GUA DE PRCTICA CLNICA GPC

Actualizacin
2016

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
DE GLAUCOMA PRIMARIO
DE ANGULO ABIERTO

Gua de Referencia Rpida

Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-164-09


Diagnstico y tratamiento de glaucoma primario de ngulo abierto

Durango 289- 1A Colonia Roma

Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
Pgina Web: www.imss.gob.mx

Publicado por Instituto Mexicano del Seguro Social

Copyright Instituto Mexicano del Seguro Social Derechos Reservados. Ley Federal de Derecho de Autor

Editor General
Coordinacin Tcnica de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
2016

La gua de referencia rpida tiene como objetivo proporcionar al usuario las recomendaciones clave de la gua
Diagnstico y tratamiento de glaucoma primario de ngulo abierto de atencin, seleccionadas con base a su
impacto en salud por el grupo desarrollador, las cuales pueden variar en funcin de la intervencin de que se trate, as
como del contexto regional o local en el mbito de su aplicacin.

Para mayor informacin, se sugiere consultar la gua en su versin extensa de Evidencias y Recomendaciones en el
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, la cual puede ser descargada de Internet en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html

ISBN: 978-607-8270-42-2

Diagnstico y tratamiento de glaucoma primario de ngulo abierto de atencin

1. Diagramas de Flujo

1. Deteccin y diagnstico de glaucoma

*Grado de Recomendacin


Diagnstico y tratamiento de glaucoma primario de ngulo abierto de atencin

2. Determinacin de la PIO meta

*Grado de Recomendacin


Diagnstico y tratamiento de glaucoma primario de ngulo abierto de atencin

3. Tratamiento del glaucoma en segundo nivel

*Grado de Recomendacin


Diagnstico y tratamiento de glaucoma primario de ngulo abierto de atencin

4. Ensayo teraputico de glaucoma

*Grado de Recomendacin


Diagnstico y tratamiento de glaucoma primario de ngulo abierto de atencin

5. Tratamiento del glaucoma en el tercer nivel de atencin

*Grado de Recomendacin


Diagnstico y tratamiento de glaucoma primario de ngulo abierto de atencin

2. Diagnostico y tratamiento de glaucoma primario

de angulo abierto
DIAGNSTICO CLINICO

Recomendacin Clave GR*

Se recomienda la bsqueda intencionada de antecedentes familiares de glaucoma,

A
diabetes, miopa, en especial a mujeres y su ascendencia

Adems de descartar fluctuaciones en la presin arterial sistmica, se debe tomar en

consideracin el control de la misma para evitar variaciones inadvertidas en la toma B
de la presin intraocular

En poblacin mayor de 50 aos interrogar sobre antecedentes de glaucoma Punto de

particularmente en poblacin con miopa, hipertensin, antecedente de migraa, buena
diabetes, vasoespasmo perifrico y uso de esteroides practica
Durante el interrogatorio se investigan en forma dirigida los antecedentes oculares y
sistmicos relacionados y el uso de medicamentos asociados con el desarrollo de
glaucoma
A
A la exploracin oftalmolgica se realiza evaluacin de agudeza visual y examen
microscpico completo

El registro de presin intraocular es un requisito indispensable en el expediente

clnico del paciente susceptible de glaucoma. Cifras de presin intraocular sin
A
tratamiento >21 mm Hg con ausencia de causa secundaria y tomada
preferentemente con tonmetro de Goldmann son indicativas de glaucoma

La evaluacin del segmento anterior debe especificar las caractersticas del ngulo
camerular observado a travs de gonisocopa, especificando:
A
Grado de apertura del ngulo camerular (clasificacin clnica)
Anormalidades estructurales

La pupila, su reactividad y reflejos debern ser evaluados y documentados en el

B
expediente clnico

Dentro de los criterios para el diagnstico de glaucoma primario de ngulo abierto es

necesario realizar evaluacin de la cabeza del nervio ptico. Se debe poner especial
A
atencin en la exploracin de:

*Grado de Recomendacin


Diagnstico y tratamiento de glaucoma primario de ngulo abierto de atencin

1. Anillo neuroretiniano con prdida de la relacin ISNT (Inferior, Superior, Nasal,

Temporal)
2. Excavacin de la papila siendo mayor el eje vertical

Monitoreo en poblacin mayor de 70 aos de edad, con PIO >21 mmHg, proporcin Punto de
grande y / o asimetra-excavacin-nervio (en comparacin con el tamao del buena
nervio), hemorragia del nervio y espesor corneal central delgado practica

Bsqueda intencionada de hemorragias en astilla en el nervio ptico, localizadas o

C
difusas en la capa de fibras nerviosas y atrofia peripapilar en zonas alfa y beta

Medicin del espesor corneal central de preferencia con medios ultrasnicos

(paquimetra). La variacin del espesor puede subestimar o sobreestimar el Nivel 1
verdadero valor de la presin intraocular en un individuo

METODOS DIAGNSTICOS

Recomendacin Clave GR*

La campimetra automatizada es la tcnica preferida para la evaluacin del umbral

del campo visual, siendo el central 30-2 y 24-2 los aceptados para diagnstico de
A
glaucoma. Debe realizarse blanco-blanco inicialmente y en caso de considerar
necesario evaluar azul-amarillo
Cuando los pacientes no pueden realizar la campimetra automatizada de manera
confiable o si no est disponible, una alternativa aceptable es una prueba manual A
esttica y cintica
La evidencia apoya realizar campimetra automatizada en mltiples ocasiones al
momento del diagnstico, con el fin de establecer una lnea basal confiable. Una
evaluacin de tasa de probable progresin requerir de dos a tres pruebas por ao C
durante los dos primeros aos.

Para aquellos con enfermedad avanzada es necesario considerar un estmulo

tamao V en lugar del estmulo tamao III o una estrategia perimtrica que se centre
ms sobre el rea remanente de campo visual. Se pueden utilizar patrones de punto D
de prueba que cubren slo 10 centrales en los ojos que slo tienen visin en tnel

Los defectos de campo visual pueden aparecer claramente glaucomatosos y coincidir

con la imagen clnica, en estos casos no es necesaria la confirmacin diagnstica, en D
caso de defectos sutiles es necesaria una prueba confirmatoria

Cuando el examen de campo visual es basado en la campimetra automatizada con

tecnologa de onda corta y doble frecuencia, detecta defectos tempranos, por lo que A
esta estrategia es til para deteccin y no para el seguimiento

*Grado de Recomendacin


Diagnstico y tratamiento de glaucoma primario de ngulo abierto de atencin

El defecto visual campo visual: dependern de la etapa de la enfermedad

Campo normal (etapa pre-perimtrica)

Punto de
Escotoma de Bjrrum
buena
Escotoma paracentral profundo
practica
Escalones nasales
Depresiones concntricas
Defectos altitudinales

La fotografa estereoscpica de color es un mtodo aceptado para documentar la

apariencia de la papila. En ausencia de esta tecnologa, una fotografa no A
estereoscpica o un dibujo de la cabeza del nervio ptico deben ser registrados

La medicin del espesor corneal central ayuda a compensar las lecturas de la presin
A
intraocular y permite determinar la presin real del ojo a tratar

Es importante considerar hallazgos anatmicos normales en la papila; tales como Punto de

variantes en el tamao y forma (macro papilas, micro papilas, apreciacin en la buena
excavacin) practica

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Recomendacin Clave GR*

Es importante ofrecer informacin clara y precisa del objetivo de la terapia, dar

indicaciones de dosificacin y cuidados de aplicacin, as como motivar al paciente C
para lograr su inters y responsabilidad en la terapia.
La evidencia apoya firmemente el uso de anlogo de prostaglandina tpico o beta-
bloqueadores en el tratamiento inicial del glaucoma a menos que este
contraindicado.
A
La evidencia apoya fuertemente inhibidores de la anhidrasa carbnica y agonistas
alfa-2 adrenrgicos como medicamentos de segunda y tercera eleccin

Es preciso establecer el plan tratamiento y la presin meta a alcanzar

*Grado de Recomendacin


Diagnstico y tratamiento de glaucoma primario de ngulo abierto de atencin

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

Recomendacin Clave GR*

No existe una clara superioridad de algn procedimiento que permita emitir

A
recomendacin.

Los pacientes que estn con terapia mxima y que no logren alcanzar la presin
intraocular meta o que presenten intolerancia a los medicamentos son candidatos a
A
tratamiento quirrgico.

Son indicaciones de trabeculectoma:

1. Cuando la terapia medica o con laser ha fallado

2. Cuando otras formas de terapia no son adecuadas o no estn disponibles
3. Cuando la presin meta no ha podido ser alcanzada con medicamentos D
tpicos o laser
4. Cuando existe un glaucoma avanzado con PIO elevadas y otras formas de
tratamiento no permiten alcanzar el xito teraputico

El seguimiento para el paciente pos-operado de trabeculectoma deber incluir:

Evaluacin pos operatoria 12 a 36 horas despus de la ciruga y al menos una vez
durante las primeras 1 a 2 semanas para evaluar la agudeza visual, presin
intraocular, y el estado del segmento anterior.

En ausencia de complicaciones, visitas adicionales por un perodo de 6 semanas para A

evaluar agudeza visual, presin intraocular, estado del segmento anterior y posterior.
En pacientes con complicaciones las visitas sern ms frecuentes y requerirn
cuidados especficos para el control de cmara anterior plana, falla de bula o
inflamacin persistente

El uso de antimetabolitos no est considerado como una herramienta de primera

lnea; Sin embargo, es benfico si el riesgo de falla es alto. No obstante, est
documentado que incrementa de forma importante el riesgo de complicaciones A
graves por lo que se deber sopesar riesgos contra beneficios

*Grado de Recomendacin


Diagnstico y tratamiento de glaucoma primario de ngulo abierto de atencin

MOTIVOS DE ENVIO AL TERCER NIVEL DE

ATENCIN

Recomendacin Clave GR*

Motivos de referencia de pacientes del primero al segundo nivel de atencin.

Pacientes asintomticos mayores de 40 aos con factores de riesgo:
Punto de
Antecedente familiar de la enfermedad buena
Raza negra prctica
Diabetes mellitus

Los portadores de glaucoma primario de ngulo abierto con las siguientes

caractersticas son candidatos a referencia del segundo al tercer nivel de atencin:

Con trabeculectoma previa fallida.

Con presin intraocular descontrolada, en terapia mxima tolerada y
remanente visual no menor a cuenta dedos a 50 cm para valorar si es
candidato a implante valvular, con o sin trabeculectoma previa sea fallida o
Punto de
no.
buena
Que requieran ciruga combinada de catarata y glaucoma o retina/vtreo y
prctica
glaucoma, en especial con ojo nico con/sin trabeculectoma previa sea fallida
o no.
Con deterioro campimetrico sostenido, progresivo y demostrado.

Todo paciente con glaucoma enviado a tercer nivel debe contar y portar para su
atencin con exmenes preoperatorios completos y vigentes as como campos
visuales recientes (2 meses de antigedad como mximo)
No amerita, ni se justifica el envo a tercer nivel de atencin de:

Pacientes con sospecha de glaucoma o sin diagnstico de glaucoma bien

establecido y justificado.
Pacientes portadores de glaucoma controlado y estable.
Punto de
Pacientes para iridotoma yag laser o iridotoma quirrgica
buena
Trabeculectoma de primera intencin.
prctica
No contar con recursos o infraestructura (fluorescena, medicamentos,
tonmetro, campimetra, LASER, instrumental quirrgico, lentes y/o lupas de
exploracin)
Ojo ciego doloroso para alcoholizacin de nervio ptico y/o evisceracin

*Grado de Recomendacin


Diagnstico y tratamiento de glaucoma primario de ngulo abierto de atencin

MOTIVOS DE CONTRAREFERENCIA AL
SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

Recomendacin Clave GR*

Los pacientes que son candidatos a contrareferencia del tercero al segundo nivel de
atencin:
Posoperatorio mediato o tardo con presin intraocular y campos visuales
Punto de
estables
buena
Glaucoma controlado y estable con medicamentos
prctica
Pacientes no candidatos a ciruga de glaucoma
Paciente con ojo ciego tratado que no es candidato a procedimiento
quirrgico
Motivos de contrareferencia de pacientes del segundo al primer nivel de atencin:

1. Paciente en quien se descarta diagnstico de glaucoma

Punto de
2. Paciente que amerita transcripcin de medicamentos, teniendo cita
buena
programada para control por 2do nivel.
prctica
3. Paciente con prdida total de agudeza visual en forma bilateral donde solo se
requiera tratamiento mdico de mantenimiento

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Recomendacin Clave GR*

Durante la evaluacin de cambios, la progresin aparente necesita ser confirmada en

dos o ms campimetras y determinar el porcentaje de progresin D

Los factores que determinan la frecuencia de las evaluaciones incluyen la gravedad

del dao (leve, moderado, severo, con evaluaciones ms frecuentes de la
A
enfermedad ms grave), la tasa de progresin, el grado en que la PIO meta es
excedida y otros factores de riesgo de dao
Se recomienda la campimetra estndar automatizada como prueba en el
diagnstico y control del glaucoma y es lo indicado para el seguimiento de los Nivel 3
pacientes con glaucoma.

Para considerar un esquema de seguimiento ver tabla en anexos.

B

*Grado de Recomendacin


Diagnstico y tratamiento de glaucoma primario de ngulo abierto de atencin

El seguimiento en cada caso es diferente:

Dao leve: establecer presin intraocular meta 20-30% inferior a la basal
Dao moderado: establecer presin intraocular meta de 30-40% de la basal
D
Dao avanzado: establecer presin intraocular meta de 40% o ms de
reduccin de la basal

Documentacin de la presin intraocular meta.

Individualizar la reduccin de la presin intraocular basal a la meta.
A
Mantener los campos visuales estables durante el curso de tratamiento y
seguimiento.
En cada visita de seguimiento, el mdico oftalmlogo debe considerar el evaluar:

Registro de medicamentos tpicos o sistmicos actuales

Efectos locales o sistmicos con los medicamentos
Impacto en la funcin visual
A
Frecuencia y uso apropiado de los medicamentos
Agudeza visual en ambos ojos
Biomicroscopa con lmpara de hendidura
Presin intraocular en cada ojo
Seguimiento del dao al nervio ptico.
Se debe buscar establecer una correlacin entre los cambios funcionales y los
cambios estructurales en los casos de sospecha de deterioro. Nivel 1

El estado del nervio ptico es esencial en el manejo del glaucoma, debe

documentarse el estado inicial y su seguimiento con fotografa, cuantificacin de la Nivel 1
cabeza del nervio ptico y anlisis de capa de fibras nerviosas.

*Grado de Recomendacin


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3. CUADROS O FIGURAS
3. 1. Clasificacin clnica del ngulo camerular

El sistema de clasificacin del ngulo que se utiliza de forma casi universal actualmente fue
introducido por Shaffer y registra el ngulo en grados de arco delimitados por la superficie interior
de la malla trabecular y la superficie anterior del iris, alrededor de un tercio de distancia desde su
periferia. Se consigue un clculo de la anchura del ngulo observando el grado de separacin entre
dos lneas tangentes imaginarias trazadas hacia la superficie interior de la trabcula y la superficie
anterior del iris, respectivamente. En la prctica, el explorador clasifica el ngulo segn la visibilidad
de las diversas estructuras angulares. El sistema de clasificacin de Shaffer proporciona un mtodo
de comparacin de las anchuras de diferentes ngulos camerulares. El sistema asigna un grado
numrico a cada ngulo con una descripcin anatmica asociada, la anchura del ngulo en grados
y la interpretacin clnica correspondiente.

Grado IV Es el ngulo mximo caracterstico de la miopa y la afaquia en el cual el cuerpo ciliar

(35-45) puede visualizarse con facilidad.

Grado III Es un ngulo abierto en el cual puede identificarse como mnimo el espoln escleral.
(25-35)
Grado II Es un ngulo moderadamente estrecho en el cual slo puede identificarse la trabcula; el
(20) cierre del ngulo es posible pero poco probable.

Grado I Es un ngulo muy estrecho en el cual solo puede identificarse la lnea de Schwalbe y quizs
10) tambin la parte superior de la trabcula; el cierre del ngulo no es inevitable aunque el
riesgo es alto.
Grado 0 (0) Es un ngulo en hendidura en el cual no pueden identificarse estructuras angulares; este
ngulo presenta el mayor peligro de cierre.
Con objeto de comparar los hallazgos en diferentes estudios epidemiolgicos, se considera que un ngulo "ocluible" es un ngulo en el
cual la malla trabecular pigmentada no es visible sin la indentacin o manipulacin en tres cuadrantes de la circunferencia, esto es un
ngulo grado 0 I. Se considera un ngulo con riesgo de cierre un ngulo grado II. (Salmon 2000).

*Grado de Recomendacin


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3.2 Relacin entre la lectura de la PIO por aplanacin y el grosor corneal

central
Grosor corneal central m Valor a corregir en mm Hg
475 +3.19
500 +2.13
525 +1.07
550 +0.02
575 -1.04
600 -2.10
625 -3.16
650 -4.21
675 -5.27
700 -6.33
Kohlhaas M, Boehm AG, Spoerl E, Prsten A, Grein HJ, Pillunat LE. Effect of central corneal thickness, corneal curvature, and axial length
on applanation tonometry. Arch Ophthalmol. 2006;124(4):471-6.

3.3 Clasificacin de HODAPP

Dao Caractersticas
Dao Leve La desviacin media (DM) debe ser menor a 6 dB
En la grfica de desviacin del modelo, menos de 13 puntos (menos del 25% del total
de puntos) se encuentran deprimidos por debajo del nivel 5% y existen menos de 8
puntos con una depresin por debajo del nivel 1%.
En la grfica de valores crudos ningn punto de los 5 centrales debe tener una
sensibilidad menor a 15 dB.
Dao La DM debe ser menor a 12 dB
Moderado En la grfica de desviacin del modelo, menos de 26 puntos (menos del 50% del total
de puntos) se encuentran deprimidos por debajo del nivel 5% y existen menos de 18
puntos con una depresin por debajo del nivel 1%.
En la grfica de valores crudos no debe existir ningn punto en los 5 centrales, con una
sensibilidad de 0 dB; solamente un hemicampo puede tener 1 punto con sensibilidad
15 dB dentro de los 5 de fijacin.
Dao La DM es igual o mayor a 12dB
Avanzado En la grfica de desviacin del modelo, 26 o ms puntos (50% o ms del total de
puntos) se encuentran deprimidos por debajo del nivel 5% y existen ms de 18 puntos
con una depresin por debajo del nivel 1%.
En la grfica de valores crudos la presencia de uno o ms puntos en los 5 centrales con
una sensibilidad de 0 dB; existen puntos dentro de los 5 centrales con sensiblidad 15
dB en ambos hemicampos.

*Grado de Recomendacin


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3.4 Lneas recomendadas para evaluaciones seguimiento estado con glaucoma nervio
ptico y evaluacin sobre el terreno visual*
PIO Progresin del Duracin del control Intervalos de seguimiento
meta dao ( meses) aproximado (meses)**

Si No 6 6
Si No >6 12
Si Yes NA 1-2
No Yes NA 1-2
No No NA 3-6
American Academy of Ophthalmology. PIO = presin intraocular; NA = no aplicable
* Las evaluaciones consisten en el examen clnico del paciente, incluyendo la evaluacin de la cabeza del
nervio ptico (con estereofotografa peridica color o imagen computarizada del nervio ptico y la
estructura de la capa de fibras nerviosas de la retina) y la evaluacin del campo visual.
** Los pacientes con daos ms avanzado o mayor riesgo de por vida de GPAA pueden requerir evaluaciones
ms frecuentes. Estos intervalos son el tiempo mximo recomendado

3.5 Defectos campimetricos observados en glaucoma

Progresin de los defectos en el glaucoma
Agrandamiento de la mancha ciega o escotoma de Exclusin de la Mancha Ciega
Seidel
Escotomas paracentrales Doble Bjerru
Escotoma centrales Escotoma anular
Escaln nasal Remanente temporal
Escotoma de Bjerrum Campo tubular
http://cmapspublic3.ihmc.us/rid=1LJLCNJLB-MB16M7-22RD/escotomas%20UAB.pdf

*Grado de Recomendacin