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Reduzindo danos e ampliando a clnica: desafios para a garantia do

acesso universal e confrontos com a internao compulsria1

Tadeu de Paula Souza

Universidade de Campinas, Campinas, SP, Brasil.
Sergio Resende Carvalho
Universidade de Campinas, Campinas, SP, Brasil.

Resumo
Neste trabalho problematizamos o desafio de cumprimento do direito universal ao
acesso em sade para usurios de lcool e outras drogas no Brasil. Para isso
apresentamos alguns vetores que interferem na produo de sade para esta populao.
Analisar os desafios do campo da sade nos conduziu necessidade de compreender
alguns vetores construdos historicamente e ao mesmo tempo nos conduziu
necessidade de avaliar como estes vetores se atualizam no contemporneo. Alm destes
aspectos cabe ressaltar o trabalho conceitual que props uma anlise histrica do
conceito de universalidade e dos diferentes sentidos que ele pode assumir.
Palavras Chave: Drogas, Universalidade, Rede de Sade, Reduo de Danos.

Abstract
In this paper we problematize the challenge of fulfilling the right to universal access to
health care services by alcohol and other drugs users in Brazil. To do that, we present
some factors that interfere with the health status of these persons. Analyzing the
challenges in the health field led us to the need to understand how these factors were
historically constructed and at the same time how they are contemporary updated.
Besides these aspects it is worth noting the conceptual work that proposed a historical
analysis of the different meanings that the concept of universality can take on.
Key Words: Drugs, Universality, Health Care Sistem, Harm Reduction.

Resumen
En este trabajo problematizamos el desafo de cumplir el derecho universal al acceso a
la salud para usuarios de alcohol y otras drogas en Brasil a partir de la perspectiva de la
reduccin de daos. Para esto, presentamos algunos vectores que interfieren en la
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produccin de salud para esta poblacin. Analizar los desafos del campo de la salud
nos condujo a la necesidad de comprender algunos vectores construdos histricamente
y, al mismo tiempo, la necesidad de evaluar como estos vectores se actualizan en lo
contemporneo. Adems de estos aspectos, cabe destacar el trabajo conceptual que
propuso un anlisis histrico del concepto de universalidad y de los diferentes sentidos
que puede asumir.
Palabras clave: Drogas, Universalidad, Red de Salud, Reduccin de Daos.

Perspectiva da reduo de danos Como afirmam Foucault e

Deleuze (1986):
Uma importante estratgia de
Ora o que os intelectuais descobriram
reduo de danos surgiu a partir de
recentemente que as massas no
iniciativas de troca de seringas,
precisam deles para saber; elas sabem
realizadas por uma associao de perfeitamente, claramente, muito
usurios de drogas (a Junkiebonden) no melhor do que eles; e elas o dizem
incio dos anos 80, na Holanda (Bastos, muito bem. Mas existe um sistema de
poder que barra, probe, invalida esse
2003). Diante das contaminaes de
discurso e esse saber. (pp. 71)
hepatites virais causadas pelo
compartilhamento de seringas entre
Este tipo de relao com as
usurios de drogas injetveis, grupos de
drogas deveria ficar invisvel pelas
usurios passaram a criar estratgias
tecnologias de poder que querem a todo
para se proteger. Trata-se de um
custo associar uso de drogas a desejo de
pequeno grupo que conciliou o desejo
morte, descuido, criminalidade, runa e
de continuar a usar drogas com a
doena. Como veremos, tecnologias
construo de estratgias de cuidado de
estas agenciadas pela lgica da
si e dos outros. Esta experincia local
abstinncia, para a qual o uso de drogas
inaugurou novas possibilidades de se
e o cuidado de si so atitudes
falar sobre as drogas e sobre os usurios
incompatveis. O que a reduo de
de drogas. Usurios que queriam se
danos trouxe a contrapelo deste
cuidar para continuar vivos e usando
paradigma foi a dimenso singular da
drogas iniciaram a construo de um
experincia do uso das drogas,
novo plano discursivo sobre si e suas
evidenciando usurios que desejavam
experincias, antes silenciado e posto na
continuar a us-las. Ao possibilitar que
invisibilidade.
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os usurios falassem em nome prprio a
reduo de danos tambm tornava
legtimas estas experincias. O que
usurios de drogas dizem, pensam e
sentem em relao ao uso de drogas? E
o que dizem, pensam, sentem e fazem
quando desejam continuar a us-las?
So questes que foram inspiradoras do
movimento da reduo de danos e que
constitui uma perspectiva de anlise
sobre o fenmeno das drogas.
No regime de criminalizao e
condenao moral dos usurios de
drogas, estes, quando convocados a
falar, so sempre na condio de
culpados e arrependidos,
primeiro passo o reconhecimento da
doena, e o segundo a busca da cura.
So convocados a falar somente na
condio de doentes, sejam ex-usurios
ou candidatos a ex-usurios. Uma
segunda possibilidade seria falar na
condio de ru ou criminoso. No
queremos dizer com isso que os
usurios de drogas
absolutamente silenciados.
pequenas rodas e no
privacidade ilcita as
experincias sempre correram soltas.
Mas esta perspectiva, a dos usurios de
drogas que vivem a us-las, nunca pode
ser tomado como um
politicamente vlido.
A partir da mundializao da
epidemia de HIV/AIDS a reduo de
danos foi inserida num novo circuito
institucional. A Organizao Mundial
da Sade (OMS) incluiu as estratgias
de Reduo de Danos (RD) no
repertrio de aes de combate a esta
epidemia. As orientaes da OMS e os
financiamentos vindos do Banco
Mundial possibilitaram que em muitos
pases a reduo de danos fosse adotada
como uma das aes de preveno
(WHO, 1993 apud Wodak). O anteparo
institucional criado pelas polticas
mundiais de HIV/AIDS possibilitou que
sendo o questes como direitos dos usurios
passassem a ser pautadas localmente.
Desse modo as questes trazidas pela
RD a respeito das experincias de
pessoas que desejam usar drogas,
passou a se tornar tema de debate
poltico em torno de busca de garantia
de direitos humanos.
A RD passou a ativar um novo
estivessem movimento, mesmo que minoritrio, de
Nas defesa pelo direito ao uso de drogas,
intimo da enquanto um problema no s de ordem
trocas de pessoal, mas, sobretudo, como uma
afirmao poltica. Usurios de drogas
falando e agindo em nome prprio,
criando estratgias de cuidado que
discurso incluem a possibilidade de usar drogas,
produziram um curto-circuito frente s
polticas hegemnicas que tendem os
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criminalizam. E para que fosse possvel que ia a unidade os profissionais de

constituir campos polticos, a RD sade diziam que ela tinha que parar
prope ao invs de regras coercitivas, de beber. Essa senhora era arrimo de
que cada usurio constitua para si regras famlia (trs filhos e cinco netos) e, para
de cuidado, regras facultativas. esta senhora a bebida, como ela mesma
(Foucault, 2006; Souza, 2007). comentou, no era seu principal
A RD se tornou um dispositivo problema. A dificuldade com os filhos e
em que os usurios de drogas podem netos era sua principal queixa e
falar em nome prprio. Essa apontava para uma difcil situao
possibilidade inaugurada constituiu uma existencial. Ao ser impelida a parar de
perspectiva de anlise porque atravs usar lcool a senhora se sentia
dela podemos nos aproximar dos pessoalmente descriminada e no
usurios de drogas e assim acompanhar acolhida na sua singularidade, na sua
o que eles dizem, sentem e fazem. histria, no seu desejo e nas suas
Assim a RD vai deixando de ser um dificuldades. Dessa forma, em nome de
conjunto de estratgias e vai se tornando uma norma (estar abstinente), outros
um conceito que abrange diferentes problemas de sade no eram
estratgias. A RD vai se tornando um acompanhados. Fora as simplificaes
modo de se pensar, falar, sentir e agir que uma breve exposio pode produzir,
sobre as drogas: uma perspectiva. queremos extrair aspectos que no se
distanciam tanto das realidades
Para alm das polaridades cotidianas dos servios de sade.
A dificuldade com os filhos e
Acompanhando um caso em netos era sua principal queixa e
uma unidade bsica de sade uma apontava para uma difcil situao
equipe de referncia nos solicitou apoio existencial. Ao ser impelida a parar de
para elaborao de um projeto usar lcool, essa senhora se sentia
teraputico de uma senhora de pessoalmente discriminada e no
aproximadamente sessenta anos que acolhida na sua singularidade, na sua
abandonara o tratamento de diabetes em histria, no seu desejo e nas suas
funo da dependncia com o lcool.2 dificuldades. Em nome de uma norma
Ao fazermos uma visita domiciliar a (estar abstinente), outros problemas de
senhora disse que abandonara o sade no estavam sendo
tratamento da diabetes porque toda vez acompanhados. No desconsiderando as
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simplificaes que essa breve exposio
pode produzir, pretendemos com ela
apenas extrair aspectos que no se
distanciam tanto das nossas realidades
em sade.
A abstinncia, como condio
para o acesso ao servio, foi posta pela
equipe de sade da famlia, de modo
muito distinto do modo como ela
posta em clnicas e servios
especializados. Mas em ambos os casos,
a abstinncia comparece como regra,
norma que define uma fronteira entre o
dentro e um fora do sistema e ao mesmo
tempo um limite entre a cura e a
doena, entre o normal e o patolgico.
So estas imagens polarizadas que
vemos comearem a se formar: contra
ou a favor; sim ou no; tudo ou nada;
abstinente ou drogadito; para no limite
nos esbarramos com a dualidade bem e
mal. A polarizao produzida no campo
das drogas reconhece duas posies e
possibilidades extremas. neste jogo de
polarizaes e antagonismos que a RD
acaba muitas vezes confundida com o
polo oposto a abstinncia Se
abstinncia corresponderia a faceta do
NO AS DROGAS, a RD acabaria
sendo arrastada para a faceta oposta, a
do SIM AS DROGAS. Acusada de
incentivar o uso de drogas, a RD se
enredada neste esquema binrio em que
o campo da justia define o que pode e
o que no pode no campo da sade,
especificamente no que diz respeito a
ateno aos usurios de lcool e outras
drogas. esse tipo de imagem
formatada que faz com que uma parcela
da sociedade civil, gestores, juristas,
familiares, acreditem que a RD, por no
dizer NO AS DROGAS, estaria
inevitavelmente dizendo SIM AS
DROGAS. Associando-a com a
imagem de um bando de usurios
usando drogas livremente pelos
estabelecimentos de sade. Se por um
lado esta operao no passa de um
ataque banal a RD, por outro ela revela
uma caracterstica emergente que a RD
traz para o campo das drogas: fazer
surgir novas regras diferentes da regra
da abstinncia e de atrelar a sade a
uma terceira via que possibilite escapar
do esquema jurdico do contra ou a
favor, do lcito e ilcito.
Quando a abstinncia tomada
como regra nica e superior, ela acaba
por destituir outras possibilidades de
regras. Isolada como nica regra, torna
outras possibilidades de regras em no-
regras, logo, num vale tudo. Quando
um determinado regime de saber-poder
erige o vale nada como condio,
toda e qualquer alternativa a esta
proposta hegemnica taxada como
vale tudo. Mas exatamente neste
ponto que a RD se ergue como uma
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alternativa potente a este regime de
saber-poder, pois para reduzir danos
no pode valer tudo, no se reduz
danos com enunciaes que se alinhem
com a lgica do liberou geral.
Antes de se tornar uma norma
mdica e jurdica, a abstinncia era um
a norma religiosa. Esse dualismo
maniquesta antes de ser operado pelo
binarismo da lei (lcito e ilcito) ou pela
norma mdica (normal e patolgico) foi
operado pelo dualismo religioso (bem e
mal). Estes trs mbitos de construo
de prticas sobre o corpo e sobre a vida
operam por polarizaes. O ideal do
mundo sem drogas congrega,
contemporneo, regimes de saber-poder
dentro de novas tecnologias de governo
das condutas.
A sade como campo de saber-
poder no se encontra fora destas
tecnologias de governo, podendo muitas
vezes estar a elas submetida,
reproduzindo sua lgica. Mas pode
tambm estar traando linhas
resistncia a essa lgica. A RD no
contesta a abstinncia como meta
possvel e desejvel, mas a abstinncia
como regra absoluta, evidenciando que
entre o SIM e o NO existe uma
terceira via: o COMO? Arguir como
podemos em sociedade viver com as
drogas no uma posio a favor ou
contra as drogas, mas uma posio que
busca apontar para os cuidados que
devemos ter em relao s experincias
com as drogas. Esse tipo de postura
tenta desconstruir a noo de que as
drogas so um problema em si,
recusando a substancializao de um
problema complexo que transforma uma
substncia em uma entidade quase com
vida prpria: as drogas!
Certa vez andando de nibus
sentei ao lado de uma senhora e logo
vimos um rapaz morador de rua
cambaleando e tropeando numa
tentativa de seguir caminhando. A
senhora assustada exclamou: veja o
no que o crack faz com as pessoas!.
Muitos outros signos, como a misria,
desemprego, desassistncia, modos de
vida, etc. foram subtrados por um nico
signo o crack e numa operao
cognitiva que permitia tornar localizvel
um problema complexo, a senhora
resumiu um problema multicausal num
problema de causa nica: as drogas
de como causa. A pergunta que me ficou
foi se esta constatao deixava a
senhora perplexa ou se de certa forma a
deixava mais aliviada por poder
localizar o problema. A eleio das
drogas como um grande mal da
atualidade permite concentrar esforos
na sua eliminao e no seu combate
gerando uma polarizao entre os que
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esto a favor e os que esto contra,
sendo excluda uma terceira via.
Veremos como a RD ao se opor
a alternativa SIM x NO (as drogas)
recoloca o problema das drogas fora do
esquema polarizado e maniquesta que
busca reduzir um campo de mltiplas
possibilidades em duas categorias
rgidas. No diagrama de poder em que
os enunciados de NO AS DROGAS
comparecem como oposio aos
enunciados de SIM AS DOGAS, mais
do que a formao de posies
contrrias evidenciam-se complexas
tramas de controle da vida. Nesse
sentido o SIM e NO como nica
alternativa possvel de apreenso deste
fenmeno, que fecham um plano de
mltiplas possibilidades num campo
antagnico, so cdigos de um mesmo
regime de saber-poder. Numa primeira
mirada mais superficial podemos acabar
por concluir que o vale tudo e o vale
nada so posies contrrias, mas
precisamos olhar para uma dimenso
mais genealgica deste problema e
captar o instante em que as aparentes
oposies formam um nico esquema
que captura por contradio, por
polarizao, por antagonismos. Se no
formos capazes de sair dos
antagonismos e polarizaes, estaremos
enredados nas tramas desta forma de
controle. Se no formos capazes de criar
caminhos alternativos ao SIM/NO
estaremos aprisionados em um esquema
bipolar.
Quando uma equipe de sade ou
mesmo um profissional de sade, ao
atender uma pessoa usuria de drogas,
coloca para si a tenso sou a favor ou
contra as drogas, est formulando o
problema da abordagem e acolhimento
a este usurio segundo uma perspectiva
que o colocar num antagonismo
(combate ou simples aceitao) com a
experincia de uso de drogas que est
em curso na vida deste usurio. Em
outras palavras, a clnica ser conduzida
a partir de um problema que foi mal
formulado. O combate ou a simples
aceitao so formas de no entrar em
contato com a experincia em curso. A
direo proposta pela reduo de danos,
de acolher o outro na sua diferena,
atualiza um sentido de universalidade
aliado dimenso singular da
experincia com o uso de drogas que
cada um pode ter.
Individualizao do fracasso: da
abstinncia recada
Atualmente h um movimento
de denncia e anlises do fracasso da
guerra s drogas. Autoridades como Bill
Clinton e Fernando Henrique Cardoso3,
dentre outros, avaliam que a guerra as
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drogas no alcanaram seu objetivo conectados no deixaro de ser dspares

inicial e que por isso preciso rev-la. entre si. A lgica da estratgia a
A que outros objetivos, que no o fim lgica da conexo do heterogneo e no
das drogas, a poltica de guerra as a lgica da homogeneizao do
drogas se destina? A finalidade da contraditrio. (pp. 58).
guerra as drogas no era simplesmente a Racismo e teoria da
extermnio do consumo e produo de degenerescncia foram as bases
drogas sobre o planeta. Como uma conceituais para que a medicina
estratgia invivel de sada se fortaleceu impusesse desde o sculo XVIII a
e ganhou mais consistncia na justa internao compulsria como meio para
medida em que seus objetivos expressos tratamento. As primeiras iniciativas
fracassavam? anti-drogas de interesse internacional
Apontar as contradies da foram capitaniadas pelo bispo e
guerra s drogas no nada mais do que advogado Charles Brent aps sua
identificar um estado de coisa, no chegada na Filipinas. Tido como um
podendo ser o fim de uma anlise dos principais articuladores da
crtica. Sobretudo numa modalidade de Comisso Internacional do pio, se v
governo em que contradio no em seu discurso oficial a articulao
sinnimo de fraqueza, nem mesmo de entre moral religiosa e racismo,
fracasso. No se trata de abordar a verificada na carta enviada pelo bispo
histria a partir dos erros e ao presidente Roosevelt, em que
contradies, mas de buscar identificar condenava um governo cmplice da
que regimes de verdade do sustentao busca de pio por raas degeneradas.
as falhas e contradies. nesse (Escohotado, 2005; Araujo 2012). O
sentido, que Foucault (2008) prope problema geral do racismo e das raas
substituir a lgica da dialtica pela da degeneradas foi o alicerce biopoltico
estratgia. A lgica da dialtica uma que sustentou a associao entre drogas
lgica que pe os termos contraditrios e ameaa a espcie humana. O Estado
para definir uma soluo unificadora, Moderno no inventou o racismo, mas
que supera as contradies e constituiu seu uso dentro do regime biopoltico
uma unidade. A lgica das estratgias ganha contornos inovadores. A
uma lgica que permite analisar os associao entre hbito cultural (de
meios pelos quais termos heterogneos raas inferiores) e ameaa geral a vida
so conectados e que mesmo foi a matriz discursiva para que diversas
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tecnologias de poder fossem agregando
volume e adensando uma verdade sobre
as drogas. Numa sociedade em que a
vida objeto de interveno poltica, o
direito a morte e a restrio da vida s
pode ser atribudo a alguma coisa que
ameaa a prpria vida, a vida da espcie
humana. A noo de raa estabelece um
corte no contnuo biolgico da espcie
humana, uma diferenciao que se
hierarquiza entre as raas inferiores e
raas superiores, entre as raas que
devem viver e as raas que devem
morrer. Isso vai permitir ao poder
tratar uma populao como uma mistura
de raas ou, mais exatamente, tratar a
espcie, subdividir a espcie de que ele
se incumbiu em subgrupos que sero,
precisamente, as raas (Foucault, 2005,
p. 395)
Apesar de sculos de
ineficincia e fracasso a proposta de
internao compulsria continua a vida.
ressurgir nos corredores que ligam o
poder legislativo ao poder executivo,
inclusive na atual cena da poltica
brasileira. Por um lado isso torna
evidente que em nome da vida que o
Estado revigora o poder soberano de
sequestro e morte de parcelas
especficas da populao. Por outro lado
isso permite avanar no entendimento
da funo estratgia que a norma geral
da abstinncia cumpre para a biopoltica
das drogas.
Se novamente a internao
compulsria nos conduz para uma
estratgia que fracassa em seus
objetivos porque precisamos entender
sua funo estratgia para alm dos
interesses explcitos. Se uma estratgia
fracassa h sculos e ainda mantm um
valor de uso para a sociedade porque
esta estratgia cumpre uma funo que
se ajusta e se potencializa no prprio
fracasso.
Teremos que identificar como as
falhas, as contradies e as fissuras so
os meios pelos quais se governa. Dito
de outra forma, ser preciso apresentar
estas falhas, no como ponto fraco do
atual sistema de governo das condutas,
mas como o ponto forte, o meio pelo
qual o governo dos homens aumenta o
poder de definir condutas e normalizar a
Quando Foucault (1977), por
exempla extrai da suposta falha das
prises, no uma anlise da sua funo
especfica, mas uma anlise da sua
posio estratgica dentre de um regime
de poder, ele extrapola uma anlise das
falhas e das contradies como dados
finais, mas como meios para se buscar
outras finalidades que se
operacionalizam alm do discurso
criminolgico, ou seja, alm do
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cientificamente dito. Numa anlise
sobre o regime disciplinar Dreyfus e
Rabinow (2010) trazem a seguinte
anlise do pensamento foucaultiano a
respeito do fracasso das prises:
A questo no : porque as prises
fracassaram? Ao contrrio, a que outros
objetivos serviram seu fracasso, que
talvez no seja um fracasso? A resposta
de Foucault direta: Seria necessrio
ento supor que a priso e, de um modo
geral, sem dvida os castigos, no
fossem destinados a suprimir
infraes, mas, antes, a distingui-las,
distribu-las, utiliza-las; que eles visem
no tanto a tornar dceis aqueles que
esto prontos para transgredir as leis,
mas que tendam a organizar as
transgresses as leis em uma ttica
geral das sujeies.4 As penitencirias,
e talvez todo poder nomalizador
funcionaram onde eram
parcialmente bem sucedidos. (pp. 256-
257)
Mesmo que uma
parcela, dentre os que so internados
para tratamento, continuam abstinentes
aps este processo, continua-se havendo
propostas de internao compulsria
para usurios de drogas. Para que esse
processo seja eficiente em seu poder
discursivo de produo
subjetividade, esta maquinaria
fracasso precisa se apoiar na gravidade
do caso para o qual a noo de recada
cumpre um papel fundamental. A
recada comparece como medida no do
fracasso da instituio, mas como
medida da fraqueza individual e
gravidade da doena, reforando a
necessidade de um exerccio de poder
que exclui a opo, opinio e desejo do
sujeito doente. O que seria a recada?
Ao ser um meio de individuar o
fracasso e ndice da gravidade da
doena, a recada ganha estatuto de uma
verdade sobre a natureza deste
as
indivduo. A recada s se coloca num
sistema de signos e valores governados
pela lgica de que o objetivo final desta
estratgia a vida livre de drogas.
Por que o retorno ao uso de
drogas aps um perodo de abstinncia
tem que ser significado como uma
apenas queda? No poderia este movimento ser
significado como um retorno? A noo
de queda tem, assim como a noo de
abstinncia, um fundamento religioso.
pequena Recair , antes de tudo, uma queda da
alma que se deixou levar pelas tentaes
pecaminosas. Quando a sade adota
estes termos como signos que do
sentido e constituem um regime de
valores e de verdades, entre as
instituies de sade e as instituies
de religiosas passa a se constituir uma
do contiguidade. A constituio de uma
rede pastoral-medicalizada conecta uma
infinidade de termos heterogneos que
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definem uma rede
governamentalidade da populao.
recada se torna o prprio motor de um
ciclo vicioso, de um sistema que se
alimenta da falha na medida em que
individualiza. A dependncia qumica,
como doena crnica incurvel,
recoloca nas mos da medicina o poder
de dependncia infindvel, antes
realizada pelo poder pastoral religioso.
(Foucault, 2009) Ao definir
diagnstico que retira do sujeito o poder
de deciso sobre si, a medicina define
uma linha de conexo com a segurana
e com o poder de polcia.
A abstinncia deve continuar a
ser uma busca, mesmo que para isso se
use a fora. Se do ponto de vista de
efetivao da cura, a internao
compulsria um fracasso, do ponto de
vista de esquadrinhamento
normalizao do socius esta medida
continua a ser potente, servindo como
regime de visibilidade e dizibilidade
sobre as experincias com as drogas.
Numa sociedade que construiu
as drogas como figura de ameaa da
segurana individual e das famlias, o
fracasso da medida repressiva ser
apenas ndice de que esta represso no
est sendo suficientemente repressiva.
O fracasso no gera um recuo da
medida adotada, mas sim
intensificao da mesma. A abstinncia
de tem sua sustentao no na sua
A efetividade, mas no seu poder simblico
do ideal de uma sociedade livre desta
ameaa. A internao compulsria,
sendo um mix de punio e medida de
tratamento, mantm provisoriamente
este ideal. A recada um ponto
fundamental deste circuito que se
fortalece na medida em que fracassa.
sob o signo da doena, e de sua
um gravidade que o fracasso ser creditado,
sendo a recada uma manobra de
individualizao do fracasso. Passa-se a
se pensar em adequao do sistema de
excluso, seu aperfeioamento, sua
sofisticao para que um dia este estado
seja permanente para um conjunto
maior da populao internada.
Abstinncia como meta, dependente
qumico como diagnstico e internao
e compulsria como medida so
acionados como um crculo vicioso que
individualiza o fracasso e ao mesmo
tempo possibilita uma interveno de
corte populacional, um regime de saber-
poder-subjetivao que ao mesmo
tempo individualizante e totalizador:
uma biopoltica das drogas.
uma
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Universalidade e clnica ampliada:
confrontos e encontros entre reduo
de danos e abstinncia
Partimos do esforo para que o
tema das drogas seja um ponto de
problematizao do prprio SUS, por
um lado, e, por outro, faremos com que
os princpios e diretrizes do SUS
possam fortalecer e qualificar
discusso sobre as polticas de drogas.
Interessa-nos, igualmente, discutir o
SUS e discutir a especificidade do
campo das drogas. E faremos isso
tratando estas duas instncias como
dobras que no se contm inteiramente:
o tema das drogas no cabe inteiramente
no SUS; os problemas vividos pelos
usurios de drogas no sistema de sade
so constitudos por foras que
atravessam, interferem e redirecionam a
poltica do SUS. Por outro lado, o SUS,
no se resume a problemtica das
drogas e enquanto campo em
construo pode atualizar e reforar um
conjunto de foras (e relaes de poder)
constitudas historicamente, como pode
produzir mudanas e alternativas
potentes para a vida dos usurios de
drogas. dentro deste jogo de foras
que inserimos a Reduo de Danos,
como um conceito que tem uma face
voltada para o SUS e uma face voltada
para outras foras polticas, que uma
vez constitudas fora do SUS, podem
interferir no rumo do prprio SUS.
Reduzir dano como objetivo das
aes de sade para usurio de crack,
lcool e outras drogas indica que a RD
investe sobre as experincias com as
drogas que se tonaram danosas. Disso
se subtrai trs concluses lgicas: i) a
primeira que a RD parte do fato
a emprico de que nem todas as
experincias com as drogas so
danosas; ii) a segunda que nem todos
que tm relaes danosas com as drogas
desejam parar de usar drogas; iii) que os
danos podem ser de diversas ordem,
cabendo aes em sade que atentem
para esta diversidade e possam trabalhar
com a especificidade de cada caso.
(Tedesco & Souza, 2009)
Parar de usar drogas como meta
teraputica, se torna uma possibilidade e
no a nica meta para todos os casos.
Esse o primeiro confronto direto da
RD com a abstinncia: no se trata de
um confronto com a abstinncia como
meta possvel, mas da abstinncia como
regra absoluta.
Quando a abstinncia
comparece como uma norma mdica e
jurdica (Souza 2007; Passos & Souza,
2011) que define como campo de
possvel para o tratamento de usurios
de drogas, a suspenso necessria do
uso de drogas, o campo da sade
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posto em contradio, uma vez que
exclui as pessoas que no aceitam a
abstinncia como condio e meta para
o seu tratamento; sejam estas pessoas
conscientes ou no de sua posio
subjetiva e desejante. O que fazer com
estas pessoas? Neg-las cuidado em
sade? For-las ao tratamento? Propor
alternativas a abstinncia? o sentido
de universal que entra em cena, uma vez
que o todos tm direito entra em
conflito com o todos devem parar de
usar drogas para terem direito.
Precisamos analisar os sentidos de
todos operados pela universalidade e
pela abstinncia como norma absoluta.
Os modos de apropriao do princpio
de universalidade ganham sentidos
distintos a partir das diferentes normas
que efetivam o acesso e o cuidado em
sade. Quando falamos que a realizados exames de urina diariamente
abstinncia uma norma, precisamos
analisar o agenciamento universalidade-
abstinncia como um operador das
relaes em sade.
Quando as prticas de ateno
sade so direcionadas pela abstinncia,
seja como regra, norma ou meta
teraputica, o sentido de universalidade
de acesso encontra-se condicionado e a
clnica se v reduzida ao objetivo de
remisso de sintoma. Isso em si no
algo exclusivo da abstinncia, uma vez
que qualquer servio ou rede de ateno
em sade possui condicionantes, mesmo
num sistema universal. Em que medida
a abstinncia como condio para todos
os usurios de drogas gera
inevitavelmente uma limitao de
direito e acaba por impor, no somente
condies, mas restries ao acesso?
Em uma suposta reunio entre
gestores para definir os caminhos da
poltica de sade para usurio de drogas
num determinado estado brasileiro
debateu-se sobre ao atual documento
(portaria) que define as diretrizes para
implementao das Redes de Ateno
Psicossocial: como pode constar neste
documento que a Reduo de Danos
ser uma diretriz? Quer dizer que os
usurios de drogas vo poder circular
livremente usando drogas na
instituio? Na minha instituio so
para impedir que os usurios usem
drogas durante o tratamento A
pergunta que veio desta arguio foi a
seguinte: e o que acontece com os
usurios que no aderiram proposta de
abstinncia? Voltaro para as
cracolndias sem nenhum tipo de
cuidado em sade? O SUS como um
sistema de sade universal no pode
deixar de prestar atendimento para a
parcela da populao que no adere
proposta da abstinncia.
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A abstinncia como regra uma ancora de produes de verdades

absoluta insere o sentido de universal sobre o homem, sobre a sade, sobre a
proibicionista, operando como um vida e define uma regra nica para
conceito que agencia um conjunto de todos os indivduos. O sentido de
pretensos universais: uma concepo singularidade, neste caso fica
universal de sade como sinnimo de subsumido a uma regra maior e
vida livre das drogas, o universal de que primeira, o que implica dizer que a
as drogas fazem necessariamente mal a singularidade um modo especfico de
sade, um universal de que todos devem se aplicar uma regra geral, mas desde
para de usar drogas. Segundo Jullien que esta singularidade esteja em
(2010) a noo de universalidade surge adequao a esta regra. Trata-se,
de trs impulsos da histria humana, portanto, de um sentido fraco de
que no possuem genealogias em singularidade, pois neste caso o singular
comum. O primeiro a noo de est submetido ao geral: para cada caso
universalidade do conhecimento, um modo especfico de se alcanar a
surgido da filosofia pr-socrtica, em abstinncia. Um sentido forte de
que o conhecimento verdadeiro surge singularidade deve pressupor uma
do afastamento das singularidades e do relao em que o caminho para cada
caos da experincia. Essa noo de caso tenha como referncia a
universalidade constituiu uma primeira constituio no de um plano geral e
separao entre universal e singular e universalmente vlido, mas um plano de
foi a base para o conhecimento constituio de coletivos e produo do
cientfico. Uma segunda noo de comum. A clnica da reduo de danos
universalidade vem do direito romano, cria uma potente aliana com a clnica
que constitui as bases para a ampliada e compartilhada, pois se torna
universalidade do acesso, por exemplo. necessrio pensar em projetos
Um terceiro sentido de universalidade teraputicos singulares que acolham a
surge com o cristianismo, em que a singularidade de cada caso. (Campos,
salvao posta como um universal, 1997, 2007a, 2007b; Cunha, 2005;
diante do qual devemos agir no presente Brasil, 2009) Por outro lado, uma
segundo regras morais que vo garantir equipe de sade pode trabalhar na
no ps-vida a eterna salvao das almas. perspectiva da clnica ampliada, ou seja,
A abstinncia delimita um campo de atento para a subjetividade de cada
prticas totais que fazem do universal sujeito e no reduzindo a ao clnica a
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queixa-conduta pautada na doena, at universal para a noo de comum.

que entre na cena teraputica a relao (Spinoza 2009; Negri & Hardt 2005;
com as drogas. possvel e comum que Jullien 2010).
muitas equipes, no momento em que a O comum implica no
narrativa da histria de vida passa pelo compartilhamento de experincias em
uso de drogas, sejam atravessadas por que as diferentes singularidades possam
valores morais que reduzam sua se expressar. Normalmente somos
capacidade de acolhimento e escuta. guiados por uma racionalidade em que o
Nesse sentido a clnica ampliada, para compartilhamento tende a ser
que se exera na sua radicalidade, apreendido na forma do conjunto, da
precisa ser tambm uma clnica da identificao e da semelhana. O
reduo de danos. conceito de produo do comum
Na experincia concreta da implica em pensarmos uma forma de
reduo de danos para que seja possvel compartilhamento e cooperao em que
abordar a especificidade de cada justamente a diferena e a singularidade
situao, de cada usurio e de cada so ao mesmo tempo um efeito do
histria de vida necessrio a encontro de corpos e o que se busca
existncias de espaos de co-gesto produzir neste encontro. No
(Campos, 2007a, 2007b) que importando tanto as diferenas em si,
possibilitem o compartilhamento de mas os processos de diferenciao e de
experincias. O compartilhamento de constituio de modos de vida
experincia e posies ticas sobre o singulares. Nessa forma de pensar a
cuidado de cada caso implica num produo de referncias que guiam as
exerccio de construo de novos nossas aes so produzidas pelo
parmetros e critrios que orientam a prprio compartilhamento de
ao, sem que para isso tenha se partir experincias e no por um ponto
de uma referncia universal que oriente esttico alm da experincia. A
todos os casos para a mesma direo. produo do comum implica em
Esse exerccio de por em anlise o processos de construo referncias,
processo de trabalho constitui um plano direes e normas em que novas
de referncia imanente a experincia, sensibilidades possam ser ativadas.
caso contrrio seria o puro caos, ou um Qual o momento para se indicar um
puro relativismo. nesse ponto que usurio de crack em situao de rua um
vemos uma passagem da noo de tratamento especfico para o problema
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de drogas? Quando indicar a um
usurio em situao de rua que ele
precisa parar de usar drogas? Um tipo
de proposio desta natureza, num
contexto de rua no pode ser uma regra
geral, ou algo que se deseja a todo
momento para todos os casos. Isso seria
insuportvel e frustrante, para
trabalhadores e para os usurios.
Um caso emblemtico ocorreu
quando uma mulher que usava dez
pedras de crack por dia, em mdia,
recebeu de sua tia a notcia de que sua
me havia falecido.5 Essa mulher ficou
dias perturbada pois no conseguiu ir ao
enterro da prpria me. Ao longo de
uma semana ela passou a usar de trinta a
quarenta pedras de crack por dia. At
que num certo dia outro morador de rua,
amigo dela, deu um abrao nela e disse
eu sei que alguma coisa aconteceu
contigo, no sei o que foi, mas voc est
precisando de ajuda porque assim voc
vai morrer. O homem deu um abrao
nela e ela comeou a chorar sem parar
compulsivamente. Nesse dia
mulher s pensava no Paulinho, redutor
de danos referncia para aquele
territrio. Quando, no dia seguinte, o
Paulinho chegou fazendo o trabalho de
campo ele percebeu que havia algo de
diferente com esta mulher. Ele se
aproximou dela e os dois comearam a
conversar e ele ento perguntou sobre
tratamento. Nesse momento ele
percebeu que seria uma abertura para
que ela fosse ao Caps-ad, mas ele
avaliou que pelo estado fsico dele seria
melhor lev-la ao Centro de Sade para
fazer uma avaliao clnica pois ela
estava muito debilitada.
os Essa passagem expressa bem o
processo de produo de direes
pautadas no por uma norma geral. No
possvel abordar todos os casos na rua
sentando e parando para conversar,
como no possvel indicar a todos os
usurios uma visita ao Centro de Sade
ou ao Caps-ad. Essa sensibilidade que
permite lidar com a singularidade de
cada encontro implica na construo de
um plano comum, de compartilhamento
em que as aes so guiadas por pistas
que indicam o momento de ser abordar
com mais profundidade, momento de se
acompanhar at um CS, momento de se
acompanhar at um Caps-ad, momento
de dar preservativo. E estas pistas so
construdas coletivamente.
essa Como j afirmamos tentar operar
de modo homogeneizante um desvio
do sentido de universalidade. Para
Jullien (2010), a universalidade deve se
resumir a um operador lgico. Sua
aplicao lgica e formal, no
podendo ser efetivada como uma prtica
totalizante. O universal no pode ser
confundido com total, sob o alto preo
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de ser reduzido a uma tentativa de
uniformizar, homogeneizar, quando no
em forma de autoritarismo.
universalidade , portanto,
referncia do que deve ser feito
garantir acesso a todos e no do como
deve ser feito. O como deve ser feito
est melhor descrito pela equidade, pela
reduo de danos, pela clnica ampliada
e por outras diretrizes metodolgicas.
(Brasil, 2008)
A abstinncia quando se auto-
intitula como nica regra possvel torna
qualquer outra forma de regra, que no
esteja a ela submetida, uma espcie de
no regra. Mas ao fazer isso a
abstinncia compete diretamente com o
sentido de universalidade do acesso
enquanto um recurso jurdico
estabelece limites ao prprio princpio
do SUS. No limite do seu exerccio ela
buscar incluir a todos, logo para
aqueles que no aderem por vontade
prpria, passam em nome da sade a
serem forados. A utilizao da fora,
se torna uma consequncia operatria
do prprio princpio de abstinncia.
Vemos a abstinncia ser o operador, o
cdigo de conduta que faz
agenciamento entre o campo da sade e
o campo da segurana e da justia. A
abstinncia se torna uma espcie de
cdigo totalitrio que agencia uma rede
institucional sob a alegao de estar a
servio do fazer o bem.
A No se trata de dizer que esta
uma fora compulsria tenha como fonte de
irradiao as instituies da sade e
mais de dizer que as instituies de
sade podem ser meios para
operacionalizar esta lgica. No raro
encontrar diversas instituies que
pregam a abstinncia como nica meta
possvel, alegarem a seu favor que
aqueles que no desejam se tratar, ou
at mesmo que no desejam parar de
usar drogas, no so obrigados a
permanecerem em tratamento.
Mas acontece que, malgrado as
posies de certas instituies nesta
direo, as foras que as constituem no
e operam exclusivamente do interior
destes estabelecimentos, mas de um
diagrama de poder em que a abstinncia
passa a operar como regra mestra que
condiciona de fora para dentro a partir
de outras foras institucionais. Pois se
cabe a determinadas instituies definir
seus limites internos, outras foras iro
se ocupar de arguir sobre aqueles
indivduos que no aceitaram de forma
o espontnea o tratamento: a polcia, a
justia, a famlia, a mdia, a medicina, a
igreja so s alguns exemplos de foras
que iro arguir sobre o conjunto da
populao que no aderiu de forma
espontnea ao tratamento para se v
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livre das drogas. A prpria regra da
abstinncia se torna compulsria, na
medida em que ela passa a operar sobre
o conjunto da populao.
Iniciativas de internao
compulsria e/ou acolhimento
compulsrio para usurios de crack,
lcool e outras drogas, correspondem a
esta faceta desptica da utilizao
perversa da universalidade. O anseio de
totalizao no campo das prticas so
antes de tudo formas autoritrias de
governo ou de governos totalitrios.
nesse sentido que apontamos que a
universalidade s pode ser um operador
lgico e no um operador metodolgico.
Ele tem uma funo de princpio, de ser
referncia incondicional em vista do
que diversos movimentos podem em
nome da vida se apoiar e afirmar sua
singularidade. Mas o contrrio bem que
pode acontecer: de ser uma referncia
para que em nome da vida se aplique
condutas que apaguem
singularidades, uma vez que a elas so
alheias.
Uma medida compulsria no se
atenta para as singularidades, para a
histria de vida de cada sujeito, para o
modo especfico como o uso de drogas
passou a compor com sua vida. Ela se
aplica de forma total, igualmente a
todos independente de suas opes,
modos de vida e escolhas pessoais. Eis
o ponto em que o divrcio entre o
universal e o singular se torna uma arma
perversa em nome da vida, da segurana
e da sade da populao; um biopoder.
A emergncia da populao, ou
melhor, da vida da populao como
objeto de governo (Foucault, 2008,
2009) trouxe um conjunto de novas
relaes de poder, que nos ajudam a
constituir este complexo mapa definido
para as polticas de drogas, que tem na
abstinncia uma norma de conduta. A
aproximao entre as anlises
foucaultianas sobre a vida e as anlises
sobre os sentidos de universalidade nos
trouxe um mapa em que a sade,
enquanto campo de governo dos
homens constantemente regulado por
normas que redefinem rumos para as
prticas universais.
Concluses
as A Reduo de Danos ao se abrir
para o encontro de cada experincia
como uma singularidade constitui
vnculos afetivos suficientemente
consistentes para que a vida que se
expressa na relao com as drogas possa
criar novas regras que podem ou no
incluir as drogas. Esse processo instaura
um processo de normatividade, de
criao de novas regras de si que
emergem do encontro com o outro. Em
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contraponto ao processo
normalizao em que abstinncia busca
impor uma nica regra, tornando todos
igualmente salvos e curados das drogas.
Os modos de vida devem ser
apreendidos na sua contingncia, na sua
multiplicidade, nas diferenas e nas
singularidades. Logo, no cabe ao
direito, ou se preferirem ao Estado, a
funo de totalizar no campo das
prticas. O exerccio estatal
totalizao no campo das experincias
da vida se dar necessariamente sobre a
forma do autoritarismo. Quando o
universal do direito acessado por
foras autoritrias, passa a valer um
sentido de universal enquanto
imposio. O todos da lei pode ser
operado por tecnologias de governo que
definem que todos devem
saudveis, livres das drogas, alocados
em lugares protegidos, etc.
estaramos aqui nos referindo s cenas
do higienismos, ou quando, mesmo em
nome de um direito universal, se prope
medidas como Internao Compulsria
que independem das singularidades de
cada vida? A universalidade
apropriada por prticas de dominao
num uso desptico do conceito. O efeito
inevitvel uma suspenso dos direitos
e liberdades individuais, a instaurao
de um estado de exceo. Estamos o
tempo todo s voltas com
de possibilidade de definir como legtima a
instaurao, quando no de um governo
totalitrio, de situaes em que o uso da
fora se justifica. Por isso que a defesa
da universalidade como funo lgica e
no prtica depende no s de uma
compreenso filosfica e
epistemolgica, mas dos modos como
este conceito acessado. A articulao
entre reduo de danos e clnica
de ampliada indicam caminhos
promissores para que as prticas de
ateno e gesto para usurios de lcool
e outras drogas estejam ancoradas no
sentido libertador de universalidade,
como garantia ao acesso com incluso
das singularidades de cada sujeito.
Notas
ser:
1
O artigo indito, no apresenta
No qualquer conflito de interesses e fruto
da tese de Doutorado em Sade
Coletiva pela Unicamp, intitulada A
norma da abstinncia e o dispositivo
drogas: direitos universais em
territrios marginais da sade,
defendida em fevereiro de 2013 pelo
primeiro autor, Tadeu de Paula Souza,
tendo como Professor Orientador o
segundo autor, Dr. Srgio Resende
Carvalho.
2
Este caso foi acompanhado junto a
esta disciplina de sade coletiva do quinto
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ano de medicina da Unicamp em que Bastos, F. I. (2003). Reduo de danos e

eles, com a superviso dos professores, sade coletiva: reflexes a
tem que elaborar um projeto teraputico propsito das experincias
singular, a partir de um caso trazido internacional e brasileira. In C.
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material foi fonte da pesquisa de Drogas, dignidade e incluso
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Comit de tica de Pesquisa das Brasil. (2003). A poltica do ministrio
Faculdades de Cincias Mdicas - da sade para ateno integral a
Unicamp. usurios de lcool e ouras
3
Este movimento fica bem descrito no drogas. Braslia: Ministrio da
filme Quebrando Tabu e Cortina de Sade.
Fumaa ______. (2008). Humanizasus:
4
Foucault, M. Vigiar e Punir, apud documento base para gestores e
Dreyfus e Rabonpw trabalhadores do sus. Braslia:
5
Este caso foi acompanhado junto a Ministrio da Sade.
superviso de redutores de danos do ______. (2009). Clnica ampliada e
municpio de Campinas-SP na pesquisa compartilhada. In Brasil. Srie
de doutorado em Sade Coletiva-FCM- Cartilhas Humanizasus. Braslia:
Unicamp (Biopoltica das Drogas e Ministrio da Sade.
Reduo de Danos) e aprovado pelo Campos, G. W. (2007a). Um mtodo
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era do imprio. Rio de Janeiro: Unicamp. Consultor do Ministrio da
Record. Sade pela Poltica Nacional de
Passos, E. & Souza, T. P. (2011). Humanizao PNH.
Reduo de Danos e Sade E-mail: tadeudepaula@gmail.com
P o l i s e P s i q u e , V o l . 2 , N m e r o T e m t i c o , 2 0 1 2 P g i n a | 58

Sergio Resende Carvalho: Professor

Doutor em Sade Coletiva pelo
Departamento de Sade Coletiva,
Unicamp.
E-mail: 2srcarvalho@gmail.com