ALTERACIONES DE LAS HORMONAS ESTEROIDEAS SUPRARRENALES

El exceso de cortisol se denomina sndrome de Cushing, y su deficiencia, que se suele

presentar de forma conjunta con la de aldosterona, se conoce como enfermedad de Addison o
deficiencia adrenal primaria. El dficit de alguna de las enzimas de la sntesis de los esteroides
adrenales se conoce como hiperplasia suprarrenal congnita o sndrome adrenogenital. La ms
habitual es la de la enzima 21-a-hidroxilasa. En este sndrome, debido a la ausencia de cortisol y de
retroalimentacin negativa sobre la secrecin de ACTH, se produce un exceso de
hidroxiprogesterona, que se utiliza para la sntesis de andrgenos adrenales, como la
dehidroepiandrosterona.

TRANSTORNOS ASOCIADOS CON LA PRODUCCIN DE ACTH

Hipercortisolismo (sndrome de Cushing)

Es un transtorno en el que el exceso de cortisol provoca diversos problemas clnicos.Estos

pacientes presentan obesidad del tronco junto con transtornos catablicos general que se
manifiesta por unos niveles elevados de glucosa sangunea,mala circulacin de la heridas,
aparacin fcil de hematomas y defiiencia inmunologicas.Los pacientes pueden morir por
infeccin masivas.

El hipercortisolismo puede ser primario, por una hiperfncin suprarrenal (p . e j., por un tumor
suprarren al), o secundario a una hiperfncin hipofisaria (p. e j., por un tumor hipofisario secretor
de ACTH.

CAUSAS

Produccion ectpica de ACTH

La ACTH producida de forma ectpica no se regula por retroalimentacin negativa por el exceso
de cortisol. Esta ACTH puede ser liberada como precursor biolgico con una actividad variable. La
hiperproduccion de ACTH se encuentra entre la causas mas habituales del sindrome de cushing y
una de las razones que explique sta hiperporduccin es la presencia de un microadenoma en la
hipfisis.(enfermedad de cushing)

Tambien se encuentran niveles altos d ACTH en los pacientes carecen de produccion suprarenal
de cortisol . Esto provoca una ausencia de inhibicion por retroalimentacin de la sintesis de
acth.

Produccion ectpica de CRF

Muchos pacientes que sufren estrs por enfermedades o traumatism o , sobre todo los ingresados
en las unidad es de cuidados intensivos, presentan una concentracin elevada de cortisol.Algunos
tumores de pulmn , pncreas o neuroendocrinos son produ ctores de ACTH, que alcanza una
elevada concentracin en plasma, pud iendo ser superior a 1 5 0 ng/L.
 Enfermedad de cushing (adenoma hopofisiario productor de ACTH)

Un transtorno que puede estar causado por un tumor hipofisiario productor de ACTH por parte
de un carcinoma pulmonar de clulas pequeas o un tumor carcinoide bronquial.

Los pacientes con produccin ectpica debido a un tumor tambin suelen producir otras
hormonas, como gastrina o calcitonina, o marcadores tu morales, como el antgeno
carcinoembrionario (CEA, del ingls, carcinoembrionicantigen), o la enolasa neuronal especfica
(NSE, del ingls, neuronspecificenolase). La determin acin de estos marcadores tumorales es muy
til para diagnosticar la existencia de una masa tumoral.

Tratamiento con dosis excesiva de glucocorticoides .

El exceso de cortisol suele ser una consecuencia del tratamiento farmacolgico inmunodepresor
con corticoides, en diversas enfermedades autoinmunitarias o inflamatorias. La causa ms
frecuente de sndrome de Cushing es la administracin excesiva de glucocorticoides, como
dexametasona, prednisolona , prednisona o hidrocortisona, empleados muy frecuentemente
como antialrgicos, antiinflamatorios, en tratamientos contra el asma,en las enfermedades
gastrointestinales, etc.

Neoplasia suprarrenal

Es ms raro que sea debido a la producion ectpica del factor liberador de corticotropica(CRF), o a
tumores de la corteza suparrenal que segreguen directamente glucocorticoides.

La produccin excesiva de ACTH conduce a una hiperplasia suprarrenal. La causa del exceso de
cortisol se suele poder diagnosticar mediante la determinacin de las concentraciones de
cortisol y ACTH.

En el caso de tumores suparrenales productores de cortisol, las concentraciones plasmticas de

ACTH son bajas, debido al efecto de inhibicion por retroalimentacin sobre la hipfisis. Por el
contrario , en el caso de tumores productores de ACTH, la concetracion plasmatica de este
hormona esta elevada.

En los tres primeros la concentracin de ACTH son normales o se enecuentran elevadas .mientras
que ene los dos ultimos la secrecion de ACTH se encuentra suprimida por retroalimentacin
negativa
SINTOMAS

Los pacientes que producen un exceso de cortisol presentan

un forma de obesidad caracteristica denominada obesidad troncal . se producen

depsitos excesivos de grasa en abdomen , el torax el rostro pero no asi en los brazos ni
en las piernas.el exceso de glucocorticoides puede producir diabetes mellitus y un estado
catablico general asociado con la tendencia a la aparicion d esquimosis, mala
cicatrizacion de las heridas e inmunodepresin

Los niveles elvados de ACTH resultante producen hiperpigmentacin debido a la

estimulacin de melanocitos . Algunos pacientes con esta enfermedad
depresiva,especialemnte aquellos con antecedentes de alcoholismo ,tienen niveles
elevados de ACTH y una inhibicin por retroalimentacin anormal por el cortisol. La
ausencia de ACTH puede ser un episodio aislado o formar parte del panhipopituitarismo.
Los sintomas son similares a los de la insuficiencia suprarenal .

La mayora de los pacientes con sndrome de Cushing tienen una hipertensin e

hiperglucemia, con una respuesta alterada al test de sobrecarga oral de glucosa.

El exceso de andrgenos produce en la mujer hirsutismo, acn y alteraciones menstruales.

La actividad mineralocorticoide produce edema.

Otros sntomas muy frecuentes son estras en la piel, prdida de masa muscular,
osteoporosis y alteraciones siquitricas. Por su accin inmunosupresora, estos pacientes
tambin pueden tener mayor tendencia a infecciones y a una mala curacin de heridas.
 El abuso del alcohol y la obesidad pueden producir alteraciones clnicas similares al
sndrom e de Cushing, que se denominan seudo-C ushing. En estos casos, la concentracin
de cortisol urinario y el cortisol srico a las 24 h de la noche estn dentro del intervalo de
referencia.

Una de las alteraciones iniciales del sndrome de Cushing es la prdida de la supresin de

cortisol durante el ritmo circadiano, de form a que muchos pacientes tienen una concen
tracin plasmtica de cortisol dentro del intervalo de eferencia por la maana, muchas
veces superior a 5 5 0 nmol/L, pero que no desciende a ltima hora de la tarde ni durante
la noch e (tabla 2 4 -1 ). La determ inacin de cortisol salival puede ser de ayuda para
estudiar la produccin nocturna de cortisol; una concentracin de cortisol salival superior
a 5 ,5 nmol/L (lmite de referencia: 3 ,6 nm ol/L) a las 23 h repetido sugiere la existencia
de hipercortisolismo.

Histolgicamente se observa hipertrofia de la zona fasdeulada, productora de los

esteroides glucognicos. Los pacientes presentan aumento de peso, con obesidad
marcada en la parte alta del trax y en el cuello (aspecto de joroba de bfalo) y en el
rostro (signo de la cara de luna llena). La astenia, la hipertensin, el hirsutismo, la
amenorrea y las estriadones cutneas son sntomas muy frecuentes.

DIAGNOSTICO

Los 17-hidroxicorticosteroides en el plasma y en la orina estn elevados y se observa glucosuria

intermitente y disminucin de la tolerancia a la glucosa, al grado que muchos enfermos presentan
diabetes franca.
La determinacin del cortisol urinario es muy til para descartar el sndrome de Cushing si la
concentracin es inferior a 100 |xg/24, h si bien no tiene una elevada sensibilidad diagnstica.

En estos pacientes no se produce una supresin adecuada de cortisol tras una dosis baja de
dexametasona (1 m g la noche previa) y normalmente la concentracin de cortisol es superior a
248 nmol/L. Una su presin de cortisol a un valor inferior a 55 nm ol/L excluira el sndrome de
Cushing.

En caso de que estas pruebas sugieran un sndrome de Cushing, se pueden emplear otras pruebas
para identificar el origen del hipercortisolismo.

El test con dosis elevadas de dexametasona (8 m g) produce supresin del cortisol en caso de que
el hipercortisolismo sea de origen hipofisario, y no se suprime si se debe a hiperfuncin
suprarrenal o produccin ectpica de ACTH. Asimismo, el test con metirapona produce una
respuesta exagerada de secrecin de ACTH en el hipercortisolismo central.
La concentracin de ACTH est suprimida en caso de que el sndrome de Cushing sea por una
masa tumoral suprarrenal, que puede ser confirmada mediante el empleo de tcnicas
radiolgicas.

Si el hipercortisolismo se debe a un exceso de ACTH de origen hipofisario o tumoral, entonces la

concentracin de ACTH es detectable y, generalmente, ms elevada cuando ste es de origen
ectpico. La corticoliberina producir un incremento exagerado de ACTH y de cortisol en los
pacientes con sndrome de Cushing hipofisario.

El estmulo con corticoliberina no produce un incremento de ACTH en los pacientes con sndrome
de Cushing de origen adrenal, pero con una concentracin de ACTH no muy suprimida, o en
pacientes con una produccin ectpica de ACTH.

Un a variante de esta prueba para estudiar un posible microadenoma hipofisario en pacientes con
exceso de ACTH consiste en la extraccin de sangre perifrica y en las venas derecha e izquierda
del seno petroso inferior tras la administracin de corticoliberina y medir el gradiente de ACTH.

La relacin entre un seno petroso inferior y la perifrica es superior a 3 en los pacientes con
sndrome de Cushing por una causa hipofisaria (fig. 2 4 -8 ). Por el contrario, casi todos los
pacientes con una produccin ectpica de ACTH tienen una relacin menor de 2 .

MECANISMO DE SECRECIN DE LA ACTH.

El hipotlamo sintetiza el factor liberador de la corticotropina (CRF) en la adenohipfisis y provoca

un aumento en la produedn de la protena del gene POMC y por lo tanto, de la ACTH.El CRF acta
en las clulas hipofisarias mediante la elevadn del AMP CIclico en un proceso dependiente del
Ca++. A travs de la corteza cerebral seactiva la secredn del factor hipotalmico, CRF, por medio
de condiCIones de estrs no espeCIficas, fro, hambre, traumatismos, etc.

Otro mecanismo de secrecin de la ACTH depende del nivel de glucocorticoides presente en la

circulacin. En general, la liberacin de ACTH es inversa a la concentracin de los glucocorticoides
en los lquidos; un exceso de ellos deprime la secrecin de ACTH y su falta estimula la
sobreproduccin de ACTH; se definen dos sitios donde los glucocorticoides ejercen su efecto
regulador sobre los niveles de ACTH: uno en la hipfisis, al impedir la accin del CRF, y otro en el
hipotlamo inhibiendo la sntesis del factor.

La corteza suprarrenal sintetiza hormonas de estructura qumica esteroidea divididas en razn de

sus acciones en: glucocorticoides, por elevar la concentracin de glucosa sangunea,
mineralocorticoides, por afectar la eliminacin de iones a nivel renal, y esferoides gonadales, por
manifestar los efectos de los esferoides sintetizados en mayor cantidad por las gnadas. Los
glucocorticoides y los mineralocorticoides son esenciales para la conservacin de la vida en

los mamferos. La corteza suprarrenal est formada por tres zonas diferentes, la glomerulosa

encargada de la sntesis de los mineralocorticoides, la fascculo donde se producen los

glucocorticoides, y la reticular en cuyo seno se sintetizan los esteroides gonadales
SINTESIS DE CORTICOIDE
TRATAMIENTO

En el caso de presentar tumor .En primer lugar el paciente debe ser sometido a una intervencin
quirurgica para eliminar la mayor cantdad de tejido neoplasico.En este riesgo quirurgico es ms
elevado de lo normal debido a los efectos catablicos del sndrome de cushing.

Para contrarrestar los riesgos debidos al exceso de cortisol, se puede intentar bloquear su sintesis
o sus efectos. Aunque se conocen potentes antagonistas de los estrgenos y los andrgenos.Por
ello es preciso bloquear su sntesis , para los que se pueden utilizar diversos inhibidores
enzimticos.

La aminoglutetimida y el ketoconazol (agente antimictico) bloquean la accion de la 20,22-

desmolasa, con lo que impiden que el colesterol se transforme en pregnenolona.La metirapona
bloquean la 11beta.hidroxilasa , que cataliza la transformacion de 11-desoxicortiol en
cortisol.Finalmente