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(a):
HISTORIA CLNICA
Fecha:
Nombre: C.I:
Lugar y fecha de Nacimiento Edad:
Direccin: Ocupacin:
Telf. Celular: Telf. Local:
En caso de emergencia llamar:
Enfermedades:
Tratamientos Mdicos:
Antecedentes Familiares de enfermedades
Fuma: Alcohol: Referido por :
Observaciones:
Plan de tratamiento
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Fecha Tratamiento Doctora Abono