ASKEP KASUS PADA PASIEN Ny.

W
DENGAN ULKUS PEPTIKUM
Tugas Ini Sebagai Syarat Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah

Keperawatan Kritis

Disusun Oleh kelompok 3:

Diana Norma Islami

Moh. Ali Yafie

PRODI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVESITAS WIRARAJA SUMENEP
2017
 ASKEP KASUS PADA PASIEN Ny. W DENGAN ULKUS PEPTIKUM
No. Register : 012345
Ruang : Melati no. 07
Tgl/Jam MRS : 16 Juli 2012 jam 15.00
Tgl/Jam Pengkajian : 16 Juli 2012 jam 17.00
Diagnosa Medis : Ulkus Peptikum

1. IDENTITAS
a. Biodata Pasien
Nama : Ny. W
Umur : 35 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Suka Jaya no. 09 - Indonesia

b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 41 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Hub. dg px : Suami
Alamat : Suka Jaya no. 09 Indonesia
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Pengkajian Primer
Airway
Jalan napas klien terbebas dari sumbatan benda padat. Tidak
ada bunyi wheezing.
 Breathing
Inspeksi : RR 24 kali/ menit; reguler; tidak ada
retraksi intercostalis, tidak ada gerakan otot
bantu pernapasan saat klien bernapas;
pengembangan dada simetris antara dada
kanan dan kiri.
Palpasi : taktil fremitus antara paru kanan dan paru
kiri sama
Perkusi : terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang
paru
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan
Circulation
TD: 100/70 mmHg, N: 107 kali/menit, lemah, capillary refill
>3 detik, akral hangat, sianosis (-), konjungtiva tidak anemis,
b. Pengkajian Skunder
Keluhan Utama
Px mengatakan nyeri perut di bagian ulu hati.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 16 Juli 2012, sejak pagi px Ny. W belum makan
nasi ataupun makanan yang mengandung karbohidrat hanya minum
air putih dan kemudian makan mangga. Tiba-tiba Ny. W mengeluh
sakit perut sekitar pukul 09.00 WIB. Pada jam 14.00 WIB nyeri
bertambah hebat 2 jam setelah Ny. W makan siang. Px datang di
RSI Hasyim Musadi tgl 16 Juli 2012 pukul 15.00 WIB dengan
keluhan nyeri perut, nyeri tumpul seperti tertusuk
dan seperti terbakar di epigastrium tengah. Nyeri bertambah 2 jam
setelah makan dan setelah aktifitas. Skala nyeri berada pada skala
10 (menurut smeltzer, S.C bare B.G). Px juga mengeluh mual dan
muntah lebih dari 3 kali. Terkadang muntah disertai darah sedikit.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Px mengatakan sebelumnya memang mempunyai penyakit
maag atau gastritis.
Riwayat Penyakit Keluarga
Px mengatakan keluarganya tidak mempunyai penyakit yang
menurun atau pun menular.

3. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

a. Nutrisi
Di Rumah: Px makan 2x sehari dengan lauk dan sayur, dengan porsi sedang.
Px minum 700 cc perhari.
Di RS : Px mengatakan makan 3x sehari dg porsi 3 sdm.
Px mengatakan minum 500 cc (air hangat) perhari.
b. Eliminasi
Di Rumah: Px mengatakan BAB 1x sehari, tidak ada darah, lendir, konstipasi lembek.
Px mengatakan BAK 6x sehari warna urine kuning jernih.
Di RS : Px mengatakan mengalami konstipasi (sembelit) selama 3 hari.
Px mengatakan BAK 2-3 sehari, warna urin kuning jernih.
c. Istirahat dan Tidur
Di Rumah: Px tidur 8-9 jam perhari. Mulai jam 21.00 WIB sampai
04.00 WIB
Di RS : Px tidur 5-7 jam perhari. Mulai jam 22.00 WIB sampai
05.00 WIB
d. Aktivitas Fisik
Di Rumah: Px menjalankan aktivitas sehari-hari dengan normal, yaitu
bekerja disebuah perusahaan swasta dan sebagai ibu rumah
tangga.
Di RS : Px berbaring lemah di tempat tidur.
e. Personal Hygiene
Di Rumah: Px mampu membersihkan diri sendiri secara mandiri, mandi
2x sehari, gosok gigi 2x sehari, cuci rambut 2 hari sekali.
Di RS : Px diseka 2x sehari, gosok gigi 2x sehari dibantu oleh
 keluarga.
f. Ketergantungan
Di Rumah: Px mengatakan tidak mempunyai ketergantungan.
Di RS : Px mengatakan tidak mempunyai ketergantungan.

4. DATA PSIKOSOSIAL
a. Status Emosi
Emosi px stabil
b. Konsep Diri
Body Image : Px menyukai anggota tubuhnya dan bersyukur
kepada Allah diberi tubuh yang normal.
Self Ideal : Px mengatakan sudah diperlakukan dengan baik
oleh perawat dan dokter.
Self Esteem : Px merasa senang karena mendapat perhatian dari
keluarga.
Self Performance : Px merasa badannya lemas, nyeri perut.
Self Identity : Px adalah seorang ibu rumah tangga dan wanita
karir di sebuah perusahaan swasta. Px berumur 35
th.
Role : Aktivitas sehari-hari sebagai ibu rumah tangga dan
wanita karir.
5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Keadaan umum pasien kurang
b. Kesadaran : Composmentis, GCS 4-4-4
c. Tanda-tanda Vital
TD :100/70 mmHg S : 385C BB awal : 58 kg
N : 107x/m RR : 24 x/m BB skrg : 54 kg
d. Kepala
Wajah : Wajah px simetris, tidak ada lesi, pipi tirus.
Rambut : Rambut hitam pendek, tidak ada lesi dan kotoran.
Mata : Posisi simetris kanan dan kiri, pupiol isokhor, fungsi
 penglihatan baik.
Hidung : Simetris kanan dan kiri, tidak ada sekret dan lesi, fungsi
penciuman baik.
Telinga : Simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen.
Mulut : Simetris, mukosa bibir kering.

e. Leher
Fungsi menelan normal, tidak ada pembesaran tyroid dan vena jugularis.
f. Dada Thorax
Inspeksi : normal, simetris, tidak ada lesi.
Palpasi : normal, tidak ada benjolan.
Perkusi : paru-paru kanan dan kiri sonor.
Auskultasi : S1S2 tunggal (jantung).
Tidak ada wheezing, ronchi (paru-paru).
g. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris.
Auskultasi : terdapat bising usus 10 x/m
Palpasi : nyeri tekan di epigastrium.
Perkusi : tympani.
h. Ekstremitas
Atas : Tangan kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, akral hangat,
sendi bisa digerakkan normal.
Bawah : Kaki kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, akral hangat,
sendi bisa digerakkan normal.
i. Genetalia
Tidak terkaji.
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada tanggal 16 Juli 2012 dilakukan tes diagnostik dengan hasil sbb :
Penonjolan besar berbentuk nodular pada kurvatura minor lambung melalui
pemeriksaan radiogram dengan barium.
7. TERAPI DAN PENATALAKSANAAN
Tangga 15 Juli 2012
 Antasida
Cairan RL 11 tpm
Penatalaksanaan Diit
Antikolinergik
Penghambat H(Simetidin,ranitidin,famotidin)
Istirahat Secara Fisik dan Emosi

8. ANALISA DATA
Nama : Ny. W Ruang : Melati no. 07
Umur : 35 th No. Reg : 012345
No. Tanggal/Jam Data Etiologi Masalah
1. 16 Juli 2012 DS : Peningkatan Gangguan
Pasien mengatakan Asam rasa nyaman
perutnya Lambung (nyeri)
seperti terbakar di
epigastrium tengah.
DO : Mukosa

Keadaan umum Lambung

pasien kurang terkikis oleh

Skala nyeri berada Asam

pada skala nyeri 10 Lambung

(smeltzer, S.C bare

B.G)
Nyeri
Nadi 107 x/menit
Abdomen

2. 16 Juli 2012 DS : Peningkatan Gangguan

Pasien mengatakan Asam kebutuhan
mual dan muntah lebih Lambung nutrisi kurang
dari 3 kali sehari terpenuhi
DO :
Keadaan umum Nyeri

pasien kurang Abdomen

 Makanan pasien
tidak pernah habis
BB awal : 58 kg Anoreksia

BB MRS : 54 kg
GCS : 4 4 4

3. 17 Juli 2012 DS : Perforasi Resiko

Pasien mengatakan Lambung infeksi
pernah muntah disertai
darah sedikit.

DO:
Penonjolan besar
berbentuk nodular pada
kurvatura minor
lambung melalui
pemeriksaan radiogram
dengan barium.
TTV
S : 38 0C
Nadi : 107x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Ny. W Ruang : Melati no. 7
Umur : 35th No. Reg : 012345
No. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan peningkatan asam lambung
DS :
Px mengatakan perutnya seperti terbakar di epigastrium tengah atau di punggung.

DO :
Keadaan umum pasien kurang
 GCS 4-4-4
Skala nyeri berada pada skala nyeri 10 (smeltzer, S.C bare B.G)
Nadi 107 x/m
2. Gangguan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan anoreksia
DS :
Px mengatakan mual dan muntah lebih dari 3 kali
DO :
Keadaan umum pasien kurang
GCS : 4-4-4
Makanan pasien tidak pernah habis
BB awal : 58 kg
BB MRS : 54 kg

3. Resiko infeksi berhubungan dengan perforasi lambung

DS :
Pasien mengatakan pernah muntah disertai darah sedikit.
DO :
Penonjolan besar berbentuk nodular pada kurvatura minor lambung melalui
pemeriksaan radiogram dengan barium.
9. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny. W Ruang : Melati no. 7
Umur : 35 th No. Reg : 012345
Diagnosa
No. Tujuan Intervensi Rasional Paraf
Keperawatan
1. Gangguan Dalam waktu 1. Obs. TTV 1. Mengetahui TTV.
rasa nyaman 1x24 jam 2. Kaji intensitas, 2. Mengetahui intensitas,
(nyeri) b/d nyeri durasi, dan durasi, dan frekuensi
peningkatan berkurang. frekuensi nyeri. nyeri.
asam Kriteria : 3. Beri teknik 3. Relaksasi Untuk
lambung. Px tidak distraksi dan melenturkan otot-otot
mengeluh relaksasi. yang kaku. Distraksi
nyeri. untuk mengalihkan
 Px dapat perhatian dari rasa
beristirahat nyeri.
dengan 4. Beri posisi yang 4. Posisi duduk yang
tenang. nyaman. nyaman dapat
mengurangi nyeri.
5. Memberi 5. Menambah wawasan.
wawasan
tentang
penyakitnya.
6. Kolaborasi 6. Untuk mengurangi
dengan tim rasa nyeri.
dokter untuk
pemberian obat
Antasida.
2. Gangguan Dalam waktu 1. Observasi 1. Mengetahui intake-
pemenuhan 1x24 jam intake-output output dalam tubuh.
nutrisi kebutuhan cairan.
kurang dari nutrisi 2. Memberi 2. Dapat meningkatkan
kebutuhan terpenuhi. makanan porsi pemasukan dalam
b/d anoreksia Jangka sedikit tapi lambung
Pendek : sering.
Px terlihat 3. Berikan 3. Dapat meningkatkan
segar. makanan selagi nafsu makan.
Px tidak hangat.
mual atau 4. Anjurkan px 4. Intake cairan P.O
muntah. untuk minum 8 terpenuhi.
Jangka gelas perhari.
Panjang : 5. Berikan 5. Menambah
BB ideal informasi nutrisi pengetahuan px.
Nafsu adekuat.
makan 6. Kolaborasi 6. Pemberian diit yang
normal. dengan tim gizi. adekuat dan status
 kesehatan px.
3. Resiko Dalam waktu 1. ObservasiTTV 1. Mengetahui TTV.
infeksi b/d 2x24 jam 2. Anjurkan 2. Makan makanan yang
perforasi diharapkan pasien untuk dapat mengiritasi
lambung tidak terjadi tidak makan lambung bisa
infeksi pada makanan yang menambah keparahan
pasien. dapat infeksi.
mengiritasi
lapisan
lambung
3. Berikan jadwal 3. Mengurangi dorongan
minum sedikit yang berat sehingga
tapi sering. memperberat ulkus.

EVALUASI
Nama : Ny. W Ruang : Melati no. 07
Umur : 35 th No. Reg : 012345
No. Tanggal/Jam Evaluasi
1. 16 Juli 2012/ S : pasien merasa nyeri perut sedikit berkurang.
14.00 DO : keadaan umum cukup.
Skala nyeri menjadi skala nyeri 7.
TTV :
TD : 110/80 mmHg
S : 37C
N : 88 x/m
RR : 22 x/m
BB awal : 58 kg
BB skrg : 54 kg
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan :
1. Motivasi pasien untuk makan dan minum cukup.
 2. Observasi TTV.
3. Kolaborasi dengan tim dokter.
2. 16 Juli 2012S : pasien mengatakan mual dan muntah sedikit berkurang.
14.00 DO : keadaan umum cukup
Mukosa bibir kering
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan :
1. Motivasi px untuk makan dan minum cukup.
2. Observasi TTV.
3. Kolaborasi dengan tim dokter.
3. 17 Juli 2012S : px mengatakan mual dan muntah sudah berkurang
14.00 Px mengatakan nyeri perut sebelah kanan atas.
O : keadaan umum cukup
Pembesaran hepar
Sklera mata dan wajah ikterus
Urine seperti teh
TTV :
TD : 120/80 mmHg
S : 36C
N : 80 x/m
Rr : 20 x/m
A : Masalah mual dan muntah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan :
1. Motivasi px untuk makan dan minum cukup.
2. Observasi TTV.
3. Kolaborasi dengan tim dokter.
woc