Lampiran 2.

Hamilton Rating Scale For Anxiety (HRS-A)

Hamilton Rating Scale For Anxiety (HRS-A)

Nama Responden :

Tanggal Pemeriksaan :

Nilai 0 = tidak ada gejala

1 = gejala ringan

2 = gejala sedang

3 = gejala berat

4 = gejala berat sekali

Total Skor kurang dari 14 = tidak ada kecemasan

14 20 = kecemasan ringan
21 27 = kecemasan sedang
28 41 = kecemasan berat
42 56 = kecemasan berat sekali
No Pertanyaan
1 Perasaan Ansietas
- Cemas
- Firasat Buruk
- Takut Akan Pikiran Sendiri
- Mudah Tersinggung
2 Ketegangan
- Merasa Tegang
- Lesu
- Tak Bisa Istirahat Tenang
- Mudah Terkejut
- Mudah Menangis
- Gemetar
- Gelisah
3 Ketakutan
- Pada Gelap
- Pada Orang Asing
- Ditinggal Sendiri
- Pada Binatang Besar
- Pada Keramaian Lalu Lintas
- Pada Kerumunan Orang Banyak
4 Gangguan Tidur
- Sukar Masuk Tidur
- Terbangun Malam Hari
- Tidak Nyenyak
- Bangun dengan Lesu
- Banyak Mimpi-Mimpi
- Mimpi Buruk
- Mimpi Menakutkan
5 Gangguan Kecerdasan
- Sukar Konsentrasi
- Daya Ingat Buruk
6 Perasaan Depresi
- Hilangnya Minat
- Berkurangnya Kesenangan Pada Hobi
- Sedih
- Bangun Dini Hari
- Perasaan Berubah-Ubah Sepanjang
7 Hari Somatik (Otot)
Gejala
- Sakit dan Nyeri di Otot-Otot
- Kaku
- Kedutan Otot
- Gigi Gemerutuk
- Suara Tidak Stabil
8 Gejala Somatik (Sensorik)
- Tinitus
- Penglihatan Kabur
- Muka Merah atau Pucat
- Merasa Lemah
- Perasaan ditusuk-Tusuk
9 Gejala Kardiovaskuler
- Takhikardia
- Berdebar
- Nyeri di Dada
- Denyut Nadi Mengeras
- Perasaan Lesu/Lemas Seperti Mau
Pingsan
- Detak Jantung Menghilang (Berhenti
10 S Respiratori
Gejala
- eRasa Tertekan atau Sempit Di Dada
- kPerasaan Tercekik
- eSering Menarik Napas
j
- Napas Pendek/Sesak
11 a Gastrointestinal
Gejala
- pSulit Menelan
)
- Perut Melilit
- Gangguan Pencernaan
- Nyeri Sebelum dan Sesudah Makan
- Perasaan Terbakar di Perut
- Rasa Penuh atau Kembung
- Mual
- Muntah
- Buang Air Besar Lembek
- Kehilangan Berat Badan
- Sukar Buang Air Besar (Konstipasi)
12 Gejala Urogenital
- Sering Buang Air Kecil
- Tidak Dapat Menahan Air Seni
- Amenorrhoe
- Menorrhagia
- Menjadi Dingin (Frigid)
- Ejakulasi Praecocks
- Ereksi Hilang
- Impotensi
13 Gejala Otonom
- Mulut Kering
- Muka Merah
- Mudah Berkeringat
- Pusing, Sakit Kepala
- Bulu-Bulu Berdiri
14 Tingkah Laku Pada Wawancara
- Gelisah
- Tidak Tenang
- Jari Gemetar
- Kerut Kening
- Muka Tegang
- Tonus Otot Meningkat
- Napas Pendek dan Cepat
- Muka Merah

Skor Total =
 Lampiran 3. Hamilton Rating Scale for Dpression (HRS-D)

Hamilton Rating Scale for Dpression (HRS-D)

Nama Responden :

Tanggal Pemeriksaan :

Nilai 0 = tidak ada gejala

1 = gejala ringan

2 = gejala sedang

3 = gejala berat

4 = gejala berat sekali

Total Skor : kurang dari 17 = tidak ada depresi

18 24 = depresi ringan
25 34 = depresi sedang
35 51 = depresi berat
52 68 = depresi berat sekali
No Pertanyaan
1 Keadaan perasaan sedih (sedih, putus asa,
tak berdaya, tak berguna)
- Hanya ada bila ditanya
- Dinyatakan secara verbal spontan
- Perasaan nyata tanpa komunikasi
verbal misalnya bentuk kecendrungan
menangis
- Menyatakan perasaan yang
sesungguhnya, baik secara verbal
maupun non verbal atau secara
spontan
2 Perasaan bersalah
- Menyalahkan diri sendiri merasa
sebagai penyebab penderitaan orang
lain
- Selalu merenung tentang kesalahan
masa lalu
- Berfikir bahwa ini adalah hukuman,
waham bersalah dan berdosa
- Halusinasi penglihatan tentang hal-hal
yang mengancam
3 Bunuh diri
- Merasa hidup tak ada gunanya
- Mengharapkan kematian
- Ide bunuh diri
- Percobaan bunuh diri
4 Gangguan pola tidur (initial insomnia)
- Kadang-kadang Sukar untuk tertidur
misal setengah jam baru dapat tertidur
- Keluhan tiap malam susah untuk
tertidur
5 Gangguan pola tidur (middle insomnia)
- Merasa gelisah dan terganggu setiap
malam
- Terjadi setiap malam (bangun dari
tempat tidur kecuali buang air kecil)
6 Gangguan pola tidur (late insomnia)
- Bangun diwaktu dini hari tetapi dapat
tidur lagi
- Bangun diwaktu dini hari tetapi tidak
dapat tidur lagi
7 Kerja dan kegiatan-kegiatannya
- Pikiran atau perasaan
ketidakmampuan, keletihan atau
kelemahan yang berhubungan
dengan kegiatan kerja atau hobi
- Hilangnya minat terhadap pekerjaan
atau hobi, baik langsung atau tidak
langsung
- Berkurangnya waktu untuk aktivitas
sehari-hari atau produktivitas
menurun. Tidak sanggup beraktivitas
sekurang-kurangnya 3 jam dalam
sehari
- Tidak dapat bekrja karena sakit
8 Kelambanan (lambat dalam berpikir,
berbicara, aktivitas motorik menurun)
- Sedikit lamban dalam berbicara
- Jelas lamban dalam berbicara
- Sukar berbicara
- Diam sama sekali
9 Kegelisahan
- Kegelisahan ringan
- Memainkan tangan jari atau rambut
dan lain lain
- Bergerak terus tidak dapat duduk
dengan tenang
- Meremas-remas tangan, menggigit
kuku, menggigit bibir
10 Kecemasan (ansietas somatik)
- Sakit atau nyeri otot, kaku, kedutan
otot
- Gigi gemerutuk
- Suara tidak stabil
- Telinga berdenging
- Penglihatan kabur
- Muka merah atau pucat
- Perasaan ditusuk-tusuk
11 Kecemasan (ansietas psikik)
- Mudah tersinggung
- Mengkhawatirkan hal-hal kecil
- Sikap kekhawatiran tercermin
diwajah atau pembicaraan
- Ketakutan diutarakan tanpa ditanya
12 Pencernaan
- Nafsu makan berkurang tapi masih
dapat makan tanpa dorongan teman
- Sukar makan tanpa dorongan teman,
membutuhkan obat-obatan untuk
saluran pencernaan
13 Gejala umum
- Anggota gerak punggung atau
kepala terasa berat
- Sakit punggung, kepala, dan otot-
otot, hilangnya kekuatan dan
kemampuan
14 Kelamin
- Sering buang air kecil terutama
malam hari di kala tidur
- Tidak haid, darah haid sedikit skali
- Tidak ada gairah seksual
- Ereksi hilang
- Impotensi
15 Keluhan fisik yang berpindah-pindah
- Dihayati sendiri
- Keterpakuan mengenai kesehatan
sendiri
- Sering mengeluh membutuhkan
pertolongan orang lain
- Ketakutan berlebihan pada suatu
penyakit tertentu
16 Kehilangan berat badan
- Penurunan berat badan karena
terdapat penyakit
- Kurang dari 0,5 kg seminggu
- Lebih dari 0,5 kg seminggu
- Tidak dapat dihitung lagi
kehilangan berat badan
17 Pemahaman diri
- Mengerti sakit, tetapi berhubungan
dengan suatu penyebab misal:
karena perubahan iklim, makanan
dan lain-lain
18 Variasi harian
- Ada perubahan atau keadan yang
memburuk pada waktu malam atau
pagi
19 Perasaan diri berubah-rubah dan perasaan
tidak nyata atau realistis

20 Gejala paranoid
- Terdapat kecurigaan
- Selalu merasa bahwa dirinya menjadi
pusat perhatian
- Merasa dikejar-kejar sesorang
21 Gejala obsesif kompulsif misalnya sering
memeriksa beberapa kali untuk memastikan
bahwa pintunya telah terkunci dan lain-lain

Skor Total =