La crisis de la salud

pblica y el movimiento
de la salud colectiva en
Latinoamrica1
Naomar Almeida Filho2
Jairnilson Silva Paim3

Resumen Primera Parte:

El presente ensayo es un estudio exploratorio de Una Nueva
los fundamentos histricos e institucionales de la Salud Pblica
as llamada crisis de la salud pblica, destinado a o nuevamente
identificar las nuevas tendencias y perspectivas
la vieja retrica?
para la transformacin paradigmtica del campo de
En este final de milenio, la

la salud pblica en el contexto del panorama

humanidad ha experimentado

internacional actual de globalizacin econmica y

rpidas y profundas transfor-
maciones en todas las esferas

cultural. En la primera parte se analiza la retrica

de la vida econmica, cultu-

de salud en perspectiva histrica. Primero se

ral, social y poltica. Tales
cambios han provocado, por

considera brevemente los principales elementos del

un lado, una cierta perpleji-
dad ante su velocidad y am-
plitud y, por el otro, un gran
Palabras clave
esfuerzo de reflexin y accin
Salud Pblica. Salud Colectiva. Paradigma. Crisis.
en el sentido de comprender y
Keywords
explicar lo que pasa, a fin de
Public Health. Collective Health. Paradigm. Crisis.
intervenir sobre la realidad.
La internacionalizacin de la
produccin, distribucin y
1. Proyecto apoyado por la Divisin de Recursos Humanos de la Or-
ganizacin Panamericana de la Salud, parcialmente financiado por el
consumo, juntamente con el
Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico de
avance de las tecnologas de
Brasil (CNPq. (Proceso n 520.573/95.1).
la informacin, tienen como
2. Ph. D. en Epidemiologa. Director del Instituto de Salud Colectiva de
la Universidad Federal de Baha. Investigador del Conselho Nacional de
resultado la globalizacin de
Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico de Brasil. (naomar@ufba.br).
la economa y sus consecuen-
3. Doctor en Medicina. Profesor Adjunto, Instituto de Salud Colectiva de
cias macroeconmicas: trans-
la Universidad Federal de Baha. Investigador del Conselho Nacional de nacionalizacin empresarial,
Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico de Brasil (jairnil@ufba.br). desterritorializacin de la
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 cuadernos mdico sociales 75: 5-30

discurso de los movimientos ideolgicos que

histricamente construyeron el campo social de la
fuerza de trabajo, desempleo estructu-
ral, entre otras (Banco Mundial 1993;

salud. Polica Mdica, Medicina Social, Salud

World Bank 1997). Al mismo tiempo se

Pblica, Medicina Preventiva, Salud Comunitaria,

verifica un aumento de las desigualda-

Atencin Primaria en Salud y Promocin de Salud.

des entre los pueblos y los grupos so-
ciales, la eclosin de los movimientos

Los autores tambin sintetizan esfuerzos recientes

nacionalistas, la exacerbacin de los

concertados por la Organizacin Panamericana de

conflictos tnicos, la agresin al medio
ambiente, el deterioro del espacio urba-
la Salud para debatir la teora y prctica de la Salud
no, la intensificacin de la violencia y

Pblica en la regin de las Amricas, con la

la violacin de los derechos humanos

convergencia de tres tpicos reforma sectorial,

(Macedo 1992).
En el campo de la salud, el debate

Renovacin de Salud para Todos y la Nueva

sobre sus relaciones con el desarrollo

Salud Pblica. En la segunda parte se presenta

econmico y social que marc la dca-

una evaluacin crtica de la hiptesis de que la

da del sesenta se amplia, en los aos se-
tenta, hacia un discusin sobre la exten-

Salud Colectiva constituya un nuevo paradigma

sin de cobertura de los servicios. El

cientfico capaz de superar la llamada crisis de la

reconocimiento del derecho a la salud y
la responsabilidad de la sociedad para

salud pblica. Con ese objetivo los autores

garantizar los cuidados de salud posibi-

proponen una trama terica epistemolgica con los

litan la formulacin del clebre lema

conceptos de paradigma y campo cientfico, sus

Salud para todos en el Ao 2000
(SPT-2000). Se busca, de ese modo, in-

derivaciones y aplicaciones potenciales en el campo

corporar los avances tcnicos de la me-

de salud, as como las demandas por un nuevo

dicina y de la salud pblica a costos

paradigma compuesto por categoras

compatibles, en la expectativa de que
para ello sera suficiente definir polti-

epistemolgicas (tales como complejidad), modelos

cas, estrategias, prioridades y modelos

tericos (teora del caos) y formas lgicas de anlisis

de atencin, gestin y organizacin de
servicios capaces de alcanzar las metas

(geometra fractal y modelos matemticos no

de SPT-2000 (WHO 1995).

lineares). A continuacin se presenta una breve

En tanto la estrategia de atencin

evaluacin de las bases conceptuales del movimiento

primaria de la salud se difunde a partir
de la Conferencia de Alma Ata, los cen-

de Salud Colectiva, que se ha desarrollado en las

tros hegemnicos de la economa mun-

ltimas dos dcadas en Amrica Latina, sealando

dial valorizan el mercado en tanto me-
canismo privilegiado para la asignacin

su definicin provisoria como un campo cientfico,

de recursos y cuestionan la responsabi-

siendo a la vez un dominio de conocimiento y un

lidad estatal en la provisin de bienes y

campo de prcticas. Como campo de conocimiento

servicios para la atencin de las necesi-
dades sociales, inclusive salud. El

contribuye al estudio de los fenmenos de salud-

nuevo orden mundial que se instaura

enfermedad-atencin en poblaciones como procesos

en la dcada de los ochenta, inspirado

sociales, investigando la produccin y distribucin

en el neoliberalismo, provoca una evi-
dente fragilizacin de los esfuerzos pa-

de la enfermedad en la sociedad como parte de la

ra enfrentar colectivamente los proble-

reproduccin social y analizando las prcticas de

mas de salud. Particularmente en los
pases de economa capitalista depen-

salud como un proceso de trabajo articulado con

diente, la opcin por el Estado mni-

otras prcticas sociales. Como campo de prcticas,

mo y el corte en los gastos pblicos

Salud Colectiva focaliza sus modelos o lineamientos

como respuesta a la llamada crisis fis-
cal del Estado comprometen en mu-

sobre cuatro objetos de intervencin: polticas,

cho el mbito institucional conocido

prcticas tecnologas e instrumentos. Finalmente se

como Salud Pblica (Godue 1998).
Sobre la base de este marco, se cons-
concluye que, aunque no constituye en s mismo un
tata una crisis de la salud pblica per-

nuevo paradigma, Salud Colectiva, como un

cibida de modo diferente por los distin-
tos sujetos actuantes en este campo so-

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 La crisis de la salud pblica y el movimiento de la salud colectiva en Latinoamrica

movimiento comprometido con la transformacin

social de la salud, presenta ricas posibilidades de
cial (Institute of Medicine 1988; Ferrei-
ra 1992; Macedo 1992). Para la supera-

articulacin con paradigmas cientficos capaces de

cin de esa crisis se han propuesto dife-

aproximarse al objeto salud-enfermedad-cuidado con

rentes aportes, cada uno de ellos apun-

respeto de su historicidad y complejidad.

tando a la necesidad de nuevos paradig-
mas en el campo de la salud pblica.
En este esfuerzo podemos incluir desde

Abstract
las iniciativas de la OPS de revalorizar

The present essay is an exploratory study of the

la teora y prctica de la salud pbli-
ca (PAHO 1993), hasta la propuesta

historical and institutional background of the

de una Nueva Salud Pblica (Frenk

so-called crisis of public health, in the context of

1992) como parte del movimiento de
renovacin de la estrategia salud para

the current international panorama of economic and

todos (WHO 1995a), y tambin la ini-

cultural globalization. First, the rhetoric of health is

ciativa del Banco Mundial de debatir

analyzed in historical perspective, briefly

las prioridades en la investigacin y
desarrollo en salud (World Bank

considering the main elements of the discourse of

1996). En consecuencia, se verifica la

the ideological movements that historically built the

necesidad de construccin de un marco
terico conceptual capaz de reconfigu-

social field of health. Medical Police, Social

rar el campo social de la salud, actuali-

Medicine and Public Health, Community Health,

zndolo frente a las evidencias de ago-

Primary Health Care and Health Promotion. The

tamiento del paradigma cientfico que
sustenta sus prcticas.

authors also summarize recent efforts concerted by

Antes de seguir, es necesario hacer

PAHO to debate the theory and practice of Public

aqu una crtica en relacin al uso del

Health in the region of the Americas, with the

trmino salud pblica como un con-
cepto que se refiere al campo general

convergence of three topics sectorial reform,

de la salud en el mbito colectivo, o

Renovation of Health for All and the New

sea, a los procesos de salud, enferme-
dad, sufrimiento y muerte en la socie-

Public Health. In the second part a critical

dad y las respuestas sociales destinadas

evaluation of the hypothesis that Collective Health

a manejar tales fenomenos. Como acla-

(an ideological movement which emerged in the

raremos ms adelante, la designacin
salud pblica ha sido utilizada en re-

health field in Latin America) is a new scientific

ferencia a uno de los ms importantes

paradigm capable of overcoming the so-called

movimientos ideolgicos en el campo
de la salud de este siglo, justamente
crisis of public health is proposed. With this aim,
aqul que se encontraba cuestionado en

firstly the authors define a theoretical-

sus bases conceptuales y prcticas. No

epistemological framework with the concepts of

se justifica, por lo tanto, la metonimia
que hace equivalente la fuente de refe-

paradigm and scientific field, pointing out their

rencia al objeto referido de interven-

derivations and potential applications in the health

cin.

field and the claims for a new paradigm,

En este texto buscamos comprender
ese marco conceptual en tanto cuerpo

composed by epistemological categories (such as

doctrinario estructurante de un deter-

complexity), theoretical models (chaos theory)

minado campo cientfico (con su para-
digma dominante) y un mbito de prc-

and logical forms of analysis (fractal geometry and

ticas. Se trata de un estudio explorato-

non-linear mathematical models). Secondly, a brief

rio de la retrica paradigmtica del

systematic account of the conceptual landmarks of

campo de la salud, consustanciada en
las redes productoras y difusoras de sus

the Collective Health movement is presented, as

elementos ideolgicos. Para realizarlo

carried out in the two last decades in Latin

pretendemos, en esta primera parte,

America, allow its provisional definition as a

analizar sintticamente los principales
elementos del discurso de los movi-

scientific field. As a knowledge field, it contributes

mientos ideolgicos que histricamen-
te construiran el campo social de la sa-

7
 cuadernos mdico sociales 75: 5-30

to the study of health-disease phenomena in

populations as a social process, investigating the
lud desde la Segunda Guerra Mundial
hasta la actual coyuntura, en la que se

production and distribution of disease in society as

procura una renovacin de las bases de

part of the social reproduction, and analyzing

la salud pblica. A continuacin, pro-

health practices as a labor process articulated with

ponemos una evaluacin crtica de las
posibilidades de articulacin de estos

the other social practices. As a field of practices,

movimientos a nuevos paradigmas

Collective Health focuses on its models or action

cientficos capaces de apoyar la supera-

guidelines four intervention objects: policies,

cin de la difundida crisis de la salud.

Movimientos en el campo
practices, technologies and instruments. Finally, it social de la salud
is concluded that, although not being in itself a new Proponiendo delimitar mejor un

paradigm, Collective Health, as an movement

nuevo campo cientfico para la salud

committed to the social transformation of health,

pblica, Frenk (1992) desarrolla una ti-

presents some possibilities of articulation with

pologa de investigacin, diferenciando
los niveles de actuacin individual y

scientific paradigms capable of approaching the

subindividual, donde se concentran la

object of health-disease-care respectful of its

investigacin biomdica y la investiga-

historicity and complexity.

cin clnica, en relacin al nivel pobla-
cional, que toma como objetos de an-
lisis las condiciones (investigacin epi-
demiolgica) y las respuestas sociales
frente a los problemas de salud (inves-
tigacin en sistemas de salud, polticas
de salud, organizacin de sistemas de
salud, investigacin en servicios y re-
cursos de salud). Este autor considera
como campo de aplicacin de la Nue-
va Salud Pblica las condiciones y
respuestas asentadas sobre las bases
cientficas de las ciencias biolgicas,
sociales y del comportamiento, tenien-
do como reas de aplicacin poblacio-
nes, problemas y programas.
Con base en esa concepcin, Terris
(1992) prescribe cuatro tareas bsicas
para la teora y prctica de la Nueva
Salud Pblica: prevencin de las en-
fermedades no infecciosas, prevencin
de las enfermedades infecciosas, pro-
mocin de la salud, mejora de la aten-
cin mdica y de la rehabilitacin. Este
autor actualiza la clsica definicin de
Salud Pblica elaborada por Winslow
en la dcada del veinte, en los siguien-
tes trminos el arte y la ciencia de pre-
venir la enfermedad y la incapacidad,
prolongar la vida y promover la salud
fsica y mental mediante esfuerzos or-
ganizados de la comunidad.
A partir de una reflexin sobre las
polticas sociales, y buscando un redi-
mensionamiento terico de la salud co-
mo campo de fuerza y de aplicacin
de la ciencia, Testa (1992), reconoce a
la salud pblica en tanto prctica so-
cial, por lo tanto, como construccin
histrica. La importante contribucin

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 La crisis de la salud pblica y el movimiento de la salud colectiva en Latinoamrica
de los abordajes etnogrficos contem-
porneos de la prctica cientfica, espe-
cialmente en el contexto del llamado
giro hermenutico (Bibeau 1995),
indica que los mbitos de la prctica
humana no se configuran a partir de
una estructura racional de base norma-
tiva o prescriptiva, ni por la vertiente
doxolgica (de la doctrina), con el es-
tablecimiento de objetivos hetero-regu-
lados, ni por el sesgo epistemolgico
formal (basado en la dada teora-mto-
do, a travs de formalizaciones). En
otras palabras, ni definiciones inclu-
so aqullas exhaustivas y objetivas co-
mo por ejemplo la definicin Winslow-
Terris, ni estructuras lgicas descrip-
tivas como la clasificacin de
Frenk son capaces de dar cuenta de
lo esencial de los campos cientficos y
sus respectivos mbitos de prctica.
Pero si las proposiciones de las polti-
cas de salud y las prescripciones de la
salud pblica son contextualizadas en
un campo de fuerza como se puede
aprehender a partir de la crtica histri-
ca de Testa, otros sentidos y significa-
dos pueden ser extrados de esa retri-
ca. Por ello, antes de analizar los ele-
mentos discursivos de las nuevas pro-
puestas es necesaria una contextualiza-
cin de las prcticas y de los discursos
que, en los ltimos cincuenta aos, vie-
nen constituyendo el campo social de
la salud, as como sus efectos sobre la
estructuracin de los discursos sociales
nacionales e internacionales.
El rea de la salud, inevitablemente
referida al mbito colectivo-pblico-
social, ha pasado histricamente por
sucesivos movimientos de recomposi-
cin de las prcticas sanitarias deriva-
das de las distintas articulaciones entre
sociedad y Estado que definen, en cada
coyuntura, las respuestas sociales a las
necesidades y a los problemas de sa-
lud. Las bases doctrinarias de los dis-
cursos sociales sobre la salud emergen
en la segunda mitad del siglo XVIII, en
Europa Occidental, en un proceso his-
trico de disciplinamiento de los cuer-
pos y constitucin de intervenciones
sobre los sujetos (Foucault 1966,
1979). Por un lado, la higiene, en tanto
conjunto de normatizaciones y precep-
tos a ser seguidos y aplicados en el m-
bito individual, produce un discurso
sobre la buena salud francamente cir-
cunscripto a la esfera moral. Por otro
lado, las propuestas de una Poltica (o
Polica) Mdica establecen la responsa-
bilidad del Estado como definidor de
polticas, leyes y reglamentos referen-
tes a la salud en lo colectivo y como
agente fiscalizador de su aplicacin so-
cial, remitiendo de esta forma los dis-
cursos y prcticas de salud a la instan-
cia jurdico-poltica (Rosen 1980).
En el siglo siguiente, los pases euro-
peos adelantan un proceso macro social
de la mayor importancia histrica: la
Revolucin Industrial, que produce un
tremendo impacto sobre las condicio-
nes de vida y de salud de sus poblacio-
nes. Con la organizacin de las clases
trabajadoras y el aumento de su partici-
pacin poltica, principalmente en los
pases que alcanzaron un mayor desa-
rrollo de las relaciones productivas, co-
mo Inglaterra, Francia y Alemania, r-
pidamente se incorporan temas relati-
vos a salud en la agenda de reivindica-
ciones de los movimientos sociales del
perodo. Entre 1830 y 1880 surgen, en
esos pases, propuestas de comprensin
de la crisis sanitaria como un proceso
fundamentalmente poltico y social
que, en su conjunto, recibieron la deno-
minacin de Medicina Social (Silva
1973; Rosen 1980). En sntesis, se pos-
tula en ese movimiento que la medicina
es poltica aplicada en el campo de la
salud individual y que la poltica no es
ms que la aplicacin de la medicina en
el mbito social, curando los males de
la sociedad. La participacin poltica es
la principal estrategia de transforma-
cin de la realidad de salud, en la ex-
pectativa que de las revoluciones popu-
lares resultara democracia, justicia e
igualdad, principales determinantes de
la salud social. Pese a haber sido desba-
ratado en el plano poltico, el movi-
miento de medicina social genera una
importante produccin doctrinaria y
conceptual que proporciona las bases
para los esfuerzos subsiguientes de
pensar la cuestin de la salud en la so-
ciedad (Arouca 1975; Gaumer 1995;
Desrosiers 1996).
En paralelo, principalmente en In-
glaterra y los EE.UU., se estructura una
respuesta a esta problemtica estricta-
mente integrada a la accin del Estado
en el mbito de la salud, constituyendo
un movimiento conocido como Sanita-
rismo (Silva 1973). En su mayora fun-
cionarios de las recin implantadas
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 cuadernos mdico sociales 75: 5-30
agencias estatales de salud y bienestar,
los sanitaristas producen un discurso y
una prctica sobre las cuestiones de sa-
lud basados fundamentalmente en la
aplicacin de tecnologa y en los prin-
cipios de organizacin racional para la
expansin de actividades profilcticas
(saneamiento, inmunizacin y control
de vectores) destinadas principalmente
a los pobres y sectores excluidos de la
poblacin. El advenimiento del para-
digma microbiano en las ciencias bsi-
cas de la salud representa un gran re-
fuerzo para el movimiento sanitarista
que, en un proceso de hegemonizacin,
y ya bautizado como salud pblica,
prcticamente redefine las directrices
de la teora y la prctica en el campo de
la salud social en el mundo occidental.
A comienzos de este siglo, con el c-
lebre Informe Flexner, se desencadena
en los EE.UU. una profunda revitaliza-
cin de las bases cientficas de la medi-
cina, que resulta en la redefinicin de la
enseanza y la prctica mdica a partir
de principios tcnicos rigurosos. Con
su nfasis en el conocimiento experi-
mental de base subindividual, prove-
niente de la investigacin bsica reali-
zada generalmente sobre enfermedades
infecciosas, el modelo conceptual flex-
neriano refuerza la separacin entre lo
individual y lo colectivo, privado y p-
blico, biolgico y social, curativo y
preventivo (Rodrigues Neto 1979). Es
en ese contexto que surgen las primeras
escuelas de salud pblica contando con
pesadas inversiones de organismos co-
mo la Fundacin Rockefeller, inicial-
mente en los EE.UU. y enseguida en
diferentes pases, inclusive en Amrica
Latina. De hecho, las referencias para-
digmticas del movimiento de la salud
pblica no expresan ninguna contradic-
cin ante las bases positivistas de la
medicina flexneriana, conforme se de-
muestra a partir del proceso de selec-
cin de las demandas de subvencin
destinadas a la institucionalizacin de
los centros de formacin de sanitaristas
y epidemilogos de la poca (White
1991).
En la dcada de los cuarenta, como
una consecuencia de procesos externos
e internos al campo de la salud (por un
lado los reflejos sociales de la crisis
econmica del 29, y por otro lado, el
incremento de los costos debido al au-
mento de la especializacin y la tecno-
10
logizacin de la prctica mdica) se ar-
ticulan en los EE.UU. propuestas de
implantacin de un sistema nacional de
salud. Por la accin directa del podero-
so lobby de las corporaciones mdicas
de aqul pas, en lugar de una reforma
sectorial de la salud en los moldes de la
mayora de los pases europeos, se pro-
ponen cambios en la enseanza mdi-
ca, incorporndole un nfasis vago en
la prevencin. En 1952 se realiza en
Colorado Springs una reunin de repre-
sentantes de las principales escuelas de
medicina norteamericanas (incluyendo
Canad), punto de partida para una am-
plia reforma de los curricula de los cur-
sos mdicos en el sentido de inculcar
una actitud preventiva en los futuros
practicantes (Arouca 1975; Desrosiers
1996).
A nivel de la estructura organizativa,
se propone la apertura de departamen-
tos de medicina preventiva, sustituyen-
do las tradicionales ctedras de higiene,
capaces de actuar como elementos de
difusin de los contenidos de epide-
miologa, administracin de salud y
ciencias de la conducta, hasta entonces
incorporados en las escuelas de salud
pblica (Silva 1973; Leavell & Clark
1976). En esta propuesta, el concepto
de salud est representado por metfo-
ras gradualistas y dimensionales del
proceso de salud-enfermedad, que jus-
tifican conceptualmente intervenciones
previas a la ocurrencia concreta de sn-
tomas y seales en una fase pre-clnica.
La propia nocin de prevencin es radi-
calmente redefinida, a travs de una
osada maniobra semntica (ampliacin
de sentido por la adjetivacin de la pre-
vencin como primaria, secundaria y
terciaria) que termina incorporando la
totalidad de la prctica mdica al nuevo
campo discursivo. Que esto haya ocu-
rrido solamente a nivel de la retrica in-
dica slo la limitada pretensin trans-
formadora del movimiento en conside-
racin, efectivamente prisionero en lo
que Arouca (1975) con mucha perspi-
cacia denomin modelo preventivis-
ta.
Con entusiasmo comprensible, orga-
nismos internacionales del campo de la
salud adhieren de inmediato a la nueva
doctrina, orquestando una internacio-
nalizacin de la Medicina Preventiva
ya francamente como movimiento
ideolgico. En Europa se realizan con-
 La crisis de la salud pblica y el movimiento de la salud colectiva en Latinoamrica
gresos sobre el modelo Colorado
Springs en Nancy (Francia), en el mis-
mo ao 1952, y en Gotemburgo (Sue-
cia), en el siguiente, patrocinados por
la OMS; en Amrica Latina, bajo el pa-
trocinio de la OPS se organizan los Se-
minarios de Via del Mar (Chile) en
1955 y Tehuacn (Mxico) en 1956
(Grundy & Mackintosh 1958; Arouca
1975; Desrosiers 1996).
El xito de este movimiento en su
pas de origen es innegable: la nica
nacin industrializada que hasta hoy no
dispone de un sistema universal de
atencin de salud es justamente los
EE.UU. En Amrica Latina, pese a las
expectativas e inversiones de organis-
mos y fundaciones internacionales, el
nico efecto de este movimiento pare-
ce ser la implantacin de departamen-
tos acadmicos de medicina preventiva
en pases que, ya en la dcada de los
sesenta, pasaban por procesos de refor-
ma universitaria (Silva 1973; Arouca
1975). En Europa Occidental, en pases
que ya disponan de estructuras acad-
micas de larga tradicin y que en la
postguerra consolidaban sistemas na-
cionales de salud de acceso universal y
jerarquizados, la propuesta de la Medi-
cina Preventiva no causa mayor impac-
to ni sobre la enseanza ni sobre la or-
ganizacin de la atencin de salud
(Grundy & Mackintosh 1958).
Los clebres sixties marcan en los
Estados Unidos una coyuntura de in-
tensa movilizacin popular e intelec-
tual en torno de importantes cuestiones
sociales, como los derechos humanos,
la guerra de Vietnam, la pobreza urba-
na y el racismo. Diversos modelos de
intervencin son probados e institucio-
nalizados bajo la forma de movimien-
tos organizados en el mbito local de
las comunidades urbanas, destinados
principalmente a la ampliacin de la
accin social en sectores de vivienda,
educacin y salud (particularmente sa-
lud mental), reduciendo tensiones so-
ciales en los guetos de las principales
metrpolis norteamericanas (Donnan-
gelo 1976). En el campo de la salud se
organiza entonces el movimiento de la
Salud Comunitaria tambin conocido
como medicina comunitaria,4 basado
en la implantacin de centros comuni-
tarios de salud, en general administra-
dos por organizaciones no lucrativas y
subsidiados por el gobierno federal,
destinados a efectuar acciones preven-
tivas y proporcionar cuidados bsicos
de salud a la poblacin residente en
reas geogrficamente delimitadas
(Paim 1975; Lathem 1976).
La propuesta de Salud Comunitaria
recupera en forma innegable parte im-
portante del arsenal discursivo de la
Medicina Preventiva, particularmente
el nfasis en las entonces denominadas
ciencias de la conducta (sociologa,
antropologa y psicologa) aplicadas a
los problemas de salud. En ese caso, sin
embargo, el conocimiento de los proce-
sos socioculturales y psicosociales se
destina no a facilitar la relacin mdi-
co-paciente o la gestin institucional,
como en el movimiento precedente, si-
no a posibilitar la integracin de los
equipos de salud en las comunidades
problemticas, a travs de la identifi-
cacin y cooptacin de los agentes y
fuerzas sociales locales para los progra-
mas de educacin en salud. En un cier-
to sentido, el movimiento de Salud Co-
munitaria consigue poner en prctica
algunos de los principios preventivis-
tas, focalizando evidentemente en sec-
tores sociales minoritarios y dejando
una vez ms sin tocar el mandato social
de la atencin mdica convencional
(Paim 1975; Donnangelo 1976).
Desde ese punto de vista, el fracaso
del movimiento de Salud Comunitaria,
artificial y distanciado del sistema de
salud predominante en el pas de ori-
gen, parece evidente. Desrosiers (1996)
llega a ser irnico, al comentar que en
los Estados Unidos, dado el carcter
parcial y muchas veces temporario de
las experiencias de medicina o salud
comunitaria, qued solamente la expre-
sin (...) en lugar de la salud pblica
tradicional. No obstante, una vez ms,
los organismos internacionales del
campo de la salud incorporaron rpida-
mente el nuevo movimiento ideolgico,
traduciendo su cuerpo doctrinario a las
necesidades de los diferentes contextos
de aplicacin potencial (Arouca 1975;
Donnangelo 1976; Desrosiers 1996).
Con el respaldo de la Organizacin
Mundial de la Salud, los principios de
estos programas comunitarios de salud
pasaron a enfatizar ms la dimensin 4. Esta denominacin se em-
plea en Europa y Canad para
de la atencin simplificada procurando designar departamentos de me-
la extensin de la cobertura de servi- dicina preventiva y social, sin
cios a poblaciones hasta ese momento ninguna connotacin de accin
excluidas del cuidado de salud, princi- asistencial en comunidades.
11
 cuadernos mdico sociales 75: 5-30
palmente en reas rurales, siendo de
esa manera incorporados al discurso de
las agencias oficiales (secretaras, mi-
nisterios) de salud. Efectivamente, data
de 1953 la definicin de los servicios
bsicos de salud de la OMS, cubrien-
do las siguientes actividades: a) aten-
cin de salud de la mujer y el nio; b)
control de enfermedades transmisibles;
c) saneamiento ambiental, d) manteni-
miento de sistemas de informacin; e)
educacin en salud; f) enfermera de
salud pblica; g) atencin mdica de
bajo nivel de complejidad. La revisin
de esta definicin realizada en 1963 por
una comisin de especialistas ya inte-
grados en el movimiento de salud co-
munitaria propone incluir la participa-
cin comunitaria en esta relacin (Nca-
yiyana et al. 1995).
En Amrica Latina, programas de
salud comunitaria son implantados
principalmente en Colombia, Brasil y
Chile, bajo el patrocinio de fundacio-
nes norteamericanas y respaldados por
la OPS, con la expectativa de que su
efecto-demostracin podra influenciar
positivamente el diseo de los sistemas
de salud en el continente. En un plano
ms general, hace ms de veinte aos
(1977), la Asamblea Mundial de Salud
lanza la consigna Salud para Todos en
el Ao 2000, asumiendo una propuesta
poltica de extensin de la cobertura de
los servicios bsicos de salud en base a
sistemas simplificados de atencin de
salud (Paim 1986). En el ao siguiente,
1978, en Alma Ata, la Conferencia In-
ternacional sobre Atencin Primaria de
la Salud, promovida por la OMS, rea-
firma la salud como derecho del hom-
bre, bajo la responsabilidad poltica de
los gobiernos, y reconoce su determi-
nacin intersectorial (WHO 1995a).
Adems de eso, la OMS establece la
Atencin Primaria de Salud como es-
trategia privilegiada de operacionaliza-
cin de las metas de SPT-2000, incor-
porando implcitamente elementos del
discurso de la salud comunitaria. Ms
tarde, ya en los aos ochenta, con el r-
tulo actualizado de SILOS (Sistemas
Locales de Salud) y en el interior de un
modelo organizado en distritos sobre la
base de niveles jerarquizados de aten-
cin, la retrica de salud comunitaria se
integra a las primeras iniciativas de re-
forma sectorial de salud en los pases
subdesarrollados (Paim 1986).
12
En 1974, en Canad, el documento
conocido como Informe Lalonde define
las bases de un movimiento por la Pro-
mocin de la Salud, introduciendo co-
mo consigna bsica no slo agregar
aos de vida sino tambin vida a los
aos. Establece el modelo de campo
de la salud compuesto por cuatro po-
los: la biologa humana, que incluye la
madurez y el envejecimiento, sistemas
internos complejos y herencia gentica,
el sistema organizado de servicios, que
contempla los componentes de recupe-
racin, curativo y preventivo; el am-
biente, que envuelve lo social, lo psico-
lgico y lo fsico; y, finalmente el esti-
lo de vida, en el cual pueden ser consi-
derados la participacin en el empleo y
los riesgos ocupacionales, los estnda-
res de consumo y los riesgos de las ac-
tividades vinculadas al ocio. Propone
como estrategias considerar la grave-
dad de los problemas de salud, la prio-
ridad de los tomadores de decisin, la
disponibilidad de soluciones efectivas
con resultados mensurables, los costos
y las iniciativas federales centradas
en la promocin de la salud, en la regu-
lacin, en la investigacin, en la efi-
ciencia de la atencin de salud y el es-
tablecimiento de objetivos (Canad
1974).
Sobre la base de estos principios y
estrategias, en el contexto de lo que se
llam revolution tranquile, se implant
en varias provincias de Canad una red
de centros comunitarios de salud y ser-
vicios sociales, efectivamente integra-
dos a un sistema de medicina socializa-
da, que representa una sntesis de los
modelos de atencin precedentes. De
acuerdo con Desrosiers (1996) esta re-
forma del sistema de salud canadiense
tuvo como objetivos:
reunir los servicios sociales y los
servicios de salud bajo la autoridad de
un mismo ministerio, llamado Ministe-
rio de Asuntos Sociales, en los mismos
establecimientos en el mbito local,
los CLSC (Centros Locales de Servi-
cios Comunitarios), con un equipo plu-
ridisciplinario compuesto de agentes
sanitarios y sociales; favorecer una
medicina global a partir de la prctica
en los CLSC y a travs de vnculos es-
trechos entre clnicos y especialistas
de salud pblica en el mbito de los
hospitales; finalmente, asegurar una
participacin importante de los ciuda-
 La crisis de la salud pblica y el movimiento de la salud colectiva en Latinoamrica
danos en la administracin de los ser-
vicios de salud.
La Carta de Ottawa (Canad 1986),
documento oficial que institucionaliza
el modelo canadiense, define los prin-
cipales elementos discursivos del mo-
vimiento de Promocin de la Salud: a)
integracin de la salud como parte de
polticas pblicas saludables; b) ac-
tuacin de la comunidad en la gestin
del sistema de salud; c) reorientacin
de los sistemas de salud; d) nfasis en
el cambio de los estilos de vida. Crono-
lgicamente este movimiento corres-
ponde al desmantelamiento del Natio-
nal Health Service de Inglaterra, en la
coyuntura del Tatcherismo, y la refor-
ma de los sistemas de salud y seguridad
social de los pases escandinavos, fren-
te al retroceso de la socialdemocracia
en el continente europeo, lo que limita
su potencial de expansin, incluso en-
tre los pases desarrollados. En los Es-
tados Unidos, en la dcada de los
ochenta, se desarrollan programas aca-
dmicos levemente inspirados por este
movimiento, bajo la sigla HPDP
(Health Promotion Disease Preven-
tion), indicando claramente la opcin
por la propuesta mnima de cambio de
estilo de vida por medio de programas
de modificacin de comportamientos
considerados de riesgo (como hbito de
fumar, dieta, sedentarismo, etc.).
En lo que se refiere a la absorcin
del discurso de la promocin de la sa-
lud por parte de organismos internacio-
nales, podemos hacer referencia al Pro-
yecto Ciudades Saludables de la OMS,
lanzado con bastante publicidad en
1986 (WHO 1995). Vale todava men-
cionar que el Banco Mundial, en con-
junto de la Organizacin Mundial de la
Salud, patrocina en 1991 una actualiza-
cin de los principios del movimiento
de Promocin de la Salud, incorporan-
do en l la cuestin del desarrollo eco-
nmico y social sustentado como im-
portante componente extrasectorial pa-
ra el campo de la salud (Banco Mun-
dial 1993). Adems de eso, en el con-
texto de la Conferencia Mundial por el
Medio Ambiente, conocida como ECO
92, promovida por la ONU en Rio de
Janeiro, la salud ambiental fue definida
como prioridad social para la promo-
cin de salud, dentro de la clebre
Agenda 21 (WHO 1995, 1995a).
A esa altura la receta neoliberal es
adoptada por los organismos financie-
ros internacionales e impuesta a los pa-
ses que pretenden insertarse en el nue-
vo orden del capitalismo mundial, so-
bre todo despus de los cambios polti-
cos en del este europeo y los tropiezos
del socialismo real. Justamente en ese
contexto la OPS promueve, a partir de
1990, un debate sobre la crisis de la sa-
lud pblica, privilegiando una reflexin
sobre los conceptos, teoras, metodolo-
gas, elementos explicativos, determi-
nantes estructurales, repercusiones ope-
racionales y en las prcticas de salud, y
perspectivas futuras para la Salud Pbli-
ca en sus relaciones con el Estado y la
sociedad (PAHO 1992; OPS 1994,
1995). Paralelamente, la OMS patroci-
na una reflexin articulada sobre las ba-
ses de una Nueva Salud Pblica, or-
ganizando un conjunto de seminarios y
reuniones sobre formacin avanzada, li-
derazgo institucional, teora y prctica
en Salud Pblica (Ncayiyana et al.
La Nueva Salud Pblica
1995; WHO 1995, 1995a).
En la actualidad diversos pases rea-
lizan reformas econmicas, polticas y
administrativas buscando asegurar al-
gn espacio en la nueva configuracin
de los mercados mundiales. La reforma
del Estado, aunque no suficientemente
explicativa, se coloca en la agenda po-
ltica de gobierno con diferentes espec-
tros poltico-ideolgicos y, en ese parti-
cular, emergen propuestas sectoriales
como es el caso de salud. En Amrica
Latina, muchas de las reformas del sec-
tor salud son apoyadas por organismos
financieros internacionales, a ejemplo
del Banco Mundial, cuyos presupues-
tos y directivas divergen bastante de los
proyectos originales de la reforma sani-
taria (Banco Mundial 1993). Por lo tan-
to, se hace necesario discernir los con-
tenidos sustantivos de cada uno de los
proyectos para que, por ejemplo, sea
posible comprender las especificidades
del sistema de salud canadiense en
comparacin con el proyecto Clinton
para la actualizacin de complejo de
servicios de salud estadounidense, del
mismo modo que se hace necesario
considerar las diferencias entre la orga-
nizacin de los servicios de salud en
Cuba, con nfasis en la atencin prima-
ria, y las propuestas de la reforma sec-
torial de Bolivia y de Colombia.
13
 cuadernos mdico sociales 75: 5-30
Pueden visualizarse respuestas prag-
mticas a tal momento de la verdad
(Ferreira 1992), en el caso de Amrica
Latina, a travs de las propuestas del
Banco Mundial que valorizan la efi-
ciencia y la eficacia en detrimento de la
equidad mediante polticas de ajuste
macro-econmico, y en el sector salud,
a travs de la focalizacin y de la ca-
nasta bsica de servicios (Banco Mun-
dial 1993; World Bank 1996). As, mu-
chas de estas reformas sectoriales no
llegan a ser concebidas ni debatidas por
las escuelas de Salud Pblica u organis-
mos semejantes y, en ciertos casos, no
llegan a los mismos ministerios de sa-
lud, siendo negociadas directamente
entre las agencias financieras y el rea
econmica de los gobiernos.
En ese contexto, una reflexin sobre
la Nueva Salud Pblica que procura
examinar, de manera crtica y profunda,
los determinantes de la crisis de la sa-
lud pblica, pasa a ser identificada pe-
yorativamente como asunto de sanita-
ristas, es decir, de escuelas e investiga-
dores del campo de salud as como de
funcionarios pblicos con responsabili-
dades operativas. La correlacin de las
fuerzas polticas e institucionales vi-
gente mantiene separados del escenario
de las reformas de diferentes pases no
slo a los trabajadores del sector sino
especialmente a los diferentes segmen-
tos de la poblacin que sern objeto
de esas reformas. Las conquistas demo-
crticas alcanzadas por los pueblos lati-
noamericanos y caribeos, especial-
mente a partir de los aos ochenta, no
fueron suficientes sin embargo para ga-
rantizar la publicitacin (es decir, el
control pblico de las polticas y prc-
ticas institucionales de los respectivos
Estados) de sus aparatos y tambin de
sus burocracias.
La lnea ms pragmtica, prescripti-
va e intervencionista adoptada por un
panel convocado por la OMS para dis-
cutir la Nueva Salud Pblica (WHO
1995), en consonancia con las visiones
de representantes europeos y america-
nos de la Salud Pblica, no parece dar
cuenta de las dificultades identificadas
en la regin de las Amricas, particular-
mente en Amrica Latina y el Caribe.
En la medida que integran sistemas re-
lativamente estabilizados en los que las
reglas de juego cambian lentamente,
para ellos la crisis no es estructural y
14
representara slo una determinada in-
terpretacin de los sanitaristas. Propo-
nen as agregar nuevos temas y habili-
dades al campo de la Salud pblica y a
su mbito de prcticas y de institucio-
nes (Ncayiyana et al. 1995; WHO
1995a). Sin embargo, este enfoque pue-
de resultar en reformas curriculares de
las respectivas escuelas o en reformas
administrativas en las instituciones de
salud pero, seguramente, es insuficien-
te para dar cuenta de una poltica de
equidad, solidaridad y salud, tal como
propone la propia OMS en este fin de
siglo (WHO 1995).
Consiguientemente, las instituciones
acadmicas y de servicios en el campo
de la salud no pueden ignorar el movi-
miento que se engendra en torno de la
formulacin de un poltica global de sa-
lud como componente director del
cuerpo doctrinario elaborado en fun-
cin de una propuesta de Renovacin
de la Salud para Todos (RSPT). De es-
te modo, podrn reactualizar sus con-
cepciones y prcticas acerca de la Sa-
lud Pblica y, simultneamente estarn
en condiciones de explorar oportunida-
des de dilogo y de construccin de
alianzas entre organizaciones no guber-
namentales y organismos de gobierno
para enfrentar los problemas de salud.
Sin embargo, ms que dilogos y alian-
zas, las instituciones acadmicas y de
servicios pueden producir nuevos con-
ceptos, teoras y prcticas que, en un
proceso de interfertilizacin ideolgi-
ca, sern capaces de influir en la pro-
pia doctrina de la RSPT y en la poltica
de salud a ser concebida cuando se ce-
lebran 20 aos de Alma Ata (WHO
1995).
Ante las dificultades obvias para dis-
poner de una concepcin convergente
sobre la Nueva Salud Pblica, se hace
pertinente sistematizar algunas cuestio-
nes preliminares. Cmo ven los acto-
res sociales que respondern a la con-
vocatoria para este debate el campo so-
cial de la salud y el perfil del profesio-
nal que actuar en los distintos mbitos
de accin? Qu contenidos deben ser
privilegiados? Si el campo de conoci-
miento en salud pblica es tan amplio
que no comporta un tipo nico de pro-
fesional para actuar en las instituciones
y servicios, cul es el ncleo bsico de
conocimientos y habilidades que debe-
rn componer el nuevo perfil profesio-
 La crisis de la salud pblica y el movimiento de la salud colectiva en Latinoamrica
nal en un contexto que incorpora nue-
vos actores para su mbito de accin,
exigiendo capacidad de negociacin,
accin comunicativa y administracin
de conocimientos?
Iniciativas recientes de la OPS enfo-
cadas al liderazgo y la formacin avan-
zada en Salud Pblica posibilitarn una
discusin amplia de esta cuestin en la
Regin de las Amricas, incluyendo,
por lo tanto, Canad, los EE.UU. y los
pases del Caribe. As, en el perodo
1987-1988 se procedi al anlisis de la
infraestructura, privilegiando las si-
guientes reas crticas: polticas pbli-
cas, sistemas de informacin y desarro-
llo de la epidemiologa, economa y fi-
nanciamiento, recursos humanos en sa-
lud, desarrollo tecnolgico y sistemas
de servicios de salud. En los aos
1989-1990 se realizaron seminarios pa-
ra el anlisis de la prestacin de servi-
cios en lo vinculado a recuperacin de
la salud, prevencin de enfermedades y
promocin de la salud (PAHO 1992).
Finalmente, en el perodo 1991-1995,
la OPS encamin un ambicioso proyec-
to para reflexin y crtica sobre la teo-
ra y la prctica de Salud Pblica, te-
niendo como referencia los textos bsi-
cos y la reunin del Grupo de Consul-
ta, realizada en Nueva Orleans en
1991 (PAHO s/f), culminando en la
Primera Conferencia Panamericana de
Educacin en Salud Pblica, realizada
en Rio de Janeiro en 1994 (ALAESP
1994).
Esta breve resea sugiere un clima
estimulante de efervescencia terica y
crtica, propiciando pautas de accin
capaces de iniciar un proceso de mo-
dernizacin conceptual capaz de soste-
ner una nueva prctica de salud pbli-
ca. Segn Rodrguez (1994), para esta
nueva prctica se necesitan nuevos pro-
fesionales, capaces de cumplir diferen-
tes roles, desde una funcin histrico-
poltica de rescatar, del propio proce-
so histrico de construccin social de
la salud, los conocimientos, xitos y
fracasos de la humanidad en su lucha
por la ciudadana y el bienestar hasta
una funcin de agregacin de valor a
travs de la produccin y gestin del
conocimiento cientfico tecnolgico;
desde una funcin de gerencia estrat-
gica de recursos escasos y mediador es-
tratgico de las relaciones entre las ne-
cesidades y problemas de salud y las
decisiones polticas hasta una funcin
de advocacy, utilizando el conocimien-
to como instrumento de denuncia pa-
ra promover la movilizacin creciente
de la sociedad en demanda de la reali-
zacin de su potencial de salud y ejer-
cicio del derecho de la ciudadana.
En esa perspectiva, las escuelas de
salud pblica deben fortalecer su pro-
ceso de independizacin. La Primera
Conferencia Panamericana sobre Edu-
cacin en Salud Pblica (ALAESP
1994) propuso la profundizacin del
debate en torno a la transformacin de
la estructura organizativa de las respec-
tivas escuelas, considerando la perte-
nencia de la desvinculacin administra-
tiva en relacin a las Facultades de Me-
dicina. De hecho, el concepto de espa-
cio transdisciplinar tiende a desestruc-
turar la idea de facultad o escuela como
organizacin autosuficiente. De all la
propuesta de creacin de espacios de
excelencia que, a semejanza de las nue-
vas organizaciones empresarias, fun-
cionen como redes institucionales con
capacidad de agregar valor. La idea
bsica es que se desarrollen procesos
de formacin y capacitacin sistemti-
cos, creativos e innovadores, cuyos xi-
tos fundamentales sern la investiga-
cin y la articulacin con los servicios
de salud. La produccin de liderazgos
sectoriales e institucionales pasa a
constituir uno de los propsitos bsicos
de las nuevas instituciones acadmicas
(OPS 1994):
Liderazgo sectorial en salud signi-
fica la capacidad del sector de trans-
formar la salud en el referente bsico
para la formulacin de todas las otras
polticas pblicas. La poltica de salud
condicionara, en gran parte, no slo
comportamientos individuales, sino
tambin acciones colectivas, sociales y
polticas. El liderazgo institucional es
definido como la capacidad que posee
una organizacin de irradiar valores,
generar conocimiento y promover com-
promiso con esos valores por parte de
la poblacin y de otras organizaciones.
Una organizacin lder produce dife-
rencias fundamentales en la comuni-
dad (...). Capacitarse para el liderazgo
es por lo tanto, un producto de adquisi-
cin de nuevos valores y habilidades,
como el desarrollo de nuevos significa-
dos de la misin y de la filosofa insti-
tucionales. Como el objetivo del lide-
15
 cuadernos mdico sociales 75: 5-30
razgo es promover compromisos pbli-
cos con los ideales bsicos, el sector o
la institucin lder se reconoce no slo
por la calidad de sus acciones, sino
principalmente por los compromisos
que genera en los sectores, institucio-
nes, o actores que lidera.
Podemos destacar, en el caso del de-
sarrollo de la Salud Pblica en la dca-
da de los noventa, su carcter de movi-
miento ideolgico, sea utilizando su
brazo acadmico (ALAESP, por ejem-
plo) sea accionando su brazo poltico-
ideolgico (OPS). As, la reflexin so-
bre las posibilidades de incorporacin
de nuevos paradigmas se inscribe, aun-
que no de manera integral, en el captu-
lo de las polticas de salud. Las infle-
xiones producidas en el campo del sa-
ber se encuentran subordinadas a las
modificaciones en el mbito de las
prcticas, aunque innovaciones con-
ceptuales y desarrollos disciplinares,
cientficos y tecnolgicos puedan afec-
tar la formulacin e implementacin de
algunas de esas polticas.
No se trata de una determinacin
mecnica de las polticas sobre el cam-
po, sino en ltimo anlisis, una influen-
cia decisiva, ya que es posible concebir
situaciones en que productos de ese
campo del saber ejercen alteraciones,
aunque parciales, sobre la organizacin
Nuevas demandas
de las prcticas de salud.
Las modificaciones del panorama
poltico y social del mundo y de la si-
tuacin de salud (principalmente la fal-
ta de cambios esperados) ponen en ja-
que las premisas y previsiones de los
antiguos modelos. O tal vez el proble-
ma sea ms profundo, en el nivel no de
los modelos y s del paradigma cientfi-
co que fundamenta este campo de prc-
tica social y tcnica (Almeida Filho
1992, 1997).
Frente a los elementos discursivos y
extradiscursivos ligados a la constata-
cin de un agotamiento de los paradig-
mas vigentes, desafiados por la crisis
de la salud pblica, surgen demandas
por nuevos paradigmas (Ferreira
1992; Macedo 1992; Ncayiyana et al.
1995). En la cuestin particular de los
elementos discursivos, cabe destacar
los presupuestos de que el desarrollo de
la salud supone la exclusin de la en-
fermedad y que la ciencia y la tcnica
16
disponen de un potencial inagotable pa-
ra superar la enfermedad. Como ele-
mentos extradiscursivos de ese debate
se encuentran las restricciones econ-
micas que comprometen la capacidad
del Estado para sostener, en el largo
plazo, el costo creciente de la atencin
de salud, particularmente la asistencia
mdico hospitalaria, adems del hecho
que esta asistencia no garantiza mejor
nivel de bienestar o productividad so-
cial. Se reconoce, tambin, la creciente
inequidad de los determinantes de la
salud, sea a nivel singular, relativo a la
calidad del ambiente social, sea a nivel
general, referente a las disparidades de
la distribucin de ingreso y poder entre
los segmentos sociales (WHO 1995).
Sin embargo, romper con los para-
digmas vigentes no significa su rechazo
puro y simple. Impone movimientos de
crtica, elaboracin y superacin. Se
trata de una construccin en el plano
epistemolgico al tiempo que se movi-
lizan voluntades en el mbito de la pra-
xis para alimentar el pensamiento y la
accin. Se espera que, al debatir la re-
forma del sector salud en el contexto de
la Renovacin de Salud para Todos, se
implemente una praxis orientada hacia
los determinantes de salud a partir de
la cual se podra construir un nuevo pa-
radigma de salud. La confluencia de
tres temticas reforma sectorial,
RSPT y nueva salud pblica se im-
pone por la necesidad de una agenda
poltica comn, contemplando tanto los
planos doctrinario y conceptual como
el plano metodolgico operativo.
En conclusin, se hace necesario y
urgente discutir la cuestin de la salud
en el mbito pblico-colectivo-social y
las propuestas de accin subsiguientes.
En el caso especfico de Amrica Lati-
na, la emergencia en los ltimos veinte
aos de un campo que se design como
Salud Colectiva (Paim 1992), permite
la identificacin de los puntos de en-
cuentro con los movimientos de reno-
vacin de la salud pblica e institucio-
nalizada, sea como campo cientfico,
sea como mbito de prcticas, e incluso
como actividad profesional. En esa
perspectiva, las propuestas de consoli-
dacin del campo de la salud como for-
ma de superacin de la llamada crisis
de la salud pblica pueden significar
una oportunidad para incorporar efecti-
vamente el complejo promocin-sa-
 La crisis de la salud pblica y el movimiento de la salud colectiva en Latinoamrica
lud-enfermedad-cuidado en una nue-
va perspectiva paradigmtica, aumen-
tando as la viabilidad de las metas de
Salud Para Todos mediante polticas
saludables, a travs de mayor y ms
efectiva participacin de la sociedad en
las cuestiones de vida, salud, sufri-
miento y muerte.
Segunda parte: Salud
Colectiva. Campo abierto
a nuevos paradigmas
En el momento actual, conforme se
seal en la primera parte de este tra-
bajo, los marcos de referencia de la sa-
lud en el mbito colectivo que domina-
ron el pensamiento sectorial durante
ms de medio siglo parecen agotados,
encontrando serias dificultades y limi-
taciones, configurando lo que se deno-
mina la crisis de la salud pblica. En
ese particular, se pueden identificar al-
gunas seales de ese agotamiento; en
todas partes, con la creciente tecnifica-
cin de la prctica mdica y la biologi-
zacin de los modelos conceptuales se
observa un debilitamiento de los dis-
cursos sociales de la salud: en los
EE.UU. al final de los aos ochenta, el
informe polmico del Institute of Me-
dicine (1988) titulado The Future of
Public Health, anuncia la cada de
prestigio e influencia de las escuelas de
salud pblica, vaciadas por abordajes
individualizantes de la salud, como por
ejemplo, el movimiento de la epide-
miologa clnica; en Amrica Latina,
en un momento de despolitizacin de
la cuestin del desarrollo, la salud p-
blica es tomada como un problema de
reforma sectorial, cada vez ms focali-
zado dentro de la pauta ms amplia de
las polticas sociales.
Algunos elementos de anlisis de
este proceso pueden encontrarse en la
coyuntura poltica global. Por un lado,
la falencia del Estado de bienestar y del
modelo de la seguridad social, determi-
nada por una crisis fiscal, tiene como
contrapartida el fracaso del socialismo
de Estado (y del modelo de la medici-
na global socializada), asolado por una
crisis de productividad y de incorpora-
cin tecnolgica. Por otro lado, la rece-
ta del neoliberalismo (y del modelo
asistencial privatizador total) ha alcan-
zado resultados mediocres en lo que se
refiere a la cuestin social, incluyendo
salud, conforme se evidencia en el fra-
caso de los gobiernos para cumplir las
metas de Salud para Todos en el ao
2000. No obstante, consideramos que
algunos elementos epistemolgicos in-
terdisciplinarios, de naturaleza concep-
tual y metodolgica, estructurantes del
campo cientfico de la salud, son funda-
mentales para la comprensin y supera-
cin de los problemas que conforman
la crisis de la salud.
En esa perspectiva, se hace necesario
revisar paradigmas y propuestas de ac-
cin, procurando establecer hitos sobre
la cuestin de salud en el mbito colec-
tivo. En el caso especfico de Amrica
Latina, la construccin en los ltimos
veinte aos de un movimiento denomi-
nado Salud Colectiva ha permitido un
dilogo crtico y la identificacin de
contradicciones y acuerdos con la salud
pblica institucionalizada, sea en la es-
fera tcnico-cientfica, sea en el terreno
de las prcticas. En otras palabras, se
trata de considerar, en el mbito de
nuestro inters especfico, las siguien-
tes cuestiones: Podr el movimiento
de Salud Colectiva presentarse como
un nuevo paradigma cientfico, en un
sentido rigurosamente delimitado?
Qu pautas epistemolgicas, tericas,
metodolgicas y polticas deben ser ac-
tivadas para alcanzar cambios paradig-
mticos en el campo de la salud? Prag-
mticamente, qu modelos de com-
prensin de la situacin de salud po-
dran producirse? Pero tambin, qu
efectos tendrn tales limitaciones sobre
la retrica y la prctica en el campo de
la salud?
En esta segunda parte buscamos de-
finir, en primer lugar, a partir de una
perspectiva auto-reconocida como
pragmtica, nuestro referente terico
con el auxilio de los conceptos de pa-
radigma y de campo cientfico, se-
alando sus derivaciones y aplicacio-
nes en el rea de la salud. A continua-
cin presentaremos una tentativa de
sistematizacin del marco conceptual
de la Salud Colectiva, en construccin
en Amrica Latina, situando ms parti-
cularmente sus potencialidades de
constitucin de un conocimiento trans-
disciplinar. En conclusin, pretende-
mos proponer que este movimiento
ideolgico puede articularse mejor a
los nuevos paradigmas cientficos capa-
ces de abordar el objeto complejo sa-
17

5. En La Estructura de las Re-
voluciones Cientficas, su obra
ms divulgada, Kuhn establece
dos conjuntos de sentidos para el
termino. Por un lado, como cate-
gora epistemolgica, el paradig-
ma constituye un instrumento de
abstraccin, una herramienta de la ciencia, particularmente en el
auxiliar para el pensamiento sis-
temtico de la ciencia. En este
caso, se trata de una construci-
cn destinada a la organizacin
del razonamiento, fuente de
construccin lgica de las expli-
caciones, firmando las reglas
elementales de una determinada
sintaxis del pensamiento cient-
fico, y convirtindose as en ma-
triz para los modelos tericos.
Por otro lado, en un sentido ms
amplio, el paradigma constituye
una peculiar visin del mundo,
propia del campo social cientfi-
co. En ese sentido, implica un
conjunto de generalizaciones
simblicas, generalmente bajo
la forma de metforas, figuras y
analogas, configurndose de
cierto modo como la subcultura
de una determinada comunidad
cientfica.
cuadernos mdico sociales 75: 5-30
lud-enfermedad-cuidado respetando su
historicidad e integralidad.
Referencial terico
a) Paradigma y campo
cientfico: aplicaciones en salud
Se observa cada vez ms una am-
pliacin del uso del trmino paradigma
para tratar cualquier tipo de conoci-
miento humano y, de un modo todava
ms ampliado, para referirse a las prc-
ticas sociales de cualquier naturaleza.
Actualmente, podemos encontrar desde
una equivalencia del paradigma al con-
cepto amplio de campo disciplinar, co-
mo en la nocin de paradigma de la
salud pblica (Afifi & Breslow 1994),
hasta un tratamiento ms regionalizado
del paradigma en el sentido de mera ac-
titud ante una institucin, como por
ejemplo en los mltiples usos que el
trmino viene adquiriendo en el campo
de las ciencias de la gestin (Serva
1993). En un nivel intermedio, en el
propio campo de la salud, documentos
oficiales de construccin doctrinaria
han hecho uso del trmino en la conno-
tacin del modelo o abordaje, como por
ejemplo en la nocin de paradigma de
atencin primaria a la salud (Ncayiya-
na et al. 1995). Como indicamos en
otra oportunidad (Almeida Filho &
Paim 1997), se trata de la utilizacin in-
debida de una categora cuyo sentido
encontramos razonablemente estableci-
do en el campo terico de la filosofa
abordaje de crtica histrica de Thomas
Kuhn.
La teora kuhniana del paradigma
cientfico (y sus variantes) rechaza cla-
ramente la significacin de sentido co-
mn para el trmino paradigma,5 en
la acepcin de patrn de referencia o
modelo a ser seguido, como por ejem-
plo cuando se dice que el sistema de
salud ingls es el paradigma de la me-
dicina social. En el nivel semntico, la
categora paradigma ha provocado una
gran controversia entre los filsofos de
la ciencia (Pinch 1982; Leydesdorff
1992). Sin embargo, de todos modos,
esta concepcin hizo avanzar un abor-
daje constructivista de la ciencia, pro-
poniendo que la construccin del cono-
cimiento cientfico no se produce en
abstracto, aislada en el individualismo
18
de los investigadores, sino ocurre en
forma organizada institucionalmente,
en el seno de una cultura, inmersa en el
lenguaje. La ciencia puede entonces ser
vista como social e histricamente de-
terminada y slo existe en el interior
del paradigma. A nivel de la prctica, la
ciencia se realiza en el contexto de ins-
tituciones de produccin socialmente
organizadas como en cualquier otro
campo de la prctica social histrica
(Knorr-Cetina 1981; Latour 1987).
En una perspectiva autodenominada
post-kuhniana, Rorty (1979, 1991),
propone una praxiologa para la com-
prensin de la ciencia, rechazando
frontalmente las tentativas de tomar la
ciencia como una mera construccin
ideolgica, sino especficamente como
un instrumento inevitablemente al ser-
vicio de la dominacin. En esa perspec-
tiva, la ciencia solamente tiene sentido
si se la entiende en tanto prctica, una
prctica social que tiene fundamentos
particulares, pero que se ejerce en un
proceso de dilogo y negociacin desti-
nado a la produccin de un consenso
localizado y datado, basado en una
cierta solidaridad de los actuantes de
la comunidad cientfica (Rorty 1991).
Avanzando en la discusin sobre la da-
da retrica-prctica como forma privi-
legiada de comprensin de lo que la
ciencia produce y lo que los cientficos
hacen y proponen hacer, Bahskar
(1986) abre un camino interesante de
argumentacin: se debe tratar la pro-
duccin cientfica tal como ella concre-
tamente se da, como un modo de pro-
duccin, evaluado por sus procesos, sus
productos.
La produccin cientfica se da en un
campo de fuerzas sociales que puede
ser comprendido como un espacio mul-
tidimensional de relaciones en las que
los agentes o grupos de agentes ocupan
determinadas posiciones relativas, en
funcin de diferentes tipos de poder
(Samaja, 1994). En ese particular,
Bourdieu (1983, 1989) contribuy con
los conceptos de capital simblico y
campo cientfico, donde operan deter-
minaciones polticas y cientficas para
su constitucin. Para este autor, adems
del capital econmico, cabe considerar
en el mundo social el capital cultural, el
capital social y el capital simblico. Es-
te ltimo, fundamental para el anlisis
del campo cientfico, puesto de mani-
 La crisis de la salud pblica y el movimiento de la salud colectiva en Latinoamrica
fiesto como prestigio, reputacin, fa-
ma, etc. sera la fuente estructurante de
legitimacin de las diferentes especies
de capital (Bourdieu 1989). El campo
cientfico constituye un campo social
igual a otro cualquiera, con sus relacio-
nes de fuerza y monopolios, sus luchas
y estrategias, sus intereses y benefi-
cios, donde todas esas invariantes re-
visten formas especficas. En esta pers-
pectiva para el estudio de un determi-
nado campo cientfico se hace necesa-
rio (Bourdieu 1983):
rechazar la oposicin abstracta
entre un anlisis inmanente o interno,
que correspondera ms adecuada-
mente a la epistemologa y que restitui-
ra la lgica segn la cual la ciencia
engendra sus propios problemas y, un
anlisis externo, que relacionara esos
problemas a las condiciones de su apa-
ricin.
El paradigma dominante en el cam-
po cientfico de la salud se fundamenta
en una serie de presupuestos que nos
acostumbramos a denominar casi pe-
yorativamente como positivismo. El
positivismo ms radical considera que
la realidad es la que determina el cono-
cimiento, siendo posible un abordaje
inmediato del mundo, las cosas y los
hombres (Santos 1989). Adems de es-
to, el paradigma del positivismo opera
como si todos los entes constituyeran
mecanismos u organismos, sistemas
con determinaciones fijas condiciona-
dos por la misma posicin de sus ele-
mentos (Lvy 1987). Una versin inge-
nua del positivismo todava asola el
campo de la salud, principalmente en
su rea de aplicacin ms individuali-
zada, la clnica mdica (Almeida Filho
1992). Ante los procesos de salud-en-
fermedad-cuidado, por ejemplo, la me-
tfora del cuerpo como mecanismo (de
sus rganos como piezas) ha sido efec-
tivamente muy influyente en la consti-
tucin de las llamadas ciencias bsicas
de la salud.
Conocer, sin embargo, no es slo ex-
poner el mecanismo del objeto en sus
piezas fundamentales, pero s ser capaz
de reencontrar la posicin de cada pie-
za, reconstruir el mecanismo y ponerlo
en funcionamiento. En el sentido carte-
siano original, el proceso de conoci-
miento opera en direccin de la snte-
sis, del re-montaje del objeto reducido,
en la tentativa de restaurar su funciona-
miento. En esa etapa, la metfora del
mecanismo representa tal vez la forma
ms simple de dar cuenta del conoci-
miento en tanto revelacin del determi-
nismo del objeto, sin embargo, la cien-
cia produce metforas ms sofisticadas
y eficaces para explicar sus objetos ca-
da vez menos tolerantes a abordajes re-
duccionistas. Por ese motivo, el para-
digma mecanicista termina por encon-
trar una serie de dificultades institucio-
nales, polticas, histricas, y principal-
mente epistemolgicas, alcanzando r-
pidamente los lmites en su abordaje.
El avance del conocimiento cientfico
rompe las fronteras impuestas por esta
forma de prctica cientfica, que pierde
as la posicin prestigiosa de fuente de
legitimidad basada en una verdad ra-
cional.
b) Una crisis, nuevos paradigmas
En los diversos campos de la investi-
gacin cientfica, abordajes alternativos
indican una clara insatisfaccin con el
paradigma dominante, configurando tal
vez una profunda crisis en la ciencia
contempornea. Se habla de una mate-
mtica de las catstrofes (Thom,
1985), de una nueva fsica (Powers,
1982), de una ciencia de la compleji-
dad (Morin, 1986, 1990), y de una
ciencia postmoderna (Santos, 1989).
Prigogine y Stengers (1979) en el m-
bito de la biologa, se refieren inclusive
a la necesidad de una nueva alianza
para rearticular las bases metodolgi-
cas y conceptuales de la ciencia. Este
movimiento se integra a una profunda
transformacin en lo esencial de la
prctica cientfica, o sea, en el modo de
construccin de su campo de aplica-
cin. Lo que est siendo fundamental-
mente cuestionado es la organizacin
de los campos cientficos a travs de
grandes estructuras abstractas, con alto
potencial de generalizacin, capaces de
encuadrar y guiar todo el proceso de re-
ferencia emprica. En las ciencias lla-
madas naturales, esta tendencia se reve-
la por la opcin cada vez ms predomi-
nante entre los cientficos de buscar mi-
cro-patrones de desorden e indetermi-
nacin en vez de concentrarse en ele-
gantes y grandiosos modelos tericos
basados en una expectativa de orden y
determinacin.
El campo cientfico de la salud tam-
bin pasa por una profunda crisis epis-
19

6. Uno de esos signos de una
crisis paradigmtica sera, por
ejemplo, la paradoja de la plani-
ficacin de salud, es decir, el he-
cho de que donde se planifica no
siempre se producen cambios
importantes o estos no se produ-
cen como se esperaba, mientras
abundan ejemplos de no planifi-
cacin y verificacin de intensas
transformaciones.
cuadernos mdico sociales 75: 5-30
temolgica, terica y metodolgica,
una crisis paradigmtica, como dira
Kuhn (1970).6 Adems de anomalas y
paradojas, los paradigmas tendran
tambin como signos de crisis puntos
ciegos, que sus agentes histricos (in-
volucrados en una poltica institucio-
nal) no son capaces de ver.
Aplicando este argumento a nuestro
tema y campo, creemos que las teo-
ras de la salud, en su actual estadio de
desarrollo conceptual, no consiguen
concretamente referirse al objeto salud.
Por ello, los discursos que las funda-
mentan en tanto prctica de base cient-
fica se muestran sinuosos e incomple-
tos; sus formuladores dudan, inventan
metforas, descubren maneras indirec-
tas de hablar sobre salud, sin embargo,
su objeto contina siendo la enferme-
dad (Njera 1992). Ni siquiera la colec-
tivizacin de la enfermedad a travs del
concepto de morbilidad indica algo
llamado salud. En sntesis, el objeto
salud constituye un punto ciego de la
investigacin contempornea en el
rea. Este objeto se ha estructurado a
travs de una hermenutica fija, subsi-
diaria de nociones ya superadas en
otros campos cientficos de mayor ma-
durez epistemolgica, como por ejem-
plo la doctrina de la causalidad. Resul-
tado: un objeto denominado salud que
de hecho se refiere a enfermedad co-
lectiva, todava as tratado de manera
parcial y residual como el riesgo y sus
factores.
Por lo tanto, el desafo ms crucial
en este momento de discusin de las
bases epistemolgicas de la salud p-
blica es justamente la cuestin del ob-
jeto salud. Es necesario avanzar ha-
cia una cierta semiologa de este intri-
gante punto ciego, objeto-modelo po-
tencial de una nueva definicin de la
salud en sociedades concretas. En este
sentido, necesitamos todava explicitar
algunos elementos que pueden caracte-
rizar lo que ha sido llamado nuevo pa-
radigma cientfico, cuestionando lo que
pasa con la ciencia en general.
Una serie de elementos epistemol-
gicos y metodolgicos han sido pro-
puestos como tendencia alternativa pa-
ra la ciencia contempornea, agrupados
bajo el rtulo genrico de nuevo para-
digma. Para designar el eje principal
que unificara parcialmente las diversas
contribuciones en direccin a un para-
20
digma cientfico alternativo, nos parece
ms adecuada la denominacin de Teo-
ra de la Complejidad, conforme Morin
(1990), Lewin (1994) y otros autores.
Se trata de una aplicacin generalizada
de la premisa de que la investigacin
cientfica, al contrario del abordaje po-
sitivista convencional, debe respetar la
complejidad inherente a los procesos
concretos de la naturaleza, de la socie-
dad y de la historia. En sus versiones
ms aplicadas, la teora de la compleji-
dad se presenta casi como un neo-sis-
temismo, actualizando y expandiendo
algunas proposiciones de la teora de
los sistemas generales que haban al-
canzado una cierta influencia en el pa-
norama cientfico de los aos 50 y 60
(Simon 1969; Buckley 1968).
La caracterstica ms deficitaria del
llamado nuevo paradigma tal vez sea
la nocin de no-linearidad, en el senti-
do de rechazo de la doctrina del causa-
lismo simple tambin presente en el
abordaje convencional de la ciencia; es-
ta perspectiva se abre a la considera-
cin de paradojas, intolerables en la
epistemologa convencional, como por
ejemplo la concepcin del orden a
partir del caos (Atlan 1981). Adems
de eso, un problema terico fundamen-
tal de las diversas perspectivas paradig-
mticas alternativas consiste en la posi-
bilidad de pensar que la realidad con-
creta se estructura de modo disconti-
nuo. Se trata de una manera diferente
de manejar la cuestin de la determina-
cin en general abrindose la ciencia a
la posibilidad de la emergencia o sea,
el engendramiento de lo radicalmente
nuevo (Castoriadis 1978) en el sentido
de algo que no estara contenido en la
sntesis de los determinantes potencia-
les de un proceso dado.
Por otro lado, la nocin de fracta-
les parece la ms fascinante y de ma-
yor utilidad para el desarrollo de modos
alternativos de produccin del conoci-
miento cientfico en salud. Se trata de
una nueva geometra, basada en la re-
duccin de las formas y propiedades de
los objetos al infinito interior, como
por ejemplo la posibilidad de dividir
una lnea en dos partes iguales, que po-
drn a su vez ser divididas, y as suce-
sivamente se mantiene siempre la for-
ma original de una lnea dividida por la
mitad. En el rea de la salud, la pro-
puesta de modelos eco-sociales de
 La crisis de la salud pblica y el movimiento de la salud colectiva en Latinoamrica

Nancy Krieger (1994) se funda esen-
cialmente en la aplicacin de un abor-
daje fractal al proceso de construccin
del objeto de salud en lo colectivo.
Finalmente, entre las concepciones
menos popularizadas de los nuevos
abordajes paradigmticos se ubica la
teora de los conjuntos borrosos (en
ingls fuzzy set theory). La borrosi-
dad es una propiedad particular de los
sistemas complejos en lo que se refiere
a la naturaleza arbitraria de los lmites
infra-sistmicos impuestos a los even-
tos (unidades del sistema) y al propio
sistema, en sus relaciones con los su-
per-sistemas (contextos) y respectivos
observadores. Se trata de un abordaje
crtico de las nociones de lmite y de
precisin, esenciales a la teora de los
conjuntos que funda la analtica formal
de la ciencia moderna (McNeill &
Freiberger 1993).
La aplicacin de estas propuestas,
que a veces no parecen congruentes en-
tre s, se encuentra en pleno desarrollo,
resultando en categoras epistemolgi-
cas propias (como parece ser la catego-
ra de la complejidad), nuevos modelos
tericos (como la teora del caos) y
nuevas formas lgicas de anlisis (co-
mo por ejemplo la geometra fractal y
los modelos matemticos no lineares).
El presupuesto de base de esta perspec-
tiva es que los abordajes de la comple-
jidad en general seran capaces de pro-
ducir nuevas metforas necesarias para
comprender y superar el distanciamien-
to entre mundo natural y mundo hist-
rico, considerando sistemas dinmicos
complejos, autorregulados, mutantes,
imprevisibles, productores de niveles
emergentes de organizacin. A pesar de
su evidente potencial renovador, un
examen crtico de estos abordajes indi-
ca un cierto riesgo epistemolgico,
particularmente para las ciencias de lo
social-histrico: se trata de la atrayente
posibilidad de matematizar todas las re-
laciones objeto de la indagacin cient-
fica, presentando modelos no-lineares
como alternativa analtica para los ca-
sos a los que no se apliquen las formas
convenciones de explicacin.
po cientfico (Bourdieu 1983, 1989; Ri-
beiro 1991), donde se producen saberes
y conocimientos acerca del objeto sa-
lud y donde operan distintas discipli-
nas que lo contemplan bajo varios n-
gulos; y como mbito de prcticas,
donde se realizan acciones en diferen-
tes organizaciones e instituciones por
diversos agentes (especializados o no)
dentro y fuera del espacio convencio-
nalmente reconocido como sector sa-
lud. Asumir la Salud Colectiva como
un campo cientfico implica considerar
algunos problemas para la reflexin:
Se trata, efectivamente, de un campo
nuevo o de un nuevo paradigma dentro
del campo de la salud pblica? Qu
saberes dan soporte al campo y, consi-
guientemente, a las prcticas de sus ac-
tores sociales? Cules son los obst-
culos epistemolgicos que dificultan
su desarrollo cientfico? Cules los
obstculos de la praxis frente a la
reorganizacin de los procesos produc-
tivos, la sociedad de la informacin, la
reforma del Estado y sus nuevas rela-
ciones con la sociedad?
En esta seccin se presentarn algu-
nas respuestas provisorias a estas cues-
tiones, aunque una profundizacin de
la temtica exija un texto de mayores
dimensiones.
Originalmente, el marco conceptual7
propuesto para orientar la enseanza, la
investigacin y la extensin en Salud
Colectiva en el caso brasileo estuvo
compuesto por los siguientes presu-
puestos bsicos, conforme Paim
(1982):
a) La Salud, en tanto estado vital,
sector de produccin y campo de saber,
est articulada a la estructura de la so-
ciedad a travs de sus instancias eco-
nmica y poltico-ideolgica, poseyen-
do por lo tanto, una historicidad;
b) Las acciones de salud (promo-
cin, proteccin, recuperacin, rehabi-
litacin) constituyen una prctica so-
cial y traen consigo las influencias de
las relaciones establecidas entre los
grupos sociales; 7. Entendemos marco concep-
c) El objeto de la Salud Colectiva es tual como la presentacin de un
construido en los lmites de lo biolgi- fenmeno o acontecimiento

Salud colectiva: campo

co y de lo social y comprende la inves- atendiendo slo a sus lneas o ca-
tigacin de los determinantes de la ractersticas ms significativas,

cientfico y mbito de prcticas

Como punto de partida, podemos
entender la Salud Colectiva como cam-
produccin social de las enfermedades
y de la organizacin de los servicios de
salud, y el estudio de la historicidad
del saber y de las prcticas sobre los
de modo de facilitar un cierto ni-
vel de generalidades que lo torna
aplicable a situaciones distintas
dentro de un rea semejante
(Garca, 1971).

21
 cuadernos mdico sociales 75: 5-30
mismos. En ese sentido, el carcter in-
terdisciplinario de ese objeto sugiere
una integracin en el plano del conoci-
miento y en el plano de la estrategia, de
reunir profesionales con mltiples for-
maciones;
(...)
f) El conocimiento no se genera por
contacto con la realidad, sino por la
comprensin de sus leyes y por el com-
promiso con las fuerzas capaces de
transformarla.
No obstante la adhesin que tales
presupuestos puedan estimular, todava
hoy, cabe subrayar que el desarrollo de
la Salud Colectiva, en tanto rea de sa-
ber y campo de prcticas, en los lti-
mos aos permite recontextualizar al-
gunos de esos presupuestos. As, la de-
finicin del objeto arriba presentado
sugiere entender la Salud Colectiva co-
mo ciencia o disciplina cientfica. En
un momento posterior de discusin de
ese campo en Amrica Latina, Fleury
(1985) llega a definir la Salud Colecti-
va como rea de produccin de cono-
cimientos que tiene como objeto las
prcticas y los saberes en salud, referi-
das al colectivo en tanto campo estruc-
turado de relaciones sociales donde la
enfermedad adquiere significacin.
Sin embargo, el trabajo terico epis-
temolgico emprendido ms reciente-
mente apunta a la Salud Colectiva co-
mo un campo interdisciplinario y no
propiamente como una disciplina cien-
tfica, mucho menos una ciencia o es-
pecialidad mdica. Es necesario subra-
yar las influencias mutuas entre ese de-
sarrollo y los movimientos por la de-
mocratizacin de las formaciones so-
ciales latinoamericanas, especialmente
los procesos de reforma sanitaria de-
sencadenados en algunos pases de la
regin. De hecho, el marco conceptual
de la Salud Colectiva, tal como viene
siendo construido a partir de la dcada
de los 70, resulta, por un lado, de la cr-
tica a los diferentes movimientos y pro-
yectos de reforma en salud ocurridos en
los pases capitalistas y, por el otro, de
la elaboracin terico-epistemolgica y
de la produccin cientfica, articuladas
en las prcticas sociales.
La constitucin de la Salud Colecti-
va, teniendo en cuenta sus fecundos
dilogos con la Salud Pblica y con la
Medicina Social, tal como se vienen
concretando en las ltimas dcadas,
22
permite una delimitacin comprensi-
blemente provisoria de ese campo cien-
tfico, en tanto campo de conocimiento
y mbito de prcticas. En tanto campo
de conocimiento, la Salud Colectiva
contribuye con el estudio del fenmeno
salud/enfermedad en poblaciones en su
carcter de proceso social; investiga la
produccin y distribucin de las enfer-
medades en la sociedad como procesos
de produccin y reproduccin social;
procura comprender, finalmente, las
formas con que la sociedad identifica
sus necesidades y problemas de salud,
busca su explicacin y se organiza para
enfrentarlos.
En Amrica Latina, y en Brasil en
particular, se realiza en las dos ltimas
dcadas un trabajo de construccin de
nuevas teoras, enfoques y mtodos de
la epidemiologa y de la planificacin
en salud, adems de investigaciones
concretas buscando la aplicacin de
mtodos de las ciencias sociales en el
campo de la Salud Colectiva. De ese
esfuerzo de reconstruccin terica han
emergido en el campo nuevos objetos
de conocimiento e intervencin, como
los casos de la comunicacin social en
salud y de la vigilancia en salud. En ese
aspecto, cabe referir al desarrollo cien-
tfico y tecnolgico del campo median-
te importantes contribuciones en las
reas de Epidemiologa Social (Laurell
1994; Breilh 1990; Barreto 1990; Cas-
tellanos 1991; Possas 1989, entre
otros), Polticas y Prcticas de Salud
(Fleury 1985, 1989; Teixeira & Melo
1995, entre otros), Planificacin en Sa-
lud (Testa 1992, 1995; Mendes 1993;
Schraiber 1990, 1995; Schraiber &
Mendes-Gonalves 1996, entre otros),
y Epistemologa y Metodologa en Sa-
lud (Samaja 1994, 1994a; Minayo
1992; Castiel 1994, 1996; Ayres 1994,
entre otros).
En esa perspectiva, la Salud colecti-
va puede ser considerada como un
campo de conocimiento de naturaleza
interdisciplinar cuyas disciplinas bsi-
cas son la epidemiologa, la planifica-
cin/administracin de salud y las cien-
cias sociales en salud. Este contempla
el desarrollo de actividades de investi-
gacin sobre el estado sanitario de la
poblacin, la naturaleza de las polticas
de salud, la relacin entre los procesos
de trabajo y enfermedades y daos, as
como las intervenciones de grupos y
 La crisis de la salud pblica y el movimiento de la salud colectiva en Latinoamrica
clases sociales sobre la cuestin sanita-
ria (Ribeiro 1991). Son disciplinas
complementarias de ese campo la esta-
dstica, la demografa, la clnica, la ge-
ntica, las ciencias biomdicas bsicas,
etc. Esta rea del saber fundamenta un
mbito de prcticas transdisciplinar,
multiprofesional, interinstitucional y
transectorial.
En tanto mbito de prcticas, la Salud
Colectiva envuelve determinadas prcti-
cas que toman como objeto las necesi-
dades sociales de salud, como instru-
mentos de trabajo distintos saberes, dis-
ciplinas, tecnologas materiales y no
materiales, y como actividades interven-
ciones centradas en los grupos sociales
y en el ambiente, independientemente
del tipo de profesional y del modelo de
institucionalizacin. Comprende, por lo
tanto, segn Paim (1992) un
conjunto articulado de prcticas
tcnicas, cientficas, culturales, ideol-
gicas, polticas y econmicas, desarro-
lladas en el mbito acadmico, en las
instituciones de salud, en las organiza-
ciones de la sociedad civil y en los ins-
titutos de investigacin, informadas por
distintas corrientes de pensamiento, re-
sultantes de la adhesin o crtica a los
diversos proyectos de reforma en sa-
lud.
Sin embargo, ms que definiciones
formales, la Salud Colectiva requiere
una comprensin de lo desafos que se
planteen en el presente y futuro que
trasciendan el campo institucional y el
tipo de profesional convencionalmente
reconocidos como de la Salud Pblica.
La posibilidad de redimensionar objeto,
instrumentos de trabajo y actividades,
considerando su articulacin con la to-
talidad social reabre alternativas meto-
dolgicas y tcnicas para pensar y ac-
tuar en el campo de la Salud Colectiva
en transicin hacia el nuevo milenio.
Conforme se destaca en una de las fe-
cundas contribuciones a ese debate (Es-
cuela de Salud Pblica/OPS 1993),
los avances de la epidemiologa
crtica, la epidemiologa poltica, los
nuevos aportes de las ciencias sociales,
la planificacin estratgica, la comuni-
cacin social y la educacin popular
han constituido bases fundamentales
para la elaboracin de nuevos instru-
mentos de docencia, investigacin y
cooperacin con las organizaciones e
instituciones de la sociedad civil y del
Estado. La misma experiencia de resis-
tencia y lucha en salud por parte de
nuestro pueblo nos ha permitido encon-
trar en nuestra historia y cultura los
elementos fundamentales para el avan-
ce de nuestro pensamiento y accin
(...). No solamente se necesitan conoci-
mientos para aprehender la realidad,
sino tambin se debe realizar una apro-
ximacin gnoseolgica distinta con vis-
tas a encontrar en la realidad ade-
ms de conocimientos saberes, de-
seos, sentidos, proyecciones de lucha y
cambio, que constituyen tambin as-
pectos fundamentales de la accin hu-
mana.
La superacin del biologismo domi-
nante, de la naturalizacin de la vida
social, de la subordinacin a la Clnica
y de su dependencia del modelo mdi-
co hegemnico cuya expresin insti-
tucional en las universidades es su su-
bordinacin funcional, poltica y admi-
nistrativa a las facultades de medici-
na representan elementos significati-
vos para el marco conceptual de la Sa-
lud Colectiva. Se hace necesaria, por lo
tanto, la identificacin de una nueva
positividad en la articulacin de las di-
mensiones objetiva y subjetiva en el
campo social de la salud. La recupera-
cin de la problemtica del sujeto no
significa la negacin de las estructuras,
del mismo modo que la definicin de
un marco conceptual para la Salud Co-
lectiva no implica la adopcin de un
marco terico de referencia exclusivo y
excluyente. Esto es as, conforme Gran-
da (1994) porque
tanto el mundo natural como el
mundo social se encuentran determina-
dos y en constante devenir, por consi-
guiente su diferencia radica en que en
el segundo el conocimiento se transfor-
ma en conciencia y sentido de la nece-
sidad y necesidad de accin que encu-
bre una potencialidad para la accin;
entonces, es necesario pensar que para
poder estudiar el proceso de salud/en-
fermedad se requiere considerar los su-
jetos sanos y enfermos, no nicamente
para explicarlos sino para compren-
derlos y conjuntamente construir po-
tencialidades de accin.
Consiguientemente, el anlisis de las
relaciones entre las ciencias sociales, la
vida cotidiana y las ciencias naturales,
al tiempo que examina la constitucin
de los sujetos sociales puede localizar
23
 cuadernos mdico sociales 75: 5-30
esa nueva positividad, tanto en la mi-
litancia socio-poltica como en la incor-
poracin tecnolgica (Iriart, Nervi, Oli-
vier & Testa 1994). La valorizacin de
la dimensin subjetiva de las prcticas
de salud, de las vivencias de los usua-
rios y trabajadores del sector ha propor-
cionado espacios de comunicacin y
dilogo con otros saberes y prcticas
abriendo nuevas perspectivas de refle-
xin y accin. La revisin crtica de al- que ya presente en tanto intencin, trae
gunas proposiciones tales como cam-
pos de salud (Dever 1988), promocin
de la salud (Carta de Ottawa, Canad
1984), vigilancia en salud (Mendes
1993), confiere nuevos sentidos para
las reflexiones sobre la Salud Colectiva
en el continente. El prrafo a continua-
cin (Donnangelo 1983) ilustra las po-
tencialidades de tales redefiniciones:
La variedad y el carcter frecuen-
temente limitado y limitativo de las
conceptualizaciones de lo colectivo/so-
cial no invalidan el hecho que las prc-
ticas sanitarias se vean constantemente
invalidadas por la necesidad de cons-
truccin de lo social como objeto de
anlisis y como campo de intervencin.
No deben inducir la suposicin de que
la vida social concreta termine por vol-
verse mero producto de esas opciones
conceptuales. Ella irrumpir, cierta-
mente, bajo otras formas, tambin en el
campo del saber, cuando las redes con-
ceptuales y sociales se revelen estre-
chas frente a la concretud de los proce-
sos sociales.
La discusin entre las finalidades de
las prcticas de salud y su objeto, me-
dios de trabajo y actividades, as como
el anlisis de las relaciones tcnicas y
sociales del trabajo en salud como va
de aproximacin entre los modelos
asistenciales y de gestin, constituyen
desafos tericos y prcticos para la Sa-
lud Colectiva. Esto resulta de una am-
pliacin de los objetos de intervencin,
a partir de la nocin de prevencin y
atencin primaria para los conceptos de
calidad de vida y promocin de la sa-
lud, como observan Schraiber y Men-
des-Gonalves (1996) en el siguiente
prrafo:
la atencin primaria viene convir-
tindose progresivamente en un com-
plejo asistencial que envuelve difciles
definiciones de tecnologa adecuada.
No slo la medicina se desarroll mu-
cho en sus diagnsticos precoces y defi-
24
niciones de riesgos gentico-familiares,
tambin epidemiolgicamente la defini-
cin de la situacin de riesgo se hizo
ms compleja. Adems de eso, la di-
mensin de las acciones que promueven
directamente la salud, ms que acciones
de restauracin y prevencin, convirtie-
ron a la promocin de salud en un con-
cepto a ser mejor delimitado. Esta no-
cin, mal esbozada en los aos 50, aun-
nuevas cuestiones para la asistencia,
como por ejemplo una mejor definicin
del concepto de calidad de vida.
El fenmeno salud ha sido tambin
concebido como expresin del modo de
vida (estilo y condiciones de vida) ca-
paz de explicar, juntamente con las con-
diciones de trabajo y del medio am-
biente, el perfil epidemiolgico de la
poblacin (Possas 1989). El estudio de
la situacin de salud segn condiciones
de vida, ha privilegiado las articulacio-
nes con cuatro dimensiones de la repro-
duccin social: la reproduccin biolgi-
ca donde se manifiesta la capacidad in-
munolgica y la herencia gentica; la
reproduccin de las relaciones ecolgi-
cas, que envuelve la interaccin de los
individuos y grupos con el ambiente re-
sidencial y de trabajo; la reproduccin
de las formas de conciencia y compor-
tamiento, que expresan la cultura; y la
reproduccin de las relaciones econ-
micas, donde se realizan produccin,
distribucin y consumo (Castellanos
1991). A partir de ese modelo se pue-
den identificar diferentes espacios y es-
trategias de intervencin sanitaria: a)
individuos (espacio singular) estrate-
gias de alto riesgo; b) grupos sociales
(espacio particular) estrategias po-
blacionales; c) modelos econmicos
(espacio general) polticas de sa-
lud (Castellanos 1987).
En lo que se refiere a las respuestas
sociales al fenmeno salud/enferme-
dad, la vigilancia en salud constituy
una prctica sanitaria que organiza los
procesos de trabajo en salud, bajo la
forma de operaciones, para confrontar
problemas de enfrentamiento continuo,
en un territorio determinado (Mendes
1993). El modelo de la vigilancia en sa-
lud contempla el proceso de salud/en-
fermedad en la colectividad y se funda
en la epidemiologa y en las ciencias
sociales, al contrario del modelo de la
historia natural de las enfermedades
 La crisis de la salud pblica y el movimiento de la salud colectiva en Latinoamrica
que privilegia el individuo y la fisiopa-
tologa (Leavell & Clark 1976). Al con-
siderar esquemticamente daos, indi-
cios de daos y de exposicin, riesgos y
exposicin propiamente dicha y, last
but not least, las necesidades y determi-
nantes socio-ambientales, la vigilancia
en salud permite orientar intervencio-
nes procurando el control de daos,
control de riesgos y control de cau-
sas (determinantes socio-ambientales)
(Paim 1993). Abre, por lo tanto, un es-
pacio para una reactualizacin de la re-
flexin y de la accin en lo que se refie-
re a la promocin de la salud y de la ca-
lidad de vida. A ese respecto afirman
Souza & Kalichman (1993):
Considerando, por lo tanto, los pro-
blemas ya planteados en relacin a la
distribucin ecunime en el conjunto
social de las conquistas que benefician
a la vida colectiva, no queda duda de
que tal indagacin se inicia obligatoria-
mente por el examen de lo que significa-
r la calidad de vida en el plano colec-
tivo, sin que esto anule las necesidades
variadas que se ubican en el plano indi-
vidual (...). Transformando, a partir de
esos cambios, el modelo de organiza-
cin tecnolgica del trabajo en salud, la
prctica de la vigilancia se atrever, a
travs de l, a la inscripcin de otro
modo de andar la vida en sociedad.
La adopcin de nuevos paradigmas
en el campo de la Salud Colectiva en el
mbito de las prcticas se enfrenta, por
lo tanto, a diferentes desafos, en la me-
dida que, de acuerdo con Paim (1992),
las acciones en salud de alcance colec-
tivo expresan
una tensin entre Estado y Socie-
dad, entre libertades individuales y res-
ponsabilidades colectivas, entre intere-
ses privados y pblicos. La extensin y
profundidad de esas acciones depende
de la dinmica de cada sociedad, sobre
todo ante las articulaciones que esta-
blezca concretamente con las instancias
econmicas, polticas e ideolgicas.
Por lo tanto, la Salud Colectiva privi-
legia en sus modelos o pautas de accin
cuatro objetos de intervencin: polti-
cas (formas de distribucin de poder),
prcticas (cambios de comportamien-
tos, cultura, instituciones, produccin
de conocimiento; prcticas institucio-
nales, profesionales y relacionales);
tcnicas (organizacin y regulacin de
los recursos y procesos productivos;
cuerpos/ambientes); e instrumentos
(medios de produccin de la interven-
cin). De ese modo, ms que cualquier
otro movimiento ideolgico, absorbe la
produccin de conocimientos in-
ter/transdisciplinarios con gran capaci-
dad de interfertilizacin (Paim 1987),
sea para la realizacin de sus funciones
esenciales, sea para el ejercicio de sus
funciones posibles y deseables. Final-
mente en tanto mbito de prcticas, la
Salud Colectiva contempla tanto la ac-
cin del Estado como el compromiso
de la sociedad para la produccin de
ambientes y poblaciones saludables, a
travs de actividades profesionales ge-
nerales y especializadas.
Es posible admitir que la crisis de la
salud como parte de la crisis social ge-
nera contradicciones diversas (Donnan-
gelo 1983). Los actuales desafos de la
Salud Colectiva no se limitan a la for-
macin profesional, la produccin de
conocimientos, la renovacin concep-
tual y epistemolgica dentro del campo
institucional actualmente reconocido
todava como Salud Pblica. Tales de-
safos atraviesan toda la organizacin
social, desde la produccin, distribu-
cin y consumo de bienes y servicios
hasta las formas de organizacin del
Estado y de sus aparatos en sus relacio-
nes con la sociedad y la cultura.
En fin, la Salud Colectiva, entendida
como conjunto de saberes que da sus-
tento a las prcticas de distintas catego-
ras y actores sociales frente a cuestio-
nes de salud/enfermedad y de la organi-
zacin de la asistencia (Donnangelo
1983), encuentra sus lmites y posibili-
dades en las inflexiones de la distribu-
cin de poder en el sector salud y en
una determinada formacin social. Su-
brayar el carcter histrico o estructural
de la Salud Colectiva, significa recono-
cer, terica y empricamente, un con-
junto de prcticas (econmicas, polti-
cas, ideolgicas, tcnicas, etc.) que to-
man como objeto las necesidades socia-
les de salud. Representa un enfoque de
prcticas que no se someten, acrtica-
mente, al modelo de salud pblica ins-
titucionalizado en los pases centrales,
sea en tanto tipo profesional o modelo
de organizacin de servicios de salud.
La Salud colectiva se preocupa por la
salud pblica en tanto salud del pbli-
co, sean individuos, grupos tnicos, ge-
neraciones, castas, clases sociales, po-
25
 cuadernos mdico sociales 75: 5-30
blaciones. Nada que se refiera a la salud
del pblico, por consiguiente, ser ex-
trao a la Salud Colectiva.
Conclusin: camino
abierto a nuevos
paradigmas
Podemos concluir que, pese a no lle-
nar las condiciones epistemolgicas y
pragmticas para presentarse a s misma
como un nuevo paradigma cientfico, la
Salud Colectiva se consolida como
campo cientfico y mbito de prcticas
abierto a la incorporacin de propuestas
innovadoras, mucho ms que cualquier
otro movimiento equivalente en la esfe-
ra de la salud pblica mundial. A partir
de estas reflexiones, se constata la afir-
macin de un campo interdisciplinar,
dinmico, renovado y recompuesto a
partir de una produccin terica atrevi-
da y consistente, incluso enfrentando di-
versos interrogantes y dilemas. De he-
cho, la conjuncin de las crisis de la
saludcientfica, econmica, social y de estimar con un alto grado de preci-
poltica lanza complejos para la Sa-
lud Colectiva referidos a qu hacer para
articular efectivamente los nuevos para-
digmas de la salud para el siglo XXI.
En el mbito de la produccin de co-
nocimiento, el paso ms importante se-
r ciertamente reconfigurar el objeto
privilegiado salud. Esto deber resul-
tar de una aprehensin pragmtica del
objeto, no en el sentido comn del in-
mediatismo y s en el sentido que ste
debe alimentar una praxis en vez de
constituirse en una mera produccin e
incorporacin de tecnologa. Mucho de
lo que en un determinado paradigma se
puede tomar como una aparente para-
doja se debe al hecho de que no nos en-
frentamos con un objeto obediente a las
determinaciones de la prediccin, aqu-
lla de las anticipaciones limitadas y li-
mitantes, rigurosas y precisas. Efectiva-
mente, el objeto de la Salud Colectiva
es mucho ms tolerante a formas apro-
ximadas de anticipacin de su proceso,
subrayando la naturaleza no lineal de su
determinacin o la imprecisin (o bo-
rrosidad) de sus lmites. Entonces, ser
plenamente legtimo buscar la supera-
cin de la prctica preventiva predictiva
de esta salud pblica que tanto conoce-
mos, tanto en el sentido de su aplica-
cin al individuo en cuanto en su apli-
cacin en general, en direccin a una
26
salud colectiva previsional o, si nos per-
miten, pre-visionaria, es decir, una sa-
lud colectiva capaz de proponer visio-
nes, formas, figuras y escenarios, en
vez de predecir algunas pocas medidas
y sus pobres efectos.
A nivel terico, muchos autores ya
sealan la importancia estratgica de la
reconstruccin del objeto de la Salud
Colectiva. Agregaramos que este for-
ma parte de una nueva familia de obje-
tos cientficos, construido en tanto ob-
jeto totalizado y complejo (Morin
1990; Almeida Filho 1996). Para clari-
ficar esta idea, en otra oportunidad, uno
de nosotros propuso una analoga pro-
veniente de un campo cientfico donde
la prediccin es por definicin relativi-
zada, la meteorologa, donde nadie cree
en predicciones pero mucho se habla de
previsiones. Qu es lo que define un
huracn? No es la medicin de la pre-
sin baromtrica, no es la velocidad de
los vientos, no es la variacin de la tem-
peratura, no es nada de eso (que se pue-
sin), sino que es todo eso, unificado en
una totalidad integral que se reconoce
como un huracn, y sin embargo no se
reduce a su medicin.
Por analoga, por lo tanto, se puede
decir que el objeto posible de la promo-
cin salud/enfermedad/cuidado, tal co-
mo un huracn, es un objeto de alta com-
plejidad y que slo se define en su con-
figuracin ms amplia, ya que tiene fa-
cetas, ngulos diferentes y la mirada de
cada uno de estos ngulos no nos da ac-
ceso a la integralidad de este objeto. Po-
demos llamarlo integrales de salud-en-
fermedad-cuidado (Almeida Filho
1996). Los integrales de salud/enferme-
dad/cuidado pueden ser referenciados
tanto como redes de puntos sensibles o
metforas de representacin social de
enfermedades, tanto como estructuras
epidemiolgicas, cadenas de causalidad
o relaciones de produccin de riesgo. En
ambos casos, se trata de un objeto por
definicin complejo y contextualizado,
tpico del neo-sistemismo de las nuevas
aperturas paradigmticas ya sealadas.
La lgica que debe predominar en tales
objetos posibles es una lgica mltiple y
plural que no se puede expresar de una
manera codificada, pero que solamente
se puede reconocer por sus efectos.
En el mbito de los procesos de re-
produccin (enseanza/formacin) de
 La crisis de la salud pblica y el movimiento de la salud colectiva en Latinoamrica
la Salud Colectiva en tanto campo de
conocimiento, se reconoce con facili-
dad el potencial de la fractalidad como
principio organizador de su mbito de
prcticas. Por un lado, en una perspec-
tiva dialctica, la prctica de la Salud
Colectiva ser minimalista y localiza-
da y al mismo tiempo holstica y globa-
lizante. Por otro lado, en una perspecti-
va pragmtica, la Salud Colectiva en
tanto mbito de prcticas se constituir
en un permanente proceso de auto-crea-
cin, teniendo como hito fundamental-
mente sus efectos concretos sobre la
realidad de salud. En este sentido, los
procesos de produccin-reproduccin
de este campo podrn cumplir la si-
guiente pauta de accin:
a) Calificar el conjunto de necesi-
dades sociales en salud, entendindolas
no slo como carencias sino como
ideas de salud o, alternativamente,
como proyectos de llegar a ser, esto
significa tomar la salud como meta a
ser conquistada, como un bien que se
adquiere a travs de los conflictos y de
la lucha de clase (Minayo 1991).
b) Pensar los diferentes medios y
las actividades necesarias (el trabajo
propiamente dicho) para atender tales
necesidades, aunque no se limiten al
conocimiento cientfico y tecnolgico
de la Salud Colectiva y de la Medicina
(Paim 1992).
c) Instaurar nuevas relaciones
tcnicas y sociales orgnicas a tales
prcticas, en un movimiento de produc-
cin de hechos capaces de engendrar
cambios en la fenoestructuras y en las
genoestructuras del campo social de sa-
lud, a ejemplo de los procesos de distri-
talizacin y municipalizacin, educa-
cin y comunicacin social, grupos, de
presin, ONGs, productores culturales,
entre otros (Paim 1994).
d) Invertir poltica y tcnicamente
en los espacios institucionales abiertos
por tales propuestas, en la medida en
que, en tanto las necesidades de salud
estn socialmente determinadas, las
prcticas de Salud Colectiva son redefi-
nidas teniendo en cuenta el desarrollo
de sus instrumentos de trabajo y la ins-
tauracin de nuevas relaciones internas
al campo de la salud (Paim 1992).
En la prctica, esto implica desarro-
llar programas de educacin permanen-
te o continua en Salud Colectiva (Paim
1993b) en las instituciones que propor-
cionan servicios de salud, con vistas a
recomponer y actualizar constantemen-
te los elementos de las prcticas de sa-
lud los objetos, los medios de traba-
jo, las actividades realizadas en esas
prcticas, y tambin para que, a par-
tir de esa experiencia democrtica, se
instauren nuevas relaciones tcnicas y
sociales en el proceso de trabajo en sa-
lud. Ms all de la produccin de nue-
vos objetos de conocimiento y de prc-
tica, se trata tambin de la creacin de
espacios institucionales y de movi-
mientos pedaggicos para la constitu-
cin de nuevos sujetos sociales en el in-
terior de los mismos servicios de salud.
En los niveles poltico y socio-cultu-
ral de constitucin del campo de la Sa-
lud Colectiva, ser conveniente explo-
rar formas de organizacin de los suje-
tos sociales no reducibles a partidos y
sindicatos (aunque sin descartarlos),
capaces de dar nimo (vida) a los sue-
os y esperanzas de crear civilizaciones
(o socializaciones) pautadas en el afec-
to, en la solidaridad, en la libertad, y en
la justicia. Conciliar este mundo sub-
jetivo con el mundo social (Haber-
mas 1990) a travs de una accin pol-
tica emancipadora puede ser uno de los
mayores desafos para la praxis de la
Salud Colectiva en los tiempos actua-
les. La participacin organizada de los
grupos sociales, as como el reconoci-
miento y el estmulo a las iniciativas
comunitarias, radicadas en la solidari-
dad, constituyen posibilidades de rede-
finicin de relaciones sociales que po-
drn auxiliar en la reduccin del sufri-
miento humano, en la preservacin de
la salud, en la elevacin de la concien-
cia sanitaria y ecolgica y en la defensa
de la vida y mejora de su calidad. No se
trata solamente de explicitar valores
(democracia, equidad, efectividad, soli-
daridad, etc.) sino de efectivamente de-
searlos, agregando grupos, clases o seg-
mentos sociales que se comprometan
con esta transformacin (Paim 1992).
En conclusin, debemos hacer una
advertencia en relacin a la pretensin,
implcita en el ttulo de este ensayo, de
apertura para una nuevo paradigma en
salud. En los campos disciplinarios,
sabemos que lo nuevo jams se estable-
ce por decreto. Lo nuevo se construye
por la praxis, de la cual por definicin
no se puede tener una receta como la de
un pastel, ni se le pueden imponer di-
27
 cuadernos mdico sociales 75: 5-30
recciones. A lo sumo, ser posible ex-
perimentar, sin embargo, nada se puede
hacer sino constatar que lo nuevo habr
llegado, cuando llegue, a travs de sus
efectos. Ya que no es posible planificar-
lo directamente, creemos que una tarea
importante es precisamente aumentar la
capacidad de los sujetos para reconocer
lo nuevo. En relacin a esto, hay dos
cosas que podemos buscar activamente:
Primero, necesitamos desarrollar mane-
ras de reconocer lo nuevo (paradoja
uno!), porque si no estuviramos dis-
puestos a percibirlo, pasar sin que lo
veamos. Segundo, ms importante to-
dava es aumentar la conciencia de la
oportunidad de lo nuevo por la decons-
truccin de lo viejo, es decir, traer la in-
quietud para los que cumplen lo nor-
mal, ponerlos a todos en una situacin
incmoda ante sus propios procesos de
pensamiento. Hay que aprovechar la
crisis de los paradigmas para salir de la
caparazn de la normalidad. Paradoja
dos: es necesario salir para ver las sali-
das. Y por dnde escapar? Por la trans-
disciplinariedad (Almeida Filho 1997).
Sin embargo, esta salida se encuentra
abierta solamente a los anfibios,
aqullos capaces de transitar, entre di-
ferentes campos disciplinarios, por los
cortes epistemolgicos, desde los vie-
jos paradigmas a los nuevos.
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