You are on page 1of 2

Dr.

(a):

HISTORIA CLNICA

Fecha:

Nombre: C.I:
Lugar y fecha de Nacimiento Edad:
Direccin: Ocupacin:
Telf. Celular: Telf. Local:
En caso de emergencia llamar:
Enfermedades:
Tratamientos Mdicos:
Antecedentes Familiares de enfermedades
Fuma: Alcohol: Referido por :
Observaciones:

Plan de tratamiento

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Fecha Tratamiento Doctora Abono

You might also like