de infeccin en cualquier
localizacin del tracto urinario, desde la
uretra al crtex renal. En los hombres, se
incluyen tambin las estructuras adyacen-
tes: prstata, epiddimo y testculos.
Bacteriuria. Se trata de la presencia de
bacterias en la orina, que pueden reflejar una
infeccin o deberse a una contaminacin de
grmenes del rea uretral, prepucial o peri-
genital durante la recogida de la orina.
WELLCOME PHOTO LIBRARY
72 EL FARMACUTICO n. 368 1 enero 2007
Raimundo Pastor Snchez
Mdico de Familia. Alcal de Henares (Madrid).
Secretario de la REAP
Bacteriuria significativa. Se produce cuan-
do existen 100.000 UFC/mL (unidades for-
madoras de colonias por millitro) en una
muestra de orina adecuadamente recogida,
que indica infeccin. La contaminacin cur-
sa con cifras ms bajas, o cuando el recuen-
to de colonias es superior a 105 UFC/mL y
hay ms de dos especies de grmenes. Se-
gn los autores o circunstancias especiales,
este criterio puede variar.
Bacteriuria asintomtica. Tiene lugar con
la presencia de 100.000 o ms UFC/mL en
cultivo puro de dos muestras diferentes de

orina en un paciente que no presenta clni-
ca sugestiva de ITU.
ITU no complicada. Es la colonizacin
microbiana de cualquier punto del tracto
urinario, sobrepasando la capacidad de los
mecanismos de defensa y provocando una
serie de alteraciones morfolgicas y/o fun-
cionales en todos los casos y una respuesta
inmunolgica que no siempre es evidente.
ITU complicada. Se trata de la combina-
cin del crecimiento bacteriano en orina
con anomalas estructurales, funcionales u
orgnicas del tracto urinario, que compor-
tan una alteracin del flujo libre de orina
desde los clices renales hasta su evacua-
cin por la miccin, lo que facilita la in-
feccin y, a la vez, dificulta la erradicacin
de los patgenos.
Las recidivas o recadas se deben a la
persistencia de la cepa original en el foco
de infeccin y se produce dentro de las dos
semanas siguientes a la finalizacin del
tratamiento. Representan el 20% de las re-
currencias en las infecciones urinarias.
Las reinfecciones se deben a nuevas colo-
nizaciones causadas por la misma o distinta
cepa microbiana que caus el primer episo-
dio. Suelen manifestarse dos semanas des-
pus de haber acabado el tratamiento anti-
bitico y, en general, varios meses despus.
Sndrome miccional. Sntomas que sue-
len acompaar a la infeccin de orina: di-
suria, polaquiuria, tenesmo y dolor supra-
pbico; adems, puede haber hematuria o
fiebre y dolor en el flanco, si se trata de una
infeccin alta. Las infecciones de orina
tambin pueden ser asintomticas. Ante un
sndrome miccional en el que se excluyen
otras causas (vaginitis, uretritis, prostatitis)
y se confirma la presencia de leucocitos en
orina, se puede diagnosticar infeccin uri-
naria sin necesidad de realizar urocultivo.
Epidemiologa
Las ITU pueden afectar a cualquier grupo
de edad y sexo, y se consideran las infec-
ciones ms frecuentes en humanos despus
de las respiratorias. Se estima que entre el
20 y el 50% de las mujeres a lo largo de su
vida presentan algn episodio de infeccin
urinaria y entre el 25 y el 30% presentan
posteriores infecciones recurrentes.
La incidencia se incrementa con la edad.
Por sexos, es ms frecuente en los varones
dispensacin activa
RENEE LEE/iSTOCKPHOTO
hasta los 6 meses de vida, luego se invierte
la probabilidad. En la edad adulta, la inci-
dencia de ITU en las mujeres es del 3% y en
los hombres del 0,1-0,5%, manifestndose
clnicamente como prostatitis. En mayores
de 65 aos, el 10% de los varones y el
20% de las mujeres presentan bacteriuria.
Etiopatogenia
Muchos microrganismos distintos pueden
infectar las vas urinarias, pero los agentes
habituales son los bacilos gramnegativos. Las infecciones
Los ms frecuentes son: Escherichia coli
(origina el 80% de las infecciones urinarias
del tracto
agudas en personas sin riesgo), Proteus y urinario
Klebsiella (los aislados con ms frecuencia pueden afectar
en personas con litiasis), Enterobacter, Se- a cualquier
rratia y Pseudomona. Proceden, fundamen- grupo de edad
talmente, de la flora del colon, que suelen
colonizar la zona periuretral y el introito va- y sexo y se
ginal en la mujer, y la zona prepucial en el consideran las
hombre (en varones circuncidados, disminu- ms frecuentes
ye la colonizacin, y con ella, el riesgo). despus de las
Luego ascienden colonizando la vejiga, don- respiratorias
de pueden adherirse a la mucosa producien-
do o no infeccin. Algunas cepas pueden lle-
gar al parnquima renal o al prosttico.
Entre los grampositivos: Stphylococcus
saprophyticus, Streptococcus agalactiae,
Enterococos (indica infeccin mixta o en-
fermedad urinaria orgnica), Staphylococ-
cus aureus (en su presencia debe descar-
tarse la va hematgena, si el paciente no
es portador de sonda urinaria, y los absce-
sos renales) y Candida (ms frecuentes en
1 enero 2007 EL FARMACUTICO n. 368 73
 Infeccin del tracto urinario
DAVID GREGORYX DEBBIE MARSHALL/WELLCOME PHOTO LIBRARY
diabticos, en pacientes con sonda urina-
ria, o que han recibido tratamiento antibi-
tico previamente).
El 90-95% de las ITU se producen por la
va ascendente, antes descrita. Son menos
frecuentes por la va hematgena o por con-
tigidad y es muy discutible la va linftica.
Los factores que favorecen la aparicin
de las infecciones de orina son la actividad
sexual, el embarazo, la existencia de obs-
truccin urinaria, la disfuncin neurgena,
el reflujo vesicoureteral y los factores ge-
nticos.
Los mecanismos de defensa del husped
son la diuresis con vaciado completo (por
su efecto de lavado y arrastre), la osmola-
ridad y pH de la orina (una alta concentra-
cin de urea y cidos grasos, y un pH bajo,
pero con la edad disminuye la acidifica-
cin y la urea producida por los riones),
factores de defensa del urotelio (sustancias
que impiden la adherencia bacteriana co-
mo la mucoprotena de Tamm Horsfail y
anticuerpos de tipo IgA) y la integridad
funcional y anatmica del tracto urinario
(la uretra ms corta de las mujeres facilita
las ITU, las alteraciones en la motilidad
uretral y de la integridad de las vlvulas
vesiculoureterales facilitan el reflujo urina-
rio en embarazadas y diabticos).
Clasificacin
Existen varios criterios; segn la existencia
o no de factores de riesgo o predisponen-
tes, se clasifican en complicadas o no com-
74 EL FARMACUTICO n. 368 1 enero 2007
plicadas. Segn su localizacin, se clasifi-
can en ITU bajas o altas.
Las infecciones urinarias complicadas son
las que aparecen en pacientes con anomalas
o alteraciones que pueden facilitar la infec-
cin y, a la vez, dificultar la erradicacin del
patgeno. Son enfermedades sistmicas
(diabetes, sida, dficit de inmunoglobulina A
[IgA], rasgos drepanocticos), anomalas
anatomomorfolgicas (litiasis, tumores, hi-
perplasia de prstata, estenosis de uretra, di-
vertculo uretral, cistocele, reflujo vesicoure-
teral, duplicacin ureteral, ectopia),
alteraciones funcionales (vejiga neurgena,
inestabilidad vesical, incontinencia de orina)
o la presencia en el tracto urinario de son-
das, catteres u otros dispositivos. Adems,
incluye los binomios infeccin urinaria y
E. coli embarazo, o ITU y varn.
Las infecciones urinarias no complica-
das se manifiestan en pacientes con un
tracto urinario sin alteraciones anatmicas
Las o funcionales y suelen estar producidas por
infecciones un solo germen, habitualmente E. coli, y
urinarias no se erradican con los tratamientos habitua-
complicadas les. Es el tipo de ITU ms frecuente en las
mujeres jvenes.
se manifiestan Las ITU bajas, segn su localizacin,
en pacientes originan uretritis, cistitis o prostatitis.
con un tracto La infeccin de la va urinaria superior o
urinario sin pielonefritis aguda (PNA) se define como la
alteraciones que afecta a la pelvis y parnquima renal.
En esta situacin, se producen manifestacio-
anatmicas o nes locales como el dolor lumbar y sistmi-
funcionales y cas como la fiebre. Esta ltima es el dato cl-
suelen estar nico que diferencia la ITU alta de la baja.
producidas
por un solo Clnica
La sintomatologa es ms sensible y espec-
germen, fica en gente joven sin factores predisponen-
habitualmente tes que en ancianos, en que los sntomas cl-
E. coli sicos son poco evidentes. En nios y
ancianos, la sintomatologa de las ITU pue-
de ser inespecfica, presentndose en nios
menores de 2 aos con vmitos y fiebre.
Las ITU complicadas tienen presenta-
ciones clnicas muy variadas, desde una
bacteriuria asintomtica hasta una sepsis.
Pueden desarrollar lesin renal y desenca-
denar la muerte.
Las infecciones urinarias bajas se mani-
fiestan sintomticamente y presentan el sn-
drome miccional (disuria, polaquiuria, te-
nesmo vesical y dolor en hipogastrio),
 Infeccin del tracto urinario
TAMMY MCALLISTER/FOTOLIA
habitualmente cursan sin fiebre, excepto en
las prostatitis agudas en las que, adems,
existe deterioro del estado general y, ocasio-
nalmente, retencin de orina. Cuando el sn-
drome miccional se acompaa de bacteriu-
ria, clnicamente estamos ante una cistitis y,
en ausencia de bacteriuria significativa en
mujeres se denomina sndrome uretral.
En las infecciones urinarias altas, el pa-
ciente presenta fiebre con dolor lumbar, a
veces acompaado de escalofros y deterio-
ro del estado general (anorexia, dolores
musculares), con sintomatologa miccional,
El cultivo de bacteriuria y piuria y, ocasionalmente, nu-
la orina es el seas o vmitos y diarrea, que generalmente
procedimiento suelen ser pielonefritis agudas; aunque el
30% de stas cursan sin fiebre y, en ocasio-
diagnstico ms
nes, sin sntomas de sndrome miccional.
importante, y Se considera infeccin recurrente cuan-
constituye la do hay ms de 3 episodios por ao. Ante la
prueba firme de presencia de ITU recurrente en una mujer
infeccin joven, se debe solicitar urocultivo y dife-
renciar entre recada y reinfeccin.
Los factores que favorecen las infeccio-
nes recurrentes son un mayor nmero de
E. coli adheridos en las clulas vaginales y
uroepiteliales, las situaciones que alteran
la flora normal de la vagina (menopausia,
uso de espermicidas), factores mecnicos
(coito), as como la presencia de prolapso
uterino, rectocele o cistocele, que provoca-
ran una obstruccin al flujo de orina y un
aumento del residuo posmiccional, y la
presencia de vejiga neurgena (diabetes o
enfermedad neurolgica).
76 EL FARMACUTICO n. 368 1 enero 2007
Diagnstico
Habitualmente, se sospecha a partir de cri-
terios clnicos, obteniendo un diagnstico
de presuncin. Es imprescindible estudiar
al paciente mediante la anamnesis y la ex-
ploracin fsica, que, en caso necesario, se
puede complementar con la realizacin de
un sedimento y cultivo de orina, as como
pruebas de diagnstico por imagen.
Con el sedimento de la orina descubrire-
mos la presencia de leucocitos, bacterias,
hemates, levaduras y clulas epiteliales, lo
que facilita la posibilidad de su observa-
cin al microscopio. Se considera diagns-
tico de ITU la presencia de ms de 10 leu-
cocitos en orina no centrifugada o de 20
bacterias por campo.
El cultivo de la orina es el procedimien-
to diagnstico ms importante, y constitu-
ye la prueba firme de infeccin. Existen
mtodos rpidos de deteccin de bacteriu-
ria que utilizan fotometra o bioluminis-
cencia; comparados con los cultivos de ori-
na, estas tcnicas tienen una sensibilidad
de 95 a 98% y un valor predictivo negativo
superior a 99% en presencia de bacteriuria
>105 UFC/ mL; con recuentos inferiores la
sensibilidad disminuye a un 60-80%.
La presencia de leucocitos en orina es un
indicador muy sensible de ITU en los pa-
cientes sintomticos, la piuria se demues-
tra en casi todas las ITU bacterianas y su
ausencia cuestiona el diagnstico. El test
de leucocitosterasa (tiras reactivas) es un
mtodo menos sensible que la identifica-
cin de piuria en el microscopio, pero es
una alternativa til y fcilmente disponi-
ble. La piuria en ausencia de bacteriuria
(piuria estril) puede indicar infeccin con
agentes bacterianos no usuales como C.
trachomatis, ureaplasma urealyticum y
Mycobacterium tuberculosis o infeccin
por hongos; las alteraciones urolgicas no
infecciosas (clculos, anormalidades ana-
tmicas, etc.) tambin pueden ser causa de
piuria estril.
Aunque se ha recomendado el cultivo de
orina y antibiograma ante cualquier pa-
ciente con sospecha de ITU, si se trata de
una mujer con una cistitis no complicada
es mas prctico y eficiente recomendar tra-
tamiento emprico tras confirmar la pre-
sencia de piuria. Sin embargo, el cultivo
debe realizarse cuando existen dudas sobre
 Infeccin del tracto urinario
KEITH FRITH/FOTOLIA
el diagnstico, si hay sospecha de infec-
cin de tracto urinario superior, en las in-
fecciones recidivantes o complicadas en
las mujeres, en las sospechas de ITU en
neonatos, lactantes y varones, en los porta-
dores de catteres permanentes y en la sos-
pecha de sepsis de origen urinario. Tam-
bin se realizarn cultivos de orina en los
controles de la eficacia de los tratamientos
y antes de ciruga urolgica programada.
En pacientes sintomticos, iniciaremos el
tratamiento tras la recogida de la muestra,
sin esperar al resultado del urocultivo.
Tratamiento
El test de Cistitis
leucocitoesterasa Existen varias pautas posibles de tratamien-
(tiras reactivas) to emprico de las cistitis.
puede ser una Pauta monodosis: fosfomicina 3 g, o
alternativa til amoxicilina 3 g. Se recomienda a mujeres
jvenes en las que se pueda realizar un se-
y fcilmente guimiento posterior.
disponible Pauta de tres das: cotrimoxazol 160/800 mg
cada 12 horas; amoxicilina + cido clavu-
lnico 500/125 mg cada 8 horas; nor-
floxacino 400 mg/12 horas; ciprofloxaci-
no 250-500 mg/12 horas; cefuroxima
axetilo 250 mg/12 horas, u ofloxacino
200 mg/12 horas.
Pauta de siete das: nitrofurantona 100 mg/
6 horas.
Si desaparecen los sntomas y no hay fac-
tores de riesgo, no es preciso realizar culti-
vo postratamiento. Si persisten los snto-
mas, sospecharemos resistencia del germen
al antibitico empleado, debe realizarse
urocultivo y tratar segn antibiograma. Si
78 EL FARMACUTICO n. 368 1 enero 2007
el urocultivo es negativo hay que pensar en
otras causas, como uretritis o vaginitis.
Infeccin recurrente
En las recadas, se debe realizar tratamien-
to de dos a seis semanas, con los siguientes
antimicrobianos: cotrimoxazol 160/800 mg
cada 12 horas; amoxicilina + cido clavul-
nico 500/125 mg cada 8 horas; norfloxaci-
no 400 mg/12 horas; ciprofloxacino 250-
500 mg/12 horas; cefalosporina de 2.
generacin oral 250-500 mg/ 12 horas; u
ofloxacino 200 mg/12 horas. Al finalizar el
tratamiento, se debe realizar urocultivo de
control y efectuar estudio urolgico.
En el caso de las reinfecciones, si son me-
nos de tres episodios al ao, se tratar como
episodio aislado de cistitis. Si son ms de tres
episodios, se investigar la relacin con el
coito, el uso de diafragma o de cremas esper-
micidas o la menopausia como factor predis-
ponente. En el caso de que se detecte rela-
cin con el coito, se recomendar la miccin
tras ste y, si es necesario, la toma de una do-
sis de antibitico poscoital: cotrimoxazol
80/400 mg; nitrofurantona 50-100 mg; nor-
floxacino 200 mg, o cefalexina 250 mg.
En el caso de mujeres menopusicas,
tras esterilizar la orina, se recomendar el
uso de estradiol tpico. Si no hay relacin
con el coito se realiza tratamiento antibi-
tico durante 15 das hasta esterilizar la ori-
na. Si persisten urocultivos positivos, se
plantea la posibilidad de recomendar profi-
laxis con una dosis nocturna de antibiti-
cos de entre tres y seis meses: cotrimoxa-
zol 80/400 mg; nitrofurantona 50-100 mg;
norfloxacino 200 mg; cefalexina 250 mg;
o cido pipemdico 400 mg.
Pielonefritis aguda no complicada
Las infecciones de las vas urinarias supe-
riores en mujeres sanas, jvenes, no emba-
razadas y sin nuseas ni vmitos pueden
ser tratadas en atencin primaria. Est indi-
cado el ingreso hospitalario si el estado ge-
neral est afectado, si presenta litiasis o al-
teracin de la va urinaria, si no se tolera la
va oral, si es anciana o est embarazada o
inmunodeprimida, si no se consigue con-
trolar en 48-72 horas, o si hay riesgo de in-
suficiencia renal.
Se recomienda adecuada hidratacin y
antitrmicos, as como tratamiento antibi-
 Infeccin del tracto urinario
ADAM PRZEZAK/FOTOLIA
tico durante 15 das con amoxicilina
500/125 mg cada 8 horas (si disponemos
de antibiograma); cotrimoxazol 160/800 mg
cada 12 horas (si disponemos de antibio-
grama); cefalosporina de segunda genera-
cin como cefuroxima axetilo 250-500 mg/
12 horas o cefonicida 1 g/24 horas i.m.; ci-
profloxacino 500 mg/12 horas, u ofloxaci-
no 200 mg/12 horas.
Las mujeres A la semana de finalizado el tratamiento,
se solicita urocultivo de control. Si persiste
embarazadas positivo, se indica estudio urolgico; si es
deben realizarse con el mismo germen, se seguir trata-
un urocultivo miento durante 4-6 semanas. Si es con otro
de rutina al germen, se tratar como una reinfeccin.
menos en el Infeccin urinaria durante el embarazo
primer trimestre La presencia de bacteriuria asintomtica
y siempre est claramente asociada con el riesgo de
que existan sufrir pielonefritis al final del embarazo y
sntomas de otras complicaciones para la madre y el
feto. Las mujeres embarazadas deben reali-
zarse un urocultivo de rutina al menos en
una ocasin (primer trimestre) y siempre
que existan sntomas. El tratamiento se
pautar en funcin del antibiograma.
En ITU bajas se seguir tratamiento du-
rante 7 das: amoxicilina 500 mg/8 horas;
amoxicilina + cido clavulnico 500/125 mg/
8 horas; cefuroxima axetilo 250-500 mg/
80 EL FARMACUTICO n. 368 1 enero 2007
12 horas; nitrofurantona 100 mg/6 horas
(2. y 3.er trimestre; evitar las ltimas se-
manas), o cefalexina 250-500 mg/6 horas.
Realizar urocultivo posterior al tratamien-
to. Si el resultado es negativo, seguir con-
trol cada 4-6 semanas hasta el parto. Si el
urocultivo es positivo, tratar y valorar pro-
filaxis hasta el parto una vez esterilizada la
orina: nitrofurantona 50 mg (0.0.1); cefa-
lexina 125-250 mg (0.0.1), o cefuroxima
axetilo 250 mg (0.0.1). Realizar uroculti-
vos hasta el final del embarazo.
Si la infeccin es de vas altas, se reco-
mendar ingreso hospitalario.
Infeccin urinaria en el hombre
Las cistitis en el varn estn producidas por
los mismos grmenes que en la mujer, se pre-
sentan con una frecuencia mucho menor, y se
consideran ITU complicadas. Se sospecha
por los sntomas clsicos de disuria, polaquiu-
ria, urgencia miccional, tenesmo vesical y do-
lor suprapbico. Se debe recoger muestra pa-
ra urocultivo antes de iniciar el tratamiento.
En infecciones de vas bajas, tratar durante
7 das: norfloxacino 400 mg/12 horas;
amoxicilina + cido clavulnico 500/125 mg/
8 horas; cotrimoxazol 160/800 mg/12 horas;
ciprofloxacino 250-500 mg/12 horas, u
ofloxacino 200 mg/ 12 horas.
En ITU altas, valorar criterios de ingreso
hospitalario: estado general del afectado, li-
tiasis de la va urinaria, si no tolera la va
oral, alteracin de la va urinaria, ausencia
de control en 48-72 horas, riesgo de insufi-
ciencia renal, ancianos e inmunodeprimidos.
Si no es necesario el ingreso hospitalario,
se iniciar tratamiento durante 15 das con:
amoxicilina + cido clavulnico 500/125
mg/8 horas (por antibiograma); cotrimoxa-
zol 160/800 mg/12 horas (por antibiogra-
ma); ciprofloxacino 250-500 mg/12 horas,
u ofloxacino 200 mg/12 horas.
Se debe solicitar urocultivo previo al tra-
tamiento, efectuar reevaluacin clnica a
las 48 horas, urocultivo postratamiento y
estudio urolgico en toda infeccin urina-
ria en el varn, sea de va baja o alta.
Infeccin urinaria complicada
por otras causas
Otras infecciones urinarias complicadas,
diferentes a las anteriormente descritas, se
deben a: trastornos estructurales o funcio-
 Infeccin del tracto urinario
JENNIFER TRENCHARD/iSTOCKPHOTO
nales del tracto urinario, coexistencia con
enfermedad debilitante (diabetes e inmuno-
supresin) o con problema mdico subya-
cente, la manipulacin urolgica reciente,
o con la presencia de sntomas de ms de
una semana de duracin.
Tras la toma de muestra para urocultivo,
se recomienda tratamiento durantes 7 das
(15 das en caso de infeccin urinaria alta):
fluoroquinolona; cefalosporinas de segun-
da o tercera generacin; o amoxicilina +
cido clavulnico.
Si no hay buena evolucin, se valorar
Las cistitis en ingreso hospitalario. Si la evolucin es
el varn estn adecuada, se repite urocultivo a los 15 das
producidas por de finalizado el tratamiento.
los mismos
grmenes que Bacteriuria asintomtica
Se considera bacteriuria asintomtica la
en la mujer, se presencia de leucocitos en orina y creci-
presentan con miento de bacterias en una cantidad mayor
una frecuencia a 100.000 UFC/mL de un microrganismo
mucho menor, en cultivo puro en dos muestras diferentes
y en ausencia de sntomas. Se debe realizar
y se consideran tratamiento slo en las siguientes situacio-
infecciones del nes: antes de una intervencin urolgica;
tracto urinario en embarazo (realizar urocultivo de rutina
complicadas como mnimo entre la semana 12 y 16 de
gestacin); ante la persistencia de bacteriu-
ria tras dos semanas de retirar la sonda ure-
tral; en diabticos (se intentar slo en una
ocasin); con prtesis mecnicas valvula-
res, vasculares o traumatolgicas; en inmu-
nodeprimidos, o con disfuncin renal pre-
existente; o ante la presencia de bacterias
ureolticas con riesgo de clculos o calcifi-
caciones, como Proteus, Corynebacterium
urealyticum, Ureaplasma urealyticum.
82 EL FARMACUTICO n. 368 1 enero 2007
Pacientes sondados
Tratar en caso de presencia de sntomas, an-
tes de intervencin urolgica, con valvulo-
pata cardiaca (sobre todo Enterococcus fae-
calis), con antecedentes de incrustaciones y
obstrucciones de repeticin (si existen gr-
menes productores de ureasa), en inmuno-
deprimidos, o ante la presencia de Serratia
marcescens por riesgo de sepsis. Se cambia
de sonda y se trata durante 10-14 das. j
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