MANEJO DE VA AREA

El manejo de la va area en personas que requieren asistencia ventilatoria, ya sea

por causas accidentales, traumticas, patolgicas o en pacientes sometidos a
anestesia general o sedacin, puede ir desde la instalacin de una simple mascarilla
facial, mascarilla larngea, intubacin endotraqueal, hasta la cricotirotoma o
traqueostoma. Existen distintas alternativas para proteger y mantener permeable la
va area. La eleccin del mtodo a utilizar, depender de factores dependientes del
paciente, de la disponibilidad de elementos para ello y de la situacin clnica
particular.

Las tcnicas ms simples para el manejo de la va area incluyen:

- Ventilacin con mascarilla facial (con o sin cnula orofarngea).

- Mascarilla larngea clsica o tubo larngeo.
- Intubacin endotraqueal va oral.

Dentro de las tcnicas ms avanzadas podemos mencionar la utilizacin de:

- Mascarilla larngea de intubacin (Fastrach).

- Videolaringoscopio.
- Fibroscopio Bonfils.
- Fibrobroncoscopio.
- Cricotirotoma o traqueostoma.
- Ventilacin jet translarngea.
- Intubacin retrgrada.

El objetivo principal de todas estas tcnicas es lograr ventilar al paciente. Para ello, lo
ms clsico y frecuente es disponer de un tubo localiza- do en el interior de la trquea:
intubacin endotraqueal, habitualmente instalado va oral. Como alternativa, existen
otras vas a travs de las cuales se puede llegar a la trquea. Estas son la nasal y la
cricotirotoma o la traqueostoma. Figura 4.
EVALUACIN DE LA VA AREA
La evaluacin de la va area de un paciente se inicia con la observacin de sus rasgos
anatmicos: forma y tamao de la boca, nariz, mandbula y cuello; existencia de
eventuales masas o alteraciones anatmicas que pudieran alterar el flujo normal de
aire desde el exterior a los pulmones. Dentro de los factores asociados a problemas
en el manejo de la va area (ventilacin), podemos mencionar:

- Dificultades previas.
- Obesidad.
- Limitacin apertura bucal, menor de 3,5 cms.
- Lengua grande.
- Micrognatia.
- Protrusin incisivos superiores.
- Mallampati 3 o 4.
- Cuello corto y grueso.
- Distancia tiromentoniana menor de 6,5 cm. con la cabeza hiperextendida.
- Distancia esternomentoniana menor de 12,5 cms. con la cabeza hiperextendida.

La clasificacin de Mallampati se basa en la cantidad de estructuras que se logra

visualizar en la cavidad oral, con el paciente frente al observador, con la boca abierta
y la lengua protruida al mximo. Se cataloga de I a IV, segn se logre ver pilares y vula
completa, clase I; hasta clase IV, en que no se logra visualizar la base de la vula.
Figura 5.
TCNICAS BSICAS PARA EL MANEJO DE LA VA AREA

VENTILACIN CON MASCARILLA FACIAL:

Dentro de los predictores de dificultad de ventilacin con mascarilla facial podemos
mencionar:
ndice de masa corporal de 30 kg/m2 o ms.
Presencia de barba.
Mallampati III IV.
Edad de 57 aos o ms.
Historia de ronquido.
Protrusin de la mandbula limitada.

Esta tcnica se utiliza en pacientes despiertos o inconscientes que son incapaces por
si mismos de mantener una adecuada oxigenacin. Es necesario contar con una
mascarilla adecuada que permita incluir en ella la nariz y la boca. Son mascarillas
transparentes que constan de una conexin universal de 15 mm para la bolsa de
ventilacin, un cuerpo rgido y un colchn o collar inflable circunferencial que distribuye
en forma adecuada la presin que se ejercer sobre la cara para sellarla y evitar la
fuga de aire. Se coloca desde el puente nasal hacia la boca cubrindola, apoyando la
regin distal de ella sobre la cresta alveolar dental. No se necesita incluir el mentn. Si
la mscara es muy grande se corre el riesgo de apoyarse sobre los globos oculares
pudiendo producir una respuesta vagal intensa e isquemia de la retina. La mano no
dominante se utiliza para fijar la mscara en la cara del paciente y la dominante se
ocupar de la ventilacin con la bolsa. Los dedos pulgar e ndice se colocan sobre
ella sellando la mscara realizando la presin necesaria sobre la cara que evite la
prdida de aire y los dedos medio, anular y meique se utilizan para desplazar la lengua
mediante la maniobra de subluxacin mandibular (Figura 6).

Si el paciente ventila de manera espontnea se debe apoyar la ventilacin con

volmenes no mayores a los 500 ml y presiones de va area no mayores a las de
esfnter esofgico inferior (25 cm H2O) para no insuflar aire en estmago. As descrita
pareciera una tcnica fcil, pero requiere de entrenamiento y prctica. Tambin se
puede realizar con dos opera- dores cuando no se logra ventilar al paciente (Figura
7).

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
Esta tcnica es considerada el gold standard para asegurar una va area permeable.
Una de las primeras series publicadas sobre intubacin orotraqueal fue realizada por
el pediatra francs Eugne Bouchut y consisti en siete casos de nios con difteria
que fueron sometidos a este procedimientos para atravesar la membrana que
obstaculizaba mortal- mente su respiracin. Desde entonces hasta ahora, los avances
han permitido que la intubacin orotraqueal sea uno de los procedimientos de uso
habitual ms utilizados. Antes de la realizacin del procedimiento es necesario tener
claros algunos conceptos. La laringoscopa busca una visin directa de la laringe y
para poder lograr esto se requiere alinear la va area superior. Para esto se
describen tres ejes que deben alinearse: el eje oral, el farngeo y el larngeo. Para alinear
el eje farngeo con el larngeo, es necesario colocar a nivel del occipucio una almohada
o cojn de 10 centmetros de espesor que logre levantar la cabeza y llevarla a la
posicin de olfateo. Para alinear el eje oral con los otros dos ya alineados se debe
realizar una hiperextensin de cuello en forma delicada pero firme. De esta manera
la exposicin de la glotis para la intubacin ser la mejor y nos permitir realizar la
intubacin (Figura 8).

Luego se debe introducir el laringoscopio por la comisura bucal por el lado derecho y
avanzarlo hasta el surco glosoepigltico, desplazar la lengua hacia la izquierda y
traccionar el laringoscopio hacia ventral, logrando de este modo la elevacin de la
epiglotis y la exposicin de las cuerdas vocales (Figura 9). Sin dejar de traccionar se
inserta el tubo mirando en todo momento su extremo distal hasta verlo atravesar las
cuerdas con el bisel paralelo a ellas. El laringoscopio se debe manipular con la mano
izquierda e introducir el tubo con la mano derecha. Esta tcnica requiere de prctica
frecuente para lograr un manejo adecuado de los instrumentos utilizados. El tubo
endotraqueal provee la mejor proteccin contra la aspiracin de sustancias extraas
cuando se introduce un tubo con cuff.
MASCARILLA LARNGEA

La mascarilla larngea (Figura 10) surgi de la investigacin para lograr un dispositivo

ms confortable y menos invasivo que la mascarilla facial y el tubo endotraqueal
respectivamente, en la mantencin de la va area. Fue desarrollada por el Dr. Archie
Brain y actualmente forma parte de los dispositivos de rescate en el algoritmo de la
ASA para el manejo de la intubacin difcil. Para su introduccin se gua con el dedo
ndice de la mano dominante hacia la hipofaringe, siguiendo la curvatura del paladar
(Figuras 11 y 12). Se impulsa hasta que se sienta resistencia, procediendo a inflar el
cuff con un volumen de aire que est determinado para cada nmero de mascarilla.
En esta posicin, debido al diseo de este dispositivo, su apertura distal
generalmente queda enfrentando a la glotis, lo que permite una ventilacin
adecuada del paciente. Esto se corrobora observando los movimientos torcicos con la
ventilacin y la salida de CO2 en la espiracin (capnografa). La eleccin del tamao
de la mascarilla larngea, depende del peso del paciente.
Recordar que no sella la va area y por lo tanto puede haber aspiracin de contenido
gstrico.
TCNICAS AVANZADAS PARA EL MANEJO DE LA VA AREA

Se refieren a aquellas tcnicas que son de manejo del anestesilogo. Son ms

complejas en cuanto a su aplicacin y requieren de elementos y dispositivos que no
se encuentran generalmente fuera del mbito de pabelln.

FASTRACH O MASCARILLA LARNGEA DE INTUBACIN

Es un tipo especial de mascarilla larngea que est diseada con el fin de lograr
la intubacin a travs de ella (Figura 13).

Conserva las caractersticas generales de la mscara larngea clsica, pero tiene un

tubo rgido a travs del cual se puede insertar un tubo de silicona anillado y con
cuff que permite asegurar la va area del paciente. Una vez instalada frente a la
glotis y conseguida la ventilacin del paciente se introduce el tubo endotraqueal
(Figura 14). Luego se retira la mscara manteniendo el tubo en posicin, con un
estilete diseado espedialmente para eso, de modo de que al sacar la mscara el
tubo se mantenga en la trquea. La intubacin se realiza a ciegas y se verifica
la posicin correcta del tubo mediante la observacin de los movimientos torcicos
y la medicin de CO2 espirado. Existe en versiones reusable y desechable.
VIDEOLARINGOSCOPIOS
Durante la ltima dcada se han desarrollado laringoscopios que llevan en el
extremo distal de la hoja una cmara de video de alta resolucin con el fin de
visualizar la glotis e introducir un tubo endotraqueal sin la necesidad de ver
directamente la glotis, sino a travs de una pantalla de alta definicin que puede
estar en el mango del dispositivo o al lado del paciente. Existen diferentes marcas
y modelos: Glidescope (Figura 15), C-Mac Storz (Figura 16), AWS Pentax, MacGrawth,
Airtraq, etc. (con hoja Macintosh, con hoja angulada o con canal para la insercin
del tubo), estando todos en estudio para evaluar su utilidad en el manejo de la va
area normal y difcil. Requieren poco entrenamiento para personas que intuban
de la manera tradicional frecuentemente. Sin embargo se han reportado
complicaciones derivadas de su uso como lesin de paladar blando. Faltan estudios
para encontrar su lugar en el manejo de los pacientes difciles de intubar.
FIBROSCOPIO BONFILS
El Fibroscopio Bonfils (Figura 17) es un fibroscopio rgido que fue concebido para la
intubacin orotraqueal. Consiste en un estilete rgido con una inclinacin de 40 en
su extremo distal. El tubo endotraqueal se monta en el estilete, quedando ste por
dentro del tubo. En la punta del fibroscopio existe un sistema de iluminacin y una
cmara de video de alta resolucin. La insercin del dispositivo se realiza por la
boca, hacia el espacio retro molar. Viendo la pantalla se gira hacia la laringe y se
introduce a travs de la glotis. Ha demostrado sus ventajas en pacientes con aperturas
bucales disminuidas y pacientes que requieran inmovilizacin cervical. Sin embargo,
entre sus desventajas destacan la falta de un sistema de aspiracin de secreciones y
por su rigidez se han descrito lesiones de la va area y no se puede usar por va nasal.
Faltan estudios para definir sus indicaciones precisas y su lugar en el manejo de la
va area difcil.
FIBROBRONCOSCOPIO FLEXIBLE
Este dispositivo lleva varios aos utilizndose para el manejo de la va area difcil,
especialmente en aquellos pacientes con antecedentes de dificultad de intubacin.
En la actualidad es el mtodo de eleccin para intubar pacientes en los que se
realizar una intubacin vigil (es decir, con ventilacin espontnea y con sus reflejos
de va area presentes). Entre sus ventajas destaca que al ser flexible, se puede
intubar sin mover la cabeza o cuello del paciente, por su tamao permite intubar
pacientes con limitacin en su apertura bucal y realizar intubaciones por va nasal.
Entre sus desventajas est su costo, requiere un operador entrenado, necesita
cuidados especiales para que el desgaste de sus fibras sea el menor posible y
requiere de una fuente de iluminacin externa. Poseen un canal de trabajo y
aspiracin para facilitar el procedimiento. No est indicado en procedimientos de
emergencia. Se utiliza tambin para intubacin a travs de una mscara larngea.
CRICOTIROTOMA
La cricotirotoma consiste en la realizacin de un orificio en la va area a nivel de la
membrana cricotirodea con el fin de lograr una manera de acceder a la va area y
lograr la ventilacin del paciente. Es un procedimiento de emergencia y est indicado
en todas aquellas situaciones que requieran control de la va area en que no se
pueda ventilar a un paciente con mascarilla, no se pueda intubar y no se pueda
obtener la oxigenacin adecuada del paciente por otro medio de rescate (ej. Ms-
cara larngea, Tubo larngeo, fibrobroncoscopia, etc.). Existen dos tcnicas para su
realizacin. Una es la quirrgica en la que se realiza una incisin a nivel de la
membrana cricotiroidea con el fin de exponer el lumen de la va area e instalar ya
sea un tubo o una cnula para lograr la ventilacin. La otra tcnica es por puncin.
Existen diferentes set de puncin cricotiroidea que permiten la instalacin, mediante
la tcnica de Seldinger o por pucin directa, de distintas cnulas que permitirn la
ventilacin de emergencia (Figuras 19, 20). No es una tcnica electiva, sino de
emergencia que permite la ventilacin hasta que se asegure de otra forma la
ventilacin del paciente. Las contraindicaciones de este procedimiento son relativas
pero incluyen menores de 10 aos (pero est absolutamente contraindicada en
menores de 5 aos). En ellos se realiza ventilacin a alto flujo por puncin cricotiroidea),
tumores cervicales o anatoma cervical distorsionada y coagulopatas.

VENTILACIN JET TRANSLARNGEA

La ventilacin translaringea es un procedimiento menos invasivo que la cricotirotomia,
con menor tasa de complicaciones, pero tiene el defecto que es solo de salvataje ya
que no nos establece una va area duradera y segura, por lo tanto, siempre es
seguida de otro procedimiento, bien sea intubacin retrgrada, cricotirotomia,
traqueostoma o cualquier otro mtodo que nos permita acceder a una va area
segura. Lo ms rpido es insertar un catter en la membrana cricotirodea y lograr la
ventilacin jet, estabilizar al paciente y proceder con la va area definitiva. Se realiza
una puncin con uno de los trcares de los equipos disponibles en el mercado en
la membrana cricotiroidea en 45 hacia caudal y se conecta a una fuente de alto
flujo de oxgeno (Figura 21). Tiene el problema de la retencin de CO2 del paciente. Sin
embargo esto se puede manejar manteniendo una relacin inspiracin/expiracin de
1:4 mientras se realiza el aseguramiento de la va area. Dentro de sus
complicaciones destaca el barotrauma y enfisema subcutneo. Hay que recordar que
es un procedimiento de salvataje que debe ser realizado por personas entrenadas.

INTUBACIN RETRGRADA
Se define como la insercin de un tubo en la trquea asistida por una gua que
se introduce en la va area desde el exterior a nivel del rea peri cricodea, en
direccin ceflica hacia la cavidad oral o nasal, con el fin de dirigir la entrada del
tubo endotraqueal a la va area y asegurar de este modo la ventilacin del paciente
(Figura 22).
Es una tcnica de asistencia a la intubacin orotraqueal y que hasta antes de la
aparicin del fibrobroncoscopio era muy utilizada para las intubaciones vigiles.
Actualmente se utiliza principalmente cuando no se dispone del fibrobroncoscopio o
cuando la utilidad de ste est limitada por la gran cantidad de secreciones o
sangre que no permite la visualizacin de la glotis. En el mercado existen set de
intubacin retrgrada que traen todos los elementos necesarios para su
realizacin. A travs de una gua que se inserta desde una puncin en la membrana
cricotiroidea hacia ceflico y que se exterioriza por la boca o por cavidades nasales,
se introduce un tubo endotraqueal guiado en forma ciega hasta la laringe y luego
de retirar la gua, se contina avanzando el tubo hasta su posicin final. Tiene
riesgos asociados como sangramiento, lesin larngea, enfisema subcutneo,
infecciones e incluso intubacin fallida. Sin embargo se puede asociar al uso del
fibrobroncoscopio como gua para asegurar la posicin del tubo disminuyendo las
complicaciones. Debe ser realizada por mdicos entrenados en la tcnica (17, 18).