(Lugar de recepcin, fecha, hora y cdigo del derecho minero)

PETITORIO MINERO

(Solicitud presentada por persona(s): NATURAL(ES), JURDICA(S) O AMBAS

Llenar con letra imprenta. Presente un original y 02 copias en Lima. En los Organos Desconcentrados

del INGEMMET presente un original y 03 copias

1.- DATOS DEL PETITORIO

NOMBRE DEL PETITORIO MINERO:

(Si el nombre est compuesto por dos o ms palabras deje un casillero en blanco y no utilice rayas, puntos, comas u otros
smbolos. No use un nombre igual a otro Derecho Minero vigente, slo utilice los recuadros asignados)

Sustancia: Metlica No metlica

DATOS DEL REA SOLICITADA:

DISTRITO(S) :

PROVINCIA(S) :

DEPARTAMENTO(S) :

EXTENSIN(hectreas) :

NMERO DE LA HOJA DEL IGN: NOMBRE DE LA HOJA:

ZONA : 17 , 18 19 ESCALA____________________________

CONSIGNE TODOS LOS DATOS QUE SE SOLICITAN, PARA QUE NO TENGA INCONVENIENTES EN LA TRAMITACIN DEL PETITORIO
MINERO. EL NMERO Y NOMBRE DE LA HOJA SE REFIERE A LA CARTA NACIONAL.
2.- COORDENADAS UTM, SISTEMA WGS 84, DE LOS VRTICES DE LA(S)
CUADRCULA(S) O POLGONO
(Coordenadas UTM referidas al Sistema Geodsico local WGS 84. Indique los vrtices del rea en sentido horario)

VRTICE NORTE STE

1 . .

2 . .

3 . .

4 . .

5 . .

6 . .

7 . .

8 . .

9 . .

### . .

11 . .

### . .

### . .

### . .

### . .

### . .

### . .

### . .

### . .

### . .
NOTA: SI EL REA A SOLICITAR TIENE MS DE 20 VRTICES, FOTOCOPIE ESTA PGINA Y CONSIGNE LAS
COORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES VRTICES.
 NOTA: SI EL REA A SOLICITAR TIENE MS DE 20 VRTICES, FOTOCOPIE ESTA PGINA Y CONSIGNE LAS
COORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES VRTICES.

3.- DATOS DEL PETICIONARIO

PERSONA NATURAL

A).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO %

B).- DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO :

APELLIDO MATERNO :

NOMBRES :

NACIONALIDAD : DNI O CARN DE EXT. :

R.U.C.

ESTADO CIVIL :

E-MAIL (*) :

TELFONO (*) :

FIRMA :

(*) opcional.

C).- DOMICILIO LEGAL

Av., Jr., Mz, Pasaje, Calle N, Cooperativa Urbanizacin

Distrito Provincia Departamento

D).- DATOS DEL CNYUGE

APELLIDO PATERNO :

APELLIDO MATERNO :

NOMBRES :

NACIONALIDAD : DNI O CARN DE EXT. :

SEPARACIN DE PATRIMONIO-DATOS DE INSCRIPCIN: N DE ASIENTO______________FICHA_______________

INSCRITO EN LOS REGISTROS PBLICOS DE: _____________________________________

NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Naturales, fotocopie esta pgina y consigne los datos
solicitados.

4.- DATOS DEL PETICIONARIO

PERSONA JURDICA
A).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO %

B).- DATOS DE LA PERSONA JURDICA

RAZN SOCIAL :
(Colocar el nombre con el que figura en la escritura de constitucin)

R.U.C. :

TELFONO (*) :

E-MAIL (*) :

N DE RESOLUCIN :
(Si se tratase de SMRL constituida de oficio por el INGEMMET)
(*) opcional.

C).- DATOS DE INSCRIPCIN EN LOS REGISTROS PBLICOS

N DE FICHA/PARTIDA N DE ASIENTO
REGISTROS PBLICOS DE______________________________________________________

D).- DOMICILIO LEGAL

Av., Jr., Mz, Pasaje, Calle N, Cooperativa Urbanizacin

Distrito Provincia Departamento

E).- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO PATERNO :

APELLIDO MATERNO :

NOMBRES :

NACIONALIDAD :

DNI O CARN DE EXT. :

FIRMA :

DATOS DE INSCRIPCIN DEL PODER OTORGADO AL REPRESENTANTE LEGAL EN LOS

REGISTROS PBLICOS
 N DE FICHA/PARTIDA N DE ASIENTO
REGISTROS PBLICOS DE _______________________________________________________
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Jurdicas fotocopie esta pgina y consigne los datos
solicitados.
 DATOS DEL APODERADO COMN (Art. 17, Inc. 1-a del D.S. 018-92-EM)

(sealar apoderado comn slo si el petitorio lo solicitan dos o ms personas naturales y/o jurdicas)

APELLIDO PATERNO :

APELLIDO MATERNO :

NOMBRES :

NACIONALIDAD :

DNI O CARN DE EXT. :

R.U.C. :

E-MAIL (*) :

TELFONO (*) :

FIRMA :
(*) opcional.

DOMICILIO LEGAL

Av., Jr., Mz,Pasaje, Calle N, Cooperativa Urbanizacin

Distrito Provincia Departamento

RGIMEN A ADOPTAR :
(Llenar este campo slo si el petitorio es solicitado por dos o ms personas naturales y/o jurdicas)

SOCIEDAD CONTRACTUAL

SOCIEDAD LEGAL (SMRL)

DATOS DE LA SOCIEDAD LEGAL (SMRL) A CONSTITUIR POR EL INGEMMET, CUANDO EL PETITORIO ES

SOLICITADO POR DOS O MS PERSONAS NATURALES Y/O JURDICAS:

CAPITAL INICIAL (ART. 193 Y SGTES. DEL D.S. 014-92-EM):

NMERO DE PARTICIPACIONES:

VALOR DE CADA UNA DE LAS PARTICIPACIONES:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL GERENTE:

NOTA: Si adopta el rgimen de Sociedad Contractual, deber inscribir la constitucin de la sociedad en los Registros Pblicos, previo
al otorgamiento del ttulo de concesin minera.
NOTA: Si adopta el rgimen de Sociedad Contractual, deber inscribir la constitucin de la sociedad en los Registros Pblicos, previo
al otorgamiento del ttulo de concesin minera.

5.- ANEXOS
I.- Recibo de pago por DERECHO DE TRMITE

* Banco de la Nacin

* Caja del INGEMMET Hora :

N de recibo : Monto:

II.- Recibo de pago por DERECHO DE VIGENCIA

BANCO Hora:

N de recibo : Monto:

III.- Certificado de Devolucin de Derecho de Vigencia : (Si usted acredita el pago del derecho
de vigencia con Certificado, llene la informacin solicitada y adjunte el Certificado original.

N de Certificado: Fecha de Caducidad: Monto:

TITULAR DEL CERTIFICADO:

IV.- Constancia : (Si usted tiene la condicin de PPM o PMA complete la informacin solicitada y adjunte
copia de su Constancia)
Constancia de Pequeo Productor Minero (PPM)

Constancia de Productor Minero Artesanal (PMA)

N de Constancia: Fecha de aprobacin:

Fecha de expiracin
6.- OBSERVACIONES:
 (Lugar de recepcin, fecha, hora y cdigo del derecho minero)

PETITORIO MINERO
Llenar con letra imprenta y legible. Presentar un original y 01 copia.

1.- NOMBRE DEL PETITORIO MINERO:

(Si el nombre est compuesto por dos o ms palabras deje un casillero en blanco. No utilice rayas, puntos, comas u otros
smbolos. No use un nombre igual a otro Derecho Minero vigente, slo utilice los recuadros asignados)

2.- SUSTANCIA: Metlica No metlica

3.- DATOS DEL REA SOLICITADA:

DISTRITO(S) :

PROVINCIA(S) :

DEPARTAMENTO(S) :

EXTENSIN(hectreas) :

DATOS DE LA CARTA NACIONAL WGS 84:

NMERO DE LA HOJA DEL IGN: NOMBRE DE LA HOJA:

ZONA : 17 , 18 19 ESCALA____________________________
4.- COORDENADAS UTM DE LOS VRTICES DE LAS CUADRCULAS EN EL
SISTEMA GEODSICO HORIZONTAL OFICIAL (WGS84)

VRTICE NORTE STE

1 . .

2 . .

3 . .

4 . .

5 . .

6 . .

7 . .

8 . .

9 . .

10 . .

11 . .

12 . .

13 . .

14 . .

15 . .

16 . .

17 . .

18 . .

19 . .

20 . .

NOTA: SI EL REA A SOLICITAR TIENE MS DE 20 VRTICES, FOTOCOPIE ESTA PGINA Y CONSIGNE LAS
COORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES VRTICES.
 NOTA: SI EL REA A SOLICITAR TIENE MS DE 20 VRTICES, FOTOCOPIE ESTA PGINA Y CONSIGNE LAS
COORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES VRTICES.

5.- DATOS DEL PETICIONARIO

PERSONA NATURAL
A) PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO %

B) DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO :

APELLIDO MATERNO :

NOMBRES :

NACIONALIDAD :

DNI O CARN DE EXT. :

R.U.C. (activo)

ESTADO CIVIL :

TELFONO : EMAIL:

C) DOMICILIO DONDE SE EFECTUARN LAS NOTIFICACIONES DEL PROCEDIMIENTO

ORDINARIO MINERO MEDIANTE LA MODALIDAD DE NOTIFICACIN PERSONAL, SALV
QUE EXPRESAMENTE SOLICITE SE EFECTU OTRA MODALIDAD DE NOTIFICACIN.

Av., Jr., Mz, Pasaje, Calle N, Cooperativa Urbanizacin

Distrito Provincia Departamento

D) DATOS DEL CNYUGE

APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :

NOMBRES :

NACIONALIDAD :

DNI O CARN DE EXT. :

SEPARACIN DE PATRIMONIO:
DATOS DE INSCRIPCIN: N DE ASIENTO__________ PARTIDA REGISTRAL N_______________

INSCRITO EN LOS REGISTROS PBLICOS DE: __________________________________________

NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Naturales, fotocopie esta pgina y consigne los datos
solicitados.

6.- DATOS DEL PETICIONARIO

PERSONA JURDICA
A) PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO %

B) DATOS DE LA PERSONA JURDICA

RAZN SOCIAL :
(Colocar el nombre con el que figura en la escritura de constitucin)

R.U.C. (activo) :

TELFONO : EMAIL :

N DE RESOLUCIN :
(Si se tratase de SMRL constituida de oficio por el INGEMMET o Gobierno Regional)

C) DATOS DE INSCRIPCIN EN LOS REGISTROS PBLICOS

FICHA / PARTIDA REGISTRAL N ASIENTO N

REGISTROS PBLICOS DE ____________________________________________________________

FECHA DE INGRESO AL REGISTRO DE LA ESCRITURA PBLICA DE CONSTITUCIN

(Persona Jurdica no inscrita)

D) DOMICILIO DONDE SE EFECTUARN LAS NOTIFICACIONES DEL PROCEDIMIENTO

ORDINARIO MINERO MEDIANTE LA MODALIDAD DE NOTIFICACIN PERSONAL, SALV
QUE EXPRESAMENTE SOLICITE SE EFECTU OTRA MODALIDAD DE NOTIFICACIN.

Av., Jr., Mz, Pasaje, Calle N, Cooperativa Urbanizacin

Distrito Provincia Departamento

E) DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO REGISTRAL

APELLIDO PATERNO :

APELLIDO MATERNO :

NOMBRES :

NACIONALIDAD :

DNI O CARN DE EXT. :

TELFONO :

F) DATOS DE INSCRIPCIN DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO REGISTRAL

FICHA / PARTIDA REGISTRAL N ASIENTO N
REGISTROS PBLICOS DE _______________________________________________________

NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Jurdicas fotocopie esta pgina y consigne los datos
solicitados.
7.- COMPROMISO PREVIO EN FORMA DE DECLARACIN JURADA
DE(L) (OS) PETICIONARIO(S)

De conformidad con lo estipulado en el inciso i) del numeral 1 del artculo 17 del

Decreto Supremo N 018-92-EM, cum(plo) (plimos) con DECLARAR BAJO
JURAMENTO, que en el caso de desarrollar proyectos mineros en el rea de
mi petitorio, me comprometo a:
8.- FIRMAS DEL PETICIONARIO(S) Y/O REPRESENTANTE (ES) LEGAL (ES) Y/O
APODERADO REGISTRAL
(Firmar conforme al D.N.I. o Carn de Extranjera)

FIRMO(AMOS) EL DOCUMENTO EN SEAL DE CONFORMIDAD CON LOS DATOS CONSIGNADOS

EN EL PRESENTE FORMATO Y LA DECLARACIN JURADA DE COMPROMISO PREVIO.

9.- DATOS DEL APODERADO COMN

Literal a) del numeral 1 del artculo 17 del Decreto Supremo N 018-92-EM
(Llenar estos datos slo si el petitorio es solicitado por dos o ms personas naturales y/o jurdicas)

APELLIDO PATERNO :

APELLIDO MATERNO :

NOMBRES :

NACIONALIDAD :

DNI O CARN DE EXT. :

R.U.C. (activo) :

TELFONO : : EMAIL :

FIRMA :
(Firmar conforme al D.N.I. o Carn de Extranjera)

DOMICILIO DONDE SE EFECTUARN LAS NOTIFICACIONES DEL PROCEDIMIENTO

ORDINARIO MINERO MEDIANTE LA MODALIDAD DE NOTIFICACIN PERSONAL,
SALVO QUE EXPRESAMENTE SOLICITE SE EFECTU OTRA MODALIDAD DE NOTIFICACIN.

Av., Jr., Mz,Pasaje, Calle N, Cooperativa Urbanizacin

Distrito Provincia Departamento

NOTA: Si el espacio consignado para las firmas de los peticionarios y/o representante legal es insuficiente, fotocopie esta
pgina y consigne lo solicitado.
10.- RGIMEN SOCIETARIO A ELEGIR
(Llenar este campo slo si el petitorio es solicitado por dos o ms personas naturales y/o jurdicas)

SOCIEDAD CONTRACTUAL

SOCIEDAD LEGAL (SMRL)

10.1 DE OPTAR POR UNA SOCIEDAD LEGAL (SMRL), INDIQUE:

CAPITAL INICIAL (ART. 193 Y SGTES. DEL D.S. 014-92-EM):

NMERO DE PARTICIPACIONES:
VALOR DE CADA UNA DE LAS PARTICIPACIONES:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL GERENTE:

11.- DOCUMENTOS QUE DEBE PRESENTAR Y/O INDICAR

11.1. Recibo de pago por DERECHO DE TRMITE

* Banco de la Nacin
(Adjuntar original)

* Caja del INGEMMET

(Indicar los datos del recibo - sujeto a verificacin por la Oficina de Administracin y la Unidad de Administracin
Documentaria y Archivo)

N de constancia de pago :

Fecha de pago:

11.2. Recibo de pago por DERECHO DE VIGENCIA (Adjuntar original)

BANCO Hora:

N de recibo : Monto:

11.3. Certificado de Devolucin de Derecho de Vigencia

(Indicar los siguientes datos que sern sujetos a verificacin por la Unidad de Administracin Documentaria y Archivo y la
Direccin de Derecho de Vigencia de INGEMMET)

N de Certificado: Fecha de Caducidad: Monto:

TITULAR DEL CERTIFICADO:

11.4. Constancia:

Constancia de Pequeo Productor Minero (PPM)

Constancia de Productor Minero Artesanal (PMA)

N de Constancia: Fecha de aprobacin:

 Fecha de expiracin

12.- OBSERVACIONES: