El problema clnico

Un ndulo pulmonar solitario se observa en 0,09 a 0,20 por

ciento de todos los radiographs.1 pecho, 2 Se estima que unos
150.000 ndulos son identificados cada ao. Aunque las causas
pueden ser muchas condiciones benignas, carcinoma broncognico
como causa de los ndulos solitarios ha ido en aumento,
especialmente en los ancianos. En los pacientes con reseccin
ndulos malignos, la supervivencia puede ser tan alto como 80
por ciento en cinco aos3, en cambio, las tasas de supervivencia
a los cinco aos entre las personas con enfermedad maligna
avanzada por debajo del 5 por ciento. Idealmente, los mtodos de
diagnstico para ndulos pulmonares podra permitir la reseccin
definitiva cuando sea posible y evitar la reseccin en pacientes
con enfermedad benigna. Los acontecimientos recientes en el
enfoque de los ndulos pulmonares incluyen mejoras en la imagen
radiogrfica, las tcnicas para distinguir los ndulos benignos
de los malignos, sin ciruga, un cribado del cncer de pulmn, y
quirrgicos mnimamente invasivos approaches.3, 4
Estrategias y Prueba
Definicin
Un ndulo pulmonar solitario, o "lesin moneda", es una lesin
de aproximadamente redonda que es inferior a 3 cm de dimetro y
que est completamente rodeado por el parnquima pulmonar, sin
otras anomalas. Las lesiones mayores de 3 cm se denominan masas
y son a menudo malignas. La incidencia de cncer en pacientes
con ndulos solitarios rangos 10 a 70 ciento.4, 5 granulomas
infecciosos causan alrededor del 80 por ciento de las lesiones
benignas, y hamartomas de 10 ciento.6, 7 biopsia slo se puede
diagnosticar definitivamente la lesin.

La calcificacin de un ndulo sugiere que es una lesin

benigna. Los patrones de calcificacin son ms fciles de
observar en la TC que en la llanura de la pelcula
radiographs.9 Con la TC considera el estndar de
referencia, claro-las radiografas de trax tiene una
sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo de
50, 87 y 93 por ciento , respectivamente, para la
identificacin de la calcificacin. Un laminado o patrn
central es tpico de un granuloma, mientras que un clsico
de las palomitas de maz "," patrn se observa con ms
frecuencia en los hamartomas. En aproximadamente la mitad
de los casos de hamartoma, TC de alta resolucin puede
mostrar un patrn definitivo de la grasa y el cartlago.
Los patrones de calcificacin que estn punteados o
excntrica se han asociado con el cncer.
La tasa de crecimiento de un ndulo puede estimarse si las
imgenes anteriores estn disponibles para permitir una
medicin precisa de los cambios en su tamao. El volumen-
tiempo de duplicacin de los tumores malignos de
broncognico es rara vez menos de un mes o ms de un ao.
Si las lesiones son consideradas esfrica, un aumento del
30 por ciento de dimetro representa el doble de volumen.
Un ndulo que no estaba presente en una radiografa
obtenido menos de dos meses antes de que la imagen actual
no es probable que sea maligno.
Tradicionalmente, la estabilidad de los hallazgos en las
radiografas de trax por dos aos se ha considerado un
signo de que una lesin es benigna, aunque broncoalveolar
carcinomas de clulas y tumores carcinoides tpicos de vez
en cuando parece ser estable para dos o ms aos 10 Sin
embargo, esta regla de dos aos ha sido cuestionado. Los
estudios iniciales de investigacin de dos aos de
estabilidad como un indicador de un proceso benigno fueron
retrospectivos y revisado nicos casos en los que la
reseccin se haba realizado. Una study11 tales examin 156
ndulos pulmonares solitarios y las masas que varan en
tamao desde 1 hasta 14 cm. Anterior radiografas simples
estaban disponibles en 74 de estos casos. En el 26, hubo un
documentado previamente ndulo sin crecimiento; 9 de ellos
fueron los tumores malignos. La ausencia de un crecimiento
apreciable durante un perodo de dos aos tuvo un valor
predictivo del 65 por ciento de lesion.11 benigna As, la
mxima de que la estabilidad de dos aos en la radiografa
simple pelcula indica un proceso benigno debe utilizarse
con precaucin.
El uso de la estabilidad como un indicador de un proceso
benigno, se basa en la medicin exacta de crecimiento y por
tanto, en la resolucin de la tcnica de imagen utilizada.
De seccin fina TC de alta resolucin permite mejorar la
estimacin del tamao de los ndulos y las caractersticas
de crecimiento. Ndulos pequeos, aquellos con bordes poco
definidos o los oscurecida por las costillas u otras
estructuras pueden ser difciles de evaluar, sobre una
radiografa de trax estndar, el lmite de los cambios en
el tamao detectable en la radiografa estndar ha sido
estimado en 3,0 a 5,0 mm, mientras que los de alta CT
resolucin tiene una resolucin de 0,3 mm. Por lo tanto,
todava parece razonable utilizar la estabilidad de dos
aos en la TC de alta resolucin como una gua prctica
para la prediccin de un proceso benigno.
Aunque la frecuencia ptima de seguimiento de imagen no se
sabe, la norma tradicional de imgenes a intervalos de tres
meses durante el primer ao despus de que un ndulo es
descubierto y despus a intervalos de seis meses durante el
prximo ao es lgico, a condicin de que los altos CT
resolucin se utiliza, en lugar de la radiografa simple de
la pelcula. La experiencia preliminar con dos dimensiones
multicriterio, CT algoritmos de segmentacin, que crean una
imagen de realidad virtual de los ndulos, y repiti la TC
para evaluar el crecimiento en todas las dimensiones son
enfoques prometedores, pero todava son experimentales. Los
datos preliminares sugieren que un solo escaneo CT
repetidas obtenido 30 das despus de la primera
exploracin puede permitir la deteccin de crecimiento de
los tumores tan pequeos como 5 mm.12 Incluso con esta
tcnica, el enfoque ptimo para la imagen de los ndulos de
menos de 5 mm de dimetro, sigue siendo que se determinen,
ya que existe una escasez de datos que indican que las
estrategias de imagen son los mejores en esta situacin.
Mtodos no quirrgicos para el diagnstico
Las pruebas no quirrgicos para ayudar a distinguir los
ndulos benignos de los malignos son la densitometra de
TC, TC con contraste, la broncoscopia, multa transtorcica
biopsia por aspiracin con aguja, y ms recientemente, la
tomografa por emisin de positrones (PET).
CT Densitometra
Densitometra CT consiste en la medicin de los valores de
atenuacin, expresado en unidades Hounsfield, en
comparacin con una referencia "fantasma". Los valores de
atenuacin son generalmente ms altos para los ndulos
benignos de lo que son los ndulos malignos. Fantasmas de
TC permiten la identificacin de 35 a 55 por ciento de
todos los identific posteriormente lesiones benignas. En
un ensayo grande, multicntrico, que la densitometra CT
utilizados, slo 1 de ndulos entre los 66 identificados
como benignos ms tarde fue encontrado para ser
malignant.13 En ese estudio, el punto de corte utilizado
fue de 264 unidades Hounsfield; lesiones con mayor densidad
fue considerado benigno. En otras investigaciones, sin
embargo, un punto de corte ms convencional de 185 unidades
Hounsfield produjo una tasa de falsos negativos ms altos.
Expertos locales vara de acuerdo con esta tcnica, y no ha
sido ampliamente utilizado.
La TC con contraste
En una nueva tcnica, el grado de mejora en la TC espiral
despus de la inyeccin de material de contraste por va
intravenosa se utiliza para diferenciar lesiones benignas
de las malignas. En un estudio, en el que un aumento en la
atenuacin de 20 unidades Hounsfield fue considerado como
el umbral para la deteccin de un proceso maligno, la
sensibilidad y la especificidad de la tcnica fueron del 95
al 100 por ciento y de 70 a 93 por ciento, respectively.14
Esta tcnica, aunque prometedor, espera una mayor
validacin.
Broncoscopia
La sensibilidad de la broncoscopia para la deteccin de un
proceso maligno en un ndulo pulmonar solitario rangos 20 a
80 por ciento, dependiendo del tamao del ndulo, su
proximidad con el rbol bronquial, y la prevalencia de
cncer en el estudio de los ndulos que population.15 estn
a menos de 1,5 cm de dimetro, la sensibilidad es de 10 por
ciento, y para aquellos que son 2,0 a 3,0 cm de dimetro,
es 40 a 60 percent.16 Cuando la TC revela un bronquio
principal a la lesin, la broncoscopia tiene una
sensibilidad del 70 por ciento .17 broncoscopia ultrafino,
que implica el uso de la tecnologa de fibra ptica en
broncoscopios delgado que puede llegar ms all del octavo
bronquios generacin, ha sido utilizado experimentalmente
para permitir la visualizacin directa de las lesiones
perifricas.
Transtorcica Aspiracin con Aguja Fina
Biopsia
Transtorcica por aspiracin con aguja fina biopsia de las
lesiones pulmonares perifricas identifica como maligno o
benigno en hasta un 95 por ciento de los casos. Para las
lesiones malignas, la sensibilidad es de 80 a 95 por ciento
y la especificidad es de 50 a 88 por ciento. El valor
predictivo positivo en un estudio con ms de 200 pacientes
fue de 98,6 por ciento, el valor predictivo negativo fue
del 96,6 por ciento.18 Incluso las lesiones que son menos
de 2 cm de dimetro, muy bien transtorcica por aspiracin
con aguja de biopsia tiene una sensibilidad de ms de 60
por ciento para la deteccin de un process.19 malignos Sin
embargo, la tasa de falsos negativos es de 3 a 29 por
ciento. Las tasas de complicacin son mayores que las de la
broncoscopia, con una incidencia de neumotrax de hasta el
30 por ciento, aunque en la mayora de los casos, el
tratamiento no es necesario.
reas de incertidumbre
Tomografa por emisin de positrones
En PET, la incorporacin de F fludesoxiglucosa 18 se
utiliza para medir el metabolismo de la glucosa. Debido a
la actividad metablica aumentada, la mayora de los
tumores de pulmn tienen mayor captacin de F
fludesoxiglucosa 18 que el tejido normal. Esta tcnica est
siendo ampliamente utilizada para diferenciar benignos de
los malignos nodules.20 Segn un reciente meta-anlisis, su
sensibilidad estimada para la identificacin de un proceso
maligno es 96,8 por ciento y su especificidad es del 77,8
percent.21 Algunas cmaras gamma puede ahora tener la
capacidad de PET aadido para ellos, pero la cuestin de si
estas cmaras de rayos gamma vez tienen la misma capacidad
para detectar los procesos malignos, como los equipos
fabricados especficamente para el PET requiere ms
estudio. Los resultados falsos negativos pueden ocurrir,
sobre todo en relacin con el carcinoma bronquioloalveolar,
carcinoides y tumores menores de 1 cm de diameter.22, 23
resultados falsos positivos tambin se producen,
generalmente en asociacin con procesos infecciosos o
inflamatorios.
PET tambin puede proporcionar informacin de
estadificacin. Hasta un 14 por ciento de los pacientes
elegibles para la ciruga de la enfermedad han
extratorcica oculta en todo el cuerpo de PET imaging.24
Por ejemplo, la sensibilidad y la especificidad de la TC
para detectar linfticos del mediastino-afectacin de los
ganglios son de 55 a 88 por ciento y 76 a 85 por ciento,
respectively.25 La sensibilidad y especificidad de la PET
en la presencia de ganglios linfticos anormales en la TC
son el 94 por ciento y 82 por ciento, respectivamente. En
un estudio prospectivo, la precisin diagnstica de la TC
fue del 64 por ciento, que el 88 por ciento de la PET, y la
de la combinacin de CT y PET 96 percent.26
La decisin-modelo de anlisis construido para evaluar la
eficacia de costes mostr que una estrategia de la TC en
combinacin con PET para la puesta en escena era a menudo
superior a los mtodos convencionales, ya que redujo el
nmero de pacientes que requieren ciruga en un 15 por
ciento. Ahorros de costes estimados de la estrategia
combinada oscil entre $ 91 a $ 2.200 por patient.27
Seleccin de una estrategia de diagnstico
La probabilidad pretest de cncer determina la estrategia
ms costo-eficaz para el diagnstico de un ndulo
solitario. En un anlisis de decisiones, la estimacin del
costo incremental-eficacia sugiri que la estrategia
preferida es un seguimiento radiogrfico, cuando la
probabilidad de cncer es baja (<12 por ciento), la TC y la
PET cuando la probabilidad es intermedia (12 a 69 por
ciento ), seguida de CT biopsia o la ciruga cuando la
probabilidad es alta (> 69 a 90 por ciento), y la ciruga
cuando la probabilidad es muy alta (> 90 por ciento) .27
Sin embargo, determinar la probabilidad de cncer en
pacientes con ndulos pulmonares solitarios sigue siendo
una ciencia inexacta, los datos relativos a los factores de
riesgo para el cncer se resumen en la Tabla 1.2,28,29,30
La investigacin anterior ha utilizado bien las tcnicas
bayesianas o multivariado modelos de regresin logstica
con algunas success.28, 29 El modelo multivariado la
incorporacin de la edad, estado de tabaquismo, la
presencia o ausencia de una historia de cncer, el dimetro
de los ndulos, la presencia o ausencia de espculas, y la
ubicacin de los lbulos (superior ndulo vs lbulo
inferior) ha sido similar a la opinin de expertos mdicos
en la prediccin de cncer de
Consecuencias de la deteccin del cncer de pulmn-de
enfoques de diagnstico

Proyeccin de CT para el cncer de pulmn se plantea la

cuestin de cmo los pequeos ndulos que se identifican
mejor debe ser evaluado. Precoz de cncer de pulmn de
accin los investigadores del proyecto inform el valor de
la TC a dosis bajas de trax para la deteccin de cncer de
pulmn cancer.31 de 1000 pacientes de alto riesgo que
fueron examinadas, 233 (23 por ciento) tenan ndulos sin
calcificaciones en la TC, el 27 de de los ndulos (12 por
ciento) fueron los tumores malignos. Muchas de estas
lesiones fueron menos de 1 cm de dimetro. En la actualidad
las tcnicas de PET disponible habra sido de un valor
limitado para detectar estos ndulos pequeos. En este
ensayo, 31 estrategias de la multa de la biopsia
transtorcica por aspiracin con aguja para las grandes (
1 cm) y lesiones ms sospechosas y CT serie de exploracin
a intervalos de tres meses para las lesiones ms pequeas
se utilizan, con buenos resultados. La biopsia se realiz
por un solo ndulo benigno, mientras que la biopsia y la
reseccin se realiz para el 27 de ndulos malignos. Un
anlisis coste-eficacia mostr que el costo estimado del
programa es $ 93,000 por ao de vida saved.32 Aunque los
datos definitivos an no estn disponibles para ayudar a
determinar el tamao del ndulo que debe incitar la
evaluacin agresivo, estos resultados sugieren que el
umbral de 1 cm puede ser una gua preliminar de la
prctica.

En un estudio de la Clnica Mayo de 1520 pacientes fueron

evaluados con baja dosis de TC espiral en la lnea de base
( "screening" de prevalencia), con otra evaluacin que
tendr lugar en un ao (incidencia de deteccin). Veintids
casos de cncer de pulmn fueron identificados durante
screening.33 prevalencia entre los 1464 pacientes que se
sometieron a examen de incidencia, los ndulos se
identificaron nuevos en 191 (13 por ciento), en 3 de ellos
las lesiones fueron identificados como malignos. Siete de
29 de ndulos que fueron resecados result ser benigno.

Un estudio europeo en el que ms de 700 grandes fumadores

sometidos a baja dosis de escaneo CT pequeos ndulos
encontrados (<1 cm de dimetro) en un 40 por ciento de los
participantes; lesiones ms grandes ( 1 cm de dimetro)
estaban presentes en slo el 3 percent.34 Las lesiones ms
pequeas no fueron resecados y fueron controlados con TAC
de baja dosis. De las lesiones de mayor tamao, ocho
resultaron ser malignos.

Sobre la base de los datos preliminares disponibles hasta

el momento, parece razonable aplicar una estrategia de
observacin cuidadosa con puerto serie TC de alta
resolucin de escaneo en pacientes con ndulos pequeos (<1
cm de dimetro) y de utilizar bien la biopsia transtorcica
por aspiracin con aguja en aquellos con lesiones ms
grandes ( 1 cm) o las lesiones que tienen una morfologa
ms sospechoso appearance.27, 28,32,33

Toracotoma y toracoscopia video-asistida de Ciruga

Casi todos los ndulos solitarios son resecables.

Lobectoma en pacientes con enfermedad maligna se asocia
con una tasa de mortalidad operatoria del 3 al 7 por ciento
o menos, segn los resultados en series.35 seleccionados,
36 reseccin de los ndulos benignos se asocia con una tasa
de mortalidad de menos del 1 por ciento, principalmente
debido a que slo una reseccin en cua pequea es
necesaria.

Video de la ciruga toracoscpica asistida ofrece la

posibilidad de una menor morbilidad y estancia hospitalaria
ms corta que la toracotoma convencional. Este
procedimiento implica el uso de anestesia general con una
sonda de doble luz para permitir la ventilacin separado de
cada uno de pulmn, seguido por la interrupcin de la
ventilacin mecnica al lado de los ndulos. El neumotrax
parcial es entonces inducida por la insuflacin de dixido
de carbono en el lado afectado. Un trocar se inserta a
travs del sptimo espacio intercostal para crear un acceso
para la toracoscopia. Trcares adicionales se colocan para
que otros instrumentos, como el lser y dispositivos de
grapado, se puede utilizar. Video de la ciruga
toracoscpica asistida puede ser ms exitosa para el
tratamiento de las lesiones perifricas y centrales algunas
lesiones en el lbulo inferior. Una primera seccin de
congelados pueden ser examinados para ayudar en la decisin
sobre si proceder con una lobectoma total. Como la
morbilidad quirrgica y disminucin de la mortalidad, la
estrategia de proceder directamente a video-ciruga
toracoscpica asistida es ms efectiva que otros mtodos de
diagnstico.

Directrices

No hay directrices basadas en pruebas completamente del

enfoque de las solitarias nodules.7 pulmonar, 28,35 El
Colegio Americano de Radiologa ha publicado los criterios
para la eleccin de las pruebas ms adecuadas en
determinadas circunstancias, de acuerdo a la evidencia
disponible y la opinin de expertos (Cuadro 2) .30 Las
lesiones se clasifican en funcin del tamao (<1 cm vs 1
cm de dimetro) y el nivel de sospecha clnica de cncer
(bajo vs moderado a alto). Lamentablemente, estas
directrices no delimitar la probabilidad de cncer que se
asocia con un nivel bajo, moderado o alto grado de sospecha
o la mejor forma de evaluar la probabilidad. Adems, las
variaciones entre los pacientes en trminos de riesgo
quirrgico no estn incluidos en las directrices.

Conclusiones y Recomendaciones

El enfoque de un paciente con un ndulo pulmonar debe

basarse en una estimacin de la probabilidad de cncer,
determinado de acuerdo con el tamao del ndulo, la
presencia o ausencia de un historial de tabaquismo, la edad
del paciente y las caractersticas de los mrgenes de los
ndulos de en la TC (Figura 2) .28,29 Cuando la
probabilidad de cncer es baja, el ndulo debe ser
monitoreado con serie TC de alta resolucin. Un enfoque
estndar consistente en la TC de alta resolucin en
intervalos de tres meses durante el primer ao y en
intervalos de seis meses del prximo ao es lgico. Cuando
la probabilidad de cncer es alto, la reseccin quirrgica
es justificada, asumiendo el riesgo quirrgico es
aceptable.

Para los pacientes en los que la probabilidad de cncer se

estima que entre 10 y 60 por ciento, se justifica a
comprobaciones adicionales. Las opciones incluyen la PET,
la TC con contraste, bien-biopsia transtorcica por
aspiracin con aguja, y la broncoscopia. En el paciente
descrito en la vieta clnica, las estrategias adecuadas
que incluyen PET, ya que el ndulo es de 1,5 cm de
dimetro, o bien una biopsia transtorcica por aspiracin
con aguja si se encuentra en la periferia, o video-ciruga
toracoscpica asistida por si el margen es estrellada y por
lo tanto muy sugerente de un proceso maligno y el paciente
se considera en bajo riesgo quirrgico.

Para los pacientes con ndulos indeterminados, estamos a

favor de la utilizacin de PET para permitir la
estratificacin del riesgo precisa. Si la PET es negativa
para el cncer, una estrategia de seguimiento con TC de
alta resolucin est justificada. Si el PET es positivo
para el cncer, el riesgo quirrgico puede ser aceptable.
En los pacientes que tienen un riesgo relativamente alto de
cncer, pero no las condiciones coexistentes, a principios
de vdeo ciruga toracoscpica asistida es todava una
opcin. En otros casos, puede haber poca diferencia entre
las estrategias en funcin de sus riesgos y beneficios
relativos. La preferencia del paciente es un factor muy
importante, especialmente si la diferencia de potencial
entre las estrategias es probable que sea pequeo.

Estamos en deuda con el doctor Stephan Gadea por su

revisin crtica de este manuscrito y Fran Ryan por su
apoyo en la preparacin del manuscrito.

Fuente de informacin

Desde el Centro de pulmonar y Critical Care Medicine, North

Shore University Hospital, Manhasset, NY (DO, de la AMF,
SHF), la New York University School of Medicine, Nueva York
(DO, SHF) y la Universidad Estatal de Nueva York en Stony
Brook, Stony Brook (AMF).

Direccin de solicitudes de separatas al Dr. Ost en el

Center for Pulmonary and Critical Care Medicine, North
Shore University Hospital, 300 de la Comunidad Dr.,
Manhasset, NY 11030, o al dost@nshs.edu.

Referencias

Holin SN, Dwork RE, Glaser S, Rickli AE, Stocklen JB.

Ndulo pulmonar solitario en una encuesta comunitaria pecho
ancho radiogrfico. Am Tuberc Pulm Dis 1959; 79:427-39.