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Clinical Infectious Diseases

IDSAGUIDELINE

2017 Infectious Diseases Society of America Guas de prctica clnica


para el diagnstico y tratamiento de la diarrea infecciosa

Andi L. Shane, MD 1 Rajal K. Mody, MD 2 John A. Crump, MD 3 Phillip I. Tarr, 4 Theodore S. Steiner, MD 5 Karen Kotloff, MD 6 Joanne M. Langley, MD 7 Christine Wanke, MD 8 Cirle Alcantara Warren, MD 9 Allen
C. Cheng, PhD 10 Joseph Cantey, MD 11 y Larry K. Pickering, MD 12

1 Divisin de Enfermedades Infecciosas, Departamento de Pediatra, Universidad de Emory y Salud Infantil de Atlanta, Atlanta, Georgia; 2 Divisin de Transmisin Alimentaria, a base de agua, y enfermedades ambientales, Centros para el Control y Prevencin de

Enfermedades, Atlanta, Georgia; 3 Divisin de Enfermedades Infecciosas y Salud Internacional, Duke University Medical Center, Durham, Carolina del Norte; Centro de Salud Internacional, Universidad de Otago, Dunedin, Nueva Zelanda; 4 Divisin de

Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin de la Universidad de Washington en la Escuela de Medicina de St. Louis, MO St. Louis; 5 Nutricin de la Universidad de Washington en la Escuela de Medicina de St. Louis, MO St. Louis; 5 Divisin de Enfermedades

Infecciosas de la Universidad de British Columbia, Vancouver, BC, Canad; 6 Divisin de Enfermedades Infecciosas y Tropicales Pediatra, Departamento de Pediatra, y el Centro para el Desarrollo de Vacunas de la Universidad de Maryland School of Medicine,

Baltimore, MD; 7 Departamento de Pediatra, Universidad de Dalhousie, Halifax, NS; 8 Divisin de Nutricin y la infeccin, la Universidad de Tufts, Boston, Massachusetts, Cirle Alcantara Warren, MD; 9 Divisin de Enfermedades Infecciosas y Salud Internacional,

Universidad de Virginia, Charlottesville, Virginia; 10 Escuela de Salud Pblica y Medicina Preventiva de la Universidad de Monash, Melbourne, Australia, 11 Divisin de Enfermedades Infecciosas del Departamento de Medicina de la Universidad de Medicina de Carolina

del Sur, Charleston, Carolina del Sur; y 12 Divisin de Enfermedades Infecciosas, Departamento de Pediatra, Universidad de Emory, Atlanta, Georgia

Estas directrices estn destinadas para su uso por los profesionales sanitarios que atienden a nios y adultos con diarrea infecciosa sospechada o confirmada. Ellos no pretenden
reemplazar el juicio mdico con respecto a los pacientes especficos o situa- ciones de salud clnica o pblico. Este documento no proporciona recomendaciones detalladas sobre
prevencin y control de infecciones aspectos relacionados con la diarrea infecciosa.

Palabras clave. Diarrea; infeccioso; diagnsticos; administracin; prevencin.

RESUMEN EJECUTIVO Diarrea. El Grupo Especial sigui un proceso utilizado en el desarrollo de otras

Las siguientes directrices basadas en la evidencia para el manejo de los bebs, nios, directrices IDSA [ 2 ] Que inclua una ponderacin sistemtica de la fuerza de la

adolescentes y adultos en los Estados Unidos con diarrea infecciosa aguda o recomendacin y la calidad de las pruebas usando GRADO (clasificacin de las

persistente fueron preparados por un grupo de expertos reunidos por la Sociedad de recomendaciones de la evaluacin, desarrollo y evaluacin) [ 3-7 ]. Una descripcin

Enfermedades Infecciosas de Amrica (IDSA) y vuelva a colocar las guas publicadas detallada de los mtodos, resmenes de fondo, y la evidencia que apoyan cada una de

en 2001 [ 1 ]. aspectos de salud pblica de diarrea asociados con la transmisin y por las recomendaciones se puede encontrar en lnea en el texto completo de las

vas navegables diarrea, viajes internacionales, agentes antimicrobianos, huspedes directrices.

inmunocomprometidos, la exposicin de los animales, ciertas prcticas sexuales,

infecciones diarreicas asociadas a la salud, y las infecciones adquiridas en los servicios

de guardera y de atencin a largo plazo se hace referencia en el estas directrices,


RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE
pero no estn cubiertos ampliamente debido a la disponibilidad de las discusiones
diarrea infecciosa
detalladas de esta informacin en otras publicaciones. Para las recomendaciones

relativas a la Clostridium difficile, consulte la IDSA / Sociedad existente de Caractersticas clnicas, demogrficas y epidemiolgicas

Epidemiologa Hospitalaria de Amrica (Shea) directrices sobre C. difficile infecciones,

que estn en el proceso de actualizacin.


I. En las personas con diarrea, que las caractersticas clnicas, demogrficas o epidemiolgicas

tienen implicaciones diagnsticas o de gestin? (Tablas 1-3) Recomendaciones.

A continuacin se resumen las recomendaciones formuladas en las directrices actualizadas


1. Una historia clnica detallada y la exposicin se debe obtener de las
para el diagnstico y tratamiento de enfermedades infecciosas
personas con diarrea, bajo cualquier circunstancia, incluso cuando hay
un historial de enfermedad similar en otros (fuerte, moderado).
Recibido el 17 de julio de 2017. 19 de decisin editorial de julio de 2017. aceptado 26 de julio de 2017. Correspondencia: AL

Shane, MD, MPH, MSc, Profesor Asociado de Pediatra y Jefe de la Divisin Clnica Interino de la Divisin de Enfermedades
2. Las personas con diarrea que asisten o trabajan en centros de cuidado infantil, centros de
Infecciosas de Pediatra, Marcus Profesor de Epidemiologa Hospitalaria y Control de Infecciones de la Facultad de Medicina de

la Universidad de Emory y nios de Salud de Atlanta, 2015 Uppergate Drive NE, Rm. 504A, Atlanta, GA 30322. ( Ashane @ atencin a largo plazo, la atencin al paciente, servicio de alimentos, o los sitios
emory.edu ).
recreativos acuticos (por ejemplo, piscinas y lagos) debe seguir las recomendaciones

de jurisdiccin para la presentacin de informes de brotes y control de la infeccin


Clinical Infectious Diseases 2017; XX (00): 1-36
El autor 2017. Publicado por Oxford University Press para la Infectious Diseases Society of America. Todos los (fuertes, alto).
derechos reservados. Para los permisos, e-mail: journals.permissions@oup.com.
DOI: 10.1093 / cid / cix669

2017 IDSA directrices para el diagnstico y tratamiento de la diarrea infecciosa CID 2017: XX (XX XXXX) 1
Tabla 1. Modos de Adquisicin de entricas organismos y fuentes de las Directrices

Modo Ttulo URL Autor / agencia emisora

Viaje internacional Expertos de Revisin de la base de evidencia para http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19538575 DuPont et al [ 113 ]
Prevencin de la diarrea de los viajeros

Consideraciones mdicas antes de Internacional http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27468061 Freedman et al [ 207 ]


Viajar

El Libro Amarillo http://wwwnc.cdc.gov/travel/page/ CDC


Yellowbook-casa-2014
Los viajeros Salud http://wwwnc.cdc.gov/travel CDC

inmunocomprometidos Directrices para la Prevencin y Tratamiento http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/ CDC / NIH / HIVMA / IDSA
Hospedadores de las infecciones oportunistas en adultos infectados por el VIH adult_oi.pdf
y Adolescentes

Directrices para la Prevencin y Tratamiento http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/ CDC / NIH / HIVMA / IDSA


de las infecciones oportunistas en VIH expuestas y nios oi_guidelines_pediatrics.pdf
infectados con VIH

Transmitidas por los alimentos y por vas acuticas La vigilancia de enfermedades transmitidas por alimentos http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ CDC
Los brotes-Estados Unidos, 2009-2010 mm6203a1.htm? s_cid = mm6203a1_w

Seguridad alimenticia http://www.cdc.gov/foodsafety/ CDC

agua saludable http://wwwnc.cdc.gov/healthywater CDC

Antimicrobial asociada Guas de prctica clnica para Clostridium http://www.jstor.org/stable/10.1086/651706 IDSA / Shea
( C. difficile) difcil La infeccin en adultos y nios 2017 Update
(en prensa)
2010 Gua de Prctica Clnica para el https://www.idsociety.org/ IDSA / Shea
Clostridium difficile La infeccin en adultos Organ_System / # Clostridiumdifficile

Asociada a la salud Salud infecciones asociadas http://www.cdc.gov/hai/ CDC

centros de cuidado infantil El cuidado de nuestros nios: Nacional de Salud y http://nrckids.org. AAP, APHA, NRC
Normas de Desempeo de seguridad; Directrices para
programas de cuidado y educacin

Recomendaciones para el cuidado de nios en los http://redbook.solutions.aap.org/redbook.aspx AAP


Las circunstancias especiales-Nios en Outof-hogar de
cuidado infantil (pp 132-51)

Control de las enfermedades infecciosas en el Cuidado Infantil http://ebooks.aappublications.org/content/manag- AAP


y Escuelas ing-infecciosas-enfermedades-en-cuidado de los nios-y-schools3rd edicin

los centros de atencin a largo plazo Los hogares de ancianos y Ayudas Tcnicas (larga http://www.cdc.gov/longtermcare/ CDC
plazo Centros de atencin)

Prevencin y control en el Largo http://www.shea-online.org/assets/files/position-pa- Shea / APIC


Instalacin Term Care pers / ic-ltcf97.pdf

zoonosis Compendio de medidas para prevenir http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ CDC


Las enfermedades asociadas con los animales en lugares pblicos rr6004a1.htm? s_cid = rr6004a1_w

La exposicin a mascotas en casa no tradicionales http://pediatrics.aappublications.org/ Pickering et al [ 51 ]


y para los animales en lugares pblicos: riesgos para los nios contenido / 122/4/876

Revisin del Instituto Nacional de Medicina y http://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/12/12-1659_ Rubin et al [ 208 ]


Recomendaciones del Consejo de Investigacin de One article.htm
Health Initiative

Abreviaturas: AAP, la Academia Americana de Pediatra; APHA, Asociacin Americana de Salud Pblica; APIC, Asociacin de Profesionales de Control de Infecciones y Epidemiologa; CDC, Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades; VIH, virus de
la inmunodeficiencia humana; HIVMA, Asociacin de Medicina del VIH; IDSA, Infectious Diseases Society of America; NIH, Institutos Nacionales de Salud; NRC, Centro Nacional de Recursos para la Salud y Seguridad en el Cuidado Infantil y Educacin
Temprana; Shea, Sociedad de Salud Epidemiolgica de Norteamrica.

II. En las personas con fiebre o diarrea con sangre, que las caractersticas clnicas, preparado por la gente con la exposicin reciente endmica, o tiene exposicin
demogrficas o epidemiolgicas tienen implicaciones diagnsticas o de gestin? (Tablas en el laboratorio de Salmonella enterica subespecie enterica serovar Typhi y Salmonella
1-3) Recomendaciones.
enterica subespecie enterica serovar Paratyphi (fuerte, moderada). En este

documento,

3. Personas con fiebre o diarrea con sangre deben ser evaluados para Salmonela Typhi representa el nombre ms formal y detallado Salmonella

enteropatgenos para que los agentes antimicrobianos pueden conferir un enterica subespecie enterica serovar Typhi, y Salmonela Paratyphi
beneficio clnico, incluyendo Salmonella enterica subespecie, Shigella, y Campylobacter corresponde al serotipo Paratyphi.
( fuerte, baja).

4. La fiebre entrica se debe considerar cuando una persona febril (con o sin diarrea) III. Qu caractersticas clnicas, epidemiolgicas o caractersticas se asocian con

tiene una historia de viaje a zonas en las que agentes causales son endmicas, complicaciones o enfermedad grave? (Tablas 2 y 3) Recomendaciones.

ha tenido alimentos consumidos

2 CID 2017: XX (XX XXXX) Shane et al


5. La gente de todas las edades con diarrea aguda deben ser evaluados para la dolor abdominal (especialmente los nios en edad escolar con dolor en el

deshidratacin, lo que aumenta el riesgo de una enfermedad que amenaza la vida y cuadrante inferior derecho imitando la apendicitis que puede tener adenitis

la muerte, especialmente entre los adultos jvenes y mayores (fuerte, alto). mesentrica), y en personas con fiebre en riesgo epidemiolgico para la

yersiniosis, incluyendo a los bebs con las exposiciones directas o

6. Cuando la historia clnica o epidemia sugiere un posible organismo productor de indirectas a productos de cerdo cruda o mal cocida.

toxina Shiga, los enfoques de diagnstico deben ser aplicados que detectan

Shiga toxina (o los genes que los codifican) y distinguen Escherichia coli O157: Adems, las heces de prueba Las muestras para Vibrio especies en las
segundo.

H7 de otra productora de toxina Shiga E coli ( STEC) en las heces (fuerte, personas con grandes volmenes de heces de agua de arroz o bien la

moderado). Si, podran utilizarse enfoques disponibles, de diagnstico que exposicin a aguas saladas o salobres, consumo de mariscos crudos o poco

pueden distinguir entre la toxina Shiga 1 y la toxina Shiga 2, que es tpicamente cocidos, o vayan a las regiones el clera es endmico dentro de los 3 das antes

ms potente (dbil, moderada). En adicin, Shigella dysenteriae tipo 1, y, en de la aparicin de la diarrea.

raras ocasiones, otros patgenos pueden producir la toxina Shiga y deben ser

considerados como una de las causas del sndrome urmico hemoltico (SUH),
11. Un amplio conjunto de infecciones bacterianas, virales, parasitarias y agentes debe ser
especialmente en personas con viajes internacionales sugestiva o contacto
considerado independientemente de la presencia de fiebre, heces con sangre o con
personal con un viajero (fuerte, moderado).
moco, u otros marcadores de la enfermedad ms grave en el contexto de un posible

brote de enfermedad diarreica (por ejemplo, varias personas con diarrea que comparti

una comida comn o un aumento repentino de casos de diarrea observados). La


7. Los mdicos deben evaluar a las personas para las manifestaciones
seleccin de agentes para la prueba debe basarse en una combinacin de husped y
extraintestinales y postinfecciosas asociados con infecciones entricas
factores de riesgo epidemiolgicos e, idealmente, en coordinacin con las autoridades
(fuerte, moderado) [ 8 ].
de salud pblica (fuerte, moderado).

Diagnstico 12. Un amplio diagnstico diferencial se recomienda en personas


IV. Que los agentes patgenos deben ser considerados en las personas que presentan
inmunodeficientes con diarrea, especialmente aquellos con
enfermedades diarreicas y que exmenes de diagnstico ayudar en la identificacin organismo o la
inmunodeficiencias primarias o secundarias moderados y graves, para la
investigacin de brotes? Recomendaciones.
evaluacin de las muestras de heces por la cultura, los estudios virales, y el
examen de parsitos (fuerte, moderada). Las personas con sndrome de

8. exmenes de materia fecal se debe realizar para Salmonella, Shigella, inmunodeficiencia adquirida (SIDA) con diarrea persistente deben someterse

Campylobacter, Yersinia, C. difficile, y STEC en personas con diarrea a pruebas adicionales para otros organismos, incluyendo, pero no limitado a, Cryptosporidium

acompaada de fiebre, heces con sangre o con moco, dolor abdominal Cyclospora, Cystoisospora,

severo o sensibilidad o signos de sepsis (fuerte, moderado). heces con


sangre no son una manifestacin de la infeccin con el esperado C. difficile. STEC microsporidios, Mycobacterium avium complejo, y el citomegalovirus

O157 debe evaluarse por cultivo y no O157 STEC deben ser detectados por (fuerte, moderada).

la toxina Shiga o ensayos genmicos (fuerte, baja). agar MacConkey sorbitol 13. Las pruebas de diagnstico no se recomienda en la mayora de los casos de diarrea

o una alternativa de agar cromognico apropiado se recomienda para la del viajero sin complicaciones menos que est indicado el tratamiento. Los viajeros

deteccin de O157: H7 STEC; es necesaria la deteccin de la toxina Shiga con diarrea que dura 14 das o ms deben ser evaluados para las infecciones

de detectar otro serotipo STEC (fuerte, moderada). parasitarias intestinales (fuerte, moderado). Las pruebas para detectar C. difficile se

debe realizar en los viajeros de tratados con agente (s) antimicrobiano dentro de las

8-12 semanas precedentes. Adems, la enfermedad del tracto gastrointestinal

9. Los cultivos de sangre deben obtenerse de lactantes <3 meses de edad, las personas incluyendo enfermedad inflamatoria del intestino (IBD) y el sndrome del intestino

de cualquier edad con signos de septicemia o cuando se sospecha de fiebre entrica, irritable postinfecciosa (IBS) debe ser considerado para la evaluacin (fuerte,

las personas con manifestaciones sistmicas de infeccin, las personas que estn moderada).

inmunocomprometidos, las personas con ciertas condiciones de alto riesgo tales como

hemoltica anemia, y las personas que viajaban a o han tenido contacto con los viajeros 14. consideracin clnica debe ser incluido en la interpretacin de los resultados de las

procedentes de zonas endmicas de fiebre entrica con una enfermedad febril de pruebas de amplificacin de cido nucleico de mltiples patgenos debido a que

etiologa desconocida (fuerte, moderado). estos ensayos de detectar el ADN y no necesariamente organismos viables (fuerte,

baja).

10. prueba de heces debe realizarse bajo circunstancias claramente identificados 15. Todas las muestras que dan positivo para patgenos bacterianos por pruebas de

( Tabla 2 ) para Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, C. difficile, y diagnstico independiente del cultivo tales como ensayos moleculares basados en

STEC en huspedes sintomticos (fuerte, baja). Especficamente, antgenos (paneles del tracto gastrointestinal), y para el cual el aislante se solicita o

requerido por las normas de presentacin de informes de salud pblica presentacin,

a. Hacer una prueba por Yersinia enterocolitica en personas con persistentes deben cultivarse en

2017 IDSA directrices para el diagnstico y tratamiento de la diarrea infecciosa CID 2017: XX (XX XXXX) 3
Tabla 2. Exposicin o afeccin asociada con agentes patgenos que causan diarrea

Exposicin o Condicin Patgeno (s)

transmitidas por los alimentos

brotes de origen alimentario en hoteles, cruceros, complejos tursticos, Norovirus, no tifoidea Salmonella, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Staphylococcus
restaurantes, eventos atendidos aureus, Campylobacter spp, ETEC, STEC, Listeria, Shigella, Cyclospora cayetanensis, Cryptosporidium spp

El consumo de leche o productos lcteos no pasteurizados Salmonella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, S. aureus toxina, Cryptosporidium, y
STEC. Listeria se asocia con frecuencia con diarrea, Brucella ( queso de leche de cabra),
Mycobacterium bovis, Coxiella burnetii
El consumo de carne cruda o poco cocinada o aves de corral STEC (carne de vaca), C. perfringens ( carne de vacuno, aves de corral), Salmonella ( aves de corral), Campylobacter ( aves de corral),

Yersinia ( carne de cerdo, los intestinos de cerdo), S. aureus ( aves de corral), y Trichinella spp (carne de cerdo, carne de caza silvestre)

El consumo de frutas o zumos de fruta no pasteurizados, vegetacin STEC, no tifoidea Salmonella, Cyclospora, Cryptosporidium, norovirus, hepatitis A, y
bles, hojas verdes y brotes Listeria monocytogenes
El consumo de huevos cocidos Salmonella, Shigella ( ensalada de huevo)

El consumo de mariscos crudos Vibrio especies, norovirus, hepatitis A, Plesiomonas


Exposicin o contacto

Nadar o beber agua fresca sin tratar Campylobacter, Cryptosporidium, Giardia, Shigella, Salmonella, STEC, Plesiomonas
shigelloides
Natacin en las instalaciones de aguas recreativas con agua tratada Cryptosporidium y otros agentes patgenos potencialmente transmitidas por el agua cuando concentracin desinfectante

ciones se mantienen inadecuadamente

Cuidado de la salud, el cuidado a largo plazo, la exposicin prisin, o empleo norovirus, Clostridium difficile, Shigella, Cryptosporidium, Giardia, STEC, cuidado de nios contra el rotavirus asistencia a los centros o

empleo El rotavirus, Cryptosporidium, Giardia, Shigella, STEC

La terapia antimicrobiana reciente C. difficile, multirresistente Salmonela


Viajar a los pases de su carencia de recursos Escherichia coli ( enteroagregativa, enterotoxignica, enteroinvasiva), Shigella, typhi y
no tifoidea Salmonella, Campylobacter, Vibrio cholerae, Entamoeba histolytica, Giardia, Blastocystis, Cyclospora,
Cystoisospora, Cryptosporidium
La exposicin a mascotas de la casa con diarrea Campylobacter, Yersinia

La exposicin a heces de cerdo en ciertas partes del mundo Balantidium coli


Pngase en contacto con aves de corral jvenes o reptiles no tifoidea Salmonela
Visitando una granja o zoolgico STEC, Cryptosporidium, Campylobacter

La exposicin o condicin Grupo de

edad El rotavirus (6-18 meses de edad), no tifoidea Salmonella ( lactantes desde el nacimiento hasta los 3 meses de
edad y adultos> 50 aos con antecedentes de aterosclerosis), Shigella ( 1-7 aos de edad),
Campylobacter ( adultos jovenes)

inmunodepresoras condicin subyacente no tifoidea Salmonella, Cryptosporidium, Campylobacter, Shigella, Yersinia


La hemocromatosis o hemoglobinopata Y. enterocolitica, Salmonella
SIDA, terapias inmunosupresoras Cryptosporidium, Cyclospora, Cystoisospora, microsporidios, Mycobacterium avium complejo -intercellulare,
citomegalovirus
contacto Anal-genital, oral-anal, o digital-anal Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium tanto como
infecciones de transmisin sexual

Abreviaturas: ETEC, enterotoxignica Escherichia coli; STEC, productora de toxina Shiga Escherichia coli.

el laboratorio clnico o en un laboratorio de salud pblica para asegurar que los brotes de (Diarrea poco frecuente) o diarrea con bacteriemia (fuerte, moderado). Adems, los

organismos similares son detectados e investigados (fuerte, baja). Adems, una cultura cultivos de mdula sea (particularmente valiosa si se han administrado los agentes

puede ser necesaria en situaciones en las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana antimicrobianos), heces, fluido duodenal, y la orina pueden ser beneficiosos para

resultados podran afectar la atencin mdica o respuestas de salud pblica (fuerte, detectar la fiebre entrica (dbil, moderada). Las pruebas serolgicas no deben ser

baja). utilizados para diagnosticar la fiebre entrica (fuerte, moderado).

16. Las muestras de las personas implicadas en un brote de la enfermedad entrica deben ser

probados para patgenos entricos por orientacin del departamento de salud pblica
VI. Cuando las pruebas deben ser realizadas por Clostridium difficile?
(fuerte, baja).
Recomendacin.

V. pruebas diagnsticas que deben realizarse cuando se sospecha de fiebre entrica o Prueba 18. Se puede considerar para C. difficile en personas> 2 aos

bacteriemia? Recomendacin. de edad que tienen una historia de diarrea despus del uso de antimicrobianos y en

personas con diarrea asociada a la salud (dbil, alto). Las pruebas para detectar C.

17. Cultura independiente, incluyendo multiplex basado en paneles difficile puede ser considerada en personas que tienen diarrea persistente y sin una

el diagnstico molecular de las heces y muestras de sangre, y, cuando se indic, las etiologa y sin factores de riesgo conocidos (dbil, baja). Una muestra de heces

pruebas de diagnstico dependiente de la cultura deben realizarse cuando hay una diarreicas solo se recomienda para la deteccin de la toxina o una

sospecha clnica de fiebre entrica

4 CID 2017: XX (XX XXXX) Shane et al


toxignica C. difficile cepa (por ejemplo, el cido nucleico de prueba de amplificacin) condiciones, as como las personas con diarrea aguda con colitis clnica o

(fuerte, baja). Mltiples muestras no aumentan el rendimiento. proctitis y en personas con diarrea persistente que se involucran en relaciones

sexuales anales (fuerte, baja). aspirado duodenal se puede considerar en ciertas

personas para el diagnstico de sospecha Giardia, Strongyloides, Cystoisospora, o


VII. Cul es el espcimen ptima (por ejemplo, heces, hisopo rectal, sangre) para el mximo
infeccin microsporidios (dbil, baja).
rendimiento de, y organismos protozoarios virales bacterianas (para la cultura, inmunoensayo, y

la prueba molecular)? (Tabla 5) Recomendacin.


25. Imaging (por ejemplo, ecografa, tomografa computarizada o resonancia
magntica) puede ser considerado para detectar aortitis, aneurismas
19. El espcimen ptimas para el diagnstico de laboratorio de la diarrea infecciosa es una muestra
micticos, los signos y sntomas de la peritonitis, aire libre intra-abdominal,
de heces diarreicas (es decir, una muestra que toma la forma del recipiente). Para la
megacolon txico, o focos extravascular de la infeccin en personas
deteccin de infecciones bacterianas, si una muestra de heces diarreicas a tiempo no puede
mayores con invasor
ser recogido, un hisopo rectal puede ser utilizado (dbil, baja). Las tcnicas moleculares
Salmonella enterica o Yersinia infecciones si hay fiebre sostenida o bacteriemia
generalmente son ms sensibles y menos dependiente de la cultura de la calidad del
pesar de la terapia antimicrobiana adecuada o si el paciente tiene
espcimen. Para la identificacin de viral y agentes por protozoos, y
aterosclerosis subyacente o tiene pecho de inicio reciente, la espalda o dolor

abdominal (dbil, baja).


C. difficile toxina, se prefiere heces frescas (dbil, baja).

X. Lo evaluaciones de seguimiento de las muestras de heces y pruebas nonstool deben


VIII. Cul es la relevancia clnica de los leucocitos fecales o lactoferrina o calprotectina
realizarse en personas con confirmada por el laboratorio de patgenos especficos diarrea
en una persona con diarrea aguda? Recomendacin.
que mejorar o responde al tratamiento, y en personas que no mejoran o que tienen diarrea

persistente? Recomendaciones.
20. Fecal examen de leucocitos y las heces de deteccin de lactoferrina no debe ser

utilizado para establecer la causa de la diarrea infecciosa aguda (fuerte,

moderada). No hay suficientes datos disponibles para hacer una recomendacin 26. Las pruebas de seguimiento no se recomienda en la mayora de las personas

sobre el valor de la medicin de la calprotectina fecal en personas con diarrea para el manejo de casos de la resolucin de la diarrea (fuerte, moderado).

infecciosa aguda. Recogida y anlisis de muestras de heces de serie usando mtodos de cultivo

dependiente de Salmonella enterica subespecie enterica serovar Typhi o Salmonella

enterica subespecie enterica serotipo Paratyphi, STEC,


IX. En escenarios clnicos que deben nonmicrobiologic pruebas de diagnstico pueden realizar (por

ejemplo, formacin de imgenes, qumicas, recuento sanguneo completo, y serologa)?


Shigella, no tifoidea Salmonela, y otros patgenos bacterianos se recomiendan en
Recomendaciones.
ciertas situaciones por las autoridades sanitarias locales tras el cese de la diarrea

para permitir el retorno a la guardera, el empleo o las actividades sociales de


No se recomiendan los 21. Las pruebas serolgicas para establecer una etiologa de la diarrea
grupo (fuerte, moderado). Los profesionales deben colaborar con las autoridades
infecciosa o fiebre entrica (fuerte, baja), pero pueden ser considerados para las
locales de salud pblica a que se adhieran a las polticas relativas a la
personas con sndrome urmico hemoltico postdiarrheal en el que un cultivo de heces
configuracin de retorno en el que la transmisin es una consideracin (fuerte,
no di un organismo productor de toxina Shiga (dbil, baja ).
alto).

22. un perifrico de recuento de clulas de sangre y diferenciales y serolgicas ensayos de blancos


27. Una reevaluacin clnica y de laboratorio puede estar indicada en personas que
no deben llevarse a cabo para establecer una etiologa de la diarrea (fuerte, baja), pero
no responden a un ciclo inicial de la terapia y debe incluir la consideracin de
pueden ser clnicamente til (dbil, baja).
las condiciones no infecciosas que incluyen la intolerancia a la lactosa (dbil,
Se recomienda 23. monitorizacin frecuente de la hemoglobina y plaquetas, baja).
electrolitos y de nitrgeno ureico en sangre y creatinina para detectar 28. condiciones no infecciosas, incluyendo la EII y el SII, deben ser
hematolgica y anomalas de la funcin renal que son manifestaciones considerados como subyacente etiologas en personas con sntomas que
tempranas de SUH y preceder a la lesin renal para personas con duran 14 o ms das y fuentes no identificadas (fuerte, moderado).
diagnosticado E coli
O157 u otra infeccin STEC (especialmente STEC que producen la toxina Shiga 29. La reevaluacin del equilibrio de lquidos y electrolitos, el estado nutricional, y
2 o estn asociados con diarrea con sangre) (fuerte, alto). El examen de un la dosis ptima y la duracin de la terapia antimicrobiana se recomienda en
frotis de sangre perifrica para la presencia de fragmentos de clulas rojas de la personas con sntomas persistentes (fuerte, alto).
sangre es necesaria cuando se sospecha SUH (fuerte, alto).

24. La endoscopia o examen proctoscopic deben considerarse en personas Gestin emprico de la diarrea infecciosa
con diarrea persistente e inexplicable que tienen SIDA, en personas XI. Cuando se indica un tratamiento antibacteriano emprica para los nios y adultos con

con cierta subyacente mdica diarrea con sangre y, si est indicado, con lo que el agente?

2017 IDSA directrices para el diagnstico y tratamiento de la diarrea infecciosa CID 2017: XX (XX XXXX) 5
a. Cules son las condiciones que apoyen el tratamiento antimicrobiano de las personas con infecciones atribuidas a otro STEC que no producen la
los nios y adultos con diarrea con sangre modificando? toxina Shiga 2 (generalmente no O157 STEC) es discutible por falta de
pruebas de beneficio o el dao potencial asociado con algunas clases de
En qu instancias deben contactos ser tratadas empricamente si el
segundo. agentes antimicrobianos (fuerte, baja).
agente se desconoce?

Recomendaciones.
XII. Cuando est indicado para el tratamiento emprico nios y adultos con diarrea
30. En los nios y los adultos inmunocompetentes, la terapia antimicrobiana emprica para
acuosa aguda, prolongada o persistente y, si est indicado, con lo que el agente?
la diarrea con sangre, mientras espera los resultados de las investigaciones no se

recomienda (fuerte, baja), con las siguientes excepciones:


a. Cules son las condiciones que apoyen el tratamiento antimicrobiano
emprico de los nios y adultos con diarrea acuosa modificando?
a. Lactantes <3 meses de edad con sospecha de una etiologa bacteriana.

En casos que, en su caso, deben contactos ser tratadas empricamente si


segundo.
las personas inmunocompetentes enfermos con fiebre documentada en un
segundo.
el agente se desconoce?
entorno mdico, dolor abdominal, diarrea con sangre, y la disentera bacilar

(frecuentes deposiciones con sangre escasos, fiebre, calambres abdominales,


Recomendaciones.
tenesmo) presumiblemente debido a la Shigella.

36. En la mayora de las personas con diarrea acuosa aguda y sin viajes

do. Las personas que han viajado recientemente a nivel internacional con internacionales recientes, no se recomienda la terapia antimicrobiana emprica

la temperatura corporal 38,5 C y / o signos de sepsis (dbil, baja). (fuerte, baja). Una excepcin puede ser hecha en personas que estn

Ver https://wwwnc.cdc.gov/ viajes / Yellowbook / 2016 / el inmunodeprimidos o jvenes que estn mal apareciendo. El tratamiento emprico

pre-viaje-consulta / los viajeros de la diarrea . debe evitarse en personas con diarrea acuosa persistente que dura 14 das o ms

(fuerte, baja).

37. Los contactos asintomticos de las personas con diarrea acuosa aguda o
31. La terapia antimicrobiana emprica en adultos debe ser o bien una
persistente no deben ser ofrecidos emprica o terapia preventiva, pero se
fluoroquinolona, como ciprofloxacina, azitromicina o, dependiendo de los
debe aconsejar a seguir las medidas adecuadas de prevencin y control de
patrones de susceptibilidad locales y la historia (fuerte, moderado) viajar. La
infecciones (fuerte, moderado).
terapia emprica para nios incluye una cefalosporina de tercera generacin

para los lactantes <3 meses de edad y otras con afectacin neurolgica, o

azitromicina, dependiendo de los patrones de susceptibilidad y los

antecedentes de viaje (fuerte, moderado). Administracin dirigida de diarrea infecciosa


XIII. Cmo debe ser modificado el tratamiento cuando un organismo clnicamente plausible es

32. emprico tratamiento antibacteriano se debe considerar en personas identificado a partir de una prueba de diagnstico? Recomendacin.

inmunodeficientes con enfermedad grave y diarrea con sangre (fuerte,


baja). 38. El tratamiento antimicrobiano debe ser modificado o descontinuado cuando se

33. Los contactos asintomticos de las personas con diarrea con sangre no deben ser identifica un organismo clnicamente plausibles (fuerte, alto).

ofrecidos tratamiento emprico, pero deben ser advertidos de seguir las medidas

adecuadas de prevencin y control de infecciones (fuerte, moderado).

Tratamiento de apoyo
34. Las personas con caractersticas clnicas de sepsis que se sospecha que tienen
XIV. Cmo se debe administrar la terapia de rehidratacin?
fiebre entrica deben tratarse empricamente con tratamiento antimicrobiano de
Recomendaciones.
amplio espectro despus de sangre, heces, y coleccin de cultivos de orina

(fuerte, baja). La terapia antimicrobiana debe ser reducido cuando los resultados 39. osmolaridad reducida solucin de rehidratacin oral (SRO) se recomienda como

de pruebas de susceptibilidad antimicrobiana se disponga (fuerte, alto). Si un tratamiento de primera lnea de leve a moderada deshidratacin en bebs,

aislado no est disponible y hay una sospecha clnica de fiebre entrica, la nios y adultos con diarrea aguda de cualquier causa (fuerte, moderado), y en

eleccin antimicrobiano puede ser adaptado a los patrones de sensibilidad en el personas con insuficiencia renal leve a moderada deshidratacin asociada a

entorno en el que se produjo la adquisicin (dbil, baja). vmitos o diarrea severa.

40. administracin nasogstrica de SRO puede ser considerada en bebs, nios y

35. La terapia antimicrobiana para las personas con infecciones atribuidas a adultos con deshidratacin moderada, que no pueden tolerar la ingesta oral, o

STEC O157 y otra STEC que producen la toxina Shiga 2 (o si el genotipo en nios con estado mental normal que estn demasiado dbiles o se niegan

toxina es desconocido) debe evitarse (fuerte, moderada). La terapia a beber adecuadamente (dbil, baja).

antimicrobiana para

6 CID 2017: XX (XX XXXX) Shane et al


41. fluidos intravenosos isotnicos tales como solucin salina de Ringer con lactato y y los nios con diarrea infecciosa o antimicrobiana asociada (dbil, moderado).

normal se deben administrar cuando hay deshidratacin grave, shock, o alteracin del recomendaciones especficas relativas a la seleccin de organismo probitico

estado mental y el fracaso de la terapia ORS (fuerte, alto) o leo (fuerte, moderada). En (s), va de administracin, y la dosis se pueden encontrar a travs de bsquedas

las personas con cetonemia, un curso inicial de hidratacin por va intravenosa puede en la literatura de los estudios y mediante la orientacin de los fabricantes.

ser necesaria para permitir la tolerancia de rehidratacin oral (dbil, baja).

50. suplementos de zinc oral reduce la duracin de la diarrea en nios de 6


42. En la deshidratacin severa, la rehidratacin intravenosa debe continuar hasta que el meses a 5 aos de edad que residen en pases con una alta prevalencia
pulso, la perfusin y normalizar el estado mental y el paciente despierta, no tiene de deficiencia de zinc o que tienen signos de desnutricin (fuerte,
factores de riesgo para la aspiracin, y no tiene evidencia de leo (fuerte, baja). El moderado).
dficit restante puede ser reemplazado por el uso de sales de rehidratacin oral (dbil,

baja). Bebs, nios y adultos con deshidratacin leve a moderada deberan recibir SRO
XVIII. Qu asintomtica personas con un organismo bacteriano identificado a partir de
hasta que la deshidratacin clnica se corrige (fuerte, baja). cultivo de las heces o la prueba molecular deben ser tratados con un agente

antimicrobiano? Recomendaciones.

43. Una vez que se rehidrata el paciente, los fluidos de mantenimiento deben ser administrados.

Reemplazar las prdidas continuas en las heces de los bebs, nios y adultos con sales 51. personas asintomticas que practican la higiene de las manos y viven y trabajan en

de rehidratacin oral, hasta que la diarrea y el vmito se resuelven (fuerte, baja). entornos de bajo riesgo (no proporcionan atencin mdica o cuidado de nios o de

adultos mayores y no son empleados de servicio de alimentos) no necesitan

tratamiento, excepto las personas asintomticas con Salmonella enterica subespecie enterica
XV. Cuando se debe iniciar la alimentacin despus de la rehidratacin?
serovar Typhi en sus heces que pueden ser tratados empricamente para reducir la
Recomendaciones.
posibilidad de transmisin (dbil, baja). personas asintomticas que practican la

higiene de las manos y viven y trabajan en entornos de alto riesgo (proporcione


44 alimentacin con leche materna debe continuarse en los lactantes y
atencin mdica o cuidado de nios o de adultos mayores y son empleados de
nios en todo el episodio de diarrea (fuerte, baja).
servicios alimenticios) deben ser tratados de acuerdo a la orientacin de salud pblica
Se recomienda 45. La reanudacin de una dieta habitual apropiada para su edad durante o
local (fuerte, alto).
inmediatamente despus de que se complete el proceso de rehidratacin (fuerte,

baja).

Gestin auxiliar
XVI. Qu opciones estn disponibles para el alivio sintomtico, y cundo deben
Prevencin
ofrecerse? Recomendaciones.
XIX. Qu estrategias, incluidas las medidas de salud pblica, son beneficiosos en la

prevencin de la transmisin de patgenos asociados con la diarrea infecciosa?

46. tratamiento auxiliar con antimotility, contra las nuseas, o agentes antiemticos se Recomendaciones.

puede considerar una vez que el paciente est adecuadamente hidratado, pero

su uso no es un sustituto para la terapia de fluidos y electrolitos (dbil, baja). 52. La higiene de manos debe realizarse despus de ir al bao, cambiar paales, antes

y despus de preparar alimentos, antes de comer, despus de manipular basura


drogas 47. motilidad (por ejemplo, loperamida) no se debe dar a los nios <18 o prendas de ropa sucia, y despus de tocar animales o sus heces o entornos,
aos de edad con diarrea aguda (fuerte, moderada). La loperamida se especialmente en lugares pblicos tales como zoolgicos (fuerte, moderada).
puede dar al inmunocompetentes adultos con diarrea acuosa aguda (dbil,
moderada), pero se debe evitar a cualquier edad en los casos sospechosos 53. medidas de control de infecciones, incluyendo el uso de guantes y batas,
o comprobados donde megacolon txico puede resultar en diarrea higiene de las manos con desinfectantes a base de alcohol y jabn y agua, o
inflamatoria o diarrea con fiebre (fuerte, baja). se deben seguir en el cuidado de personas con diarrea (fuerte, alto). La

seleccin de un producto de higiene de las manos debe basarse en un


48. antinuseas y antiemtico (por ejemplo, ondansetrn) pueden ser administrados para
patgeno conocido o sospechoso y el medio ambiente en el que el organismo
facilitar la tolerancia de la rehidratacin oral en nios
puede transmitirse (fuerte, baja). Ver https://www.cdc.gov/ HICPAC / 2007IP /
> 4 aos de edad y en adolescentes con gastroenteritis aguda 2007isolationPrecautions.html .
asociada a vmitos (dbil, moderado).

Se recomiendan 54. prcticas de seguridad alimentaria apropiadas para evitar la


XVII. Cul es el papel de un probitico o zinc en el tratamiento o la prevencin de la
contaminacin cruzada de otros alimentos o superficies y utensilios de cocina durante
diarrea infecciosa en nios y adultos? Recomendaciones.
las compras, preparacin de alimentos, y el almacenamiento; asegurar que los

alimentos que contienen las carnes y los huevos se cocinan y se mantienen a

49. preparados probiticos pueden ser ofrecidos a reducir la gravedad de los sntomas temperaturas adecuadas (fuerte, moderado).

y la duracin en adultos inmunocompetentes

2017 IDSA directrices para el diagnstico y tratamiento de la diarrea infecciosa CID 2017: XX (XX XXXX) 7
55. proveedores de salud deben dirigir los esfuerzos educativos hacia todas las personas con la higiene son frecuentes. No obstante, el desarrollo econmico tambin crea

diarrea, pero sobre todo a las personas con deficiencias inmunes primarias y secundarias, oportunidades para la introduccin y transmisin de patgenos entricos, incluyendo

las mujeres embarazadas, los padres de los nios pequeos y los ancianos, ya que tienen los viajes internacionales, las importaciones de alimentos, la produccin en masa y

un mayor riesgo de complicaciones de las enfermedades diarreicas (fuerte, baja ). distribucin de alimentos, sistemas municipales de agua que sirven a grandes

segmentos de la poblacin, y el uso generalizado de cuidado de nios, cuidado a largo

56. Las personas enfermas con diarrea deben evitar nadar, actividades relacionadas con el plazo, e instalaciones de aguas recreativas. Otros factores de riesgo incluyen la

agua, y el contacto sexual con otras personas cuando sintomtica mientras que se adhiere a hospitalizacin, las exposiciones de animales (sobre todo en lugares pblicos), y ciertas

la higiene de las manos meticulosa (fuerte, baja). prcticas sexuales ( Figura 1 ). Los brotes atribuidos a alimentos y agua contaminados y

el contacto con personas infectadas y los animales siguen ocurriendo. estudios de

XX. Cules son las eficacias relativas y eficacia de las vacunas (rotavirus, tifoidea y el provocacin con voluntarios adultos y estudios epidemiolgicos, incluyendo los de los

clera) para reducir y prevenir la transmisin de patgenos asociados con la diarrea centros de cuidado infantil muestran que las infecciones con Cryptosporidium,

infecciosa, y cuando deben ser utilizadas? Entamoeba histolytica, Giardia, norovirus, rotavirus, productora de toxina Shiga E coli ( STEC),
y Shigella se extienden por una baja inculos, y dar lugar a la transmisin secundaria.
Recomendaciones. Como resultado, una carga considerable de las enfermedades diarreicas se produce en

los Estados Unidos debido a una amplia variedad de infecciones endmicas y el brote
57. Vacuna contra el rotavirus se debe administrar a todos los nios sin una
asociado con patgenos entricos que son capaces de causar diarrea infecciosa aguda
contraindicacin conocida (fuerte, alto).
y persistente en lactantes, nios, adolescentes y adultos, a veces complicada por
58. Dos vacunas contra la tifoidea (orales e inyectables) estn autorizados en los Estados
manifestaciones extraintestinales.
Unidos, pero no se recomiendan de forma rutinaria. vacunacin contra la fiebre

tifoidea se recomienda como complemento de la higiene de las manos y la evitacin

de alimentos de alto riesgo y bebidas, para los viajeros a zonas donde no es de

moderado a alto riesgo de exposicin a Salmonella enterica subespecie

El ensanchamiento de la matriz de patgenos entricos reconocidas, factores de


enterica serovar Typhi, las personas con la exposicin ntima (por ejemplo,
riesgo conocidos epidemiolgicos a menudo asociados con patgenos especficos ( Tabla
contacto en el hogar) a un documentado Salmonella enterica subespecie enterica serovar
2 ), Aumento del nmero de personas inmunodeprimidas en los Estados Unidos,
Typhi portador crnico, y microbilogos y dems personal de laboratorio
cada vez ms y la disponibilidad de mtodos de diagnstico ( Tabla 5 ), Un nmero
expuestos rutinariamente a cultivos de Salmonella enterica subespecie enterica serovar
creciente de cepas resistentes a los agentes antimicrobianos, riesgo de enfermedad
Typhi (fuerte, alto). Se recomiendan dosis de refuerzo para las personas que
grave incluyendo el sndrome urmico hemoltico (SUH), debido a STEC y el
permanecen en riesgo (fuerte, alto).
sndrome de Guillain-Barr siguiente

59. Una vacuna contra el clera viva atenuada, que est disponible como una vacuna
Campylobacter infeccin, y el aumento de la demanda de contencin de costos
oral de dosis nica en los Estados Unidos, se recomienda para los adultos de
agudizan la necesidad de directrices clnicas y de salud pblica basada en la
18-64 aos de edad que viajan a las zonas afectadas por el clera (fuerte, alto).
evidencia. Con la creciente disponibilidad de paneles de diagnstico multiplex que
Ver https://www.cdc.gov/ clera / vaccines.html .
pueden detectar simultneamente varios patgenos entricos, los mdicos pueden

esperar ver pacientes de los que se detecta> 1 patgeno [ 9 ], Lo que podra hacer la

seleccin de la terapia con agentes antimicrobianos apropiados difciles. La

XXI. De qu manera la presentacin de informes de organismos a nivel nacional de notificacin investigacin es necesaria para ayudar a interpretar la importancia clnica de estos

identificados a partir de muestras de heces impacto en el control y prevencin de enfermedades hallazgos.


diarreicas en los Estados Unidos? Recomendacin.

Estas directrices se centrarn en la presentacin clnica de la diarrea aguda y


60. Todas las enfermedades que figuran en la tabla del Sistema Nacional de Vigilancia de persistente, con nfasis en las etiologas infecciosas en los pases industrializados,
enfermedades de declaracin obligatoria a nivel nacional, incluyendo las que causan especialmente los Estados Unidos, donde los servicios de diagnstico se han
diarrea, deben ser reportados en el estado apropiado, territorial o departamento de salud generalizado, los sistemas de salud pblica estn en su lugar, y el clera endmico y la
local con la presentacin de los aislados de ciertos patgenos (por ejemplo, Salmonela, STEC, fiebre tifoidea tienen larga sido controlada. Para el enfoque de diagnstico y

tratamiento de enfermedades diarreicas en los entornos con recursos desafiado,


Shigella, y Listeria) para asegurar que las prcticas de control y prevencin pueden consulte las directrices publicadas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) [ 10 ].
ser implementados (fuerte, alto). Es importante sealar que en el momento en que esta gua se public, el Clostridium

difficile directrices estaban todava en desarrollo y, mientras que se hicieron todos los
esfuerzos para asegurar que las recomendaciones fueron concordantes, puede haber
INTRODUCCIN Y ANTECEDENTES
pequeas diferencias.

La mayor carga de la diarrea infecciosa se produce en pases de bajos y


medianos ingresos, donde el saneamiento inadecuado y

8 CID 2017: XX (XX XXXX) Shane et al


Figura 1. Consideraciones en la evaluacin de las personas con diarrea infecciosa. Modificado de largo SS, Pickering LK, Pober CG, eds. Principios y Prctica de Enfermedades Infecciosas Peditricas, 4 ed. Nueva York:

Elsevier Saunders, 2012.

Carga de morbilidad y presentaciones clnicas de la diarrea entre los adultos el mes antes de la entrevista fue del 3% -7% con la tasa de ser

dependiente de la edad [ 14 ]. incidencia de la enfermedad es mayor entre los nios <5 aos;
La OMS define la diarrea como paso de 3 o ms deposiciones sueltas o lquidas por 24
Sin embargo, los porcentajes de hospitalizacin y muerte son ms altos en personas de 65
horas, o ms frecuentemente de lo que es normal para una persona individual [ 10 ].
aos o ms [ 15 ].
frecuentes descargas de heces formadas no es la diarrea, ni est pasando de heces
El sistema nacional de vigilancia activa vigilancia de la red (FoodNet) Enfermedades
pastosas sueltos por los nios que consuman leche humana.
de Transmisin Alimentaria mantenidas por los Centros para el Control y Prevencin de

Enfermedades (CDC) es quizs la fuente ms completa de informacin sobre la carga de


Varias presentaciones clnicas de la diarrea infecciosa se han descrito, cada uno de
patgenos especficos de las enfermedades diarreicas en los Estados Unidos. y norovirus Salmonella
los cuales tiene diferentes, aunque la superposicin, etiologas, tratamientos, y los
enterica subespecies fueron los principales agentes patgenos entre los patgenos 24 de
resultados:
la gastroenteritis transmisible por los alimentos que se evaluaron. Considerando norovirus
1. diarrea acuosa aguda (incluye el clera) y sangrienta aguda (58%) super Salmonella enterica subespecies (11%) como una causa de la enfermedad, Salmonella
diarrea (incluye disentera, que se manifiesta escasos heces como frecuentes
enterica subespecies superaron norovirus como causa de hospitalizacin (35% vs 28%) y
con sangre y moco) que dura <7 das [ 11 ]. vmitos y / o diarrea aguda, a
muerte (28% vs 11%). El rotavirus fue el patgeno ms comn entre los nios <5 aos
menudo referida como la gastroenteritis aguda, es una causa frecuente de las
antes de la introduccin de la vacuna contra el rotavirus, que causa un estimado de 3
consultas ambulatorias y hospitalizaciones en los Estados Unidos.
millones de casos anuales de gastroenteritis aguda,> 500 000 consultas externas y 27

000 hospitalizaciones y cerca de 25 muertes [ 16-18 ]. Norovirus ha asumido la delantera

2. La diarrea prolongada que dura 7-13 das. desde la introduccin de la vacuna contra el rotavirus, y se asocia con casi 1 milln de

visitas de atencin ambulatoria y 14 000 hospitalizaciones anuales [ 19 , 20 ]. Los


3. La diarrea persistente que dura 14-29 das.
patgenos bacterianos ms comunes en este grupo de edad son Salmonella enterica subespecies

4. La diarrea crnica que dura 30 das o ms. La gastroenteritis aguda es una causa (42%),

frecuente de las consultas ambulatorias y hospitalizaciones en los Estados Unidos, con

una carga anual estimado de 179 millones de consultas ambulatorias, cerca de 500 000

hospitalizaciones y 5.000 muertes [> 12 ]. Los datos especficos sobre gastroenteritis

aguda en adultos son escasos, con 1,5% de las altas hospitalarias codificadas como Campylobacter ( 28%), Shigella ( 21%), Yersinia ( 5%), y E coli
gastroenteritis. El riesgo de ser dado de alta del hospital con un diagnstico de O157 (3%) [ 20 ]. En conjunto, estos patgenos 5 caus unos 291 000 103 000

gastroenteritis se estima que 1 de cada 8 entre los adultos en los Estados Unidos [ 13 ]. enfermedades, visitas al mdico, hospitalizaciones y 7.800 muertes anuales 64. Antes

La prevalencia estimada de la introduccin de la vacuna contra el rotavirus, un promedio de 369 nios <5 aos

muri a causa de la diarrea

2017 IDSA directrices para el diagnstico y tratamiento de la diarrea infecciosa CID 2017: XX (XX XXXX) 9
cada ao; entre los nios, el riesgo de muerte fue mayor entre los afroamericanos y Tabla 3. Presentaciones clnico sugestivo de diarrea infecciosa etiologas

aquellos con la prematuridad, bajo peso al nacer, menos educacin materna, y los

bajos ingresos [ 21 ].
Hallazgo Los patgenos probables
La mayora de los episodios de diarrea aguda en personas previamente sanas,
Persistente o crnica Cryptosporidium spp, Giardia lamblia, Cyclospora
inmunocompetentes son de corta duracin y autolimitada, y son de etiologa vrica o Diarrea cayetanensis, Cystoisospora belli, y
desconocida. Por lo tanto, la investigacin de laboratorio generalmente no se justifica. Sin Entamoeba histolytica
sangre visible en las heces STEC, Shigella, Salmonella, Campylobacter,
embargo, muchos factores pueden justificar el gasto y la complejidad de las pruebas de
Entamoeba histolytica, no colrica Vibrio especies, Yersinia,
laboratorio incluyendo epidemiolgica ( Tabla 2 ) Y las caractersticas clnicas ( Tabla 3 ), Balantidium coli, Plesiomonas

Que abarcan la diarrea en personas inmunocomprometidas, no infecciosa y Fiebre No es muy discriminatoria-virales, bacterianas y
infecciones parasitarias pueden causar fiebre. En general,
manifestaciones extraintestinales asociadas a patgenos entricos ( Tabla 4 ), El potencial
temperaturas ms altas son sugestivos de etiologa bacteriana o E.
de los resultados de la investigacin de laboratorio a la gestin del impacto, y la sospecha histolytica. Los pacientes infectados con STEC por lo general no son
febril en el momento de la presentacin
de una situacin de brote.

Dolor abdominal STEC, Salmonella, Shigella, Campylobacter,


La carga de la gastroenteritis aguda se ha reducido desde la implementacin de 2 US Yersinia, no colrica Vibrio especies,
Clostridium difficile
Food and Drug Administration (FDA) - licencia vacunas contra el rotavirus, recomendado
Dolor abdominal severo, STEC, Salmonella, Shigella, Campylobacter, y
por el Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizacin (ACIP) en 2006 y 2008 [ 22 ]. a menudo heces con sangre Yersinia enterocolitica
Clnicamente significativa de la enfermedad y la hospitalizacin y visitas al consultorio se macroscpica (en ocasiones sin sangre),

y la mnima o ninguna fiebre


han disminuido en los bebs que han recibido una vacuna contra el rotavirus (proteccin

directa), as como en los adultos a travs de la proteccin de la comunidad de los nios no dolor abdominal persistente Y. enterocolitica e Y. pseudotuberculosis; mayo
vacunados y los nios y los adultos en edad elegible [ 23 , 24 ] (Indirecta, o la proteccin de y la fiebre apendicitis mmica
Las nuseas y los vmitos ltima- La ingestin de Staphylococcus aureus enterotoxina
la comunidad) que viven en los pases y las reducciones de ingresos altos y medianos en
ing 24 horas o Bacillus cereus ( corto de incubacin sndrome emtico)
todas las causas de las muertes por diarrea en varios pases de ingresos medios.

La diarrea y abdomi- La ingestin de Clostridium perfringens o B. cereus


calambres final de 1-2 das de (Sndrome emtico-incubacin de largo)
duracin

Reduccin de la diarrea infecciosa aguda tambin se puede lograr a travs de medidas Los vmitos y sin sangre Norovirus (fiebre de bajo grado usualmente presente durante

generales, incluyendo el uso de higiene de las manos; la preparacin de alimentos y el diarrea durante 2-3 das o menos las primeras 24 horas en 40% si las infecciones)

almacenamiento; evitacin de alimentos de alto riesgo tales como la carne poco hecha y
diarrea acuosa crnica, diarrea Brainerd (agente etiolgico no ha sido
mariscos, la leche no pasteurizada, y queso blando hecho con leche no pasteurizada; a menudo duran un ao o ms identificado); sndrome del intestino irritable postinfecciosa

evitacin de agua no potable; uso de medidas de prevencin y control de infecciones en

hospitales, cuidado de nios, y hogares de ancianos; uso apropiado de agentes Abreviatura: STEC, productora de toxina Shiga Escherichia coli.

antimicrobianos; y la seleccin adecuada de mascotas y supervisin del contacto con los

animales, especficamente en lugares pblicos. Adems, las personas con diarrea deben
la medicina, las enfermedades infecciosas, epidemiologa, gastroenterologa, medicina
abstenerse de realizar actividades recreativas de agua, preparacin o servicio de alimentos,
preventiva, nutricin, microbiologa y enfermedades entricas. Los participantes del
y actividades sexuales mientras sintomtico. medidas preventivas especficas, adems de
panel se encontraban representantes de la Sociedad de Salud Epidemiolgica de
uso rutinario de la vacuna contra el rotavirus en lactantes [ 25 ], Incluyen vacunas para
Norteamrica (Shea), los CDC y los Estndares de IDSA y Comit de Guas de
combatir a los viajeros para cuando est indicado [ 26 ].
Prctica (SPGC). La gua fue revisado y aprobado por karit y las Enfermedades

Infecciosas de la Sociedad Peditrica. La gua tambin fue revisado y aprobado por el

IDSA SPGC y del Consejo de Administracin.


Altamente medidas eficaces estn disponibles para prevenir y tratar las enfermedades

diarreicas y sus complicaciones. Evitar la deshidratacin, garantizando la ingesta de lquidos

y electrolitos adecuados para la sustitucin y el mantenimiento es la base del tratamiento la


La clasificacin de las recomendaciones de la evaluacin, Enfoque de Desarrollo y
enfermedad diarreica. El aumento de la resistencia a los agentes antimicrobianos y el riesgo
Evaluacin y Descripcin general del proceso
de empeoramiento de la enfermedad (tal como la diarrea asociada con C. difficile) puede
El Grupo Especial aplic el grado a la evaluacin de la calidad de las pruebas y el
resultar de uso de antimicrobianos y antimotility de drogas y poner de relieve la necesidad de
desarrollo de recomendaciones [ 3-7 ]. La calidad de la evidencia se clasifica como
un uso adecuado de estas intervenciones.
alto, moderado, bajo o muy bajo; la fuerza de la recomendacin se clasifica como
fuerte o dbil ( Figura 2 ). Los factores clave que determinan la fuerza de la
recomendacin incluyen calidad de las pruebas, el equilibrio entre los efectos
METODOLOGA
deseados y no deseados, y los valores y preferencias. Teleconferencias y

Composicin Panel reuniones cara a cara se llevaron a cabo en el que una lista de 21 preguntas

Un panel de expertos multidisciplinares en el tratamiento de la diarrea infecciosa en clnicas que se abordarn en las directrices se gener, discutido, y priorizado.

nios y adultos se reunieron en 2012. El equipo estaba formado por pediatras e

internistas con experiencia en clnica

10 CID 2017: XX (XX XXXX) Shane et al


Tabla 4. postinfecciosa manifestaciones asociadas a patgenos entricos agentes, el clera, C. difficile, colitis, diarrea / deshidratacin, disentera, fiebre

entrica, patgenos entricos, enterocolitis, inmunoensayo enzimtico,

gastroenteritis, higiene de las manos, la gestin, el diagnstico molecular,


Manifestacin Organismo (s)
enterocolitis pseudomembranosa, los probiticos, la rehidratacin, rotavirus, y
El eritema nudoso Yersinia, Campylobacter, Salmonella, Shigella
STEC.
glomerulonefritis Shigella, Campylobacter, Yersinia
Sndorme de Guillain-Barr Campylobacter

Anemia hemoltica Campylobacter, Yersinia Pauta y conflictos de inters


urmico hemoltico STEC, Shigella dysenteriae serotipo 1 Todos los miembros del panel cumplimiento de la poltica de IDSA en conflicto de
sndrome
intereses, que requiere la revelacin de cualquier inters financiero o de otro tipo que
inmunoglobulina Campylobacter
Un nefropata
pudiera ser interpretado como una real, potencial o aparente conflicto. Miembros se

La artritis reactiva un Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, introdujeron conflictos de intereses declaracin de divulgacin de la IDSA y les pidi
raramente Giardia, y Cyclospora cayetanensis
identificar asociaciones con empresas desarrollar productos que pudieran verse
postinfecciosa irritable Campylobacter, Salmonella, Shigella, STEC,
afectados por la promulgacin de la directriz. Se solicit informacin sobre empleo,
Sndrome intestinal Giardia
Meningitis Listeria, Salmonella ( lactantes 3 meses de edad son consultora, propiedad de acciones, honorarios, financiacin de la investigacin, el
en alto riesgo) testimonio de expertos, charlas, y la integracin de comits asesores de la empresa.
perforacin intestinal Salmonela incluso Salmonela typhi, Shigella,
Las decisiones fueron tomadas en una base de caso por caso en cuanto a si el papel
Campylobacter, Yersinia, Entamoeba histolytica
de un individuo debe ser limitado como resultado de un conflicto. Los posibles
El sndrome Ekiri (letal, Shigella
encefalopata txica) y / o conflictos de inters se enumeran en la seccin Notas.
convulsiones

Aortitis, osteomielitis, Salmonella, Yersinia


enfoque profundo del tejido

extravascular

Abreviatura: STEC, productora de toxina Shiga Escherichia coli. Fechas de Revisin futuras
un Incluye el sndrome de Reiter.
A intervalos anuales, el presidente del panel, SPGC asesor de enlace, y una silla SPGC

determinarn la necesidad de revisiones de directrices mediante la revisin de la literatura

Revisin de la Literatura, Anlisis y Seleccin actual. Si es necesario, se volvi a convocar al panel entero. Cuando sea apropiado, el

El panel identific estudios actuales y vlidos a partir de las bases de datos panel recomendar revisiones de la IDSA SPGC, Consejo de Administracin, y otras

Medline y Embase, con un enfoque en los ensayos controlados aleatorios organizaciones colaboradoras para su revisin y aprobacin.

(ECA), que permite la admisin de las revisiones sistemticas y guas de


prctica existentes si no existiera la ECA adecuados y estudios de validacin de
RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE
mtodos para el diagnstico. El perodo de bsqueda incluido 1 de enero de
diarrea infecciosa
2000-31 de diciembre de 2013. Los datos publicados el 1 de enero 2014
tambin fueron considerados en la preparacin final del manuscrito. La Caractersticas clnicas, demogrficas y epidemiolgicas
I. En las personas con diarrea, que ologic caractersticas clnicas, demogrficas o de
bsqueda se limit a artculos en idioma Ingls y en gran parte se limit a las
epidemilogos tienen implicaciones diagnsticas o de gestin? (Tablas 2-4) Recomendaciones.
fuentes de los Estados Unidos de Norteamrica y / o. Los estudios en idioma
Ingls con autores europeos tambin se incluyeron con el fin de determinar
pautas para el diagnstico. Para las infecciones asociadas a los viajes
1. Una historia clnica detallada y la exposicin debe ser
internacionales, tales como la fiebre tifoidea y el clera, no se aplicaron
obtenida de las personas con diarrea, bajo cualquier circunstancia, incluso
restricciones geogrficas.
cuando hay un historial de enfermedad similar en los dems (fuerte,

moderado) ( Figura 1 ).

2. Las personas con diarrea que asisten o trabajan en los nios guarderas, centros de
Despus de la eliminacin de los estudios duplicados e irrelevantes, los juicios
atencin a largo plazo, la atencin al paciente, servicio de alimentos, o recreativas lugares
basados del panel respecto a la inclusin en las directrices en la evidencia demostrada
de agua (por ejemplo, piscinas y lagos) deben seguir las recomendaciones jurisdiccionales
por los ECA agregados y / o la fuerza de la evidencia indica en una revisin
para la presentacin de informes de brotes y control de la infeccin (fuerte, alto) .
sistemtica de mltiples estudios. Se evaluaron los artculos de inters para cada una

de las secciones se centran en las directrices, hasta e incluyendo: antecedentes;

presentaciones clnicas; diagnsticos; tratamiento de pacientes que no responden y

persistencia; gestin (tratamiento especfico, el tratamiento de apoyo, el tratamiento Resumen evidencia.


emprico, el tratamiento auxiliar); epidemiologa y vigilancia; prevencin; y tratamientos Una amplia gama de exposiciones o condiciones se han implicado como fuentes de
futuros. trminos clave de bsqueda primarios fueron como sigue: gastroenteritis infecciones con patgenos especficos ( Tabla 2 ). Exposiciones o condiciones que
aguda, agentes antiespasmdicos, agentes antimicrobianos, antiparasitarios pueden sugerir ciertas causas de la diarrea infecciosa incluyen el consumo de

mariscos, la leche cruda, sin pasteurizar el jugo, carnes mal cocidas, pescado o

huevos, o

2017 IDSA directrices para el diagnstico y tratamiento de la diarrea infecciosa CID 2017: XX (XX XXXX) 11
Tabla 5. Diagnstico de laboratorio de organismos asociados con diarrea infecciosa

Agente etiolgico Procedimientos de diagnstico ptima de muestras

Clostridium difficile AEAC Taburete

antgeno GDH con o sin deteccin de toxinas seguido


por citotoxina o Clostridium difficile toxina o toxignicas
C. difficile tensin

enterica Salmonella, Shigella spp, Campylobacter spp taburete de rutina de la cultura patgeno entrico un o AEAC Taburete

Salmonella enterica serotipos Typhi y Paratyphi (fiebre entrica) cultivo de rutina Heces, sangre, mdula sea,
y el fluido duodenal

Productora de toxina Shiga Escherichia coli la cultura para el E coli O157: H7 segundo y la toxina Shiga Taburete

inmunoensayo o NAAT para genes de la toxina Shiga

Yersinia spp, Plesiomonas spp, Edwardsiella tarda, cultivo de heces especializado o ensayos moleculares do o AEAC Taburete

Staphylococcus aureus, E coli ( enterotoxignica, enteroinvasiva,


enteropatgena, enteroagregativa)
Clostridium perfringens procedimiento especializado para la deteccin de la toxina re Taburete

Bacillus cereus, S. aureus procedimiento especializado para la deteccin de la toxina re Comida

Clostridium botulinum ensayo de letalidad del ratn (realiza a un pblico estatal Suero, heces, gstrico
laboratorio de salud, o CDC) e, f, g contenidos, vmito

Entamoeba histolytica; Blastocystis hominis marido; vulos y el examen de parsitos incluyendo Heces de lquido duodenal Giardia
Dientamoeba fragilis marido; coli Balantidium; Giardia lamblia; nema- frotis teido permanente yo o AEAC
todes (generalmente no asociado con diarrea) incluyendo Lombriz intestinal, Strongyloides y Strongyloides
stercoralis yo, Trichuris trichiura, anquilostomas; cestodos (tenias); trematodos
(duelas)
E. histolytica E. histolytica especfico de la especie inmunoensayo o AEAC Taburete

G. lamblia j EIA o AEAC Taburete

Cryptosporidium spp [ 121 ] j inmunoensayo de fluorescencia directa, EIA, o AEAC Taburete

Cyclospora cayetanensis, Cystoisospora belli k acidorresistentes Modificado mancha k realizado en Taburete

espcimen concentrado, ultravioleta microscopa de


fluorescencia, o NAAT

Microsporidios (ahora clasificado como un hongo) Modificado tincin tricrmica k realizado en Taburete

espcimen concentrado

El examen histolgico con microscopio electrnico La biopsia del intestino delgado

confirmacin

Calicivirus (norovirus, sapovirus) k; adenovirus entrico; enterovirus / AEAC Taburete

Parechovirus k; rotavirus

El rotavirus, adenovirus entricos EIA Taburete

adenovirus entricos l; enterovirus / Parechovirus El cultivo viral Taburete

citomegalovirus El examen histopatolgico Biopsia

cultivo de citomegalovirus Biopsia

El campo de las pruebas de diagnstico rpido se est expandiendo rpidamente. Esperamos que los ensayos de diagnstico adicionales estarn disponibles tras la publicacin de estas directrices, especficamente diagnstico molecular basado en el panel, incluyendo NAAT.

Pngase en contacto con el laboratorio para que le indiquen contenedores, la temperatura, y las directrices de transporte para optimizar los resultados. Abreviaturas: CDC, Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades; EIA, inmunoensayo enzimtico; GDH,

glutamato deshidrogenasa; NAAT, prueba de amplificacin de cido nucleico.


un Cultivo de heces de rutina en la mayora de los laboratorios est diseado para detectar Salmonela spp, Shigella spp, Campylobacter spp, y E coli O157 o productora de toxina Shiga E coli, pero esto debe ser confirmado con el laboratorio de pruebas.

segundo Se recomienda que los laboratorios procesan rutinariamente todas las muestras de heces presentados para el cultivo bacteriano como la presencia de Shiga cepas productoras de toxina E coli incluyendo O157: H7. Sin embargo, en algunos laboratorios, O157: H7

prueba se realiza slo por la peticin especfica.


do culturas especializados o ensayos moleculares pueden ser necesarios para detectar estos organismos en muestras de heces. El laboratorio debe ser notificado cada vez que hay una sospecha de infeccin debido a uno de estos patgenos.

re Bacillus cereus, Clostridium perfringens, y Staphylococcus aureus estn asociados con sndromes diarreicos que estn mediadas toxina. Un diagnstico etiolgico se hace mediante la demostracin de la toxina en las heces de C. perfringens y la demostracin de la

toxina en los alimentos para B. cereus y S. aureus.


mi Los ensayos se llevan a cabo ya sea toxina en los laboratorios de salud pblica o se hace referencia a los laboratorios especializados en este tipo de ensayos.

F Las pruebas para detectar Clostridium botulinum La toxina se lleva a cabo ya sea en laboratorios de salud pblica o referidos a los laboratorios especializados en dicha prueba. La toxina es letal y se requieren precauciones especiales para su manipulacin. Clase Un agente de

bioterrorismo y programas rpidos de informes de laboratorio centinela deben ser seguidas. la notificacin inmediata de una sospecha de infeccin al departamento de salud del estado tiene el mandato.

gramo materiales alimenticios implicados tambin pueden ser examinados para C. botulinum toxina, pero la mayora de hospitales no estn equipados laboratorios de anlisis de alimentos.

marido La patogenicidad de Blastocystis hominis y Dientamoeba fragilis sigue siendo controvertido. En ausencia de otros patgenos, que pueden ser clnicamente relevante si los sntomas persisten. Informar de los resultados semicuantitativos (rara, pocos,

muchos) pueden ayudar a determinar la significacin y es un requisito de acreditacin College of American Pathologists para los laboratorios participantes.
yo Deteccin de Strongyloides en las heces puede requerir el uso de la tcnica de Baermann o cultivo en placa de agar.

j Cryptosporidium y Giardia lamblia las pruebas se ofrece a menudo y se realiz en conjunto como el examen parasitologa primaria. Nuevos estudios deberan seguir si el ajuste epidemiolgica o las manifestaciones clnicas sugieren enfermedad

parasitaria.
k Estas manchas pueden no estar disponibles de forma rutinaria.

l Los adenovirus entricos no se pueden recuperar en el cultivo viral de rutina.

12 CID 2017: XX (XX XXXX) Shane et al


Figura 2. La clasificacin de las recomendaciones de la evaluacin, desarrollo y enfoque de evaluacin (GRADE).

frutas o verduras contaminadas; exposicin a beber contaminada o agua brotes de contacto animales de la enfermedad, los brotes de enfermedades de

recreativa; contacto con animales o sus heces o el medio ambiente; terapia contaminacin del medio ambiente y otros brotes de enfermedades entricas.

antimicrobiana reciente; Viaje internacional; la exposicin institucional; y el Durante 2009-2013, el brote Nacional Reporting System inform 10 756 brotes de

contacto sexual anal u oral [ 27-47 ]. gastroenteritis aguda para las que se produjo el principal modo de transmisin a

travs de contacto de persona a persona, la contaminacin ambiental, y los modos

De gran importancia son las exposiciones asociadas con los alimentos. En una desconocidos de transmisin. Estos brotes resultaron en 356 530 casos reportados,

revisin de los brotes de enfermedades transmitidas por alimentos investigados por 5394 hospitalizaciones y 459 muertes. En 7001 se inform de brotes en un entorno,

FoodNet entre 2003 y 2008 [ 48 ], Un vehculo de alimento especfico se identific en 232 el 70% se produjo en instalaciones de cuidado a largo plazo. En contraste, 59% de Shigella

de 1200 (32%) brotes [ 49 ]. Los brotes se reportaron ms comnmente asociado con la brotes asociados y 36% de Salmonela- brotes asociados fueron identificados en las

preparacin de alimentos comerciales; esto es probable que refleje que los brotes guarderas. Norovirus estaba implicado en 84% de 2430 brotes en los que se

asociados con un solo restaurante u otro establecimiento pueden ser ms propensos que sospecha o confirmacin de una etiologa; patgenos bacterianos fueron

otros brotes para ser vistos, inform a los funcionarios de salud pblica, e investig. identificados en una minora sustancial [ 55 ]. Durante 2009-2013, el norovirus

Otras exposiciones importantes implicados en brotes incluyen animales de contacto [ 41 , 50 representaron la mayora de las muertes y las visitas de salud asociados con los

, 51 ], Aguas recreativas exposicin [ 52 ], Y las prcticas sexuales [ 53 ] ( Tabla 2 ). Los brotes de gastroenteritis aguda. directrices de control de infecciones especficas se

brotes de diarrea en mbitos institucionales son un problema de salud pblica. El sistema recomiendan para el control de norovirus y el cloro extremadamente tolerante

de notificacin de [Brote Nacional 54 ] Recoge datos sobre transmitidas por el agua y

enfermedades transmitidas por alimentos brotes, de persona a persona de transmisin

brotes de enfermedades,

Cryptosporidium en entornos institucionales [ 56 , 57 ]. Alimentos salud de los trabajadores o la

higiene ha sido identificado como un factor que contribuye en

2017 IDSA directrices para el diagnstico y tratamiento de la diarrea infecciosa CID 2017: XX (XX XXXX) 13
64% de los brotes transmitidos por los alimentos asociados con los restaurantes en los Estados se puede presentar con fiebre sin foco, dolor abdominal sin diarrea, o con
Unidos [ 58 ]. focos de infeccin extraintestinal [ 62 ].

II. En las personas con fiebre o diarrea con sangre, que las caractersticas clnicas,
III. Qu caractersticas clnicas, epidemiolgicas o caractersticas se asocian con
demogrficas o epidemiolgicas tienen implicaciones diagnsticas o de gestin? (Tablas
complicaciones o enfermedad grave? (Tablas 2-4) Recomendaciones.
2-4) Recomendaciones.

5. Las personas de todas las edades con diarrea aguda deben ser evaluados para la
3. Las personas con fiebre o diarrea con sangre deben ser evaluados para
deshidratacin, lo que aumenta el riesgo de una enfermedad que amenaza la vida y la
enteropatgenos para que los agentes antimicrobianos pueden conferir un
muerte, especialmente entre los adultos jvenes y mayores (fuerte, alto).
beneficio clnico incluyendo Salmonella enterica subespecie, Shigella, y Campylobacter

( fuerte, baja).
6. Cuando la historia clnica o epidmica sugiere una posible
4. La fiebre entrica se debe considerar cuando una persona febril (con o sin
Productora de toxina Shiga organismo, enfoques diagnsticos se deben aplicar
diarrea) tiene una historia de viaje a zonas en las que agentes causales son
que detectan Shiga toxina (o los genes que los codifican) y distinguen E coli O157:
endmicas, ha consumido alimentos preparados por personas con la exposicin
H7 de otras STEC en las heces (fuerte, moderado). Si, podran utilizarse
reciente endmica, o ha tenido exposicin en el laboratorio de Salmonella enterica subespecie
enfoques disponibles, de diagnstico que pueden distinguir entre la toxina Shiga

1 y la toxina Shiga 2, que es tpicamente ms potente (dbil, moderada). En


enterica serovar Typhi y Salmonella enterica subespecie
adicin, Shigella dysenteriae tipo 1 y, en raras ocasiones, otros patgenos pueden
enterica serovar Paratyphi (fuerte, moderada). En este documento, Salmonela
producir la toxina Shiga y deben considerarse como causa de sndrome urmico
Typhi representa el nombre ms formal y detallado Salmonella enterica subespecie
hemoltico, especialmente en personas con viajes internacionales sugestiva o
enterica serovar Typhi, y Salmonela Paratyphi corresponde al serotipo
contacto personal con un viajero (fuerte, moderado).
Paratyphi.

7. Los mdicos deben evaluar a las personas para las manifestaciones


Resumen evidencia.
extraintestinales y postinfecciosas asociados con infecciones entricas
Aunque las causas bacterianas de diarrea pueden tener presentaciones clnicas
(fuerte, moderado) [ 8 ]. ( Tabla 4 )
similares, difieren en cuanto a la gestin clnica. Por ejemplo, mientras que los agentes

antimicrobianos pueden estar indicados para

Campylobacter o Shigella infecciones, que no estn indicados para STEC o para la Resumen evidencia.
mayora Salmonela infecciones. La deplecin de volumen es un factor de riesgo frecuentemente identificado por las muertes

Identificacin de agentes bacterianos puede evitar que otros procedimientos innecesarios relacionadas con la diarrea en personas de todas las edades en los Estados Unidos; otros factores

tales como la colonoscopia, ciruga abdominal, o tratamiento mdico para la sospecha de colitis de riesgo relacionados incluyen trastornos de lquidos y electrolitos, choque traumtico, y la

ulcerosa. A la inversa, los estudios de heces negativas para patgenos infecciosos aumentar la insuficiencia renal aguda [ 63 , 64 ]. Adems, la deshidratacin en el momento de la admisin en los

sospecha para condiciones no infecciosas tales como la enfermedad inflamatoria del intestino nios con sndrome urmico hemoltico postdiarrheal se asocia con una mayor necesidad de

(IBD). dilisis [ sesenta y cinco ]. lquidos por va intravenosa administrada durante la fase de diarrea

Salmonella enterica serovar Typhi y Paratyphi A y Paratyphi B causan infecciones por STEC reduce el riesgo de insuficiencia renal oligoanrico entre aquellos nios que

enfermedades bacterimicas denominan respectivamente como fiebre tifoidea y posteriormente desarrollan SUH [ 66 ].

paratifoidea, y colectivamente como fiebre entrica. Estas condiciones se

caracterizan por la fiebre que puede estar asociada con dolor de cabeza, letargo, Aunque la mayora de los pacientes con STEC confirmada por laboratorio que

malestar y dolor abdominal, seguido de hepatoesplenomegalia y estupor. Mientras desarrollan SUH tienen diarrea con sangre, aproximadamente el 10% no lo hacen [ 67 ].

que la puerta de entrada es el tracto gastrointestinal, la diarrea es una caracterstica Adems de paciente inform diarrea con sangre o heces visiblemente con sangre, otros

poco comn [ 59 ]. factores asociados de forma independiente con un mayor riesgo de infeccin STEC O157

en comparacin con otras infecciones entricas en pacientes de todas las edades incluyen

la incidencia de la fiebre tifoidea es alta en partes del sur y el sudeste asitico, y sensibilidad abdominal y ausencia de fiebre en la primera evaluacin mdica [ 68 ].

moderada en Amrica Central y Amrica del Sur, frica, Amrica Central y Asia Aproximadamente el 65% de los pacientes infectados con E coli O157 tendr un recuento de

Oriental y Oceana [ 60 ]. brotes de fiebre tifoidea en los Estados Unidos son poco clulas blancas de la sangre perifrica> 10 000 clulas / l [ 69 ]. La identificacin temprana de

frecuentes y generalmente asociado con la transmisin por alimentos de un portador infecciones por STEC es importante para reducir el riesgo de complicaciones y el riesgo de

asintomtico [ 61 ]. FoodNet datos del perodo 2004-2009 demostraron que una historia la transmisin de persona a persona. Es importante llevar a cabo ambas culturas para

de los viajes se inform en el 68% de los pacientes con Salmonella enterica serovar STEC O157 y prueba de la toxina Shiga (ya sea en caldos de cultivo, no de heces) o los

Typhi y 50% de los pacientes con Salmonella enterica serovar Paratyphi [ 35 ]. La fiebre genes que codifican esta familia de toxinas, porque STEC O157 STEC es la ms

tifoidea puede ser difcil de distinguir de otras enfermedades febriles en los viajeros consistente virulenta en los Estados Unidos, y

devueltos, y

14 CID 2017: XX (XX XXXX) Shane et al


identificacin temprana a travs de la cultura puede ayudar en la gestin clnica y las medidas Campylobacter, Yersinia, C. difficile, y STEC en huspedes sintomticos (fuerte,

de control de salud pblica. La deteccin de todos los dems serotipos de STEC requiere baja). Especficamente,

primero la deteccin de la toxina Shiga (o los genes que los codifican) [ 70 ]. a. Hacer una prueba por Yersinia enterocolitica en personas con dolor abdominal
persistente (especialmente los nios en edad escolar con apendicitis que
imitan inferior derecha dolor en el cuadrante que pueden tener adenitis
STEC llevar a la toxina Shiga 2 ( stx2) genes estn asociados con un mayor riesgo
mesentrica), y en personas con fiebre en riesgo epidemiolgico para la
tanto de diarrea con sangre y SUH [ 71 , 72 ]. En los Estados Unidos, la mayora de las
yersiniosis, incluyendo a los bebs con las exposiciones directas o indirectas a
manchas de STEC aisladas de pacientes con HUS se serogrupo O157, y son stx2 positivo.
productos de cerdo cruda o mal cocida .
Nuevas pruebas de amplificacin de cido nucleico multiplex (MP-NAAT) que puede

detectar evidencia de mltiples patgenos y toxinas puede distinguir entre las toxinas

Shiga 1 y 2 y algunos ensayos tambin distinguen E coli O157. Aunque los Adems, las heces de prueba Las muestras para Vibrio especies en las
segundo.

laboratorios clnicos no pueden tpicamente diferenciar entre subtipos de la toxina personas con grandes volmenes de heces de agua de arroz o bien la

Shiga 2, los subtipos 2a, 2c, y 2d estn asociados con una enfermedad ms grave [ 73 exposicin a aguas saladas o salobres, consumo de mariscos crudos o poco

]. postinfecciosas manifestaciones conocidas de infecciones entricas con sus cocidos, o vayan a las regiones el clera es endmico dentro de los 3 das antes

organismos asociados se enumeran en Tabla 4 . Cuando se encuentra un sndrome de la aparicin de la diarrea.

clnico consistente con una de estas manifestaciones, una historia de exposicin se

debe obtener, junto con una evaluacin de diagnstico y gestin dirigida, lo que
11. Un amplio conjunto de infecciones bacterianas, virales, parasitarias y agentes debe ser
puede tener implicaciones de evaluacin de salud pblica o de brotes. La
considerado independientemente de la presencia de fiebre, heces con sangre o con
identificacin temprana de la infeccin por STEC particularmente virulenta (por
moco, u otros marcadores de la enfermedad ms grave en el contexto de un posible
ejemplo, STEC O157 y otra toxina Shiga 2 cepas productoras) facilita la rpida
brote de enfermedad diarreica (por ejemplo, varias personas con diarrea que
aplicacin de medidas en el hogar que previenen la contaminacin cruzada [ 74 ].
comparti una comida comn o un aumento repentino de casos de diarrea

observados). La seleccin de agentes para la prueba debe basarse en una

combinacin de husped y factores de riesgo epidemiolgicos e, idealmente, en

coordinacin con las autoridades de salud pblica (fuerte, moderado).

Diagnstico
IV. Que los agentes patgenos deben ser considerados en las personas que presentan 12. Un amplio diagnstico diferencial se recomienda en personas
enfermedades diarreicas y que exmenes de diagnstico ayudar en la identificacin organismo o la inmunodeficientes con diarrea, especialmente aquellos con
investigacin de brotes? Recomendaciones.
inmunodeficiencias primarias o secundarias moderados y graves, para la
evaluacin de las muestras de heces por la cultura, los estudios virales, y el

8. exmenes de materia fecal se debe realizar para Salmonella, Shigella, examen de parsitos (fuerte, moderada). Las personas con sndrome de

Campylobacter, Yersinia, C. difficile, y STEC en personas con diarrea inmunodeficiencia adquirida (SIDA) con diarrea persistente deben someterse

acompaada de fiebre, heces con sangre o con moco, dolor abdominal a pruebas adicionales para otros organismos, incluyendo, pero no limitado a, Cryptosporidium

severo o sensibilidad o signos de sepsis (fuerte, moderado). heces con Cyclospora, Cystoisospora,
sangre no son una manifestacin de la infeccin con el esperado C. difficile.
microsporidios, Mycobacterium avium complejo, y el citomegalovirus
STEC O157 debe evaluarse por cultivo y no O157 STEC deben ser (CMV) (fuerte, moderada).
detectados por la toxina Shiga o ensayos genmicos (fuerte, baja). agar 13. Las pruebas de diagnstico no se recomienda en la mayora de los casos de diarrea

MacConkey sorbitol o una alternativa de agar cromognico apropiado se del viajero sin complicaciones menos que est indicado el tratamiento. Los

recomienda para la deteccin de O157: H7 STEC; es necesaria la deteccin viajeros con diarrea que dura 14 das o ms deben ser evaluados para las

de la toxina Shiga de detectar otro serotipo STEC (fuerte, moderada). infecciones parasitarias intestinales (fuerte, moderado). Las pruebas para detectar C.

difficile se debe realizar en los viajeros de tratados con agente (s) antimicrobiano

9. Los cultivos de sangre deben obtenerse de lactantes <3 meses de edad, las personas dentro de las 8-12 semanas precedentes. Adems, la enfermedad del tracto

de cualquier edad con signos de septicemia o cuando se sospecha de fiebre entrica, gastrointestinal incluyendo IBD y sndrome del intestino irritable postinfecciosa

las personas con manifestaciones sistmicas de infeccin, las personas que estn (IBS) debe ser considerado para la evaluacin (fuerte, moderada).

inmunocomprometidos, las personas con ciertas condiciones de alto riesgo tales como

hemoltica anemia, y las personas que viajaban a o han tenido contacto con los viajeros

procedentes de zonas endmicas de fiebre entrica con una enfermedad febril de 14. consideracin clnica debe ser incluido en la interpretacin de los resultados de

etiologa desconocida (fuerte, moderado). MP-NAAT porque estos ensayos detectan ADN y no organismos
necesariamente viables (fuerte, baja).

10. prueba de heces debe realizarse bajo circunstancias claramente 15. Todas las muestras que dan positivo para patgenos bacterianos por pruebas de

identificados ( Tabla 2 ) para Salmonella, Shigella, diagnstico independiente del cultivo tal como

2017 IDSA directrices para el diagnstico y tratamiento de la diarrea infecciosa CID 2017: XX (XX XXXX) 15
ensayos moleculares basados en antgenos (paneles del tracto gastrointestinal) y probable que sea grave o recurrente en pacientes con infeccin por VIH. Los aneurismas

para el cual aislar se solicita o requerido por las normas de presentacin de informes de la aorta y aortitis puede ocurrir en pacientes de edad avanzada con la salmonelosis no

de salud pblica deben cultivarse en el laboratorio clnico o en un laboratorio de tifoidea invasivo o yersiniosis [ 85 , 86 ].

salud pblica presentacin para asegurar que los brotes de organismos similares se Los factores de riesgo para la vibriosis no colricas invasivo, especialmente

detectan y se investigaron (fuerte , bajo). Adems, una cultura puede ser necesaria Vibrio vulnificus infecciones, son la enfermedad crnica del hgado (incluyendo cirrosis,

en situaciones en las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana resultados podran enfermedad heptica alcohlica, y hepatitis), los estados de sobrecarga de hierro

afectar la atencin mdica o respuestas de salud pblica (fuerte, baja). (hemocromatosis, anemia hemoltica, o la insuficiencia renal crnica) y otras enfermedades

de inmunodepresin [ 87 , 88 ].

Yersinia enterocolitica puede estar asociada con una serie de presentaciones clnicas,

16. Las muestras de las personas implicadas en un brote de la enfermedad entrica deben ser incluyendo, pero no limitado a, diarrea sin sangre, diarrea con sangre, y un sndrome

probados para patgenos entricos por orientacin del departamento de salud pblica febril pseudoappendicular que puede imitar la apendicitis. yersiniosis invasiva en un

(fuerte, baja). adulto puede estar asociada con la presencia de aneurismas micticos [ 86 ]. Los

alimentos que se han asociado con Y. enterocolitica infecciones incluyen carne de cerdo
Resumen evidencia. (por ejemplo, los intestinos de cerdo) y productos lcteos. grupos de mayor riesgo en los
La determinacin de la causa exacta de la diarrea no siempre es necesario. La Estados Unidos incluyen jvenes nios afroamericanos y asiticos, especialmente
evaluacin de una muestra de heces para determinar la causa se debe realizar en durante los meses de invierno, as como los diabticos y aquellos con enfermedad
pacientes con alto riesgo de enfermedad grave y para los que la identificacin de un heptica crnica, desnutricin o estados de sobrecarga de hierro. Las tasas ms altas
patgeno sera importante para el paciente o por razones de salud pblica. Como se entre los nios afroamericanos haban sido atribuibles a la contaminacin cruzada dentro
describi por primera vez en las pautas de la IDSA originales de tratamiento de la diarrea de la casa durante la preparacin de los intestinos de cerdo, un plato de temporada
infecciosa [ 1 ], Se necesitan algoritmos de diagnstico que se combinan factores clnicos y preparado a partir de intestinos de cerdo. Sin embargo, las altas tasas de incidencia en
epidemiolgicos que cumplan con los requisitos de la medicina clnica y la salud pblica. los nios afroamericanos observados a finales de 1990 han disminuido drsticamente
Aunque la mayora de las enfermedades diarreicas son autolimitadas y la identificacin de despus de las campaas de salud preventiva que se centran en evitar la contaminacin
la etiologa infecciosa a menudo tiene poco valor para estos pacientes individuales, para cruzada en la cocina [ 89 ].
ciertas infecciones, un diagnstico organismo especfico que es importante para orientar

la gestin clnica. Por otra parte, desde una perspectiva de salud pblica, un diagnstico

organismo especfico es valioso para la mayora de las enfermedades diarreicas debido a

la identificacin de un organismo facilita la deteccin y seguimiento de las tendencias de Identificacin e investigacin de brotes en conjunto sirven un papel importante en la

la enfermedad brote. recomendaciones de pruebas selectivas a continuacin se basan en reduccin de la carga de enfermedades diarreicas truncando la duracin del brote y el

el manejo clnico necesidades, as como en el uso eficiente de las pruebas diagnsticas descubrimiento de los factores que contribuyen a que llevaron al estallido de manera que

para satisfacer las necesidades de los sistemas de vigilancia de salud pblica. esos factores pueden ser dirigidas a prevenir los brotes y enfermedades futuras. Un

diagnstico organismo especfico por lo general es necesario para los esfuerzos de control de

la salud pblica, debido a factores clnicos solamente raramente son suficientes para

distinguir entre los agentes etiolgicos. La identificacin del agente (s) etiolgico de las

personas enfermas es importante para la deteccin de casos y la investigacin de posibles

La identificacin de patgenos bacterianos puede ser importante tanto para la gestin fuentes de infeccin. La causa ms comn de brotes de enfermedades diarreicas es

clnica y los esfuerzos de control de enfermedades de salud pblica. Sin embargo, las norovirus, pero una amplia gama de agentes bacterianas y parasitarias han sido implicados

pruebas de todos los pacientes con diarrea aguda para estos patgenos sera ineficiente. en brotes [ 90-94 ]. Los patgenos especficos para que poner a prueba puede variar segn la

Entre los adultos que se presentan con diarrea a los servicios de urgencias en los Estados presentacin clnica y exposiciones. Los departamentos de salud pueden proporcionar

Unidos, se encontr que 17% de los pacientes que presentaron una muestra de heces (a orientacin sobre las pruebas, y con frecuencia los laboratorios de salud pblica pueden

diferencia de hisopo rectal) para tener una infeccin intestinal bacteriana. Una etiologa ayudar en ensayos de agentes que exceden la capacidad de diagnstico del laboratorio

bacteriana se encuentra en el 5% -11% de los nios que buscan atencin en los servicios clnico.

de urgencias y pacientes ambulatorios [ 75- 77 ]. La restriccin de las pruebas a los

pacientes con heces sanguinolentas, fiebre o sensibilidad abdominal puede aumentar la

probabilidad de identificar un patgeno bacteriano [ 68 , 76-79 ] ( Tabla 5 ). Los factores de Las personas inmunodeprimidas son ms propensos a experimentar una
riesgo para no tifoidea invasiva Salmonela infeccin incluyen edad temprana y avanzada, enfermedad grave o prolongada. La diarrea en pacientes inmunodeprimidos puede
alteraciones de la inmunidad debido al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la implicar un amplio espectro de posibles causas, incluyendo infecciones bacterianas,
quimioterapia citotxica, la desnutricin, hemoglobinopatas, la malaria reciente, y la virales, parasitarias y hongos patgenos en funcin de estado inmune subyacente [ 95 ].
cirrosis [ 80-82 ]. Otras infecciones bacterianas, incluyendo Campylobacter Adems, las personas con HIVassociated compromiso inmunolgico estn en riesgo de

diarrea debida a enteroagregativa E coli [ 96-98 ], Cryptosporidium [ 99 ], Microsporidios [ 100-102

], Cystoisospora belli ( antes Isospora belli),

[ 83 ] y Shigella [ 44 , 84 ] y Listeria Las infecciones son ms CMV y Mycobacterium avium complejo (MAC) [ 95 , 103 ].

diecisis CID 2017: XX (XX XXXX) Shane et al


Adems de examen de las heces, otras investigaciones pueden ser necesarios para el de esprue tropical, que es ms comn en los adultos que visitan las zonas tropicales durante

paciente infectado por el VIH, incluyendo cultivos de sangre para el diagnstico de la largos perodos de tiempo.

infeccin por MAC y la colonoscopia con biopsia para CMV enteritis. La diarrea causada por Las pruebas de amplificacin de cido nucleico Multipathogen pueden detectar

algunos protozoos (por ejemplo, simultneamente agentes virales, parasitarias y bacterianas, incluyendo algunos patgenos

Cryptosporidium, Cyclospora, Cystoisospora) o microsporidios es ms probable que sea que anteriormente no podan ser detectados fcilmente en el entorno clnico, tales como

grave, crnica o recidivante en personas inmunodeprimidas, particularmente aquellos norovirus, y enterotoxignica

con deterioro de la inmunidad mediada por clulas, incluyendo la infeccin por VIH E coli ( ETEC), enteropatgena E coli ( EPEC), y enteroagregativa E coli ( CEEA) en
avanzada [ 104 ]. Debido a que el examen microscpico de las heces de huevos y menos tiempo que los mtodos tradicionales. El corto tiempo de resultados podra

parsitos es poco probable que incluir la prueba de Cryptosporidium y Cyclospora, reducir el uso inadecuado de los antibiticos para tratar infecciones que no requieren

terapia antimicrobiana y podran acortar el tiempo para las medidas de gestin y de

los mdicos deben solicitar especficamente Cryptosporidium y / o aislamiento especficas para ciertas infecciones como STEC O157. Con estos

Cyclospora pruebas. etiologas no infecciosas incluyendo los efectos adversos de la ensayos, es comn para detectar la presencia de> 1 patgeno que puede diferir con

terapia antirretroviral o quimioterapia tambin puede dar cuenta de la diarrea persistente respecto a la gestin clnica [ 116-118 ]. Adems, incluso un resultado positivo para 1

en huspedes inmunocomprometidos. En algunos pacientes con diarrea que dura 30 patgeno debe interpretarse en el contexto de la presentacin clnica del paciente,

das, las pruebas de VIH pueden ser apropiados [ 105 ]. porque se sabe menos sobre la importancia clnica de las pruebas que detectan

cido nucleico en comparacin con los ensayos tradicionales que generalmente

La infeccin crnica y severa norovirus se ha reportado en pacientes que reciben detectan organismos viables. La importancia de la deteccin de mltiples patgenos

inmunosupresin tras el trasplante de rganos [ 106 ]. Los pacientes que adquieren la en el mismo espcimen es a menudo poco clara; no se sabe si todos los patgenos

infeccin por norovirus durante su hospitalizacin, especialmente las personas con detectados en la muestra son clnicamente relevantes o si uno es ms fuertemente

inmunodeficiencia y personas de edad avanzada, pueden ser ms propensos a morir. asociados con la enfermedad.

Directrices para la prevencin y el control de los brotes de gastroenteritis por norovirus en

entornos de atencin mdica se han publicado [ 56 ]. Personas> 90 aos de edad que

residen en centros de atencin a largo plazo tienen un 20% -30% ms de riesgo de

muerte y hospitalizacin durante los brotes de norovirus [ 107 ]. Sin embargo, el diagnstico Interpretacin de los resultados mejorar a medida que se disponga de ms datos

de infecciones por norovirus en gran medida se ha limitado a infecciones que se producen sobre el rendimiento de estos ensayos. Para al menos un ensayo, los datos actuales

como parte de los brotes. brotes localizados que afectan a salas de los hospitales y muestran que la concordancia con los mtodos tradicionales de diagnstico puede variar

centros de atencin a largo plazo pueden ser ms propensos a ser investigados [ 107-109 ]. por el patgeno [ 118 ]. Algunos expertos han propuesto que estos ensayos pueden ser

Investigaciones para evaluar las tasas endmicas de infeccin por norovirus estn en particularmente bien adaptado para hacer un diagnstico organismo especfico en

curso. Persistente no relacionada con la vacuna contra el rotavirus y la diarrea relacionada pacientes inmunocomprometidos [ 119 ]. Los ensayos multiplex aprobados por la FDA

con la vacuna ha sido reportado en los nios pequeos con inmunodeficiencia primaria [ 110 actuales no cuantifican la cantidad de cido nucleico presente. Desarrollo de ensayos

, 111 ], Pero la enfermedad por rotavirus y las hospitalizaciones en general se han cuantitativos puede ayudar en la interpretacin de los resultados [ 120 ].

reducido notablemente desde la licencia de las vacunas contra el rotavirus 2

recomendadas por el ACIP [ 112 ].

Directrices por IDSA y la Sociedad Americana de Microbiologa (ASM) sobre la


utilizacin del laboratorio de microbiologa clnica describen pruebas ptimas para
la deteccin de patgenos, incluidos los diarrea causando [ 121 ]. Los resultados

La mayora de la diarrea del viajero es autolimitada, causada por bacterias y, en completos se resumen en Tabla 5 . Desde la publicacin de estas directrices, varios

menor medida, los patgenos virales, y tiene una duracin de <7 das. La mayora TD es paneles gastrointestinales que detectan> 20 organismos entricos virales,

auto-tratable con la terapia de rehidratacin oral, y, por diarrea sin sangre en los adultos, bacterianas y parasitarias se han hecho disponibles. La disponibilidad de uno de

un agente antiespasmdico [ 113 ]. Aproximadamente el 10% de la diarrea del viajero es estos paneles, as como otros ensayos pueden variar entre los laboratorios clnicos,

causada por infecciones parasitarias, que pueden persistir durante semanas a meses, la por lo que las solicitudes nicas para el laboratorio al que se presente la muestra.

giardiasis siendo el ms comn. Clostridium difficile diarrea -asociado es de creciente

preocupacin entre los viajeros con diarrea persistente, especialmente los viajeros con

terapia reciente agente antimicrobiano, ya sea como auto-tratamiento para la diarrea del Hay inconvenientes importantes a la creciente utilizacin de las pruebas de cultivo

viajero o para otras indicaciones [ 114 , 115 ]. La distribucin de los agentes patgenos del independiente de diagnstico (CIDTs), incluyendo inmunoensayos enzimticos y NAAT

tracto gastrointestinal vara sustancialmente segn la regin de la marcha. En un estudio en el entorno clnico. En primer lugar, la sustitucin del cultivo mediante TCID en

realizado en EE.UU. FoodNet entre 2004 y 2009, la mayora de los casos de fiebre laboratorios clnicos impedir la deteccin de brotes y de investigacin. La salud

tifoidea, fiebre paratifoidea, y Shigella dysenteriae infeccin entre otros, estuvieron pblica ha dado pasos importantes en la deteccin, investigacin y control de brotes de

asociados con los viajes [ 35 ]. Una prueba de absorcin de D-xilosa anormal indica la enfermedades entricas usando subtipificacin molecular de las cepas bacterianas que

posibilidad infectan en los laboratorios de salud pblica [ 122 ]. El efecto neto de esta vigilancia y

control mejorado ha sido la de

2017 IDSA directrices para el diagnstico y tratamiento de la diarrea infecciosa CID 2017: XX (XX XXXX) 17
deteccin e identificacin rpida de Salmonella enterica serovar Typhi en entornos de

investigacin [ 129 , 130 ].

hemocultivo debe realizarse en todas las personas con signos de septicemia y cuando se

sospecha de fiebre entrica. Los cultivos de sangre pueden ser considerados en personas

inmunocomprometidas que son febril o de quien patgenos bacterianos son detectados por las

pruebas de heces. Algunos laboratorios clnicos estn ahora utilizando la tecnologa de cultivo

de sangre que pueden identificar un patgeno sin aislamiento [ 132 ]. En estas situaciones, es

esencial para aislar el organismo para facilitar las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana y

caracterizacin molecular adicional por los laboratorios de salud pblica. A medida que la

magnitud media de bacteriemia en la fiebre tifoidea y no tifoidea invasiva Salmonella enterica enfermedad

son bajos en 0,3 y 1,0 unidades formadoras de colonias / ml de sangre, respectivamente,

mayores volmenes de necesidad de sangre a obtenerse para maximizar la deteccin [ 131 ]. De

dos a tres cultivos de sangre de 20 ml son adecuadas para la deteccin de la bacteriemia en

adultos [ 133 ]. volmenes ms bajos pueden ser suficientes para la deteccin en recin nacidos

y nios que tienen mayores magnitudes de bacteriemia que los adultos [ 131 ]. Los cultivos de

sangre se pueden extraer simultneamente y deben ser recogidos antes de la administracin

de agentes antimicrobianos para maximizar la sensibilidad. sistemas de cultivo de sangre

continuamente monitorizados pueden acortar el tiempo de deteccin y mejorar la sensibilidad

en comparacin con los mtodos de cultivo de sangre manuales.

V. pruebas diagnsticas que deben realizarse cuando se sospecha de fiebre entrica o

bacteriemia? Recomendacin.

VI. Cuando las pruebas deben ser realizadas por Clostridium difficile?

17. Cultura-independiente, incluyendo el diagnstico molecular mltiplex basados en Recomendacin.

panel a partir de heces y sangre especmenes, y, cuando se indic, las pruebas Prueba 18. Se puede considerar para C. difficile en personas> 2 aos
de distinguir se necesitan cepas [ 124-128 ].
de diagnstico dependiente de la cultura debe realizarse cuando hay una de edad que tienen una historia de diarrea despus del uso de antimicrobianos y en

sospecha
necesidades clnica declnico
de diagnstico fiebre yentrica (diarrea
son capaces poco frecuente)
de proporcionar o diarrea
informacin con
subtipificacin personas con diarrea asociada a la salud (dbil, alto). Una muestra de heces

bacteremia ( fuerte, moderado). Adems, los cultivos de mdula sea diarreicas solo se recomienda para la deteccin de la toxina o una toxignica C.
exposicin comn. A ms largo plazo, los mtodos de cultivo independientes que sirvan a las
(particularmente valiosa si se han administrado los agentes antimicrobianos), difficile cepa (por ejemplo, NAAT) (fuerte, baja). Mltiples muestras no aumentan el
heces, fluido duodenal, y la orina pueden ser beneficiosos para detectar la fiebre rendimiento.
de que los pacientes-caso incluyen en una investigacin es probable que hayan tenido una
entrica (dbil, moderada). Las pruebas serolgicas no deben ser utilizados para
especfica y tambin la
diagnosticar facilita
fiebrela entrica
investigacin de brotes
(fuerte, mediante el aumento de la probabilidad
moderado).
Resumen evidencia.

subtipificacin permite la deteccin de aumentos en las infecciones causadas por una cepa Una discusin completa de Clostridium difficile infeccin (CDI) en adultos y
nios se abordar en las pautas de la IDSA / SHEA actualizados dedicados a
gel de campo pulsado, y, ms recientemente, secuenciacin de todo el genoma). La
este tema [ 134 ].
Resumen evidencia.
serotipificacin y ms subtipificacin por mtodos moleculares (por ejemplo, electroforesis en
Hasta el 85% de los pacientes con C. difficile proporcionar una historia de

Para el diagnstico de la fiebre entrica, cultivo de sangre aerbico tiene una sensibilidad exposicin a los agentes antimicrobianos dentro de los 28 das anteriores. Aunque
pueden ser enviadas aellos
de aproximadamente laboratorios
50% pblicoscon
en comparacin de la
salud para la identificacin
adquisicin ms invasivadey especies, una amplia gama de agentes antimicrobianos ha sido implicado, el ms fuertemente

tcnicamente complejo de hueso cultivo de mdula [ 129 ]. Cultivo de mdula sea es asociado con el desarrollo de CDI incluyen cefalosporinas, inhibidores de la -lactama
ya sea en el laboratorio clnico o en un laboratorio de salud pblica. organismos cultivados
probable que sea ms sensible que el cultivo de sangre para el diagnstico de no tifoidea / -lactamasas, clindamicina, y quinolonas. Sin embargo, la fuerza de asociacin

invasiva Salmonella
requerido enterica
por las normas infeccin [ 130
de presentacin de ,informes
131 ]. hemocultivo aerobio
de salud pblica rutina
deben sersecultivadas,
recomienda entre las clases y desarrollo de CDI antibitico puede ser confundida por

como la rutina prctica convencional de diagnstico y para la evaluacin diagnstica inicial hospitalizacin, el uso de mltiples clases de antibiticos, y la duracin de la
positivo para un patgeno bacteriano por una TCID para el que se solicita aislar sumisin o
en personas con sospecha de fiebre entrica o salmonelosis invasivo [ 129-131 ]. En la exposicin. Hay un creciente reconocimiento de la adquirida en la comunidad C.

fiebreevitar
para entrica,
este la culturanegativo
impacto de otrasen
muestras, tales como
la salud pblica. heces,
A corto fluido
plazo, lasduodenal, y la orina
muestras que dan difficile; algunas cepas parecen ser genticamente distinto de las cepas hospitalarias.
puede ser til. Debido a las caractersticas de los malos resultados, las pruebas serolgicas
susceptibilidad antimicrobiana para guiar el manejo clnico. Es necesario adoptar medidas
no deben ser utilizados para el diagnstico de fiebre entrica. pruebas de amplificacin de

cido nucleico carecen de sensibilidad para la deteccin de Los nios se desarrollan ocasionalmente severa C. difficile la enfermedad, pero esto
prevenirlos. En segundo lugar, para el individuo, CIDTs no proporcionan informacin sobre la
no parece ser comn, y ocurre principalmente entre los nios de mayor edad.
dispersos, y por lo tanto reducir la capacidad de la salud pblica para controlar y para Concomitantemente con los adultos, la incidencia de infeccin ha aumentado entre los

Salmonella enterica serovar Typhi en sangre, pero puede ser til para nios hospitalizados, y
la cultura por TCID sin preservar el acceso a los aislados impedir la deteccin de brotes

18 CID 2017: XX (XX XXXX) Shane et al evitar miles de enfermedades [ 123 ]. La sustitucin de
Las infecciones adquiridas en la comunidad con cepas hypervirulent han con un hisopo rectal. agentes infecciosos virales y bacterianas eran ms propensos a

surgido, pero la gravedad de la enfermedad no ha aumentado, ya que tiene ser detectados a partir de muestras de heces (49% de los casos en un estudio) que a

con los adultos. En ausencia de estudios bien controlados que tengan en partir de hisopos rectales (9% de los casos) en adultos presentan a los servicios de

cuenta la frecuencia de colonizacin asintomtica, sigue siendo incierto si emergencia con diarrea; deteccin de norovirus, rotavirus, y patgenos bacterianos era

estos nuevos patrones epidemiolgicos representan una carga emergente de 4 a 6 veces mayor de muestras de heces que de hisopos rectales. Para una revisin

de la enfermedad o un aumento de la tasa de colonizacin asintomtica completa de cmo las muestras deben ser recogidos, almacenados y transportados,

entre los nios con comorbilidades y la exposicin a factores que alteran la consulte la Gua IDSA / ASM a la utilizacin de Laboratorio de Microbiologa [ 121 ]; las

microbiota intestinal como la hospitalizacin, antibiticos, y la recomendaciones para la diarrea infecciosa en estas directrices publicadas

inmunosupresin. La alta frecuencia (hasta 70%) de la colonizacin anteriormente se resumen en Tabla 5 . En general, slo se requiere una sola muestra de

asintomtica entre los recin nacidos sanos es otro factor que confunde la heces. Sin embargo, la cultura de especmenes adicionales puede aumentar la

comprensin de la epidemiologa de la CDI en los nios. Estas tasas bajan sensibilidad para detectar patgenos bacterianos en pacientes con diarrea persistente [ 135

gradualmente a los niveles de adultos como la microbiota del intestino ].

inferior se vuelve establecido por alrededor de 2 aos de edad,

laboratorios clnicos que han adoptado nuevos CIDTs pueden tener diferentes

requisitos de muestras. Sin embargo, incluso en estas circunstancias, la recogida de una

Clostridium difficile debe ser considerado en pacientes con diarrea se producen en los muestra de heces diarreicas es importante para el cultivo de muestras que dan positivo

hospitales. Los estudios han encontrado que las C. difficile es ms prevalente en las heces por TCID para los patgenos bacterianos para consideraciones de salud pblica y las

diarreicas obtenido> 72 horas despus de la admisin. La colonizacin es comn en pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos, hasta CIDTs que pueden servir estas

pacientes hospitalizados y los residentes de centros de atencin a largo plazo. Debido a funciones estn disponibles en el entorno clnico [ 128 ].

que se reconoce de portador asintomtico, los pacientes sin diarrea no deben ser

probados o tratados. En el laboratorio, esto generalmente se implementa mediante una

poltica de rechazo de heces formadas. VIII. Cul es la relevancia clnica de los leucocitos fecales o lactoferrina o calprotectina

en una persona con diarrea aguda? Recomendacin.

Un nmero de diferentes ensayos de prueba y algoritmos que combinan diferentes

ensayos estn disponibles. A pesar de que los kits de prueba para la toxina A y B parecen
20. Fecal examen de leucocitos y las heces de deteccin de lactoferrina no debe

demostrar poca sensibilidad en comparacin con


ser utilizado para establecer la causa de la diarrea infecciosa aguda (fuerte,

C. difficile ensayo de citotoxicidad (CCA) o cultivo toxignico, la evidencia sugiere que moderada). No hay suficientes datos disponibles para hacer una

los pacientes con cultivo toxignico positivo y positivo CCA tienen un peor pronstico recomendacin sobre el valor de la medicin de la calprotectina fecal en

que aquellos con un resultado negativo de CCA. En el futuro, cuando es posible personas con diarrea infecciosa aguda.

reconstruir el genoma a partir de muestras sin cultivar primero el aislado,

epidemiologa basada en subtipo molecular puede ayudar en el control de la

propagacin de este organismo. Resumen evidencia.


examen de leucocitos fecales se puede utilizar para diferenciar la diarrea inflamatoria de la

diarrea secretora, pero realiza mal para establecer la causa infecciosa de diarrea,
VII. Cul es el espcimen ptima (por ejemplo, heces, hisopo rectal, sangre) para el mximo especialmente entre los pacientes hospitalizados [ 136 ]. morfologa de leucocitos fecales se
rendimiento de, y organismos protozoarios virales bacterianas (para la cultura, inmunoensayo, y degrada en las heces durante el transporte y el procesamiento, lo que hace un
la prueba molecular)? (Tabla 5) Recomendacin.
reconocimiento preciso y cuantificacin difcil. En la diarrea inflamatoria, los leucocitos

fecales son intermitentemente presente y distribuido de forma desigual en las heces, lo que
19. El espcimen ptimas para el diagnstico de laboratorio de la diarrea infecciosa es una
limita la sensibilidad. La lactoferrina se ha utilizado como un marcador sustituto para
muestra de heces diarreicas (es decir, una muestra que toma la forma del
leucocitos fecales, ya que no se degrada durante el transporte y el procesamiento [ 137 ].
recipiente). Para la deteccin de infecciones bacterianas, si una muestra de heces
cribado lactoferrina se ha propuesto como una medida de ahorro para seleccionar un
diarreicas a tiempo no puede ser recogido, un hisopo rectal puede ser utilizado
subgrupo de muestras de heces con una mayor probabilidad previa de ser positivo para
(dbil, baja). Las tcnicas moleculares generalmente son ms sensibles y menos
patgenos bacterianos por cultivo de heces [ 137 ], Pero no se utiliza comnmente en los
dependiente de la cultura de la calidad del espcimen. Para la identificacin de viral
algoritmos de procesamiento de materia fecal en los laboratorios clnicos. Por otra parte, la
y agentes por protozoos, y C. difficile toxina, se prefiere heces frescas (dbil, baja).
lactoferrina tambin est presente en no infecciosa IBD, lo que resulta en la especificidad

disminuida para la diarrea inflamatoria infecciosa [ 138 , 139 ]. La lactoferrina es un

componente normal de la leche humana y por lo tanto puede estar presente en cantidades

variables en las heces de los bebs que consumen leche materna, por lo que el ensayo

Resumen evidencia.
Una muestra de heces diarreicas proporciona mayor de material fecal y es menos propenso a

la degradacin del medio ambiente cuando se compara

2017 IDSA directrices para el diagnstico y tratamiento de la diarrea infecciosa CID 2017: XX (XX XXXX) 19
resulta difcil de interpretar en estos recin nacidos. La calprotectina es una protena paciente tiene aterosclerosis subyacente o tiene el pecho de inicio reciente, la

liberada en grandes cantidades por los granulocitos durante los procesos inflamatorios. espalda o dolor abdominal (dbil, baja).

La calprotectina es un marcador establecido de la inflamacin intestinal utilizado en


Resumen evidencia.
pacientes con EII. Hay informes limitados y contradictorios sobre el valor de la medicin
Aunque no es til en la mayora de circunstancias, las pruebas serolgicas pueden ayudar
de los niveles de calprotectina fecal en pacientes con diarrea infecciosa aguda. Mientras
en el diagnstico de una infeccin STEC antecedente (el CDC ha validado pruebas
que algunos estudios en nios y adultos sugieren que los niveles ms altos de
disponibles para O157 serogrupos y O111) entre los pacientes con HUS si un organismo
calprotectina pueden sugerir etiologas bacterianas de diarrea [ 140 , 141 ], Otros estudios
productor de toxina Shiga no ha sido identificado por cultivo de heces y Shiga las pruebas
no han encontrado valor diagnstico [ 142 , 143 ].
de la toxina [ 67 ]. Debido a las caractersticas de rendimiento pobres, pruebas serolgicas,

como la prueba de Widal, no debe ser utilizado para el diagnstico de fiebre entrica [ 62 ].

IX. En escenarios clnicos que deben nonmicrobiologic pruebas de diagnstico pueden realizar (por
El recuento de clulas blancas de la sangre total y diferencial pueden proporcionar
ejemplo, formacin de imgenes, qumicas, recuento sanguneo completo, y serologa)?
sugerencia de una etiologa bacteriana cuando etiologas virales o parasitarias tambin se
Recomendaciones.
estn considerando. El recuento de clulas de la sangre y recuento de neutrfilos blanco

totales se incrementa a menudo con patgenos bacterianas invasivas y el recuento de

No se recomiendan los 21. Las pruebas serolgicas para establecer una etiologa de la diarrea plaquetas puede ser elevado. En situaciones de sepsis bacteriana, el recuento de glbulos

infecciosa o fiebre entrica (fuerte, baja), pero pueden ser considerados para las blancos totales y recuento de plaquetas se puede reducir en comparacin con los valores

personas con sndrome urmico hemoltico postdiarrheal en el que un cultivo de heces normales para la edad. La shigelosis puede estar asociado con una reaccin leucemoide. Un

no di un organismo productor de toxina Shiga (dbil, baja ). recuento de clulas blancas de la sangre que est dentro del rango para la edad y un

predominio de linfocitos puede ocurrir con etiologas virales. Un aumento en el conteo de

22. un perifrico de recuento de clulas de sangre y diferenciales y serolgicas ensayos de eosinfilos puede ocurrir con infecciones parasitarias que implican una fase de tejidos. Un alto

blancos no deben llevarse a cabo para establecer una etiologa de la diarrea (fuerte, recuento total de glbulos blancos y recuento de neutrfilos a menudo se producen en

baja), pero pueden ser clnicamente til (dbil, baja). pacientes con infecciones por STEC O157 que posteriormente desarrollan SUH [ 144 , 145 ].

predominio de monocitos puede sugerir la presencia de un patgeno intracelular, tal como Salmonella

Se recomienda 23. monitorizacin frecuente de la hemoglobina y plaquetas, [ 146 ].

electrolitos y de nitrgeno ureico en sangre y creatinina para detectar


hematolgica y anomalas de la funcin renal que son manifestaciones
tempranas de SUH y preceder a la lesin renal para personas con Como SUH evoluciona con el tiempo, un solo hemograma completo no es suficiente para definir

diagnosticado E coli O157 u otra infeccin STEC (especialmente STEC el riesgo. De hecho, un valor de hemoglobina casi normal puede sugerir la deshidratacin. Los

que producen la toxina Shiga 2 o estn asociados con diarrea con pacientes con una tendencia decreciente durante el recuento de plaquetas los das 1-14 de la

sangre) (fuerte, alto). El examen de un frotis de sangre perifrica para enfermedad diarreica se encuentran en mayor riesgo de desarrollar sndrome urmico hemoltico.

la presencia de la fragmentacin de los glbulos rojos es necesario El control diario puede detener cuando el recuento de plaquetas comienza a aumentar o estabilizar

cuando se sospecha SUH (fuerte, alto). en pacientes con sntomas se resolvieron o resolver. Los pacientes con un nivel de creatinina

creciente y la presin arterial y de los signos de sobrecarga de volumen deben ser estrechamente

monitorizados y deben recibir atencin en un centro que pueda controlar la insuficiencia renal

24. La endoscopia o examen proctoscopic deben considerarse en personas con aguda [ 147 ].

diarrea persistente, inexplicable que tienen SIDA, en personas con ciertas

condiciones subyacentes, as como las personas con diarrea aguda con colitis La endoscopia con biopsia del intestino delgado es til para el diagnstico de MAC y

clnica o proctitis y en personas con diarrea persistente que se involucran en microsporidiosis. Si se sospecha la colitis, la sigmoidoscopia con biopsia de mucosa

relaciones sexuales anales ( fuerte, baja). aspirados duodenales pueden ser anormal puede ayudar a diferenciar la colitis infecciosa de la enfermedad inflamatoria

considerados en algunas personas para el diagnstico de sospecha Giardia, Strongyloides,


del intestino, la enfermedad por CMV, o C. difficile colitis. tomografa computarizada

Cystoisospora, o infeccin microsporidios (dbil, baja). abdominal puede detectar engrosamiento de la mucosa u otros cambios relacionados

con la colitis y es til cuando se considera la enfermedad intestinal. Proctoscopic

examen puede ser til en el diagnstico de proctitis en pacientes que han tenido

25. Imaging (por ejemplo, ecografa, tomografa computarizada o resonancia relaciones sexuales anales receptivas. aspirado duodenal se ha demostrado ser til en

magntica) puede ser considerado para detectar aortitis, aneurismas el diagnstico de Giardia

micticos, signos o sntomas de peritonitis, aire libre intra-abdominal,

megacolon txico, o focos extravascular de la infeccin en personas mayores y Strongyloides infeccin en pacientes con diarrea recurrentes en los que la
con invasor Salmonella enterica o Yersinia infecciones si hay fiebre sostenida o evaluacin de heces no di una etiologa [ 148 , 149 ].
bacteriemia pesar de la terapia antimicrobiana adecuada o si el Aunque aortitis y formacin de aneurismas son complicaciones poco frecuentes de Salmonela

y Yersinia diarrea, que son universalmente

20 CID 2017: XX (XX XXXX) Shane et al


fatal sin tratamiento mdico y quirrgico apropiado. Retrasos en el diagnstico Todos los pacientes deben ser educados sobre el modo de propagacin de las enfermedades

se han asociado con mal pronstico [ 85 , 86 ]. diarreicas, por lo general fecal-oral, y advirtieron que potencialmente pueden ser infecciosos para

los dems despus de la resolucin de los sntomas y por consiguiente semanas a meses. higiene

X. Lo evaluaciones de seguimiento de las muestras de heces y pruebas nonstool deben de las manos cuidado debe ser observado, sobre todo si el paciente est involucrado en la
realizarse en personas con confirmada por el laboratorio de patgenos especficos diarrea preparacin de alimentos, educacin infantil o adulto, o la asistencia sanitaria. situaciones
que mejorar o responde al tratamiento, y en personas que no mejoran o que tienen diarrea
especficas en las que un seguimiento adicional se debe considerar son los siguientes.
persistente? Recomendaciones.

26. Las pruebas de seguimiento no se recomienda en la mayora de las personas A medida que las regulaciones jurisdiccionales y estatales acerca de la cantidad y

para el manejo de casos de la resolucin de la diarrea (fuerte, moderado). momento de los cultivos de heces necesarias para su retorno al centro de cuidado infantil

Recogida y anlisis de muestras de heces de serie usando mtodos de cultivo puede variar, se recomienda a los mdicos que consulten a su autoridad local de salud pblica

dependiente de Salmonella enterica subespecie enterica serovar Typhi o Salmonellapara la orientacin. Como un ejemplo, 3 cultivos de heces negativas obtienen al menos 24

enterica subespecie enterica serotipo Paratyphi, STEC, horas de diferencia, al menos 48 horas despus del cese de la terapia antimicrobiana, y no

antes de 1 mes despus de la aparicin de los sntomas puede ser necesaria para la

Shigella, no tifoidea Salmonela, y otros patgenos bacterianos se recomiendan en readmisin de los nios y el personal con Salmonela infeccin serovar Typhi. Si alguna

ciertas situaciones por las autoridades sanitarias locales tras el cese de la diarrea rendimientos de cultivos de heces Salmonela Typhi, obtener cultivos mensuales de heces

para permitir el retorno a la guardera, el empleo o las actividades sociales de durante los siguientes 12 meses hasta al menos 3 cultivos de heces consecutivos son sin

grupo (fuerte, moderado). Los profesionales deben colaborar con las autoridades crecimiento de Salmonela

locales de salud pblica a que se adhieran a las polticas relativas a la

configuracin de retorno en el que la transmisin es una consideracin (fuerte, Typhi. resultados de los cultivos de heces negativos por lo general no son necesarios para

alto). la recuperacin de los ajustes de cuidado infantil en nios o personal con no tifoidea Salmonella

enterica infecciones serovar. Para STEC, los nios estn excluidos de cuidado de nios

27. Una reevaluacin clnica y de laboratorio puede estar indicada en personas que hasta que se resuelva la diarrea, y tpicamente se requieren 2 cultivos de heces negativas

no responden a un ciclo inicial de la terapia y debe incluir la consideracin de para el organismo para la readmisin [ 150 ]. Dada la creciente deteccin de infecciones

las condiciones no infecciosas, incluyendo intolerancia a la lactosa (dbil, por STEC no-O157 en los ltimos aos, algunas jurisdicciones han comenzado basar las

baja). polticas de exclusin de las personas con STEC de la virulencia observada del perfil

28. condiciones no infecciosas, incluyendo la EII y el SII posterior, deben ser gentico enfermedad y la virulencia de la cepa infectante. Se recomienda regular y

considerados como subyacente etiologas en personas con sntomas que constante seguimiento de los pacientes que se recuperan de SUH diarrea asociada hasta

duran 14 o ms das y fuentes no identificadas (fuerte, moderado). que los parmetros clnicos y de laboratorio han vuelto a los valores normales. Los

parmetros de inters incluyen indicadores de la funcin renal, anemia y trombocitopenia.

29. La reevaluacin del equilibrio de lquidos y electrolitos, el estado nutricional, y No hay consenso para la frecuencia de las pruebas de laboratorio de seguimiento ms all

la dosis y la duracin de la terapia antimicrobiana ptima se recomienda en del punto en que se logra la resolucin clnica y de laboratorio.

personas con sntomas persistentes (fuerte, alto) ( Figura 1 ).

Resumen evidencia. En la situacin en la que un agente patgeno no ha sido identificado, puede ser

La duracin habitual de los sntomas de la diarrea con o sin tratamiento mdico se puede razonable para reevaluar heces y / o sangre si hay evidencia de sntomas sistmicos,

esperar que varan segn el organismo, pero puede ocurrir duracin de hasta 10-14 das para la evaluacin para un patgeno no detectado previamente.

o ms. carro persistente es una preocupacin para algunos agentes etiolgicos, tales

como Salmonela, Si empeoran los sntomas clnicos, hay varias explicaciones posibles. Si un agente

STEC, y Shigella, y hay problemas de salud pblica derivados del carro prolongada para las antimicrobiano ha sido dado, diarrea asociada a antibiticos (no C. difficile) debera ser

personas que trabajan en el servicio de alimentos, cuidado de nios, la configuracin del considerado. Si el paciente es hospitalizado o ha tenido una exposicin de la salud, C.

grupo, e instalaciones de cuidado a largo plazo. La mayora de los pacientes con diarrea no difficile se convierte en una consideracin adicional, particularmente si hay fiebre o
tendr un diagnstico de laboratorio, por lo que las recomendaciones especficas basadas leucocitosis> 20 000 clulas / l [ 151 ], Y las heces se debe evaluar C. difficile toxina o

en el laboratorio sera de uso mnimo. Se requieren los cultivos de heces de repeticin en un toxignico C. difficile cepa (por ejemplo, NAAT). Heces tambin deber

ciertas situaciones para permitir el retorno al empleo y las actividades sociales de grupo; presentarse para la cultura y la susceptibilidad para determinar la presencia de una

estos requisitos pueden diferir segn la jurisdiccin local. Cuando sea necesario, repetir la etiologa bacteriana. Si una etiologa bacteriana se confirma y un agente

prueba se realiza mejor utilizando mtodos de cultivo tradicionales, como CIDTs no indican antimicrobiano se indica o se ha utilizado, las pruebas de sensibilidad puede revelar

que los organismos vivos estn presentes, y no se han validado como adecuado para la si los sntomas de empeoramiento podra ser debido a la resistencia agente

prueba de cura. antimicrobiano.

2017 IDSA directrices para el diagnstico y tratamiento de la diarrea infecciosa CID 2017: XX (XX XXXX) 21
Tabla 6. Recomendaciones agentes antimicrobianos mediante Patgeno

Indicacin Primera opcin Alternativa Comentarios / Consideraciones

Las bacterias un

Campylobacter azitromicina ciprofloxacina

Clostridium difficile vancomicina oral fidaxomicina Fidaxomicina no est recomendado para personas
<18 aos de edad. El metronidazol es todava un tratamiento aceptable para CDI

no grave en nios y como un agente de segunda lnea para adultos con CDI no

severa (por ejemplo, que no pueden obtener vancomicina o fidaxomicina a un

costo razonable).

no tifoidea Por lo general no se indica de N/A La terapia antimicrobiana debe ser considerado para grupos en

Salmonella enterica segundo infeccin sin complicaciones aumento del riesgo de infeccin invasiva: recin nacidos (hasta 3 meses de edad),

las personas> 50 aos de edad con sospecha de aterosclerosis, las personas con

inmunosupresin, enfermedad cardiaca (valvular o endovascular), o enfermedad de

las articulaciones significativa. Si susceptible, el tratamiento con ceftriaxona,

ciprofloxacina, TMP-SMX, o amoxicilina.

Salmonella enterica La ceftriaxona o la ciprofloxacina Ampicilina o TMP-SMX o


Typhi o paratyphi segundo azitromicina

Shigella un azitromicina do o ciprofloxacina un, TMP-SMX o ampicilina si los clnicos susceptibles tratamiento de personas con shigelosis para quienes anti-

o ceftriaxona tratamiento bitico se indica deben evitar fluoroquinolonas de prescripcin

si el MIC ciprofloxacina es 0,12 g / ml o superior, incluso si el informe de

laboratorio identifica el aislado como susceptible. Ver https: // emergencia.

cdc.gov/han/han00401.asp

Vibrio cholerae doxiciclina re Ciprofloxacina, azitromicina o


ceftriaxona

No- Vibrio cholerae re Por lo general no se indica para la enfermedad invasiva. Por lo general no se indica para no invasiva

terapia de agente nico para la enfermedad invasiva si tratada. enfermedad. terapia de agente nico para la

enfermedad invasiva si tratada. enfermedad

enfermedad invasiva: ceftriaxona ms doxiciclina invasiva: TMP-SMX ms una

aminoglucsidos

Yersinia enterocolitica TMP-SMX Cefotaxima o ciprofloxacina

Los parsitos

Cryptosporidium spp La nitazoxanida (infectados por el VIH sin VIH, antirretroviral efectiva: reconstitucin inmune puede N/A

en combinacin con el carro efectiva): conducir a

microbiolgica y la respuesta clnica [ 154 , 209 ,


210 ]

Cyclospora cayetanensis TMP-SMX La nitazoxanida (datos limitado) Los pacientes con infeccin por VIH pueden requerir dosis ms altas o

duraciones ms largas de tratamiento TMP-SMX

Giardia lamblia El tinidazol Metronidazol Nota: Basado en datos de Tinidazol est aprobado en los Estados Unidos para nios de 3 aos.
Nota: En base a los datos de los nios no infectados por el VIH VIH Est disponible en tabletas que pueden triturarse.

La nitazoxanida los nios no infectados

El metronidazol tiene una alta frecuencia de los efectos secundarios gastrointestinales.


Una suspensin peditrica de metronidazol no est disponible comercialmente, pero se

puede componer a partir de comprimidos. El metronidazol no est aprobado por la FDA

para el tratamiento de la giardiasis.

Cystoisospora belli TMP-SMX Pirimetamina alternativas potenciales de

segunda lnea:

La ciprofloxacina

La nitazoxanida

Trichinella spp albendazol Alternativa: mebendazol La terapia menos eficaz en la fase crnica de la infeccin, cuando las larvas
encapsular en el msculo

Hongo

microsporidios Para la infeccin diseminada (no ocular) y intestinal N/A La terapia antirretroviral efectiva:

atribuido a microsporidios distintos Enterocytozoon bieneusi o Vittaforma reconstitucin inmune puede conducir a microbiolgica y la respuesta
crnea: clnica

Albendazol despus de la iniciacin de la terapia antirretroviral y la resolucin de los Fumagilina para uso sistmico no est disponible en los Estados Unidos y datos sobre

signos y sntomas Para E. bieneusi o V. crnea infecciones: la dosificacin en los nios no estn disponibles.

Se recomienda consultar a un experto.


Fumagilina recomienda para el tratamiento de infecciones debidas a E. bieneusi en
adultos infectados por el VIH

Abreviaturas: Carros de la terapia antirretroviral de combinacin; CDI, Clostridium difficile infeccin; FDA, Administracin de Alimentos y Frmacos de Estados Unidos; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana; concentracin inhibitoria MIC, mnimo; NA, no
aplicable; TMP-SMX, trimetoprim-sulfametoxazol.
un Para obtener informacin sobre los patrones de susceptibilidad en los Estados Unidos, vase el Sistema Nacional de Monitoreo de resistencia a los antimicrobianos (AMREN; http://www.cdc.gov/narms ). Las pruebas de sensibilidad se debe considerar cuando se selecciona un

agente teraputico.
segundo Si la enfermedad invasiva se sospecha o confirma, ceftriaxona se prefiere sobre ciprofloxacina debido al aumento de la resistencia a la ciprofloxacina. do La mayora de los laboratorios clnicos no realizan pruebas de susceptibilidad azitromicina.

re tratamiento primario es la rehidratacin agresiva; antibiticos son la terapia adyuvante.

22 CID 2017: XX (XX XXXX) Shane et al


sntomas persistentes (> 14 das despus del inicio) pueden durar meses o incluso la prueba no se traducir en un beneficio clnico y ser perjudicial en trminos de coste y el

aos, y pueden responder a una estrategia de gestin similares. Los protozoos uso de los recursos sanitarios limitados. Cuando el resultado (s) de prueba no tendr impacto

(incluyendo Cryptosporidium especies, en la gestin, pruebas de seguimiento debe ser diferida. Sin embargo, en situaciones en las

Cyclospora cayetanensis, Cystoisospora belli, y Giardia lamblia) y microsporidios son que los fracasos del tratamiento son ms probable que ocurra o patgeno infeccioso ha

consideraciones, particularmente en un husped inmunocomprometido. El demostrado resistencia a mltiples frmacos, una prueba de curacin puede ser beneficioso.

diagnstico de estos patgenos ( Tabla 5 ) De manera ptima se realiza a travs de

microscopa o la deteccin de antgeno. El tratamiento, cuando sea posible o

conveniente, se indica en Tabla 6 . Cuando evaluaciones para agentes infecciosos no

producen una etiologa, debe ocurrir consideracin de enfermedades no infecciosas y Gestin emprico de la diarrea infecciosa
XI. Cuando se indica un tratamiento antibacteriano emprica para los nios y adultos con
procesos inflamatorios [ 152 ]. Tanto IBD y la enfermedad celaca son consideraciones.
diarrea con sangre y, si est indicado, con lo que el agente?
trastornos gastrointestinales funcionales postinfecciosa, incluyendo el sndrome del
a. Cules son las condiciones que apoyen el tratamiento antimicrobiano de
intestino irritable (SII-PI), se puede producir en el 3% -10% de los adultos siguiente
los nios y adultos con diarrea con sangre modificando?
diarrea bacteriana. Sntomas atribuibles a SII-PI generalmente se resuelven dentro de

1 ao, pero pueden persistir durante varios aos. Evaluacin y gestin por un
En qu instancias deben contactos ser tratadas empricamente si el
segundo.
gastroenterlogo para estas condiciones deben ser consideradas.
agente se desconoce?

Recomendaciones (Tabla 6).

30. En los nios y los adultos inmunocompetentes, la terapia antimicrobiana emprica para

Aunque los estudios definitivos se carece de evaluaciones-epidemiolgicos la diarrea con sangre, mientras espera los resultados de las investigaciones no se

moleculares y las investigaciones de brotes sugieren que la reinfeccin con recomienda (fuerte, baja), con las siguientes excepciones:

patgenos entricos y posible recurrencia de los sntomas clnicos son ms

probable que ocurra entre las personas que residen en ambientes muy concurridos a. Lactantes <3 meses de edad con sospecha de etiologa bacteriana.

con problemas de acceso a la higiene de las manos. infecciones sintomticas

recurrentes son ms probable que ocurra con patgenos entricos con mayores las personas inmunocompetentes enfermos con fiebre documentada en un
segundo.

tasas de infectividad y cuando la proteccin cruzada a la infeccin con otras cepas entorno mdico, dolor abdominal, diarrea con sangre, y la disentera bacilar

no es resultado de una infeccin con una cepa o serovar. (frecuentes deposiciones con sangre escasos, fiebre, calambres abdominales,

tenesmo) presumiblemente debido a la Shigella.

Evaluacin de la dosificacin de un agente antimicrobiano para asegurar que los do. Las personas que han viajado recientemente a nivel internacional con
niveles teraputicos son o se lograron puede ser indicada. En algunas situaciones, la la temperatura corporal 38,5 C y / o signos de sepsis (dbil, baja).
terapia adyuvante tal como un probitico puede ser beneficioso en la restauracin de Ver https://wwwnc.cdc.gov/ viajes / Yellowbook / 2016 / el
dysbiosis debido al patgeno o tratamiento [ 153 ]. La administracin de la nitazoxanida pre-viaje-consulta / los viajeros de la diarrea .
se ha traducido en la reduccin de los sntomas clnicos en pacientes que no responden

y las personas con sntomas persistentes [ 154 , 155 ]. rehabilitacin nutricional y la 31. La terapia antimicrobiana emprica en adultos debe ser o bien una
administracin de lquidos y electrolitos son los pilares de la administracin, con una fluoroquinolona, como ciprofloxacina, azitromicina o, dependiendo de los
preferencia para la administracin enteral cuando tolerado. patrones de susceptibilidad locales y la historia (fuerte, moderado) viajar. La

terapia emprica para nios incluye una cefalosporina de tercera generacin

para los lactantes <3 meses de edad y otras con afectacin neurolgica, o
etiologas no infecciosas de diarrea se debe considerar si un individuo con un azitromicina, dependiendo de los patrones de susceptibilidad y los
supuesto empeoramiento clnico sigue sin responder a la administracin. Imaging, antecedentes de viaje (fuerte, moderado).
incluyendo colonoscopia o endoscopia, puede estar indicada y la consulta con un
gastroenterlogo puede ser beneficioso en la direccin de la evaluacin en el 32. emprico tratamiento antibacteriano se debe considerar en personas
husped empeoramiento. inmunodeficientes con enfermedad grave y diarrea con sangre (fuerte,
baja).
La persistencia de los organismos en el tracto gastrointestinal como se detecta por las 33. Los contactos asintomticos de las personas con diarrea con sangre no deben ser

evaluaciones de heces vara segn el organismo husped y factores. Mientras ofrecidos tratamiento emprico, pero deben ser advertidos de seguir las medidas

diseminacin asintomtica puede resultar en la transmisin de un organismo de persona a adecuadas de prevencin y control de infecciones (fuerte, moderado).

persona, la cuestin ms clnicamente relevante se refiere a una infeccin que resulta en

la sintomatologa clnica. En las personas que son capaces de practicar la higiene de 34. Las personas con caractersticas clnicas de sepsis que se sospecha que tienen fiebre

manos meticulosa y que no estn empleados en un entorno en el que la transmisin entrica deben tratarse empricamente con tratamiento antimicrobiano de amplio

podra resultar en una infeccin grave o brote, repetitivas espectro despus de sangre, heces, y coleccin de cultivos de orina (fuerte, baja).

antimicrobiano

2017 IDSA directrices para el diagnstico y tratamiento de la diarrea infecciosa CID 2017: XX (XX XXXX) 23
la terapia debe ser reducido cuando los resultados de pruebas de infecciones graves y en las infecciones que se producen en huspedes

susceptibilidad antimicrobiana se disponga (fuerte, alto). Si un aislado no est inmunocomprometidos. CDIs graves se han duplicado en incidencia desde 2001 y pueden

disponible y hay una sospecha clnica de fiebre entrica, la eleccin imitar otras formas de colitis infecciosa. Aunque la mayora de los casos estn asociados

antimicrobiano puede ser adaptado a los patrones de sensibilidad en el entorno con la salud y el consumo reciente de agente antimicrobiano, ha habido un aumento de

en el que se produjo la adquisicin (dbil, baja). casos adquiridos en la comunidad con un mnimo o incluso sin exposicin agente

antimicrobiano. El uso de agentes antimicrobianos concomitantes se asocia con la

35. La terapia antimicrobiana para las personas con infecciones atribuidas a disminucin de las tasas de curacin y las tasas de recada ms altos en CDI.

STEC O157 y otra STEC que producen la toxina Shiga 2 (o si el genotipo


toxina es desconocido) debe evitarse (fuerte, moderada). La terapia infecciones por STEC tambin debe ser una consideracin en cualquier paciente con

antimicrobiana para las personas con infecciones atribuidas a otro STEC diarrea con sangre, incluso cuando el paciente tiene fiebre, pero particularmente cuando

que no producen la toxina Shiga 2 (generalmente no O157 STEC) es est ausente. Tratamiento de las infecciones STEC O157 e infecciones probables no O157

discutible por falta de pruebas de beneficio o el dao potencial asociado STEC que producen la toxina Shiga 2 con fluoroquinolonas, betalactmicos, TMP-SMX, y

con algunas clases de agentes antimicrobianos (fuerte, baja). metronidazol en pacientes de todas las edades debe evitarse debido a la evidencia de

dao. Aunque estn disponibles sobre los posibles riesgos y beneficios asociados con el

tratamiento de personas con estas infecciones con antibiticos macrlidos, pruebas

suficientes del beneficio y algunas pruebas de favores dao evitacin de estos agentes en

Resumen evidencia. las personas infectadas con STEC O157 u otro STEC que producen la toxina Shiga datos

perforacin intestinal y la muerte fueron ms comunes en las series de casos de muy limitados 2 [ 159 ]. estn disponibles para evaluar los riesgos y beneficios asociados

pacientes con fiebre tifoidea en la era preantibitica (antes con el tratamiento de infecciones por STEC menos virulentas (datos insuficientes es decir,

1950) que en la era de los antibiticos (despus de 1950) [ 156 ]. Los pacientes con fiebre entrica STEC que no producen toxina Shiga

se trata a tiempo en sus cursos clnicos tienen mejores resultados que los pacientes tratados ms

adelante [ 157 ]. Tiempo a la prdida de la fiebre fue ms largo y tasa de letalidad fue mayor entre

las series de los pacientes que recibieron slo el tratamiento de apoyo y los pacientes que 2) con antibiticos. Sin embargo, debido a que el perfil de la toxina Shiga es a menudo

recibieron dosis bajas de terapia antimicrobiana apropiada en comparacin con los pacientes que desconocida cuando se considera el tratamiento y porque no existe un claro beneficio para

recibieron dosis recomendadas [ 158 ]. el tratamiento de pacientes con diarrea causada por infecciones por STEC menos virulentas

con antibiticos, se recomienda evitar el tratamiento antibitico.

En los adultos, como en los nios, diarrea con sangre puede deberse a causas

infecciosas y no infecciosas. La presencia de fiebre, dolor abdominal, o vmitos es ms Varios ECA han demostrado un beneficio pequeo pero significativo para la terapia

sugestivo de infeccin, que en estos casos es probable que sea debido a un patgeno antimicrobiana para reducir la duracin de los sntomas en Campylobacter gastroenteritis.

invasivo / inflamatoria. Los patgenos ms comnmente identificados en esta categora Un meta-anlisis confirm un promedio de duracin 1 da ms corto de la enfermedad con

en Norteamrica son Salmonela, Campylobacter, C. difficile, Shigella, y STEC. Varios ECA fluoroquinolona o tratamiento macrlido comparacin con el placebo [ 160 ]. Sin embargo,

que examinan especficamente el beneficio del tratamiento emprico de los adultos con los sntomas en todos los casos en estos estudios fueron auto-limitado y el efecto del

aguda, diarrea severa, en general han demostrado un promedio de los sntomas ms tratamiento parecan ser mayor en los pacientes tratados de forma temprana en el curso

cortos 1 da con un agente antimicrobiano en comparacin con placebo. Sin embargo, de la enfermedad. Anteriormente, el tratamiento dirigido puede ser ms factible con el uso

estos datos se consideran de baja calidad debido a la inconsistencia y lo indirecto. Los creciente de TCID, facilitando la identificacin del organismo. Adems, no hay pruebas de

agentes antimicrobianos utilizados en la ms reciente de estos estudios fueron que la terapia antimicrobiana prolonga el estado de portador o anima las recadas clnicas

fluoroquinolonas; los datos anteriores sobre el trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) no en la campilobacteriosis, por lo que el riesgo de tratamiento es relativamente pequeo.

se consideran aplicables hoy en da debido a las altas tasas de resistencia. En general, Aunque la resistencia a quinolonas puede desarrollarse durante la terapia, la propagacin

el mayor efecto del tratamiento se observ en pacientes con salmonelosis, seguido por la de persona a persona de frmaco-resistente Campylobacter No se cree que es un

campilobacteriosis, pero el tratamiento antimicrobiano tambin fue acompaado por un escenario comn. Por lo tanto, es razonable para el tratamiento de pacientes con

aumento de la prolongada Salmonela vertimiento y derramamiento ocasional de resistente enfermedad particularmente prolongada o severa. Fatal Campylobacter

a las quinolonas Campylobacter. Adems, el beneficio del tratamiento antimicrobiano de

probada Campylobacter la infeccin es pequeo, y no se recomiendan los agentes

antimicrobianos para la mayora de los casos de comprobada Salmonela Diarrea.

Teniendo en cuenta que la gran mayora de los episodios de diarrea inflamatorias infecciones siguen siendo raras, pero son ms comunes en los ejrcitos severamente
infecciosas son autolimitados y que el beneficio del tratamiento es modesta, en la inmunocomprometidos, ya pesar de la falta de pruebas, es razonable para ofrecer
mayora de los casos los riesgos del tratamiento son mayores que los beneficios. pueden tratamiento a los pacientes inmunocomprometidos con otras complicaciones Campylobacter
ocurrir en excepciones gastroenteritis.

La eleccin del agente antimicrobiano puede cambiar debido a la evolucin de los patrones

de resistencia [ 161 ]. la resistencia a fluoroquinolonas en pacientes de EE.UU. y Canad sin los

viajes internacionales sigue siendo baja, pero es significativamente ms alta en muchos pases

comnmente visitados

24 CID 2017: XX (XX XXXX) Shane et al


(Que van desde un 56% en Mxico a> 92% en Tailandia) [ 162 , 163 ]. La resistencia a diarrea acuosa persistente en general no debe ser tratado en ausencia de una causa

macrlidos permanece mucho menos frecuente (<5% entre las cepas humanas en los identificada. Este sndrome en adultos y nios por lo dems sanos es slo en raras

Estados Unidos [ 164 ]). Por lo tanto, la azitromicina puede ser recomendada como ocasiones debido a una infeccin bacteriana, y la bacteria que se reportan a estar asociada

tratamiento primario para la diarrea del viajero en Tailandia basado en datos de ensayos con diarrea prolongada (por ejemplo, Aeromonas, Plesiomonas, C. difficile, y CEEA) a

aleatorios, y tambin debe ser considerado como tratamiento de primera lnea para Campylobactermenudo no se detecta en el cultivo de heces de rutina. Cuando la diarrea persistente es

causado por la infeccin, los agentes etiolgicos ms frecuentes son por protozoos

infeccin en los viajeros a otros lugares, a menos que se confirme la susceptibilidad de (incluyendo parsitos tales como Giardia lamblia, Cryptosporidium

las fluoroquinolonas. Otros agentes antimicrobianos que pueden ser eficaces en

individuo Campylobacter aislamientos incluyen TMP-SMX y tetraciclinas, aunque en especies, Cyclospora cayetanensis, y Cystoisospora belli, dependiendo en parte de la

general, las tasas de resistencia son considerablemente ms altas y no hay ventaja de configuracin epidemiolgica) y se tratan mejor con la terapia de patgenos especficos

estos agentes sobre la azitromicina. (en lugar de la terapia emprica antes de que la infeccin se diagnostica). Una excepcin

a esto es la diarrea persistente en pacientes inmunodeprimidos graves (incluidas las

personas con SIDA), en el que los patgenos ms convencionales tales como Campylobacter

XII. Cuando est indicado para el tratamiento emprico nios y adultos con diarrea y Salmonela puede persistir. Aunque sigue siendo preferible identificar una causa

acuosa aguda, prolongada o persistente y, si est indicado, con lo que el agente? especfica en estos casos, hay situaciones donde un ensayo emprico con un agente

antimicrobiano puede considerarse para proporcionar un beneficio sintomtico para

a. Cules son las condiciones que apoyen el tratamiento optimizar la tolerancia de la terapia antirretroviral de gran actividad.

antimicrobiano emprico de los nios y adultos con diarrea acuosa


modificando?
En casos que, en su caso, deben contactos ser tratadas empricamente si
segundo.

el agente se desconoce? Administracin dirigida de diarrea infecciosa

Recomendaciones (Tabla 6).


XIII. Cmo debe ser modificado el tratamiento cuando un organismo clnicamente plausible es

36. En la mayora de las personas con diarrea acuosa aguda y sin viajes identificado a partir de una prueba de diagnstico? Recomendacin.

internacionales recientes, no se recomienda la terapia antimicrobiana


emprica (fuerte, baja). Una excepcin puede ser hecha en personas que 38. El tratamiento antimicrobiano debe ser modificado o descontinuado cuando se
estn inmunodeprimidos o jvenes que estn mal apareciendo. El identifica un organismo clnicamente plausibles (fuerte, alto) Tabla 6 .
tratamiento emprico debe evitarse en personas con diarrea acuosa
persistente que dura 14 das o ms (fuerte, baja).

Resumen evidencia.
37. Los contactos asintomticos de las personas con diarrea acuosa aguda o
Recomendaciones para los agentes antimicrobianos de los agentes patgenos y opciones
persistente no deben ser ofrecidos emprica o terapia preventiva, pero se
alternativas primera y se enumeran en Tabla 6 para bacteriana comnmente identificada ( Campylobacter,
debe aconsejar a seguir las medidas adecuadas de prevencin y control de
C. difficile, no tifoidea
infecciones (fuerte, moderado).
Salmonella, Shigella, Vibrio cholerae, no- Vibrio cholerae, Yersinia
enterocolitica) y otros organismos ( Cryptosporidium, Cyclospora, Giardia,
Cystoisospora, y microsporidios).
Resumen evidencia.
La diarrea acuosa puede ser la manifestacin primaria de cualquiera de una infeccin
Tratamiento de apoyo
del tracto intestinal inflamatoria o no inflamatoria. La presencia de fiebre alta o dolor
XIV. Cmo se debe administrar la terapia de rehidratacin?
abdominal importante, y la duracin> 3 das son sugestivos de infeccin inflamatoria con
recomendaciones ( Tabla 7 )
indicaciones para la investigacin ( Tabla 3 ). Mientras que varios ECA han demostrado

un beneficio de tratamiento emprico antes de los resultados del cultivo en estos casos, 39. La reduccin de sales de rehidratacin oral se recomienda como tratamiento de primera

la evidencia es de baja calidad debido a la inconsistencia y lo indirecto. En combinacin lnea de leve a moderada deshidratacin en bebs, nios y adultos con diarrea

con el relativamente pequeo beneficio de tratamiento emprico (enfermedad 1 da ms aguda de cualquier causa (fuerte, moderado), y en personas con insuficiencia renal

corto en promedio), el tratamiento emprico no puede ser recomendado. En la ausencia leve a la deshidratacin asociada a vmitos o diarrea severa moderada .

de signos y sntomas que sugieran infeccin bacteriana inflamatoria, la infeccin viral se

vuelve significativamente el tratamiento ms probable y antimicrobiano es ineficaz y 40. administracin nasogstrica de SRO puede ser considerada en lactantes, nios y

potencialmente perjudicial, por lo que el tratamiento emprico incluso menos deseable. adultos con deshidratacin moderada, que no pueden tolerar la ingesta oral, o

en nios con estado mental normal que son demasiado dbiles o se niegan a

beber adecuadamente (dbil, baja).

2017 IDSA directrices para el diagnstico y tratamiento de la diarrea infecciosa CID 2017: XX (XX XXXX) 25
Tabla 7. Lquidos y manejo nutricional de la Diarrea

Grado de deshidratacin un La terapia de rehidratacin Reposicin de las prdidas durante el mantenimiento do

Leve a moderada Los bebs segundo y nios: ORS, 50-100 ml / kg ms de 3-4 horas adolescentes Los bebs y nios:
deshidracin y adultos (30 kg): ORS, 2-4 L <10 kg de peso corporal: 60-120 mL ORS para cada heces diarreicas o
vmitos episodio, hasta ~ 500 ml / da
> 10 kg de peso corporal: 120-240 mL ORS para cada heces diarreicas o vmitos
episodio; Los adolescentes hasta ~ 1 L / da y adultos: Ad libitum, hasta ~ 2 l / da

Reemplazar las prdidas que el anterior, siempre y cuando la diarrea o el vmito contina

La deshidratacin severa Los bebs: los nios desnutridos pueden beneficiarse de menor volumen, Los bebs y nios:
bolos frecuentes de 10 peso corporal ml / kg debido a la capacidad reducida para <10 kg de peso corporal: 60-120 mL ORS para cada heces diarreicas o
aumentar el gasto cardaco con mayor volumen de reanimacin. vmitos episodio, hasta ~ 500 ml / da
> 10 kg de peso corporal: 120-240 mL ORS para cada heces diarreicas o vmitos
Nios, adolescentes y adultos: cristalizacin isotnica intravenosa episodio; Los adolescentes hasta ~ 1 L / da y adultos: Ad libitum, hasta ~ 2 l / da
Loid bolos, segn las pautas de la reanimacin con lquidos actuales, hasta el pulso, la
perfusin y el estado mental de retorno a la normalidad. Ajuste electrolitos y administrar
dextrosa basado en los valores de qumica. Administrar hasta 20 ml / kg de peso corporal Reemplazar las prdidas que el anterior, siempre y cuando la diarrea o vmitos continan. Si no puede

hasta que el pulso, la perfusin, y estado de retorno mental para normal. beber, administrar ya sea a travs de un tubo nasogstrico o

dar 5% de dextrosa 0,25 solucin salina normal con 20 mEq / L de cloruro de potasio
por va intravenosa.

Adaptado de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades. La gestin de la gastroenteritis aguda en los nios: rehidratacin oral, el mantenimiento y la terapia nutricional. MMWR recom Rep 2003; 52 (RR-16): 1-16 y la Organizacin
Mundial de la Salud. El tratamiento de la diarrea: manual para mdicos y otros profesionales sanitarios superiores ( https://www.cdc.gov/mmwr/preview/ mmwrhtml / rr5216a1.htm ).

SRO de baja osmolaridad se puede dar a todos los grupos de edad, con cualquier causa de la diarrea. Es seguro en presencia de hipernatremia, as como hiponatremia (excepto cuando edema est presente). Algunas formulaciones comercialmente disponibles que

pueden ser utilizados como ORS incluyen Litros Pedialyte (Abbott Nutricin), CeraLyte (productos Cero), y Enfalac Lytren (Mead Johnson). bebidas populares que no deben ser utilizados para la rehidratacin incluyen jugo de manzana, Gatorade, y los refrescos

comerciales. Abreviatura: ORS, solucin de rehidratacin oral.

un Una variedad de escalas estn disponibles para calificar la gravedad de la deshidratacin en los nios pequeos, pero hay una nica norma, existe mtodo validado. Tenga en cuenta que los signos de deshidratacin pueden estar enmascarados cuando un nio es hipernatrmica.

segundo Los bebs amamantados deben seguir dando de mamar durante toda la enfermedad.

do Despus de la rehidratacin es completa, lquidos de mantenimiento deben reanudarse junto con una dieta normal apropiado para la edad ofrecen cada 3-4 horas. Los nios que recibieron previamente una frmula que contiene lactosa pueden tolerar el mismo

producto en la mayora de los casos. frmula diluida no parece conferir ningn beneficio.

41. fluidos intravenosos isotnicos tales como solucin salina de Ringer con lactato y atribuye haber salvado millones de vidas en el tratamiento de la deshidratacin en todas

normal se deben administrar cuando hay deshidratacin grave, shock, o las edades, independientemente de la causa, y es recomendado por los Quin y como la

alteracin del estado mental y el fracaso de la terapia ORS (fuerte, alto) o leo primera lnea de rehidratacin [ 165 ].

(fuerte, moderada). En las personas con cetonemia, un curso inicial de La seguridad y eficacia de ORS, en comparacin con la terapia de rehidratacin

hidratacin por va intravenosa puede ser necesaria para permitir la tolerancia intravenosa (IVT), se evalu en un meta-anlisis de 17 ECA con 1811 pacientes de <18

de rehidratacin oral (dbil, baja). aos a partir de altos ingresos y los pases de bajos ingresos. No hubo diferencias

clnicas importantes en la insuficiencia para rehidratar, aumento de peso en la descarga,

42. En la deshidratacin severa, la rehidratacin intravenosa debe continuar hasta que la hiponatremia o hipernatremia, duracin de la diarrea, o la ingesta total de lquidos a las

el pulso, la perfusin y normalizar el estado mental y el paciente despierta, no 6 o 24 horas entre los nios que reciben ORS y IVT. La flebitis se produjeron con ms

tiene factores de riesgo para la aspiracin, y no tiene evidencia de leo. El dficit frecuencia en nios que reciben IVT, e leo paraltico fueron ms frecuentes con sales de

restante puede ser reemplazado por el uso de sales de rehidratacin oral (dbil, rehidratacin oral (aunque esta ltima diferencia no fue estadsticamente diferente). El

baja). Bebs, nios y adultos con deshidratacin leve a moderada deberan modelo estima que el 4% de los nios tratados con SRO fallara y requieren IVT [ 166 ].

recibir SRO hasta que la deshidratacin clnica se corrige (fuerte, baja).

Estndar de la OMS-ORS (osmolaridad 311 mmol / L) fue el agente recomendado

43. Una vez que se rehidrata el paciente, los fluidos de mantenimiento deben ser administrados. para varias dcadas [ 167 ]. A pesar de su capacidad de hidratar, la OMS-ORS tenan

Reemplazar las prdidas continuas en las heces de los bebs, nios y adultos con sales limitaciones, incluyendo la incapacidad para reducir el volumen o duracin de la diarrea,

de rehidratacin oral, hasta que la diarrea y el vmito se resuelven (fuerte, baja). y la preocupacin de que podra dar lugar a hipernatremia, especialmente en la diarrea

no colricas en el que se reducen las prdidas de sal. En 2002, una ORS hipotnicas

con osmolaridad total de <250 mmol / L fue recomendado por la OMS y posteriormente

Resumen evidencia. por varios otros rganos de asesoramiento como terapia de primera lnea para leve

La sustitucin de agua, electrolitos y nutrientes perdidos durante la diarrea es esencial deshidratacin causada por la diarrea de todas las causas [a moderada 168 ]. En un

en el tratamiento de la diarrea. Durante la diarrea, el transporte acoplado de sodio y metaanlisis de 14 ECA con nios <5 aos de edad con deshidratacin diarreica (todas

glucosa a travs del borde en cepillo intestinal permanece intacto, y conduce a la las causas) de los pases de bajos y altos ingresos, la reduccin

absorcin de agua mejorada, lo que permite la rehidratacin oral. rehidratacin oral ha

sido

26 CID 2017: XX (XX XXXX) Shane et al


osmolaridad ORS se asoci con menos infusiones no programadas [ 165 ], La dieta y la evitacin de los productos lcteos se recomiendan comnmente, informacin de

reduccin de la produccin de heces, y la disminucin de vmitos en comparacin apoyo para dichas intervenciones son limitadas. Instruir a los pacientes a abstenerse de

con la OMS-ORS. En un meta-anlisis de adultos y nios con clera, SRO de comer alimentos slidos durante 24 horas tambin no parece ser til [ 174 ].

osmolaridad reducida (270 mmol / L) se asoci con ms hiponatremia bioqumica en

comparacin con la OMS-ORS (osmolaridad 310 mmol / L), aunque no se

observaron diferencias significativas en consecuencias graves sobre la base de los 4 Gestin auxiliar
ECA incluidos en el anlisis [ 169 ]. Los receptores de una solucin de rehidratacin XVI. Qu opciones estn disponibles para el alivio sintomtico, y cundo deben

oral a base de polmero demostraron infusiones intravenosas menos no programadas ofrecerse? Recomendaciones.

en comparacin con receptores peditricos de la OMS-ORS 310 mmol / L que tenan

diarrea acuosa aguda o diarrea atribuirse a una infeccin de clera. Las SRO con 46. tratamiento auxiliar con antimotility, contra las nuseas, o agentes antiemticos se
polmeros tambin se favorecidas sobre la ORS hipoosmolar 270 mmol / L, aunque puede considerar una vez que el paciente est adecuadamente hidratado, pero
no haba datos suficientes para alimentar adecuadamente el anlisis [ 170 ]. ORS es su uso no es un sustituto para la terapia de fluidos y electrolitos (dbil, baja).
un componente integral de la rehidratacin y puede usarse eficazmente en

combinacin con la terapia intravenosa y con transicin a la alimentacin enteral. drogas 47. motilidad (por ejemplo, loperamida) no se debe dar a los nios <18
aos de edad con diarrea aguda (fuerte, moderada). La loperamida se
puede dar al inmunocompetentes adultos con diarrea acuosa aguda (dbil,
moderada), pero se debe evitar a cualquier edad en los casos sospechosos
o comprobados donde megacolon txico puede resultar en diarrea
XV. Cuando se debe iniciar la alimentacin despus de la rehidratacin? inflamatoria o diarrea con fiebre (fuerte, baja).
Recomendaciones.

48. Un contra las nuseas y antiemtico (por ejemplo, ondansetrn) puede administrarse para
44. alimentacin con leche materna debe continuarse en los lactantes y nios de
facilitar la tolerancia de la rehidratacin oral en nios
todo el episodio de diarrea (fuerte, baja).
> 4 aos de edad y en adolescentes con gastroenteritis aguda
Se recomienda 45. La reanudacin de una dieta habitual apropiada para su edad durante o
asociada a vmitos (dbil, moderado).
inmediatamente despus de que se complete el proceso de rehidratacin (fuerte,

baja).
Resumen evidencia.
tratamiento auxiliar para la diarrea infecciosa aguda incluye agentes antiespasmdicos y
Resumen evidencia. antisecretores para acortar la duracin de la diarrea en los adultos, y agentes
Los primeros estudios que muestran que los nios que reanudaron la alimentacin durante o antiemticos para facilitar la rehidratacin oral en personas con vmitos significativo.
despus de la rehidratacin haban mejorado el resultado nutricional [ 171 ] Llevado a varios rehidratacin oral ha demostrado ser til en todas las edades, y antiemticos tales como
lineamientos que apoyen esta prctica. Un meta-anlisis (12 ECA, la mayora realiz hace 20 dimenhidrinato haber sido beneficioso en adultos. El ondansetrn es un antagonista del
aos y para las que informe de la metodologa fue incompleta) demostr que la alimentacin receptor 5-HT3 de serotonina utilizado para el tratamiento de nuseas y vmitos en
temprana (dentro de 12 horas de comenzar la rehidratacin) era tan seguro y eficaz como la diversos entornos [ 175 ]. Durante la gastroenteritis aguda, los estudios han demostrado
alimentacin ms tarde entre nios <6 aos de edad con diarrea aguda de bajos, medios y que los nios que reciben ondansetrn ms, en comparacin con el placebo, presentaron
altos ingresos pases [ 172 ]. No hubo diferencias significativas entre los grupos refeeding resolucin de los vmitos; ondansetrn reduce la necesidad inmediata de la
tempranas y tardas en la necesidad de terapia intravenosa no programada, el nmero de hospitalizacin o la rehidratacin por va intravenosa [ 176 ]. Sin embargo, el ondansetrn
nios con vmitos y diarrea persistente, y la duracin de la estancia hospitalaria. Los datos no disminuy las tasas de hospitalizacin a las 72 horas despus del alta del servicio de
fueron insuficientes para evaluar las diferencias en la duracin de la diarrea, la produccin de urgencias. No hubo un aumento significativo en los eventos adversos, pero la diarrea se
heces, o aumento de peso. Un metaanlisis de 33 ensayos que incluyeron nios <5 aos de inform como un efecto secundario del tratamiento con ondansetrn en varios estudios [ 177-179
edad con diarrea aguda (en su mayora los pacientes hospitalizados de pases de altos y ]. El ondansetrn puede reducir los vmitos en los nios y reducir la necesidad de
medianos ingresos) encontr que una dieta libre de lactosa redujo la duracin de la diarrea en hospitalizacin para la rehidratacin, aunque puede aumentar el volumen de las heces.
un promedio de 18 horas y redujo tratamiento fracaso (continuacin o empeoramiento de la Una recomendacin no puede ser hecha para el uso rutinario de agentes antiemticos
diarrea o vmitos, la necesidad de rehidratacin adicional, o continuar la prdida de peso) por para la gastroenteritis aguda en nios <4 aos de edad o en los adultos. El subsalicilato
uno medio [ 173 ]. En los adultos, la realimentacin temprana disminuye la permeabilidad de bismuto es ligeramente eficaz. Racecadotrilo reduce el volumen de las heces, pero no
intestinal causada por infecciones, reduce la duracin de la enfermedad, y mejora los est disponible en Amrica del Norte [ 180 , 181 ].
resultados nutricionales. Esto es particularmente importante en los pases de ingresos bajos y

medios, en los que subyace a la desnutricin preexistente es a menudo un factor. Aunque el

mocoso (bananas, arroz, pur de manzana y tostadas)

La loperamida es un agonista del receptor opioide de accin local que disminuye el

tono muscular y la motilidad de la pared intestinal. En los nios con asma leve a

moderada asociada a la deshidratacin

2017 IDSA directrices para el diagnstico y tratamiento de la diarrea infecciosa CID 2017: XX (XX XXXX) 27
patgenos en su mayora no bacterianas, un meta-anlisis de estudios anteriores han gente. Las interpretaciones de muchos estudios estn limitados por la heterogeneidad

demostrado que la loperamida reducido la prevalencia de diarrea en ambos 24 y 48 estadstica debido a las diferentes definiciones de diarrea, medidas de resultado, el

horas despus del inicio del tratamiento, y la reduccin de la duracin total de la diarrea [ 182 producto probitico, los regmenes de tratamiento, los participantes y los ajustes [ 186 ].

]. Estos estudios excluyeron los nios con deshidratacin moderada o severa (o algunos

no incluyen el estado de hidratacin) y diarrea con sangre. Los eventos adversos que A pesar de las limitaciones de los meta-anlisis, se observ una reduccin en la

incluyen leo, distensin abdominal, y letargo tendieron a ocurrir en sujetos que reciben duracin media de la diarrea por 25 horas (intervalo de confianza 95%, 16-34 horas)

tratamiento. Se han reportado muertes en entre 455 participantes en 35 ensayos; una reduccin en el riesgo de diarrea con una

duracin> 4 das se observ entre 2850 participantes inscritos en 29 ensayos; y una

0,54% de los nios que recibieron la loperamida, y todos estos eventos ocurrieron en reduccin en la frecuencia de deposiciones se observ en el segundo da de los

nios <3 aos de edad. En adultos sanos, loperamida se ha demostrado ser eficaz sntomas entre 2751 participantes inscritos en 20 ensayos. En general, la eficacia de la

en la reduccin de la diarrea, pero la mayora de los estudios se han centrado en los suplementacin probitica fue mayor para los participantes con una etiologa viral

viajeros a los pases recurso-desafi y el frmaco se utiliza en combinacin con identificado de la diarrea. Sin embargo, esto puede ser debido al hecho de que la diarrea

agentes antimicrobianos [ 183 ]. En estos estudios, loperamida no se asoci con un de etiologa viral es ms frecuente que la de una etiologa bacteriana [ 177 , 187-190 ].

aumento de aparicin de eventos adversos. Loperamida reduce significativamente el

volumen de las heces en la diarrea del viajero y en la mayora no colrica sndromes

de diarrea acuosa. En un meta-anlisis de 24 ECA en su mayora realizados en Asia y en entornos


con recursos limitados, la suplementacin oral de zinc apareci para acortar la

Los pacientes deben ser informados acerca de los medicamentos con el potencial de duracin de la diarrea aguda en nios de entre 6 meses y 5 aos de edad por 10

aumentar el riesgo de complicaciones de la diarrea, particularmente agentes horas con una reduccin an mayor ( 27 horas) entre los nios que tienen sntomas

antidiarreicos y antimicrobianas. informes limitados sugieren que el uso rutinario de de desnutricin [ 191 ]. El efecto sobre la hospitalizacin y la muerte no se poda

medicamentos con propiedades anticolinrgicas puede conducir a un mayor riesgo de medir. La duracin del tratamiento de la diarrea persistente se acort en

consecuencias graves, incluso la muerte, a partir de la diarrea causada por C. difficile aproximadamente 16 horas. El vmito se observ a ser ms comn en bebs y
nios que recibieron suplementos de zinc en comparacin con los nios que no

y Clostridium perfringens, una toxina mediada por la enfermedad [ 91 , 184 , recibieron zinc. Un ECA entre los nios polacos 3-48 meses de edad con diarrea

185 ]. Las condiciones clnicas tambin han empeorado despus de la administracin de agentes aguda no encontr un beneficio significativo de un curso de 10 das de zinc sobre la

antiespasmdicos para pacientes con shigelosis y la infeccin con STEC. Los agentes duracin de la diarrea [ 192 ]. Un ECA evaluar la eficacia de un curso de 14 das de

antimicrobianos y medicamentos antidiarreicos administrarse a personas con diarrea causada zinc en pacientes ambulatorios y hospitalizados de Estados Unidos de 6 meses a 6

por infecciones por STEC puede aumentar el riesgo de sndrome urmico hemoltico. aos con diarrea aguda est en curso [ 193 ].

XVII. Cul es el papel de un probitico o zinc en el tratamiento o la prevencin de la

diarrea infecciosa en nios y adultos? Recomendaciones.

XVIII. Qu asintomtica personas con un organismo bacteriano identificado a partir de


49. preparaciones probiticas pueden ser ofrecidos a reducir la gravedad de los
cultivo de las heces o la prueba molecular deben ser tratados con un agente
sntomas y la duracin en adultos inmunocompetentes y nios con diarrea antimicrobiano? Recomendaciones.
infecciosa o antimicrobiano-asociado (dbil, moderada). recomendaciones

especficas relativas a la seleccin de organismo probitico (s), va de 51. personas asintomticas que practican la higiene de las manos y viven y trabajan en
administracin, y la dosis se pueden encontrar a travs de bsquedas en la entornos de bajo riesgo (no proporcionan atencin mdica o cuidado de nios o de
literatura de los estudios y mediante la orientacin de los fabricantes. adultos mayores y no son empleados de servicio de alimentos) no necesitan

tratamiento, excepto las personas asintomticas con Salmonella enterica subespecie enterica
50. suplementos de zinc oral reduce la duracin de la diarrea en nios de 6 serovar Typhi en sus heces que pueden ser tratados empricamente para reducir la
meses a 5 aos de edad que residen en pases con una alta prevalencia posibilidad de transmisin (dbil, baja). personas asintomticas que practican la higiene
de deficiencia de zinc o que tienen signos de desnutricin (fuerte, de las manos y viven y trabajan en entornos de alto riesgo (proporcione atencin
moderado). mdica o cuidado de nios o de adultos mayores y son empleados de servicios

alimenticios) deben ser tratados de acuerdo a la orientacin de salud pblica local


Resumen evidencia.
(fuerte, alto).
La mayora de los ensayos informan que los probiticos disminuyen la duracin de la diarrea y la

frecuencia de las deposiciones con un efecto beneficioso sostenido en todos los resultados. No

hay eventos adversos han sido directamente atribuibles a los probiticos en los receptores sanos;

informes de casos de bacteremia o fungemia con aislados molecularmente adaptado al organismo Resumen evidencia.
probitico se han producido en crticamente enfermos o inmunocomprometidos Los adultos con no tifoidea aguda Salmonella enterica diarrea comnmente
continuar para arrojar espordicamente el organismo

28 CID 2017: XX (XX XXXX) Shane et al


en las heces de forma asintomtica durante semanas [ 194 ]. A pesar de que existe el 56. Las personas enfermas con diarrea deben evitar nadar, actividades relacionadas con el

riesgo de estos individuos propagar la infeccin a otros, especialmente a travs de la agua, y el contacto sexual con otras personas cuando sintomtica mientras que se

manipulacin de alimentos y el contacto cercano, brotes relacionados con portadores adhiere a la higiene de las manos meticulosa (fuerte, baja).

conocidos parecen ser poco frecuente, y puede ser evitado mediante la higiene

adecuada de las manos [ 195 , 196 ]. El nico ensayo aleatorio de descolonizacin en

Tailandia, donde los antimicrobianos no pudieron demostrar un beneficio sobre el Resumen evidencia.

placebo, aunque en lugar de readquisicin persistencia puede haber explicado este Los agentes infecciosos que causan diarrea se transmiten
fracaso [ 197 ]. A pesar de la escasez de pruebas, algunas leyes estatales y locales predominantemente por la va fecal-oral. Los organismos en las heces se
exigen coprocultivos negativos antes de reanudar el trabajo; en estas situaciones, el transmiten a un husped susceptible a travs de la transmisin por contacto
tratamiento puede ser considerado. a travs de la contaminacin de superficies inanimadas, las manos de las
personas infectadas y sus cuidadores, y vectores tales como el agua o el
alimento, y el contacto con animales o su entorno. La persona infectada
diseminacin asintomtica de Salmonela serovar Typhi despus de la infeccin aguda puede ser derramamiento de organismos en las heces diarreicas, estar en la
es muy comn, y puede persistir ms all de un ao en un pequeo porcentaje de fase de convalecencia de una enfermedad diarreica, o tienen diseminacin
pacientes. Estos portadores crnicos pueden propagar la infeccin a otras personas si las asintomtica. prcticas estndar y basada en la transmisin, o precauciones
prcticas de higiene de las manos no se siguen. Un ensayo controlado aleatorizado adicionales, son la base para prevenir la transmisin de agentes infecciosos
pequea y un ensayo no aleatorizado han mostrado altas tasas de eficacia de la en el mbito de asistencia sanitaria [ 200 ] Y proporcionar diversas medidas
descolonizacin con fluoroquinolonas [ 198 , 199 ]. de control de infecciones para todos los entornos de atencin al paciente.
prcticas estndar se utilizan en todo momento, mientras se implementan
precauciones adicionales sobre la base de los sntomas del paciente o
Prevencin signos y / o diagnstico de ciertos microorganismos. Por ejemplo, como
XIX. Qu estrategias, incluidas las medidas de salud pblica, son beneficiosos en la
parte de las prcticas estndar, profesionales de la salud la prctica higiene
prevencin de la transmisin de patgenos asociados con la diarrea infecciosa?
de las manos antes y despus de cada contacto con el paciente, usar equipo
Recomendaciones.
de proteccin personal en funcin de la actividad de la atencin al paciente,
y seguir las recomendaciones respecto a la colocacin del paciente y la
52. La higiene de manos debe realizarse despus de ir al bao, cambiar paales, limpieza del medio ambiente. Un paciente con diarrea se coloca en contacto,
antes y despus de preparar alimentos, antes de comer, despus de adems de estndar, las precauciones. 200 ].
manipular basura o prendas de ropa sucia, y despus de tocar animales o

sus heces o entornos, especialmente en lugares pblicos tales como

zoolgicos (fuerte, moderada).

53. medidas de control de infecciones, incluyendo el uso de guantes y batas, En la comunidad, la transmisin de patgenos de la diarrea puede ser interrumpida por el

higiene de las manos con desinfectantes a base de alcohol y jabn y acceso al agua limpia y adecuada manipulan los alimentos, as como la higiene de las manos

agua, o se deben seguir en el cuidado de personas con diarrea (fuerte, antes y despus de cada contacto con la persona enferma o sus fluidos corporales. Esto incluye

alto). La seleccin de un producto de higiene de las manos debe basarse la higiene adecuada de las manos despus de ir al bao, despus de cambiar paales en el

en un patgeno conocido o sospechoso y el medio ambiente en el que el hogar y en el cuidado infantil fuera del hogar [ 201 ], Antes y despus de preparar alimentos, antes

organismo puede transmitirse (fuerte, baja). Ver de comer y despus de manipular objetos personales de los pacientes, o despus de tocar

mascotas o animales o sus heces o entornos, sobre todo en lugares pblicos (tales como

https://www.cdc.gov/hicpac/2007IP/2007isolationPrecautions.html . zoolgicos y parques pblicos) [ 202 ]. La propagacin de la diarrea infecciosa en los centros de

atencin infantil se puede reducir la capacitacin de proveedores de cuidado de nios en los

Se recomiendan 54. prcticas de seguridad alimentaria apropiadas para evitar la procedimientos de control de infecciones, mantener la limpieza de superficies, manteniendo

contaminacin cruzada de otros alimentos o superficies y utensilios de cocina durante funciones de preparacin de alimentos y reas separadas de las actividades de cuidado de nios

las compras, preparacin de alimentos, y el almacenamiento; asegurar que los y el ejercicio de la higiene de manos adecuada, agrupar a los nios enfermos, y excluyendo

alimentos que contienen las carnes y los huevos se cocinan y se mantienen a enfermos proveedores de cuidado infantil y los manipuladores de alimentos. Se recomienda a

temperaturas adecuadas (fuerte, moderado). base de alcohol higiene de las manos, a menos que haya suciedad visible, en el que es

necesaria la higiene caso de manos con agua y jabn. Cuando Cryptosporidium, norovirus, o un

55. proveedores de salud deben dirigir los esfuerzos educativos hacia todas las personas conocido patgeno formador de esporas tal como C. difficile

con diarrea, pero sobre todo a las personas con deficiencias inmunes primarias y

secundarias, las mujeres embarazadas, los padres de los nios pequeos y los

ancianos, ya que tienen un mayor riesgo de complicaciones de las enfermedades

diarreicas (fuerte, baja ). es un agente infectante, higiene de las manos con agua y jabn puede ser ms eficaz

que el uso de un alcohol-basa desinfectante [ 203 ].

2017 IDSA directrices para el diagnstico y tratamiento de la diarrea infecciosa CID 2017: XX (XX XXXX) 29
Algunos agentes diarreicas son de declaracin obligatoria a las autoridades de salud pblica (Vase como evidencia de beneficio en las personas mayores no inmunizados [ 23 ]. Dos vacunas

la pregunta XXI), y la salud pblica puede colocar manipuladores infectados de alimentos, personal vivas atenuadas administradas por va oral de rotavirus estn disponibles en los Estados

de las aguas recreativas, profesionales mdicos o proveedores de cuidado infantil de permiso hasta Unidos: una vacuna pentavalente contra el rotavirus (RotaTeq de Merck) dada en un horario

que el riesgo de transmisin se elimina o se reduce. de 3 dosis, y una vacuna monovalente (Rotarix, GSK) dada en un horario de 2 dosis.

El CDC recomienda que nadie comer o beber productos lcteos no pasteurizados o Actualmente, hay 2 vacunas autorizadas en los Estados Unidos para la prevencin de la

carne poco cocinada. grupos especficos de pacientes tienen un mayor riesgo de fiebre tifoidea, cada uno con un 50% -80% de proteccin [ 26 ]. vacunacin contra la fiebre

complicaciones con la enfermedad diarreica y merecer una atencin especfica a la tifoidea se recomienda para los viajeros a zonas en las que existe un mayor riesgo de

educacin sobre el riesgo de las enfermedades diarreicas, tales como los exposicin a Salmonela

inmunocomprometidos, mujeres embarazadas, personas con enfermedades crnicas del Typhi. La vacuna Ty21a es que contiene un atenuado, vacuna viva, oral, la Salmonela
hgado, los ancianos, los padres y el cuidado de los nios pequeos. Educacin con la cepa Typhi. Ty21a en forma de cpsulas entricas y tiene licencia en los Estados
atencin a la epidemiologa particular de riesgo para ese individuo y / o su cuidador debe Unidos para su uso en personas inmunocompetentes, incluyendo nios 6 aos
ser proporcionada por los proveedores de salud. La informacin sobre la seguridad de edad; impulsar el intervalo recomendado es cada 5 aos. La vacuna de
alimentaria se puede encontrar en el Departamento de Salud y Servicios Humanos [ 204 ]. polisacridos Vi-parenteral tiene licencia en los Estados Unidos para nios 2
aos de edad y adultos. El intervalo recomendado es impulsar cada 2 aos.
vacunas contra la tifoidea no ofrecen proteccin contra Salmonela Paratyphi A,
infeccin B, o C.

XX. Cules son las eficacias relativas y eficacia de las vacunas (rotavirus, tifoidea y
el clera) para reducir la prevencin y la transmisin de patgenos asociados con la CVD 103-HgR es una vacuna viva atenuada de una sola dosis oral de clera disponible

diarrea infecciosa, y cuando deben ser utilizadas? Recomendaciones. para adultos en los Estados Unidos que planean viajar a las zonas afectadas por el clera, que

se definen como reas de transmisin del clera endmico, brote (epidemia), o de la actividad

reciente (dentro de el ao pasado). Dos vacunas inactivadas orales estn disponibles en otros

pases. vacunacin contra el clera no es necesario para los viajeros que entran en los Estados
57. Vacuna contra el rotavirus se debe administrar a todos los nios sin una
Unidos de las zonas afectadas por el clera y la OMS ya no recomienda la vacunacin para los
contraindicacin conocida (fuerte, alto).
viajes hacia o desde zonas con infeccin por el clera. Ningn pas requiere vacuna contra el
58. Dos vacunas contra la tifoidea (orales e inyectables) estn autorizados en los Estados
clera para la entrada.
Unidos, pero no se recomiendan de forma rutinaria. vacunacin contra la fiebre

tifoidea se recomienda como complemento de la higiene de las manos y la evitacin

de alimentos de alto riesgo y bebidas para los viajeros a zonas donde no es de


XXI. De qu manera la presentacin de informes de organismos a nivel nacional de notificacin
moderado a alto riesgo de exposicin a Salmonella enterica subespecie
identificados a partir de muestras de heces impacto en el control y prevencin de enfermedades

diarreicas en los Estados Unidos? Recomendacin.


enterica serovar Typhi, las personas con la exposicin ntima (por ejemplo,
contacto en el hogar) a un documentado Salmonela Typhi portador crnico, y
60. Todas las enfermedades que figuran en la tabla del Sistema Nacional de Vigilancia de
microbilogos y dems personal de laboratorio expuestos rutinariamente a
enfermedades de declaracin obligatoria a nivel nacional, incluyendo las que causan
cultivos de Salmonela
diarrea, deben ser reportados en el estado apropiado, territorial o departamento de
Typhi (fuerte, alto). Se recomiendan dosis de refuerzo para las personas que
salud local, la presentacin de los aislados de ciertos patgenos (por ejemplo, Salmonela,
permanecen en riesgo (fuerte, alto).
STEC,
59. Una vacuna contra el clera viva atenuada, que est disponible como una vacuna
Shigella, Listeria) para asegurar que las prcticas de control y prevencin pueden
oral de dosis nica en los Estados Unidos, se recomienda para los adultos de
ser implementados (fuerte, alto).
18-64 aos de edad que viajan a las zonas afectadas por el clera (fuerte, alto).

Ver https://www.cdc.gov/ clera / vaccines.html .


Resumen evidencia.
profesionales de la salud clnicos y profesionales de la salud pblica tienen intereses

Resumen evidencia. coincidentes y responsabilidades en el diagnstico, manejo y prevencin de la diarrea

Antes de la introduccin de los programas de vacunacin contra el rotavirus en los infecciosa. Para los mdicos, el diagnstico precoz de un episodio agudo de diarrea en

Estados Unidos en 2006, el rotavirus es la principal causa de gastroenteritis aguda, lo ocasiones puede dar lugar a intervenciones que alivian los sntomas y reducir la

que resulta en visitas mdicas y hospitalizacin en nios <5 aos de edad. Despus de transmisin secundaria. Para los profesionales de la salud pblica, la pronta notificacin

grandes estudios de fase 3 que demuestran la eficacia de la vacuna en contra de de los diagnsticos especficos de patgenos y las pruebas moleculares de los

cualquier infeccin por rotavirus de 74% -87%, y frente a la gastroenteritis grave de aislamientos obtenidos a travs de la vigilancia de la salud pblica puede reducir las

85% -98%, la vacunacin infantil contra el rotavirus universales fue recomendado por tasas de transmisin y conducir a la deteccin y control de brotes oportuna. Para reducir

ACIP [ 202 ]. vigilancia de rotavirus ha demostrado una reduccin significativa de la morbilidad y la mortalidad asociadas con la diarrea infecciosa, la clnica y de salud

consultas externas y hospitalizacin, as pblica

30 CID 2017: XX (XX XXXX) Shane et al


comunidades practicante debe trabajar en estrecha colaboracin para identificar los mtodos no se limitan a los que prestan atencin a las personas inmunocomprometidas
ptimos de diagnstico, tratamiento y prevencin. (infectados por el VIH, las personas con cncer, o receptores de trasplantes)
funcionarios de salud pblica en el estado de los EEUU y los departamentos territoriales deben someterse a pruebas de diagnstico cuando los sntomas. Otras
de salud y el CDC colaboran en la determinacin de cules deben ser las enfermedades de situaciones en las que la evaluacin de heces de diagnstico puede ser
declaracin obligatoria a nivel nacional, as como los plazos para la presentacin de informes. apropiados incluyen proveedores de cuidado infantil (adulto o nio), asistentes
El Consejo de Estado y epidemilogos territoriales, con el asesoramiento de los CDC, hace de cuidado infantil (adulto o nio), las personas que participan en la
recomendaciones anualmente para adiciones y supresiones en la lista de enfermedades de preparacin de alimentos o la entrega, las personas que trabajan en las
declaracin obligatoria a nivel nacional. Se requieren los mdicos, hospitales y laboratorios en instalaciones de aguas recreativas, o las personas que trabajan en o viven en
los Estados Unidos reportar enfermedades, condiciones o brotes que determine, estatal o ley centros residenciales tales como hogares residenciales o de grupo, prisiones
o regulacin local territorial, como se indica en la lista de cada jurisdiccin de condiciones a o centros de atencin a largo plazo. Los buques de crucero tambin se han
informar. Requisitos adicionales y especficos de informacin deben ser obtenidas de las asociado con brotes de la enfermedad tracto gastrointestinal, como diarrea. Si
reas, estatales, o de salud territorial local apropiados. se sospecha de un brote (en una escuela, dormitorio de la universidad, o
grupo de actividad), el funcionario a cargo de la salud debe considerar la
obtencin de pruebas de diagnstico para optimizar la intervencin.
Los informes de ciertas infecciones a las autoridades de salud pblica deben ir

acompaadas de la presentacin de un aislado al laboratorio de salud pblica. Adems

de la caracterizacin de algunos patgenos que infectan en los laboratorios de salud

pblica ha sido fundamental para identificar, detener y prevenir muchos brotes dispersos Todos los organismos enumerados en la tabla de Enfermedades Infecciosas designado

a travs de la vigilancia basada en el laboratorio que utiliza aislar subtipos de detectar como declaracin obligatoria a nivel nacional ( http: // wwwn. cdc.gov/nndss/ ) Deben ser

brotes causados cepas especficas [ 123 ]. Este tipo de vigilancia se inici en la dcada reportados. El CDC acta como un repositorio comn para los estados y territorios de recogida

de 1960 con la serotipificacin de Salmonela de datos y elaboracin de informes de enfermedades de declaracin obligatoria a nivel

nacional. Los informes de casos de enfermedades a nivel nacional de declaracin obligatoria se

aislamientos. En la dcada de 1990, la subtipificacin ms discriminatoria se introdujo a travs de transmiten al CDC cada semana a partir de los 50 estados de Estados Unidos, 2 ciudades

electroforesis en gel de campo pulsado, con el advenimiento del sistema de vigilancia PulseNet [ 123 (Washington, Distrito de Columbia y Nueva York, Nueva York) y 5 territorios (Samoa

]. En los ltimos aos, una mayor resolucin de subtipos tales como la secuenciacin de todo el Americana, Comunidad de Islas Marianas del Norte, Guam, Puerto Rico y las Islas Vrgenes de

genoma est siendo realizado por los laboratorios de salud pblica para detectar brotes de forma EE.UU.). Los datos provisionales se publican semanalmente en el Morbilidad y mortalidad

ms rpida [ 205 ]. El impacto de estas tcnicas en los sistemas de vigilancia ha sido inmensa, Informe Semanal;

incluyendo la aprobacin de la Ley de Modernizacin de Seguridad Alimentaria, as como el

desarrollo de nuevas normas de la carne de aves de corral por el Departamento de Agricultura de datos finales se publican cada ao por el CDC en el Resumen de las enfermedades de

Estados Unidos. Continuando para detectar y responder a este tipo de brotes es una parte vital declaracin obligatoria, Estados Unidos anual [ 206 ]. La puntualidad de los informes semanales

de hacer que nuestros sistemas de agua y alimentos ms seguros. Como paneles de diagnstico provisionales, adems de la vigilancia basada en el laboratorio, se proporciona informacin que

CIDT sido usados ms frecuentemente, departamentos de salud pblica pueden solicitar que las la CDC y epidemilogos estatales o locales utilizan para detectar la aparicin de enfermedades e

muestras pueden cultivar en laboratorios de salud pblica si no se puede cultivar en el laboratorio interrumpir de manera ms eficaz los brotes. Los datos anuales finalizados proporcionan

de diagnstico clnico. informacin sobre la incidencia de la enfermedad informado de que es necesaria para el estudio

de las tendencias y el desarrollo de las polticas de prevencin de enfermedades

epidemiolgicas. El CDC es el nico depositario de estos datos nacionales, que son utilizados

Aunque la vigilancia basada en el laboratorio como PulseNet es crtico para la deteccin ampliamente por los locales, estatales y federales de salud pblica y otras agencias.

de brotes, especialmente los que consisten en infecciones ampliamente dispersos, los brotes

de enfermedades diarreicas ms se localizan los eventos y, a menudo se detectan por el

clnico astuto [ 123 ]. Por lo tanto, los proveedores de salud deben cumplir con los requisitos de Las 13 condiciones siguientes, que estn asociadas con la diarrea infecciosa, se

informacin locales y estatales con respecto a cualquier grupo inusual de la enfermedad incluyen en el cuadro de enfermedades infecciosas de declaracin obligatoria

diarreica, sin tener en cuenta si una etiologa se ha determinado o si las etiologas Designado como en el National Nivel- Estados Unidos, 2017 ( https://wwwn.cdc.gov/nndss/condition

determinadas por lo general no son de notificacin obligatoria, por lo que las medidas de notificable / 2017 / ):

control pueden aplicarse y el patgeno y la fuente de infeccin identificada para orientar las

estrategias adecuadas de prevencin especficas para la comunidad en riesgo. campilobacteriosis


El clera

La criptosporidiosis
Los intentos para detectar patgenos en las personas con diarrea proporcionar beneficio Ciclosporiasis
para la salud pblica (ms all de los descritos en la seccin de diagnstico anteriormente) en el La giardiasis
que el individuo puede o bien servir como el caso centinela de un brote o servir como un riesgo Sndrome urmico hemoltico, postdiarrheal
para el inicio de un brote. Las personas que trabajan en la asistencia sanitaria, en especial, La salmonelosis
aunque Productora de toxina Shiga Escherichia coli

2017 IDSA directrices para el diagnstico y tratamiento de la diarrea infecciosa CID 2017: XX (XX XXXX) 31
La shigelosis (NIH), Reino Unido Biotecnologa y Ciencias Biolgicas de Investigacin, Fundacin Bill y Melinda
Gates, y Nueva Zelanda Consejo de Investigacin de la Salud. JM
Triquinosis (triquinosis)
institucin de L. ha recibido becas de investigacin de Merck, GlaxoSmithKline, los Institutos
Fiebre tifoidea Canadienses de Investigacin en Salud (CIHR), Pfizer, PCIRN, Dynavax y Afexa. TS ha recibido
vibriosis becas de investigacin de Merck, enfermedad de Crohn y Colitis Canad y CIHR; ha recibido
honorarios de Merck, Bristol-Meyers Squibb, Wyeth, y Pendopharm; y se ha desempeado como
brote de ETA
consultor en contratos de investigacin de Merck, Rebiotix, Acetlion, y Sanofi Pasteur. PIT ha
recibido becas de investigacin del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y
Renales, el NIAID, y la Fundacin Bill y Melinda Gates. DO.
DIRECCIONES FUTURAS

W. ha recibido becas de investigacin de los NIH, GlaxoSmithKline y Merck, y se desempe como


Un desafo clave en el diagnstico y tratamiento de las personas con diarrea infecciosa
consultor de Pfizer y Thera farmacuticos. CAW ha recibido becas de investigacin de los NIH, NIAID y
es el uso y la interpretacin de los diagnsticos de base molecular. Diferenciando la
recibi una patente de la Universidad de Virginia. Todos los dems autores no reportan conflictos
colonizacin de infeccin activa, la obtencin de resultados de susceptibilidad potenciales. Todos los autores han presentado el Formulario CIDRM de divulgacin de los posibles

antimicrobiana, proporcionando una gestin ptima, y prevencin de la transmisin son conflictos de intereses. Conflictos que los editores consideran relevantes para el contenido del
manuscrito han sido revelados.
reas en necesidad de investigacin adicional como agentes de diagnstico no-cultura

reemplazar los mtodos tradicionales basadas en el cultivo. A pesar de la evolucin del

diagnstico, el tratamiento ptimo de las personas con los centros de diarrea infecciosa
referencias
en la obtencin de una historia de exposicin a fondo y llevar a cabo un examen fsico.
1. Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al; Infectious Diseases Society of America. Las guas de
Esta informacin permite al mdico para aplicar selectivamente el diagnstico y prctica para el tratamiento de la diarrea infecciosa. Clin Infect Dis 2001; 32: 331-51.

juiciosamente administrar la terapia. interrumpir la transmisin de infecciones entricas


2. Infectious Diseases Society of America. Manual sobre el desarrollo de guas de prctica clnica, 2015.
transmisibles es esencial para preservar la salud pblica. Disponible en: http://www.idsociety.org/uploadedFiles/IDSA/ Directrices-Patient_Care /
IDSA_Practice_Guidelines / IDSA% 20Handbook% 20% en 20CPG% 20Development% 2010.15.pdf .
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Society of America.
5. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al; Grupo de Trabajo de Grado. La incorporacin de consideraciones
Expresiones de gratitud. El panel de expertos expresa su agradecimiento por cuidadosas
recursos utilizan en recomendaciones de clasificacin. BMJ 2008;
revisiones de una versin anterior de los Drs Herbert Dupont, Richard L. Guerrant, y Timothy 336: 1170-3.
Jones. El panel de la IDSA gracias por apoyar a la directriz de desarrollo, y en concreto Vita 6. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al; Grupo de Trabajo de Grado. GRADO: un consenso emergente sobre
Washington por su apoyo continuo durante todo el proceso de orientacin. Se agradece al Dr. evaluacin de calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones. BMJ 2008; 336: 924-6.

Nathan Thielman por sus contribuciones a las etapas iniciales del desarrollo de la gua y el Dr.
Faruque Ahmed por su constante apoyo y orientacin en relacin con el sistema GRADE. 7. Jaeschke R, Guyatt GH, Dellinger P, et al; Grupo de Trabajo de Grado. El uso de rejilla GRADO para llegar a

decisiones sobre guas de prctica clnica cuando el consenso es difcil de alcanzar. BMJ 2008; 337: A744.
Muchas gracias a Reed Walton por su ayuda en muchos niveles, William Thomas para obtener
ayuda con la revisin de la literatura, y Bethany Sederdahl por su asistencia editorial.
8. Cohen SH, Gerding DN, Johnson S, et al; Sociedad de Salud Epidemiolgica de Norteamrica;
Infectious Diseases Society of America. guas de prctica clnica para
Clostridium difficile infeccin en adultos: actualizacin 2010 por la Sociedad de Salud Epidemiolgica de
Renuncia. Los resultados y conclusiones de este informe son las de los autores y no representan Norteamrica (Shea) y la Infectious Diseases Society of America (IDSA). Infect Control de Hosp Epidemiol 2010;
necesariamente la posicin oficial de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades. 31: 431-55.
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Posibles conflictos de intereses. La siguiente lista es un reflejo de lo que se ha informado a la Gastrointestinal Panel Patgenos (xTAG GPP) en el diagnstico de la gastroenteritis infecciosa. Clin

IDSA. Para dar transparencia a fondo, la IDSA requiere la divulgacin completa de todas las Microbiol Infect 2014; 20: O182-7.
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incluye la evaluacin del Presidente SPGC, el enlace SPGC al panel desarrollo y el Consejo de
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Administracin de enlace con el SPGC y si es necesario, los conflictos de intereses ( COI) Grupo
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de Trabajo de la Junta. Esta evaluacin de las relaciones dadas a conocer para su posible COI agentes de Estados Unidos-no especificados. Emerg Infect Dis 2011;
estar basado en el peso relativo de la relacin financiera (es decir, cantidad etario MON) y la 17: 16-22.
relevancia de la relacin (es decir, el grado en que una asociacin razonablemente podra ser 13. Se monta AW, Holman RC, Clarke MJ, Bresee JS, Glass RI. Tendencias en zaciones hos- asociados
interpretado por un observador independiente en relacin con el tema o la recomendacin del con gastroenteritis en adultos en los Estados Unidos, 1979-

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