KUESIONER

PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN (PBL) PUSKESMAS KEBUN HANDIL

Judul : PREVALENSI PENGGUNAAN KARTU JAMKESMAS DI PUSKESMAS

KEBUN HANDIL PADA JANUARI JUNI TAHUN 2011

Identifikasi Responden
1. Nama :
2.Umur :
3.Alamat :
4.Pendidikan formal terakhir :
a. Tidak sekolah :
b. Tidak tamat SD/MI/Sederajat (sampai kelas berapa) :
c. Tamat SD/MI/Sederajat :
d. Tidak tamat SMP/MTS/Sederajat (sampai kelas berapa) :
e. Tamat SMP/MTS/Sederajat :
f. Tidak tamat SMA/MA/Sederajat (sampai kelas berapa) :
g. Tamat SMA/MA/Sederajat :
5. Pekerjaan :
a. Tidak bekerja
b. Bekerja
Buruh
Karyawan swasta
Pedagang
Lain-lain.
Daftar Pertanyaan :
1. Apakah Bapak/Ibu pernah mendengar tentang Jamkesmas?
a. Pernah
b. Tidak Pernah
Jika tidak pernah mendengar, maka dianggap tidak tahu tentang Jamkesmas

2. Tahu istilah itu dari :

a. Televisi
b. Radio
c. Media cetak :
i. Majalah
ii. Koran
iii. Lain-lain .

3. Menurut Bapak/Ibu apa yang dimaksud dengan Jamkesmas?

4. Apakah menggunakan kartu Jamkesmas :

a. Ya
b. Tidak

5. Jika ya, sudah berapa lama :

a. Lupa
b. 1 tahun terakhir
c. Baru-baru ini
d. Lain-lain
6. Dalam 1 bulan, seberapa sering menggunakan kartu JAMKESMAS :
a. Tidak pernah
b. Jarang (1 2 kali)
c. Sering ( > 2 kali )

7. Siapa amggota keluarga yang paling sering menggunakan JAMKESMAS :

a. Ayah
b. Ibu
c. Anak
d. Lain lain (sebutkan) ...............................................................................

8. Biasanya Bapak/ibu kalau sakit, berobat dimana :

a. Tidak berobat
b. Bidan
c. Puskesmas
d. Praktek dokter
e. Rumah Sakit Umum
f. Lain-lain ..

9. Jika berobat dengan kartu Jamkesmas, pelayanan kesehatan yang diberikan jika
dibandingkan dengan yang bayar sendiri bagaimana :
a. Tidak Baik
b. Baik
Penjelasan responden (tuliskan) ........

10. Menurut Bapak/Ibu kewajaran biaya pelayanan yang diberikan :

a. Tidak wajar
b. Wajar
Penjelasan responden (tuliskan) ........
11. Menurut Bapak/Ibu sudah tepat kah prosedur pelayanan kesehatan yang diberikan :
a. Tidak tepat
b. Tepat
Penjelasan responden (tuliskan) ........

12. Menurut Bapak/Ibu persyaratan pelayanan yang diberikan :

a. Tidak sesuai
b. Sesuai
Penjelasan responden (tuliskan) ........

13. Menurut Bapak/Ibu informasi petugas pelayanan tentang JAMKESMAS yang diberikan :
a. Tidak jelas
b. Jelas
Penjelasan responden (tuliskan) ........
.
14. Menurut Bapak/Ibu kecepatan petugas pelayanan yang diberikan :
a. Tidak cepat
b. Kurang cepat
c. Cepat
d. Sangat cepat
Penjelasan responden (tuliskan) ........

15. Menurut Bapak/Ibu keadilan mendapatkan pelayanan yang diberikan :

a. Tidak adil
b. Kurang adil
c. Adil
d. Sangat adil
Penjelasan responden (tuliskan) ........
16. Menurut Bapak/Ibu kesopanan dan keramahan petugas yang diberikan :
a. Tidak sopan dan ramah
b. Kurang sopan dan ramah
c. Sopan dan ramah
d. Sangat sopan dan ramah
Penjelasan responden (tuliskan) ........

17. Menurut Bapak/Ibu kepastian jadwal pelayanan yang diberikan :

a. Tidak pasti
b. Kurang pasti
c. Pasti
d. Sangat pasti
Penjelasan responden (tuliskan) ........

18. Menurut Bapak/Ibu kenyamanan lingkungan yang diberikan :

a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman
d. Sangat nyaman
Penjelasan responden (tuliskan) ........