RSUD TIDAR

MAGELANG
Mitra Menuju Sehat
PENCEGAHAN PASIEN JATUH DEWASA RM.06.b2 Rev.2
PENCEGAHAN No. Registrasi :

PASIEN JATUH DEWASA

(MORSE FALL SCALE) No. Rekam Medis :

Nama : Tgl. Lahir : LP

Ruang/Kelas : DPJP :
SKOR RESIKO PASIEN JATUH

Resiko Tinggi (RT) : 45 Resiko Sedang (RS) : 25 sd 44 Resiko Ringan (RR) : 0 sd 24

Hitunglah skor resiko jatuh pada saat pasien masuk Rawat Inap, terjadi perubahan kondisi/terapi pasien, pasien
ditransfer dari unit lain atau setelah pasien jatuh
Tanggal : Tanggal : Tanggal :

PENILAIAN RESIKO JATUH SCORE

Jam : Jam : Jam : Jam : Jam : Jam :

Riwayat Jatuh :
Kecelakaan Jatuh 1x/lebih
Kerja dalam kurun
25
Rekreasional waktu 6 buln
terakhir

Diagnosis sekunder 15

Tripood / Kursi 30
Alat Bantu
SEKOR RESIKO JATUH

Kruk / Tongkat 15

Therapi intra vena kontinyu /

20
Heparin / Pengencer darah

Gangguan /
Bedrest / 20
Kursi Roda
Gaya berjalan
Lemah 10

Normal 0

Agitasi / konfusi 15
Status mental
Dimensia 15

Skor Total 165

Lingkari golongan skor resiko jatuh setelah penilaian
Lingkari bila pasien Bedrest Total
RT / RS / RR RT / RS / RR RT / RS / RR RT / RS / RR RT / RS / RR RT / RS / RR
Bedrest Total bergantung pada perawat sepenuhnya
RT (Resiko Tinggi)+ BT (Bedrest Total) = RR (Resiko Rendah) Bedrest Total Bedrest Total Bedrest Total Bedrest Total Bedrest Total Bedrest Total
Dokter meminta untuk Pencegahan resiko jatuh + Nilai skor (berapapun) = RT
RT RT RT RT RT RT
Nama perawat

Paraf

Halaman 1 dari 2
 RSUD TIDAR
MAGELANG PENCEGAHAN PASIEN JATUH ANAK RM.06.b3 Rev.2
Mitra Menuju Sehat

PENCEGAHAN No. Registrasi :

PASIEN JATUH ANAK

(HUMTY DUMTY) No. Rekam Medis :

Nama : Tgl. Lahir : LP

Ruang/Kelas : DPJP :
SKOR RESIKO PASIEN JATUH

Resiko Tinggi (RT) : 12 sd 23 Resiko Ringan (RR) : 7 sd 11

Hitunglah skor resiko jatuh pada saat pasien masuk Rawat Inap, terjadi perubahan kondisi/terapi pasien, pasien
ditransfer dari unit lain atau setelah pasien jatuh
Tanggal Tanggal Tanggal

PENILAIAN RESIKO JATUH SCORE

Jam Jam Jam Jam Jam Jam

0 - 3 tahun 4
4 - 7 tahun 3
Usia 8 - 12 tahun 2
13 - 16 tahun 1

Laki - laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosis Neurologi dan atau
4
gelisah
Dehidrasi, anemia,
3
Diagnosis anoreksia, sincope, pusing,
dll
Gangguan perilaku / Psikiatri 2

Diagnosis lain 1
Belum punya kontrol diri 3
SEKOR RESIKO JATUH

Gangguan
Lupa akan kondisi sakitnya 2
Kognitif
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1

Riwayat jatuh dari tempat tidur

4
sebelumnya
Pasien pernah jatuh selain dari
3
Faktor tempat tidur
Lingkunga Pasien jatuh saat ditempatkan di
2
tempat tidur sendiri
n
pasien jatuh berada di luar rumah 1

Dalam 24 jam 3
Respon terhadap Dalam 48 jam 2
Pemberdahan / sedasi
/ anestesi > 48 jam/tidak menjalani
1
pembedahan / sedasi / anestesi

Fenotiazin, antidepresan, pencahar,

3
diuretik, narcose
Penggunaan Penggunaan salah satu obat di atas 2
Medikamentosa
Penggunaan medikasi lain
1
/ tidak ada medikasi

Skor Total 165

Lingkari golongan skor resiko jatuh setelah penilaian
Lingkari bila pasien Bedrest Total RT/ RS /RR RT/ RS /RR RT/ RS /RR RT/ RS /RR RT/ RS /RR RT/ RS /RR
Bedrest Total bergantung pada perawat sepenuhnya
RT (Resiko Tinggi)+ BT (Bedrest Total) = RR (Resiko Rendah)
Dokter meminta untuk Pencegahan resiko jatuh + Nilai skor (berapapun) = RT
RT RT RT RT RT RT
Nama perawat

Paraf

Halaman 1 dari 2