Data: 26.feb.

2014

Toracele constituie partea superioara a corpului. Este alcatuit dintr-un schelet (osteothorax) si din
muschii care invelesc aceasta cutie osoasa. Peretii osteomusculari circumscriu un spatiu, care
constituie cavitatea toracica. In aceasta cavitate se gasesc viscerele toracice. Peretele osteomuscular
al toracelui are forma unui trunchi de con, care este turtit antero-posterior. Are baza mare situata
inferior si prezinta un orificiu superior, catre baza gatului, si un orificiu inferior, catre abdomen.

Limitele toracelui. Limita superioara este marcata de o linie care porneste de la incizura jugulara a
sternului, trece lateral de-a lungul marginii superioare a claviculei, ajunge la articulatia acromio-
claviculara, iar de aici, limita superioara este completata de o linie conventionala, care trece prin
apofiza spinoasa a vertebrei C7. Limita inferioara este data de o linie care pleaca de la apendicele
xifoid (una catre dreapta si una catre stanga), merge pe arcurile costale, pana la coasta a X-a, apoi o
linie conventionala care trece prin varful coastelor a XI-a si a XII-a, care ajunge pana la apofiza
spinoasa T12. Cutia toracica este inchisa inferior de un perete muscular (muschiul diafragm). Limita
dintre torace si membrele superioare este data de marginile anterioare si posterioare ale muschiului
deltoid. In grosime, peretele toracic tine de la piele pana la pleura parietala.

Forma toracelui. La adultul normal, toracele este simetric si uniform boltit. Spatiile intercostale se
evidentiaza cu usurinta. Insa, forma toracelui este variabila in raport cu varsta, sexul, cu tipul
constitutional al individului, si aceasta forma se modifica in raport cu miscarile respiratorii. Trebuie sa
cunoastem aceste particularitati ale cutiei toracice, pentru ca ele au importanta practica mai intai
pentru alegerea caii de acces chirurgicale pe organele toracice, si pentru faptul ca trebuie sa avem
indicii asupra topografiei organelor din interiorul cutiei toracice. Toracele este mai inalt posterior (30-
35 cm de la T1 pana la T12), in timp ce anterior toracele are doar lungimea sternului (28 cm). exista
variatii in ceea ce priveste toracele nou-nascutului, la nou-nascutul apneic toracele este piriform si
jos strangulat in dreptul coastelor IV-V. Este mai lat la baza datorita diafragmului, care este intins de
viscerele abdominale. Dupa ce nou-nascutul respira, se expansioneaza plamanul, coastele superioare
se ridica, spatiile intercostale se maresc si toracele ia forma de palnie. La nastrere, apertura toracica
craniala se gaseste in plantorii frontali, astfel incat incizura jugulara a sternului corespunde marginii
superioare a vertebrei T1. Toracele copilului se apropie de forma toracelui de la adult cam in jurul
varstei de 12 ani. Apertura toracica superioara la aceasta varsta face cu coloana vertebrala un unghi
de 65.

La adult se descriu diverse tipuri de torace.Toracele larg si scurt corespunde conformatiei breviline
stenice. Are un perimetru toracic relativ mare. Unghiul epigastric este obtuz (cca. 120). Orificiul
superior are un diametru sagital relativ scazut, iar sternul este scurt. Toracele lung si ingust
corespunde tipului longilin (astenic). Are un perimetru toracic relativ scazut, unghiul epigastric este
mai mic (90-120). Claviculele sunt proeminente, sternul este lung iar pentru un barbat de 1,70 m,
diametrul sagital al toracelui masoara 18-19 cm, diametrul transversal 24-26 cm. La femeie, toracele
este relativ mai scurt si mai larg comparativ cu barbatul. La batrani, coastele sunt mai inclinate,
unghiul epigstric este ingustat, iar lungimea cutiei toracice este relativ mai mare.

Exista, de asemenea, diverse tipuri de torace patologice.Toracele rahitic, la care sternul proemina ca
la pieptul de pui.Coastele sunt depresionate si turtite in portiunea laterala. Toracele infundibuliform
prezinta congenital o depresiune la nivelul portiunii inferioare a sternului. O asemenea depresiune
se descria la cizmari (pantofari), care apasau la galapod cu sternul si sternul se ducea inauntru.
Toracele emfizematos este un tip de torace scurt, globulos, cu toate diametrele marite (torace in
butoi). Spatiile intercostale sunt largi, unghiul epigastric este mai mare. Toracele paralitic este un
torace lung, cu diametrele diminuate, unghiul lui Lewis este usor depresionat. Spatiile intercostale
sunt vizibile. Toracele conoid are o circumferinta normala in partea superioara, dar este dilatat in
portiunea bazala din cauza unei presiuni intraabdominale exagerate, care apasa pe peretii inferiori ai
toracelui. Exista si torace deformate asimetric, care sunt consecinta unor deformatii sau malformatii
ale coloanei vertebrale. O inclinare a coloanei vertebrale catre lateral poarta numele de scolioza.
Incurbarea coloanei vertebrale cu convexitatea orientata anterior poarta numele de lordoza. Daca
incurbarea este posterioara, poarta numele de cifoza. Aceste malformatii ale coloanei pot sa fie
combinate intre ele (cifoscolioza, cifolordoza..).

Liniile de orientare ale toracelui.

Linii verticale.Linia mediana anterioara uneste incizura jugulara anterioara cu procesul xifoid.Linia
medioclaviculara coboara de la jumatatea claviculei.Mai poarta numele de linia papilara (mamara)
deoarece de obicei trece prin papila mamara.Linia axilara coboara vertical din varful axilei.Pe partea
posterioara a toracelui avem linia mediana posterioara, care trece vertical prin procesele spinoase
T1-T12.Linia scapulara coboara prin marginea vertebrala a scapulei. Alte linii verticale care nu sunt in
nomenclatura sunt linia sternala, care se duce prin marginile sternului, linia parasternala, care se
traseaza la jumatatea distantei dintre linia mediana anterioara si linia medioclaviculara. Linia axilara
anterioara (ventrala) porneste din unghiul brahipectoral, iar linia axilara posterioara prelungeste in
jos unghiul brahiscapular. Linia costovertebrala trece prin articulatiile costovertebrale.

Linii orizontale: linia claviculara, care trece prin cele 2 clavicule. Linia bimamelonara, care uneste cele
2 mameloane. Linia xifoidiana, care intersecteaza baza apendicelui xifoid. Linia subcostala, prin
punctele cele mai declive ale marginilor inferioare ale cutiei toracice. Posterior: linia cervicotoracica,
limita inferioara a gatului si trece prin spinoasa C7; linia bispinoscapulara, care trece prin
extremitatile mediale ale spinei omoplatilor si corespunde T3; linia bianguloscapulara, care trece prin
unghul inferior al scapulei si corespunde T12; linia subcostala trece prin marginea inferioara ale
ultimelor coaste si corespunde vertebrei L1.

Linii oblice: linia condrosternala, care trece prin dreptul articulatiilor dintre coaste si cartilagiile
costale.

Explorarea antropometrica a toracelui.Circumferinta toracala se masoara pe linia bimamelonara (90

cm in inspiratie, 82 in expiratie) sau la varful xifoidului. Diferenta de marime intre circumferintele
masurate in inspiratie si expiratie poarta numele de indice respirator (cel normal=aprox. 8 cm). Daca
masuram la nivelul liniei pectorale, circumferinta este aproximativ egala cu jumatatea inaltimii
individului plus doi centimetri [C=(h/2)+2 cm]. Diametrul toracic se masoara intre linia mediosternala
si linia spinoasa. Masuram perimetrul fiecarei hemitorace (hemitoracele drept masoara cu 1-2 cm
mai mult decat cel stang). Diametrul antero-posterior se masoara cu compasul la nivelul unghiului lui
Louis, intre linia mediosternala si linia spinala (21-23 cm in inspir; 19-21 cm in expir).

Regiunile topografice ale peretelui toracic.

Regiunea anterioara, cuprinsa intre linia mediosternala si linia coborata de pe clavicula pe marginea
anterioara a muschiului deltoid, pana la locul unde aceasta se intalneste cu muschiul pectoral mare
(unghiul brahipectoral), iar de aici se continua cu linia axilara anterioara. Regiunea anterioara este
impartita de o linie care trece prin marginile inferioare ale muschilor pectorali mari in 2 regiuni:
regiunea mamara (pectorala) si regiunea hipocondrica (infrapectorala).

Regiunea laterala e intinsa intre linia axilara anterioara si linia axilara posterioara.Regiunea toracica
laterala se continua cu peretele medial al axilei.

Regiunea posterioara este delimitata intre linia care urmeaza marginea posterioara a muschiului
deltoid, continuata de linia axilara posterioara, iar medial se gaseste linia scapulara, care trece prin
maarginea vertebrala a omoplatului. Intre cele doua linii vertebrale se delimiteaza regiunea spinala,
care apartine trunchiului. La randul ei, regiunea posterioara este impartita de linia bianguloscapulara
intr-o regiune corespunzatoare omoplatului si muschilor scapulei (regiunea scapulara) si o regiune
infrascapulara.

Regiuni de referinta (utilizate in clinica): reg. sternala, reg. infraclaviculara, reg. clavideltopectorala
(forma triunghiulara, situata lateral de reg. infraclaviculara), reg. mamara, reg. hipocondrica, reg.
scapulara (subimpartita in regg. supraspinoasa si infraspinoasa).

Peretii osteomusculari ai cutiei toracice circumscriu un spatiu, cavitatea toracica, unde se gasesc
pulmonii si mediastinul. Forma si volumul cavitatii toracice nu corespund perfect cu scheletul osos al
cutiei toracice, din mai multe motive: cupola diafragmatica urca in cavitatea toracica pana la nivelul
vertebrei T7; forma coloanei vertebralecoloana poate patrunde in cavitatea toracica, influentand
volumul acesteia. Cavitatea toracica comunica cu regiunile gatului prin apertura craniala, care
reprezinta limita de separatie intre organele toracice si organele gatului, insa aceasta separatie nu
este neta, tesutul conjunctiv, vasele, nervii, traheea si esofagul trec dintr-o regiune in alta, iar pleura
si pulmonul depasesc apertura toracica craniala si domul pleural proiectandu-se deasupra primei
coaste. Din acest motiv, apertura toracica craniala constituie un adevarat defileu cervico-toracic.

Cavitatea toracica este divizata in doua regiuni simetrice (regiunile pleuropulmonare), care ocupa
cam 4/5 din volumul cutiei toracice ,intre ele gasindu-se mediastinul (un spatiu in care se gasesc
organe care apartin aparatelor cardiovascular, respirator si digestiv, nervi, limfatice si tesut
conjunctiv).Regiunile pleuropulmonare sunt ocupate de pulmoni, care sunt organele schimburilor
respiratorii si de seroasa care inveleste cei doi pulmoni.

Diafragma. Circumferinta diafragmei corespunde limitei inferioare a aperturii toracice inferioare,

insa cupola diafragmatica este mai inalt, se proiecteaza la dreapta la nivelul spatiului intercostal IV,
iar la stang la nivelul spatiului intercostal V. Aceasta limita de proiectie a diafragmei poate urca in
inspiratie pana la coasta a V-a in dreapta si pana la coasta a VI-a in stanga. Proiectia orificiului venei
cave inferioare (care contine vena cava inferioara si, inconstant, frenicul drept) se gaseste la dreapta
apendicelui xifoid, la nivelul vertebrei T8. Proiectia orificiului aortic (care contine aorta, canalul
toracic, cele doua trunchiuri lombare care formeaza in torace radacina interna a venei azygos) se
gaseste la nivelul vertebrei T12. Proiectia orificiului esofagian (care contine esofagul, nervii vagi,
anastomoza dintre arterile diafragmatice superioare si inferioare si anastomozele venoase porto-
cave) se face la nivelul vertebrei T10.

Dezvoltarea cailor respiratorii inferioare. Caile respiratorii inferioare se dezvolta din endodermul
peretelui anterior al proenteronului (intestinul anterior) [desen]. Regiunea peretelui anterior a
intestinului, din care se va diferentia aparatul respirator, este situata median sub al 4-le arc branhial,
si poarta numele de camp sau arie pulmonara. Atunci cand embrionul are 26 de zile (20 somite),
primul semn al diferentierii aparatului respirator il constituie aparitia unui sant (santul
laringotraheal). Acest sant, prin evaginare anterioara, ia o forma diverticulara. Capatul superior al
acestui diverticul corespunde viitoarei guri a esofagului. Pe laturile diverticulului apare un sant
exterior, care se adanceste treptat, si care determina aparitia in lumenul intestinului a doua plici
traheo-esofagiene care se apropie intre ele. Aceste plici incearca sa se apropie, fuzioneaza, si
formeaza un sept (septul traheo-esofagian). Deci diverticulul laringo-traheal in acest moment este
perforat de esofag. Ramane doar un orificiu de comunicare, la extremitatea craniala, care este
viitorul aditus laringian. Urmeaza separarea diverticulului de intestinul cefalic.Aceasta separare se
face in sens caudo-cranial (se separa mai intai primordiile bronho-pulmonare, apoi traheea si apoi
laringele). Cand embrionul are 4 mm, capatul liber al diverticulului se bifurca in cele doua bronhii
principale (la 4 saptamani). Segmentul cuprins intre locul de bifurcare si cel de origine devine trahee.
Bronhiile principale se ramifica in continuare.Bronhia principala dreapta da doua ramuri laterale
bronhii secundare: una (superioara) spre lobul superior pulmonar, cealalta (mijlocie) pentru lobul
mijlociu in timp ce extremitatea caudala a bronhiei primare ramane sa deserveasca ea insasi lobul
inferior. Initial, ramificatiile fiecarei bronhii secundare apar pe locurile unde se vor dezvolta lobii
pulmonari.Bronhia principala stanga da o ramura pentru lobul superior si ea insasi ramane sa
deserveasca lobul inferior. Aceste ramuri continua sa se divida dihotomic (se bifurca progresiv).
Pulmonii se dezvolta din mezenchimul splanhnic care se gaseste la acest nivel. Mugurii pulmonari
apar de timpuriu, la inceput fiind simetrici. Mugurele pulmonar drept creste mai pronuntat in directie
infero-laterala, in timp ce mugurele pulmonar stang se dezvolta mai mult orizontal. Din mugurii
pulmonari iau nastere mugurii lobari (trei in dreapta si doi in stanga). Ei cresc extensiv in
mezenchimul din viitorul mediastin.In acelasi timp, in interiorul mugurilor lobari, ramificatiile
epiteliale bronho-pulmonare se continua dihotomic, astfel incat la nastere se formeaza 18 generatii
de ramificatii.Dupa nastere, aceasta ramificare continua pana la 25 de ramificatii. In saptamana a 7-a
apar ramurile tertiare de ramificatii (10 pentru plamanul drept, 8-9 pentru plamanul stang) definind
segmentele pulmonare. Mugurii lobari poarta numele de gema lobaris. In timpul dezvoltarii, plamanii
parcurg 4 etape:

Etapa pseudoglandulara.Diviziunile arborelui bronsic au format elementele de structura, cu exceptia

celor care vor deservi schimburile gazoase (bronhiolele pulmonare).Plamanii au aspect glandular. La
sfarsitul lunii a 4-a, arborele respirator are peretii alcatuiti dintr-un singur rand de celule.

Etapa canaliculara (S16S23).Lumenul arborelui bronsic se mareste. Tesutul pulmonar devine bine
vascularizat. Apar bronhiolele respiratorii, iar la capatul lor terminal apar sacii terminali. In acest
moment respiratia devine posibila (dezvolta un epiteliu de tip respirator).

Etapa sacilor terminali (S24nastere). Mezenchimul devine o patura subtire printre alveole.
Alveolele au un epiteliu subtire format din celule alveolare de doua tipuri (tip I si tip II). Celulele de
tipI vin in contact cu endoteliul vaselor sangvine si formeaza membrana respiratorie. Ele alcatuiesc
cea mai mare parte a suprafetei alveolare (fiind mult mai numeroase decat celulele de tip II) si permit
desfasurarea optima a transferului gazos. Celulel de tip II sunt cubice si secreta surfactant, care are
rolul de a reduce tensiunea superficiala a membranei respiratorii. Ele sunt (si) rotunde (aparent
spune ca sunt si cubice, si rotunde..), nu au prelungiri citoplasmatice si prezinta corpi lamelari bogati
in fosfolipide, pe care le secreta la suprafata alveolei. Acestea intra in compozitia surfactantului
pulmonar.

Pentru a exista o stabilitate a volumului alveolar, avem mai multi factori care participa. Pe de o parte
fibrele cu proprietatile lor elastice din tesuturile pulmonare, iar pe de alta parte aceasta substanta
(surfactantul pulmonar). Practic intalnim doua situatii: in inspir alveola se dilata foarte mult si se
poate rupe; in expir se poate colaba. Niciuna din situatii nu e buna, si din acest motiv avem
surfactantul pulmonar, care este prezent la suprafata epiteliului alveolelor pulmonare. El se prezinta
ca un strat ultramicroscopic acelular, care este compus din fosfolipide tensioactive care sunt dispuse
intr-un film subtire pe o subfaza care este compusa din mucopolizaharide si din proteine. Rolul
principal s-ar parea ca il are ,-dipalmitoil-lecitina, alaturi de sfingomielina si fosfatidil-dimetil-
etanolamina. Cel mai abundent compus tensioactiv, insa, este lecitina, care isi datoreaza proprietatile
tensioactive celor doi radicali de acizi grasi nesaturati pe care ii contine in molecula. Tensiunea
superficiala a peliculei de lichid la suprafata alveolei este cam 20-25 dyne/cm, comparativ cu 72
dyne/cm cat este tensiunea superficiala a apei. Cand volumul alveolei scade, suprafata acesteia este
comprimata, moleculele de surfactant devin mai numeroase pe unitatea de suprafatase dispun in
palisada (una langa alta, perpendiculare pe suprafata organului). Acest aranjament face ca atractia
intermoleculara (tensiunea superficiala) de la nivelul peliculei sa fie minima. Cresterea suprafetei
peliculei alveolare, odata cu marirea volumului pulmonar, diminua densitatea moleculelor de
surfactant si le altereaza dispozitia, ceea ce are ca urmare cresterea fortelor intermoleculare, si,
odata cu acestea, a tensiunii superficiale. Scaderea tensiunii superficiale atunci cand volumul
pulmonar se micsoreaza (expiratie) evita colabarea alveolelor mici (legea lui Laplace).Un proces
identic impiedica inchiderea cailor aerifere mici care sunt lipsite de cartilaj. Cand volumul pulmonar
creste (inspiratie) tensiunea superficiala creste si ea si evita supradistensia alveolelor mari. In acest
fel, variatiile tensiunii superficiale, impreuna cu elasticitatea tesutului pulmonar, asigura stabilitatea
spatiilor aerifere.Acest lucru depinde si de distributia aerului inspirat in pulmon. Deficitul de
surfactant pulmonar a fost incrimnat in patogenia functiilor pulmonare care se intalnesc in maladiile
respiratorii ale nou-nascutului, sau chiar ale indivizilor de varsta adulta care stau in fum de tigara sau
la expunerea indelungata la oxigen cu presiune mare, la inhalarea de azot in cantitate mare.
Sindromul de depresa respiratorie (boala membranelor hialine) a fost observat cel mai adesea la
prematuri, si este datorat imaturitatii biochimice a tesutului pulmonar, care nu poate secreta
cantitati suficiente de surfactant care sa realizeze o adaptare respiratorie postnatala
corespunzatoare. Exista si situatii in care surfactantul este inactivat de anumiti constituienti serici,
asa cum se intampla la adulti in cazul de detresa respiratorie.

Etapa alveolara (nastere7-8 ani).Inainte de nastere, alveolele pulmonare prezinta niste mici
proemionente in peretii sacilor terminali si a bronhiolelor respitratorii. Pana la varsta de 3 ani se
formeaza noi alveole primare care pastreaza potentialitatile functionale ca alveole noi. Aceste
alveole noi se vor maturiza prin crestere dimensionala. La nastere sunt formate cam 1/81/10 din
numarul alveolelor, restul formandu-se dupa nastere. Deci, practic, la nastere exista potentializari de
formare de noi alveole care se dezcolta pana la varsta copilariei. Incepand din luna a 3-a de viata
intrauterina, fetusul incepe sa exercite miscari respiratorii foarte slabe, ceea ce explica si prezenta
unei mici cantitati de lichid amniotic in caile respiratorii, insa acest lichid nu se gaseste si in alveolele
pulmonare, acestea ramanand colabate. Eliminarea acestui lichid din caile respiratorii are loc imediat
dupa nastere. O parte din el este eliminat prin vasele sangvine si limfatice, alta parte este eliminata
prin compresia exercitata asupra toracelui la nastere. La nastere, jumatate din capacitatea
pulmonilor e plina cu lichid amniotic. Acesta contine o cantitate mare de Cl, putine proteine, contine
mucus secretat de glandele bronsice, si, bineinteles, contine surfactant. In rastimp de 4 zile dupa
nastere, lichidul amniotic este eliminat din plaman pe trei cai: pe gura, pe nas si prin presiunea care
s-a exercitat asupra toracelui in timpul nasterii prin capilarele pulmonare si limfatice.

In mod normal, un fragment de plaman pluteste la suprafata apei. Este o proba medico-legala care
poarta numele de docimazie negativa. Daca punem in apa un fragment de plaman care nu a respirat,
acest fragment cade la fund (docimazie pozitiva). Este o proba pe care o folosesc medicii legisti,
pentru a vedea daca un nou-nascut s-a nascut viu (a respirat) sau s-a nascut mort (nu a respirat).

Anomalii de dezvoltare care tin de o separare incompleta a segmentelor respiratorii de esofagul

primitiv. Traheea se poate deschide in segmentul inferior al esofagului, in timp ce segmentul superior
esofagian se termina intr-un desag. Se poate intampla ca cele doua extremitati ale esofagului sa se
deschida in trahee. La locul unde s-a separat, separarea nu s-a facut complet, si atunci extremitatea
superioara si inferioara a esofagului se poate deschide in trahee. Putem sa avem lipsa dezvoltarii
mugurelui respirator, deci nu va avea loc dezvoltarea traheii (atrezia traheala). Putem avea si
deformari si diverticole ale traheii.Uneori, canalul care uneste traheea cu esofagul poate fi
transformat intr-un cordon fibros (o mutatie punctiforma). In ceea ce priveste plamanii, putem avea:
atenezie(?) uni- sau bilaterala (lipsa de dezvoltare a membrilor(?) pulmonari); hipoplazie pulmonara
la copiii care prezinta hernie diafragmatica (diafragmul nu separa complet cavitatea toracica de
cavitatea abdominala, organele abdominale intra in torace, si atunci plamanul nu mai are loc unde sa
se dezvolte); variatii de numar ale lobilor pulmonari, ca de exemplu aparitia unui lob supranumerar
(lobul venei azygos) la dreapta, sau prezenta unor lobi pulmonari ectopici care iau nastere prin
existenta unui mugure respirator suplimentar care se dezvolta independent de pulmonii dezvoltati
normal; chisturi congenitale pulmonare (dilatatii ale bronhiilor terminale); situs inversus (plamanul
drept, cu 3 lobi in stanga, plamanul stang, cu 2 lobi, in dreapta, si, bineinteles, si varful cordului va fi
orientat catre dreapta.