Chapitre 6

Traitements chirurgico-
orthodontiques
Marie-Jos Boileau, Jean Casteigt, Laure Frapier, Pierre Canal

PLAN DU CHAPITRE
Indications des protocoles chirurgico-
orthodontiques 208
tablissement de la stratgie thrapeutique 211
Prparation orthodontique prchirurgicale 211
Programme chirurgical 220
Phase postchirurgicale 227
Distractions osseuses 228
Conclusion 232

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 II. Moyens thrapeutiques
Lorsque les limites de l'orthodontie et de l'orthopdie sont
dpasses, l'accomplissement des objectifs thrapeutiques
(obtention d'une occlusion fonctionnelle stable dans le res-
pect du contexte parodontal et articulaire et rtablissement
de l'harmonie esthtique du visage et du sourire) impose le
recours la chirurgie orthognathique.
Initialement destine aux traitements des grands syn-
dromes, cette chirurgie a vu ses indications se multiplier
dans le cadre de protocoles chirurgico-orthodontiques
grce l'instauration d'un dialogue entre chirurgiens et
orthodontistes [3,57], l'amlioration constante des
protocoles proposs, la qualit des rsultats obte-
nus et l'allgements des procdures chirurgicales et
postchirurgicales.
Ces traitements chirurgico-orthodontiques gardent des
indications prcises et ne doivent pas tre systmatiss. Ils
ne peuvent concerner que des patients motivs et parfaite-
ment informs.
Leur mise en uvre doit tre rigoureusement planifie
dans le cadre d'une troite collaboration entre le chirur-
gien et l'orthodontiste, tout au long du traitement, de
l'indication chirurgicale la contention. L'quipe pluridi-
sciplinaire [3] s'enrichit le plus souvent d'un odontolo-
giste, d'un occlusodontiste, d'un orthophoniste ou d'un
kinsithrapeute et parfois, en fonction des besoins du
patient, d'un ORL, d'un somnologue ou d'un psychologue
(cas clinique 1).
Le dialogue entre ces diffrents spcialistes, et tout parti-
culirement entre le chirurgien et l'orthodontiste, est la cl
du succs de ces traitements. Il assure, en effet, la concor-
dance des stratgies orthodontique et chirurgicale optimi-
sant ainsi la prparation orthodontique prchirurgicale et
facilite le soutien psychologique du patient. L'unit du dis-
cours et la cohrence du plan de traitement propos ren-
forcent la confiance du patient et le scurisent pendant ce
traitement long dont les rpercussions psychologiques ne
doivent pas tre ngliges [12].
Indications des protocoles
chirurgico-orthodontiques
Si certains adultes consultent parfois le chirurgien en pre-
mire intention, pour l'enfant ou l'adolescent l'indication
d'un protocole chirurgico-orthodontique est pose par l'or-
thodontiste face une dysmorphose svre dont le poten-
tiel volutif semble dfavorable tant sur le plan esthtique
208
0001294437.INDD 208
que fonctionnel. L'apprciation de ce potentiel est souvent
dlicate. Elle repose sur :
l la svrit de la dysmorphose et le prjudice esthtique
associ ;
l le caractre hrditaire de l'anomalie observe ;
l les caractristiques volutives habituelles de ce type de
dysmorphose. Ainsi, les classes III squelettiques, les asym-
tries faciales, les grands excs verticaux tendent le plus sou-
vent s'aggraver lors de la croissance ;
l le type de croissance du patient dont l'estimation est
quelque peu alatoire.
Le dpistage prcoce d'une anomalie relevant d'une prise
en charge orthodontico-chirurgicale permet d'informer le
patient et ses parents et de les prparer progressivement
l'ventualit d'une chirurgie.
Pour prciser le potentiel volutif de la dysmorphose,
une action orthopdique peut tre instaure en test th-
rapeutique [6].
Ce diagnostic chirurgical dcoule de l'examen clinique et
de l'analyse cphalomtrique. Il repose sur l'analyse esth-
tique du visage et du sourire et sur l'valuation des com-
pensations alvolaires naturelles qui posent les limites des
possibilits thrapeutiques orthodontiques.
Les indications des protocoles chirurgico-orthodonti-
ques concernent :
l les grands syndromes : ces grandes anomalies cranio-
faciales, souvent accompagnes d'un fort prjudice esth-
tique, relvent de protocoles chirurgicaux complexes,
souvent plus prcoces dans lesquels les distractions osseu-
ses peuvent parfois prsenter un intrt majeur. Nous ne
dveloppons pas ces prises en charge spcifiques, seule la
distraction est prsente et illustre, la fin de ce chapitre,
par le cas clinique 7 ;
l les dcalages squelettiques svres qui dpassent les
possibilits de compensations alvolaires (cf. cas clinique 1)
ou dont les rpercussions esthtiques ncessitent de rta-
blir l'quilibre et l'harmonie faciale chirurgicalement ;
l les traitements orthodontiques risque esthtique :
dans certains cas, la malocclusion, en particulier le sur-
plomb incisif augment, assure un soutien aux lvres mini-
misant les rpercussions de la dysmorphose sur l'esthtique
faciale. C'est par exemple le cas des classes II division 1 dans
un schma squelettique hypodivergent o la rtraction des
incisives maxillaires risque de creuser dfavorablement le
profil nasomentonnier (cas clinique 2) ;
l les rcidives ou les checs thrapeutiques lis une
croissance dfavorables ou un manque de coopration
pendant la phase orthopdique.
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Cas clinique 1
Ncessit d'une collaboration pluridisciplinaire
Patient de 22 ans relevant d'une prise en charge multidisci-
plinaire. Il prsente une hyperdivergence svre entranant
une incomptence labiale et une bance incisive majeure qui
impose une prise en charge chirurgico-orthodontique.
Dans le sens transversal, l'endognathie maxillaire avec une dis-
cordance des diamtres intercanins ncessite une disjonction
intermaxillaire chirurgicale pr-orthodontique.
Ce patient qui redoute les soins dentaires est par ailleurs polyca-
ri. L'avenir des molaires mandibulaires droites est plus ou moins
A B
D E
G modles. G. Radiographie panoramique.
0001294437.INDD 209
6. Traitements chirurgico-orthodontiques
compromis. Avant toute prise en charge chirurgico-orthodonti-
que, des soins doivent tre raliss et les solutions prothtiques
concernant les molaires mandibulaires doivent tre envisages
car elles peuvent influencer le plan de traitement chirurgico-
orthodontique.
De plus, dans ce contexte, l'valuation de la motivation de ce
patient est imprative avant d'entreprendre toute thrapeuti-
que orthodontique.
C
Fig. 6.1
Photographies de dbut de traitement.
A et B. Photographies exobuccales
de profil et de face. C. Tlradiographie de
profil. D et E. Photographies endobuccales
ct droit et de face. F. Vue occlusale des
209
10/9/2011 9:15:51 AM
 II. Moyens thrapeutiques

Cas clinique 2
Classe II division 1 hypodivergente
Cas trait par le Dr Boileau et le Dr Caix1

Patiente hypodivergente prsentant une classe II division 1
occlusale. Un traitement orthodontique par distalisation de
l'arcade maxillaire et rtraction des incisives maxillaires provo-
querait un recul trs disgracieux des lvres dans ce profil dj
concave.
Une chirurgie d'avancement mandibulaire avec nivellement
post-chirurgical de la courbe de Spee a permis de maintenir
l'quilibre labial et d'ouvrir la hauteur faciale infrieure.
Une gnioplastie pourra ventuellement tre envisage aprs
adaptation des tissus mous.

C D
Fig. 6.2
Photographies de dbut (A et C) et de fin de traitement (B et D).
A. Photographie de profil initiale. B. Photographie de profil aprs chirurgie. C. Photographie endobuccale du ct droit avant traitement.
D. Photographie endobuccale aprs chirurgie et nivellement de la courbe de Spee.

1
Chirurgien maxillo-facial, PU-PH, service de chirurgie maxillo-faciale, hpital Pellegrin, CHU de Bordeaux.

210

0001294437.INDD 210 10/9/2011 9:16:05 AM


tablissement de la stratgie
thrapeutique
La stratgie thrapeutique repose sur l'observation clinique
et l'analyse des examens complmentaires en particulier
d'imagerie.
L'examen clinique permet d'valuer au niveau facial les
dsquilibres du visage dans les trois dimensions de l'espace
et le prjudice esthtique qui en dcoule.
Il dtermine aussi les caractristiques et la svrit de la tre oprs [3,6,7].
malocclusion associe ainsi que l'importance des compen-
sations alvolaires. Il prcise le contexte dentoparodontal
et articulaire du patient et les ventuelles dysfonctions
associes.
Les examens complmentaires permettent de confirmer
le sige des diffrentes anomalies, d'en quantifier l'impor-
tance et servent de base aux diffrentes simulations occlu-
sales et surtout cphalomtriques.
Diffrentes analyses cphalomtriques vise chirurgi- Mme lorsque l'indication chirurgicale est pose prcoce-
cale (analyses de Delaire, Coben, Arnett et Gunson [20])
compltent les analyses cphalomtriques orthodontiques
habituelles.
Dans les dysmorphoses complexes o l'atteinte est le plus
souvent tridimensionnelle, la tomodensitomtrie est indis-
pensable. L'analyse dveloppe par Treil et Casteigt aide
visualiser les sites pathologiques et quantifier les dsquili-
bres volumtriques [et par suite] codifier les programmes
chirurgicaux et apprcier l'impact des ostotomies [6]
(cas clinique 3 : cf. figures 6.3 F H).
Le dialogue entre le chirurgien et l'orthodontiste au cours
de cette phase initiale permet de confronter leur approche
esthtique et surtout de prciser les impratifs et les limites
thrapeutiques de chaque spcialit, dans le cas prcis du
patient, afin d'accorder les stratgies chirurgicale et ortho-
dontique pour optimiser sa prise en charge esthtique et
fonctionnelle. La chirurgie modifie les rfrences et les objec-
tifs orthodontiques habituels par la disparition des rfrences
intermaxillaires et les ncessaires dcompensations alvolai-
res. L'intervention chirurgicale doit s'intgrer dans une prise
en charge globale de l'tat buccodentaire (correction de la
dysharmonie dentomaxillaire ou des anomalies dentaires,
rhabilitation prothtique ventuelle). La rflexion thra- l'absence de calage occlusal sous la pression de l'environ-
peutique sur ce projet dont les diffrentes phases sont en
troite dpendance doit donc tre conjointe.
Ce dialogue s'organise le plus souvent autour de simu-
lations occlusales et surtout cphalomtriques : les set-up
prchirurgicaux [5,6,10]. Ils permettent en effet de visua-
liser l'impact des diffrentes thrapeutiques envisages,
d'apprcier leur faisabilit et de les coordonner. Grce ces
0001294437.INDD 211
6. Traitements chirurgico-orthodontiques
simulations, les deux praticiens peuvent affiner la stratgie
thrapeutique et quantifier les dplacements dentaires et
chirurgicaux effectuer.
Le projet thrapeutique est prsent conjointement au
patient dans sa globalit avant toute action thrapeutique.
Au cours de cette consultation initiale, les praticiens va-
luent la motivation du patient, les raisons de sa dmarche
et dterminent sa capacit adhrer au protocole choisi
et supporter sur le plan psychologique ses consquences.
Les patients non motivs ou trop fragiles ne doivent pas
Prparation orthodontique
prchirurgicale
Calendrier thrapeutique
ment, la chirurgie orthognathique n'intervient qu'en fin de
croissance, vers 16 ou 17 ans chez les filles, 18 ans chez les
garons afin d'viter les risques de rcidive lis une crois-
sance mandibulaire tardive dfavorable, surtout dans les
classes III et les asymtries.
La prparation orthodontique est, le plus souvent, rali-
se juste avant la chirurgie, vers 15 ou 16 ans en fonction de
sa dure estime et de la date prsume de l'intervention.
Certains auteurs ont prconis une prparation plus
prcoce, vers 12 ans, l'ge habituel des traitements ortho-
dontiques multi-attaches. Si l'appareil est peut-tre mieux
accept cet ge, ce calendrier prsente plusieurs inconv-
nients majeurs :
l l'attente parat trs longue au jeune adolescent dont le
prjudice esthtique a t aggrav par la leve des compen-
sations alvolaires ;
l il impose la dpose de l'appareil multi-attaches qui devra
secondairement tre replac 6 8 mois avant la chirurgie
pour parfaire la prparation des arcades et stabiliser la
chirurgie. La dure du traitement orthodontique est donc,
dans son ensemble, allonge ;
l une partie de la prparation orthodontique rcidive en
nement musculaire qui tend rtablir les compensations
alvolaires.
Une prparation orthodontique prcoce ne semble donc
trouver d'intrt que dans les cas de trs forte dysharmonie
dentomaxillaire pour prvenir les risques d'inclusion, protger
l'environnement parodontal et rtablir un alignement den-
taire plus harmonieux qui amliorera le sourire du patient.
211
10/9/2011 9:16:12 AM
 II. Moyens thrapeutiques
Cas clinique 3
Apport de la tomodensitomtrie dans les asymtries faciales
Cas trait par le Dr Farou1 et le Dr Casteigt
Patient prsentant une forte asymtrie faciale dans un contexte
squelettique de classe III hyperdivergente (figure 6.3 A et B).
La prparation orthodontique ralise par le Dr Farou a main-
tenu la bascule du plan d'occlusion et a permis le recentrage
des points interincisifs respectivement dans le plan sagittal
mdian au maxillaire, et par rapport au menton, au niveau de la
mandibule (figure 6.3 C E).
La tomodensitomtrie prchirurgicale ralise et analyse par
le Dr Treil (figure 6.3 F I) montre la dviation de la partie inf-
rieure de la charpente maxillofaciale ainsi que la tendance la
prognathie mandibulaire dans un contexte vertical d'hyper-
divergence. L'analyse des arcades met en vidence la forte
bascule de l'arcade maxillaire gauche vers le haut ainsi que
l'asymtrie des inclinaisons dentaires des secteurs latraux.
A B
C D
F G
212
0001294437.INDD 212
Le programme chirurgical ralis par le Dr Casteigt a consist
en une chirurgie bimaxillaire avec une ostotomie de Lefort I
d'impaction de 4 mm du ct droit avec superposition des
structures et d'impaction de 1 mm du ct gauche associe
un clivage sagittal de recentrage mandibulaire avec un recul
de 4 mm du ct droit et un avancement de 2 mm du ct
gauche.
Les photographies exobuccales (figure 6.3 J et K) et endobuc-
cales (figure 6.3 L N) aprs chirurgie montrent
lharmonisation du visage et la correction de locclusion.
La comparaison des analyses 3D avant et aprs chirurgie
confirme le rtablissement de la symtrie faciale, la ferme-
ture du sens vertical et la normalisation des plans darcade
(figure 6.3 O V).
Fig. 6.3
Documents avant chirurgie. A et B. Photographies
exobuccales initiales. C E. Photographies
endobuccales aprs prparation orthodontique.
F I. Tomodensitomtrie et analyse de Treil.
E
H I
u
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u
Cas clinique 3
J K
L M
O P
S T
1
Dr Farou, spcialiste quali en ODF
0001294437.INDD 213
6. Traitements chirurgico-orthodontiques
Fig. 6.3
Suite.
Documents aprs chirurgie et comparatifs
cphalomtriques. J et K. Photographies
exobuccales aprs chirurgie. L N. Photographies
endobuccales de fin de traitement. Examens
tomodensitomtriques
et analyses de Treil : comparatifs avant traitement
(O R) et aprs traitement (S V).
N
Q R
U V
213
10/9/2011 9:16:19 AM
 II. Moyens thrapeutiques
Objectifs de la prparation
orthodontique
Cette phase orthodontique remplit quatre objectifs
essentiels.
Grer les problmes intra-arcades
(cas clinique 4)
Comme un traitement orthodontique classique, elle assure :
l la rsolution de l'encombrement et la correction des dys-
topies dentaires, dans le respect de l'quilibre des dents sur
leur base osseuse et en fonction des consquences ven-
tuelles des maladies carieuse et parodontale ;
l la mise en place des dents incluses ;
l le rtablissement, si possible, de la symtrie d'arcade.
Dans le cadre d'un traitement chirurgico-orthodontique,
l'analyse des besoins d'espace reste identique celle d'un
traitement orthodontique classique. Le choix des extrac-
tions ventuelles et les modalits de fermeture des espaces
doivent cependant intgrer les ncessits de dcompensa-
tion alvolaire.
Dans certains cas d'encombrement svre, la correction
des problmes intra-arcades impose parfois une rduction
des objectifs de dcompensation.
Lever les compensations alvolaires
L'orthodontiste doit supprimer toutes les compensations
alvolaires et donner au chirurgien l'amplitude de dplace-
ment ncessaire la correction squelettique. Il doit donc
rtablir, au niveau des relations occlusales, un cart identi-
que aux dplacements chirurgicaux envisags.
Il aggrave ainsi les relations interarcades par :
l l'utilisation de tractions maxillaires inverses : TIM de classe II
dans les classes III et TIM de classe III dans les classes II ;
l des choix d'extractions inverss : 15, 25, 34 et 44 dans les
classes II et 14, 24, 35 et 45 dans les classes III.
Dans le sens sagittal, la leve des compensations alvo-
laires aggrave le surplomb et induit un dplacement des
lvres qui augmente le prjudice esthtique. Le patient doit
tre inform avant le traitement des consquences esthti-
ques de cette phase qui peuvent tre difficiles supporter
psychologiquement.
La suppression des compensations alvolaires concerne
les trois dimensions de l'espace. L'orthodontiste ne doit
corriger aucune manifestation occlusale de la dysmor-
phose afin de ne pas fausser l'acte chirurgical. Ainsi, les
bascules frontales du plan d'occlusion dans les asymtries
214
0001294437.INDD 214
et les bances antrieures dans les hyperdivergences seront
maintenues [6].
Assurer la congruence des arcades
Une intercuspidation la plus parfaite possible en fin
d'intervention est le garant d'une bonne stabilit post-
chirurgicale. La prparation orthodontique doit donc
harmoniser les formes d'arcades, grer les ventuelles
discordances transversales et obtenir un alignement opti-
mal. La plupart des finitions orthodontiques doivent tre
ralises avant l'intervention pour assurer cet objectif
d'intercuspidation.
Offrir un ancrage au dispositif
de contention postchirurgicale
Les arcs chirurgicaux, arcs rectangulaires de fortes dimen-
sions avec pitons souds ou clips, constituent un ancrage
fiable et respectueux du parodonte pour le blocage inter-
maxillaire peropratoire lors de l'ostosynthse mais sur-
tout lors de la contention postopratoire (cf. cas clinique 5,
figure 6.7 I K). Ces dispositifs et la prparation orthodon-
tique facilitent le geste chirurgical et rduisent la dure de
l'intervention.
Principes de la prparation
prchirurgicale
Les modalits de la prparation orthodontique sont indivi-
dualises en fonction du cas et dpendent de la technique
orthodontique utilise mais elles doivent respecter certains
principes.
Position des incisives
Dans la dimension sagittale
L'objectif incisif doit respecter le principe de dcompen-
sation alvolaire, voire mme de surdcompensation [7].
L'hypercorrection des axes incisifs prsente plusieurs avan-
tages :
l elle anticipe la rcidive chirurgicale en autorisant des
dplacements plus importants ;
l elle amliore le rsultat esthtique par l'amplitude du
geste chirurgical mais aussi en harmonisant les angles naso-
labial et labiomentonnier. Ainsi, par exemple, dans un cas de
classe III squelettique, le dcalage basal et les compensations
alvolaires se traduisent au niveau esthtique par un angle
nasolabial trs ferm et un sillon labiomentonnier effac.
10/9/2011 9:16:39 AM
 6. Traitements chirurgico-orthodontiques

Cas clinique 4
Prparation chirurgicale : gestion des problmes intra-arcades
Cas trait par le Dr Pujol et le Dr Casteigt
Prparation orthodontique prchirurgicale, ralise par le
Dr Pujol, d'une jeune patiente prsentant une hyperdivergence
mandibulaire associe une classe III squelettique. La prpara-
tion orthodontique doit grer plusieurs problmes intra-arcades
(figure 6.4 A) : la prsence de deux canines incluses maxillaires
(figure 6.4 B), l'encombrement mandibulaire asymtrique li
l'extraction unilatrale d'une prmolaire mandibulaire (44), la
dviation dentaire des points interincisifs.
La prparation chirurgicale a assur le nivellement de la courbe
de Spee maxillaire et a lev les compensations alvolaires
verticales des incisives maxillaires permettant ainsi l'affronte-
ment des deux plans d'occlusion aprs chirurgie.
Lors de la prparation chirurgicale, le milieu maxillaire a t
recentr par rapport au plan sagittal mdian et le milieu man-
dibulaire, initialement dvi droite en raison de l'extraction
asymtrique mandibulaire, a t recentr par rapport la sym-
physe (figure 6.4 A et 6.4 E). L'intervention chirurgicale, rali-
se par le Dr Casteigt, a rtabli la concordance des milieux lors
du recul asymtrique de la mandibule au cours de la chirurgie
(figure 6.4 G).

A B C D

E F

G H

I J K L
Fig. 6.4
Documents de dbut de traitement (A F), en fin de prparation orthodontique (G H) et de fin de traitement (I L).
A et B. Photographies exobuccales de dbut de traitement. C et D. Tlradiographie de profil et panoramique. E et F. Photographies
endobuccales. G et H. Photographies endobuccales de fin de prparation orthodontique. I et J. Photographies endobuccales de fin
de traitement. K et L. Photographies exobuccales de fin de traitement.

215

0001294437.INDD 215 10/9/2011 9:16:39 AM

 II. Moyens thrapeutiques
La surdcompensation, par la forte linguoversion des incisives
maxillaires, ouvre l'angle nasolabial qui se normalise et rta-
blit un sillon et un angle labiomentonniers harmonieux
grce la vestibuloversion des incisives mandibulaires.
Ce choix thrapeutique induit cependant certains ris-
ques. Il peut :
l provoquer un dsquilibre dentoparodontal entranant
des fenestrations ;
l conduire dpasser les possibilits chirurgicales, surtout en
classe II, o la correction du dcalage sagittal est essentiel-
lement ralise par l'avancement mandibulaire limit une
dizaine de millimtres en fonction de la largeur du ramus ;
l augmenter la tension des tissus cutans au niveau du cou
dans les classes II ;
l rduire l'enveloppe fonctionnelle du guide incisif.
L'inclinaison des incisives doit tre apprcie par rapport
leur base respective grce, par exemple, la mesure des
angles I/ENA-ENP ou IMPA, ces relations n'tant pas modi-
fies par la chirurgie.
Classiquement, en cas d'impaction maxillaire postrieure,
la prparation orthodontique doit anticiper, au niveau de
l'inclinaison de l'incisive maxillaire par une augmentation
du torque radiculopalatin, la verticalisation induite par la
rotation maxillaire. Cependant, pour Casteigt et al.[7] cette
rotation tant limite et l'angulation de l'incisive par rap-
port au plan d'occlusion n'tant pas modifie par la rotation
maxillaire, cette surcorrection axiale n'est pas ncessaire.
Dans la dimension verticale
La position de l'incisive maxillaire est value par rapport
la lvre suprieure. Elle guide l'amplitude du dplacement
vertical antrieur du maxillaire.
Dans les cas d'hyperdivergence avec bance, aucune
compensation alvolaire de la dysmorphose squeletti-
que verticale ne doit tre cre ou maintenue. La courbe
de Spee est nivele l'arcade mandibulaire. Au maxillaire,
elle est maintenue voire accentue si une impaction pos-
trieure est prvue [21]. Par contre, si la courbe de Spee
est inverse au maxillaire, elle sera nivele pendant la pr-
paration orthodontique pour permettre l'affrontement des
plans d'occlusion maxillaire et mandibulaire aprs chirurgie
(cf. cas clinique 4).
Dans les classes II hypodivergentes avec supra-alvolie
mandibulaire, le nivellement de la courbe de Spee peut tre
report aprs la chirurgie afin de favoriser l'augmentation de
la hauteur de l'tage infrieur et de bnficier de la rduc-
tion postchirurgicale des forces occlusales initialement trs
fortes chez ces patients (cf. cas clinique 2).
Lors de la chirurgie, l'occlusion s'effectue sur un tripode
incisivesmolaires avec des bances latrales [4]. Elle est
216
0001294437.INDD 216
souvent stabilise par une gouttire qui sera meule pen-
dant la phase orthodontique postchirurgicale pour per-
mettre l'gression des secteurs latraux.
Dans la dimension transversale
La position des points interincisifs doit permettre leur ali-
gnement dans le plan sagittal mdian aprs la chirurgie.
Au maxillaire, le point interincisif est le plus souvent ali-
gn pendant la prparation orthodontique avec le plan
sagittal mdian et l'axe de symtrie de la face suprieure. En
effet, les rotations maxillaires lors de la chirurgie sont rares
et limites par l'anatomie du maxillaire.
la mandibule, le point interincisif doit tre align, en cas
d'asymtrie, avec le point menton. C'est la chirurgie qui, en
corrigeant la dviation du menton par une drotation man-
dibulaire, rtablit simultanment la concordance du point
interincisif avec le plan sagittal mdian (cf. cas clinique 4).
Concordance transversale des arcades
La congruence postchirurgicale des arcades est indispensa-
ble la stabilit du rsultat chirurgical. Elle ncessite une
concordance des dimensions transversales des arcades.
Dans les dysmorphoses chirurgicales, la discordance des
arcades est frquente par insuffisance transversale du maxil-
laire. Elle peut tre due :
l au dcalage sagittal dans certaines classes III squeletti-
ques. La dysharmonie transversale n'est que relative et la
concordance est rtablie lors de la correction chirurgicale
du dcalage sagittal ;
l une endo-alvolie maxillaire, frquente dans les classes II
et caractrise par la convergence des axes dentaires. Elle
doit tre corrige pendant la prparation orthodontique
l'aide d'un quadhlix, d'arcs en expansion ;
l une endognathie maxillaire, vritable insuffisance de
dveloppement de la base maxillaire. Elle relve d'une dis-
jonction maxillaire qui, de plus, ouvre la bote langue et
favorise la permabilit des fosses nasales amliorant les
conditions fonctionnelles. Selon l'ge du patient et l'tat de
la suture palatine mdiane (figure 6.5), la disjonction peut
tre :
ralise orthodontiquement,
assiste chirurgicalement en phase de prparation
orthodontique,
effectue pendant l'intervention chirurgicale.
La disjonction orthodontique maxillaire (cf. cas clinique 5,
figure 6.7 G) est ralise l'aide d'un disjoncteur scell sur
les premires molaires et les premires prmolaires. Elle
apporte en dbut de prparation prchirurgicale de l'es-
pace au niveau maxillaire qui peut aider la rsolution des
10/9/2011 9:16:50 AM

Fig. 6.5
Image radiologique d'une suture palatine non encore totalement
ossifie.
problmes intra-arcades et la dcompensation incisive
dans les classes III.
Au-del de 14 ans chez les filles et 17 ans chez les gar-
ons, la suture peut tre partiellement synostose limitant
les possibilits d'expansion. La disjonction orthodontique
entrane alors des mouvements dentaires incontrls de
vestibuloversion qui peuvent rcidiver et dont la correction
cre souvent des fenestrations.
La disjonction intermaxillaire chirurgicale pr-orthodontique
[2] est indique lorsque la suture est ossifie et qu'il existe
une discordance des diamtres intercanins maxillaire et
mandibulaire. Comme la disjonction orthodontique, elle
apporte de la place sur l'arcade permettant de corriger cer-
tains problmes d'encombrement maxillaire sans extrac-
tion. Elle s'apparente une distraction (figure 6.6).
Une ouverture chirurgicale de la suture est associe une
ostotomie de Lefort I avec disjonction ptrygomaxillaire,
sans mobilisation, afin de lever la rsistance des autres sutu-
Fig. 6.6
Disjonction intermaxillaire chirurgicale pr-orthodontique.
A. Avant activation. B. Aprs essai d'activation.
Source : Dr Laurentjoye.
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6. Traitements chirurgico-orthodontiques
res l'expansion. La pizochirurgie simplifie cette procdure
chirurgicale.
L'intervention est ralise avec le disjoncteur en bouche
pour vrifier l'ouverture de la suture. Bziat [2] prconise
de commencer l'activation du disjoncteur autour du cin-
quime jour raison d'une activation d'environ 0,4 mm
matin et soir. Cette procdure qui facilite la phase ortho-
dontique impose cependant deux interventions chirurgi-
cales. Elle ne ncessite aucune prparation orthodontique
avant sa ralisation.
L'expansion peut aussi tre ralise au cours de l'interven-
tion chirurgicale aprs la prparation orthodontique, selon
diffrentes techniques chirurgicales.
Dans ce cas, l'orthodontiste doit lever les compensations
alvolaires transversales et corriger la vestibuloversion des
secteurs latraux. Il aggrave l'occlusion transversale et rta-
blit ainsi une occlusion inverse bilatrale le plus souvent.
Casteigt [6] et Bziat [2] soulignent la faible stabilit
de la correction chirurgicale transversale surtout dans les
secteurs latraux. La rcidive induit la rapparition d'une
occlusion inverse difficile quilibrer.
Bilan prchirurgical
En l'absence de repres intermaxillaires, l'orthodontiste vri-
fie l'avance de la prparation en ralisant des modles sur
lequel il value la congruence des arcades.
la fin de la prparation orthodontique, un nouveau
bilan prchirurgical est ralis partir des modles et de
nouvelles radiographies ou d'un examen tomodensitom-
trique du patient. Si les objectifs de la prparation ortho-
dontique ont t atteints, la date de l'intervention est fixe
conjointement par l'orthodontiste et le chirurgien.
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 II. Moyens thrapeutiques

Cas clinique 5
Hyperdivergence mandibulaire, endognathie maxillaire et asymtrie faciale
Cas trait par le Dr Devert et le Dr Monsaint1
Patient prsentant une classe III squelettique dans un contexte l au maxillaire : impaction postrieure de 6 mm et avancement

d'hyperdivergence mandibulaire avec endognathie maxillaire et de 3 mm pour rduire la dimension verticale et corriger en par-
asymtrie faciale (figure 6.7 A C). Au niveau occlusal, la rcidive tie la classe III squelettique ;
d'un traitement orthodontique prcdent avec extraction des l la mandibule : un recul rtablissant l'occlusion de classe I

quatre premires prmolaires se caractrise par une forte classe
III occlusale, surtout droite une bance incisive, une occlusion
inverse bilatrale associe une dviation des mdianes incisi-
ves et un encombrement (figure 6.7 D F).
Les dplacements dentaires sagittaux se caractrisent essen-
tiellement par une dcompensation alvolaire au niveau des
incisives mandibulaires par vestibuloversion qui permettra aussi
l'alignement mandibulaire et les dplacements squelettiques
lors de la chirurgie bimaxillaire ncessaire :
aprs autorotation de la mandibule.
La prparation orthodontique (figures 6.7 G K), propose par
le Dr Devert, a corrig l'endognathie maxillaire par une dis-
jonction orthodontique (figure 6.7 G et H) qui a libr l'espace
ncessaire pour l'alignement maxillaire. Elle a assur aussi la
congruence des arcades et la dcompensation mandibulaire.
La chirurgie bimaxillaire, ralise par le Dr Monsaint, a corrig
le sens vertical et la classe III (figure 6.7 L et M) et rtablit une
occlusion de classe I fonctionnelle (figure 6.7 N P).

Fig. 6.7
Photographies de dbut de traitement (A F), de prparation orthodontique (G K) et de fin de traitement aprs chirurgie (L P).
A et B. Photographies exobuccales de dbut de traitement. C. Tlradiographie de profil initiale. D F. Photographies endobuccales initiales.
G et H. Disjonction orthodontique. I K. Photographies endobuccales en fin de prparation orthodontique prchirurgicale.
L et M. Photographies exobuccales aprs chirurgie. N P. Photographies endobuccales aprs chirurgie.
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 6. Traitements chirurgico-orthodontiques

u
Cas clinique 5

Fig. 6.7
Suite.
1
Dr Devert : spcialiste qualifi en ODF, ex-assistant en ODF UFR d'Odontologie, Universit Bordeaux 2. Dr Monsaint : chirurgien
maxillo-facial, ex-assistant en Chirurgie buccale, UFR d'Odontologie, Universit Bordeaux 2.

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