HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLICNICA N ___________

CIRUGIA BUCAL ALERTA MEDICA: ________________
FECHA DE INGRESO: ______________

I. ANAMNESIS
1. FILIACIN
Apellidos y nombres: ________________________________________________________________________________
Edad: ________________ Sexo (F) (M) Fecha de Nacimiento: ______/_____/______
Estado civil: _________________Soltero casado divorciado conviviente viudo
Ocupacin _________________________________________ Grado de Instruccin: ___________________________________________
Lugar de Nacimiento: _________________________________ Lugar de Procedencia: ___________________________________
Direccin: _________________________________________ Telfono: _____________________________________________
ltima vez que visito a su dentista? __________________ Motivo? ________________________________________
En caso necesario comunicarse con: ________________________________________
Telefnicos: ________________________________________

2. MOTIVO DE LA CONSULTA: Paciente refiere:

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
A) Sntomas o signo principal : ____________________
B) Tiempo de la enfermedad: ____________________
C) Forma de inicio: Insidioso ( ) Brusco ( )
D) Curso de la enfermedad: Por Crisis ( ) Por Periodos ( ) Progresivo ( )
Inflamatorio ( ) Con brotes y remisiones ( ) Estacionarias ( )
E) Relato cronolgico de signos y sntomas de la enfermedad
________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

F) Tratamiento recibido hasta el momento

__________________________________________________________________________________________
G) Funciones Biolgicos (marque la funcin con la que se ha visto afectada por la enfermedad actual)
Apetito Sed Orina Heces Sueo Otros ________________

4. ANTECEDENTES
4.1 ANTECEDENTES PERSONALES
A. Fisiolgicos:
Nacimiento: A trmino Pos trmico Prematuro
Vacunas:_____________________________ Grupo Sanguneo:______________________________
B. Gineco-Obsttricos
Rgimen Catamenial: ____________ Uso de anticonceptivo: ____________
Embarazos: ____________ Problemas con Menopausia? ___________________________
C. Socio Econmicos:
Nmero de personas que componen el ncleo familiar
Econmicamente: Dependiente Independiente
Horas de Trabajo ____________ Horas de descanso ___________ Horas de sueo ___________
Practica algn deporte? Si Tipo : __________________ frecuencia : ________ veces a la semana. No
D. Alimentacin:
Cuants veces al da ingiere alimentos? _____________ . veces al da
Qu tipo de alimentos predominan en su dieta?
______________________________________________________________________________
Se considera una persona vegetariana?.... vegano?
Ingiere algn tipo de suplemento alimenticio? (vitaminas y/o minerales )
Si ______________________ No
E. Hbitos
Hbitos generales
Fuma? SI ______Cigarrillos al da. No
Toma T , caf? Si _________ tazas al da , a la semana. No
Consume alimentos ctricos? Si __________ veces al da. No
Toma bebidas energizantes? Si Tipo________________ Frecuencia: ________________

Hbitos bucales
Se muerde las uas , labios, la lengua? Si No
Muerde objeto con los dienteS? SI NO
Apreta los dientes? SI NO
Rechina sus dientes durante la noche? Si NO
 Amanece con dolor en los msculos de la cara o cuello? Si No
Respira por la boca cuando duerme? SI No

4.2 ANTECEDENTES MEDICOS

(SI) (NO) (SI) (NO)

Est usted bajo tratamiento mdico general? ( ) ( )
Toma actualmente algn medicamento? ( ) ( )
Le han practicado alguna intervencin quirrgica? ( ) ( )
Ha recibido alguna transfusin sangunea? ( ) ( )
Ha consumido o consume drogas? ( ) ( )
( ) ( ) ____________
Ha presentado reaccin alrgica a:
- Penicilina ( ) ( )
- Anestesia ( ) ( )
- Aspirina, Yodo ( ) ( )
- Merthiolate, otros: ( ) ( )
Sufre de Tensin arterial:
- Alta ( ) ( )
- Baja ( ) ( )

Sangra excesivamente al cortarse? ( ) ( )

Es Usted V.I.H.+? ( ) ( )
Toma algn medicamento retroviral? ( ) ( )
Esta Ud. Embarazada? ( ) ( )
Esta tomando pastillas anticonceptivas? ( ) ( )

Sufre o ha sufrido de: ( ) ( )

-Enfermedades venreas ( ) ( )
-Problemas del corazn ( ) ( )
-Hepatitis ( ) ( )
-Fiebre reumtica ( ) ( )
-Asma ( ) ( )
-Diabetes ( ) ( )
-Ulcera gstrica ( ) ( )
-Tiroides ( ) ( )
-Neoplasias benigna ( ) ( )
-Neoplasias malignas ( ) ( )
-Migraa ( ) ( )
Padece o a padecido algn problema ( ) ( )
sanguneo? Anemia Leucemia, hemofilia, ( ) ( )
dficit Vit. K ( ) ( )
Sufre de herpes o altas recurrentes? ( ) ( )

Ha tenido intervenciones quirrgicas ( ) ( )

hospitalarias? Cundo, motivo? ( ) ( )
____________

4.2 CUESTIONARIO DE SALUD

4.3 ANTECEDENTES ODONTOLGICOS:

(SI) (NO)
A tenido reacciones adversas a la anestesia? ( ) ( )
Experiencia de exodoncias? ( ) ( )
Tratamiento de ortodoncia ( ) ( )
Tratamiento de encas ( ) ( )
Obturaciones dentales ( ) ( )
Tratamientos de conducto ( ) ( )
Es portador de prtesis ( ) ( )
Implantes ( ) ( )

Obs : ( amplie alguna respuesta positiva , motivos, complicaciones, exodoncias, tratamiento de encas , etc. )
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________

4.4 ANTECEDENTES FAMILIARES (Anotar las edades, y la consideracin de la salud general. En caso de fallecimiento anote la fecha, la edad el motivo
de fallecimiento)
Padre: ____________________
Madre: ____________________
Hermanos: ____________________
Cnyuge: ____________________
Hijos: _________________
II. EXAMEN FISICO
1) EXAMEN GENERAL: Apreciacin general ( Posicin, marcha, facies, conciencia, constitucin)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Piel y anexos : (Temperatura, humedad, textura, elasticidad, pigmentaciones lesiones, anexos)

Sistema celular subcutneo:

Ganglios (Palpacin de ganglios de cabeza y cuello)

2) SIGNOS VITALES:
a) Presin Arterial: mmHg

Categora PAS (mmHg) PAD (MmHg) PAS (paciente) PAD (paciente)

Hipotensin Mujer < 100 < 60
Varn <110 <70
ptima < 120 < 80
Normal 120 129 80 84
Normal-alta 130 129 85 89
HTA Grado 1 140 129 90 99
HTA Grado 2 160 129 160 129 110
HTA Grado 3 180 140 < 90
HTA Sistlica Aislada

b) Frecuencia respiratoria: ________________ Rpm

Adulto : 14-20 Ancianos : 12 16 (RPM)

c) Pulso : _______________ lpm

(60 a 100 lpm)

3) EXAMEN CLINICO DE LA BOCA

a) Labios ( color, humedad, grosor , largo, comisuras )__________________________________________
_____________________________________________________________________________________
b) Vestbulo (surco Vestibular profundidad, frenillos laterales, lesiones)
________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________

c) Carrillo y regin retromolar: (Color, textura, humedad, permeabilidad del conducto de stenon, papila
parotdea, presencia de lnea alba, lesiones)
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
d) Paladar duro y blando: (Color, textura, consistencia, movilidad, lesiones)
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________

e) Orofaringe Pilar anterior y posterior ( color, aspecto, rojo congestivo, no congestivo, lesiones)
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________

f) Lengua (color, tamao, movilidad, cara dorsal, ventral, laterales, papilas, saburra)
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________

g) Piso de boca ( color, textura, humedad, lesiones)

____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________

h) Encias (Color: rosada, rojo azulada, contorno, regular, irregular, festones, grietas, otros
Tamao: agrandamiento gingival, recesin gingival, consistencia, firme, blanda, depresible superficie,
lisa, punteada, brillante, lobulada, sangrado al sondaje )
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________

I) Odontograma
j) ATM
Movilidad mandibular :
Apertura mxima : ..mm
Trayectoria mandibular
Apertura cierre
Normal .. ..
Desviada ..
 Ruido articular Si No
Dolor muscular a la palpacin (temporal , masetero , esternocleidomastoideo )
Si No
Dolor de la ATM a la palpacin (lateral , posterior)
Si No
Dolor al movimiento
Derecho Izquierdo
Si No Si No
Apertura
Cierre
Protrusiva
Lateralidad

III. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

(sexo, edad, estado general de salud, condiciones estomatologicas)

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

IV. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO

EXMENES AUXILIARES
Exmenes radiogrficos:
Exmenes de laboratorio: los necesarios
Fotografas: Extraorales intraorales

V. INFORME DE LOS EXAMENES AUXILIARES

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

VI. DIAGNOSTICO DEFINITIVO

De las condiciones generales de Salud
De las condiciones estomatolgicas.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

VII. TRATAMIENTO
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

VIII. CRONOGRAMA
IX. PRONOSTICO:

RESERVADO PARA EL PACIENTE (Favorable / desfavorable)