PEMERINTAH KBUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANJAS
Jl. YetroSinseng No. 67 MuaraTewehTlp. 0519 21370 Email : puskesmaslanjas0202@gmail.com

BUKTI PENGUMPULAN DATA MUTU LAYANAN KLINIS PERIODE........................

UNIT PELAYANAN PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

N Indikator Mutu Pengukuran Indikator TANGGAL Hasil

o Mutu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Pengukuran
dikali 100%
1 Ketepatan waktu - Senin-Kamis mulai jam 07.30
pelayanan s.d 10.30 wib
- Jumat dan Sabtu mulai jam
07.30 s.d 10.00 wib
2 Kelengkapan Kelengkapan identitas pasien
pengisian Rekam dan penulisan SOAP lengkap
Medik Tidak lengkap identitas pasien
dan penulisan SOAP
Jumlah seluruh kunjungan
3 Waktu penyediaan Pelayanan pasien baru <15menit
dokumen RM rawat
jalan Pelayanan pasien lama
<10menit
4 Petugas selalu Petugas yang datang tepat waktu
standby Petugas yang datang tidak tepat
waktu
Jumlah petugas yang hadir
5 Kepuasan Pasien yang puas
Pelanggan Pasien yang tidak puas

Muara Teweh, 2017,

Kepala UPT Puskesmas Lanjas

dr.SURYA ANDI NS
NIP. 19760221 200604 1 011
 PEMERINTAH KBUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANJAS
Jl. YetroSinseng No. 67 MuaraTewehTlp. 0519 21370 Email : puskesmaslanjas0202@gmail.com

BUKTI PENGUMPULAN DATA MUTU LAYANAN KLINIS PERIODE........................

UNIT PELAYANAN POLI KIA/KB

N Indikator Mutu Pengukuran Indikator Mutu TANGGAL Hasil

o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Pengukuran
dikali 100%
1 Ketepatan waktu Setiap hari kerja pelayanan di mulai jam
pelayanan 08.00 wib s.d selesai
Jumlah Pasien yang diperiksa
2 Waktu pelayanan Pelayanan KIA 40 Menit
Pelayanan KB :
- Pil dan Suntik 15Menit
- IUD dan Implan Baru 30 Menit
- IUD dan Implan Lama 60 Menit

Jumlah seluruh pelayanan/tindakan

3 Kelengkapan Jumlah Assesmen yang lengkap

assesment awal Jumlah Pasien yang diperiksa
medis pasien

4 Kelengkapan alat Jumlah alat dan bahan yang dibutuhkan

dan bahan Jumlah seluruh alat dan bahan yang ada
Jumlah bahan dan alat yang tidak ada
Jumlah seluruh pelayanan / tindakan
6 Penggunaan APD Jumlah tindakan menggunakan APD
Jumlah seluruh tindakan
7 Penggunaan Jumlah tindakan yang menggunakan
Informed Concent informed concent
Jumlah seluruh pelayanan / tindakan

8 Petugas selalu Petugas yang datang tepat waktu

standby Petugas yang datang tidak tepat waktu
9 Kepuasan Pasien yang puas
pelanggan Pasien yang tidak puas
Muara Teweh, 2017,

Kepala UPT Puskesmas Lanjas

dr.SURYA ANDI NS
NIP. 19760221 200604 1 011
 PEMERINTAH KBUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANJAS
Jl. YetroSinseng No. 67 MuaraTewehTlp. 0519 21370 Email : puskesmaslanjas0202@gmail.com

BUKTI PENGUMPULAN DATA MUTU LAYANAN KLINIS PERIODE........................

UNIT PELAYANAN POLI GIGI

N Indikator Mutu Pengukuran Indikator Mutu TANGGAL Hasil

o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Pengukuran
dikali 100%

1 Ketepatan waktu Setiap hari kerja dimulai jam 08.00

pelayanan wib s.d selesai
Jumlah Pasien yang diperiksa
2 Waktu tunggu rawat Pelayanan pasien cabut gigi 60
jalan di poli gigi Menit
Pelayanan pasien tambalgigi 30
Menit
Jumlah seluruh pengobatan/tindakan
3 Kelengkapan alat dan Jumlah alat dan bahan yang
bahan dibutuhkan
Jumlah seluruh alat dan bahan yang
ada
Jumlah bahan dan alat yang tidak ada
Jumlah seluruh pelayanan / tindakan
4 Kelengkapan assesment Jumlah assesment yang lengkap
awal medis Jumlah pasien yang dilayani /
diperiksa
5 Penggunan informed Jumlah tindakan yang menggunakan
consent informed concent
Jumlah seluruh pelayanan / tindakan
6 Penggunaan APD Jumlah tindakan menggunakan APD
Jumlah seluruh tindakan
7 Pemberi layanan oleh Jumlah hari pelayanan oleh dokter
dokter Jumlah seluruh hari pelayanan
8 Petugas selalu standby Petugas yang datang tepat waktu
Petugas yang tidak datang tepat
waktu
9 Kepuasan pelanggan Pasien yang puas
Pasien yang tidak puas
Muara Teweh, 2017,

Kepala UPT Puskesmas Lanjas

dr.SURYA ANDI NS
NIP. 19760221 200604 1 011
 PEMERINTAH KBUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANJAS
Jl. YetroSinseng No. 67 MuaraTewehTlp. 0519 21370 Email : puskesmaslanjas0202@gmail.com

BUKTI PENGUMPULAN DATA MUTU LAYANAN KLINIS PERIODE........................

UNIT PELAYANAN POLI GIZI

N Indikator Mutu Pengukuran Indikator Mutu TANGGAL Hasil

o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Pengukuran
dikali 100%
1 Ketepatan Waktu Setiap hari kerja dimulai jam 08.00 wib
Pelayanan s.d selesai
Jumlah Pasien yang diperiksa
2 Kelengkapan alat dan Jumlah alat dan bahan yang dibutuhkan
bahan Jumlah seluruh alat dan bahan yang ada
Jumlah seluruh pengobatan/tindakan
3 Kelengkapan Jumlah assesment yang lengkap
assesment awal medis Jumlah pasien yang dilayani
4 Pencegahan dan Jumlah tindakan menggunakan APD
kontrol infeksi Jumlah seluruh tindakan
5 Petugas selalu Petugas datang yang tepat waktu
standby Petugas datang tidak tepat waktu
6 Kepuasan Pelanggan Pasien yang puas
Pasien yang tidak puas

Muara Teweh, 2017,

Kepala UPT Puskesmas Lanjas

dr.SURYA ANDI NS
NIP. 19760221 200604 1 011
 PEMERINTAH KBUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANJAS
Jl. YetroSinseng No. 67 MuaraTewehTlp. 0519 21370 Email : puskesmaslanjas0202@gmail.com

BUKTI PENGUMPULAN DATA MUTU LAYANAN KLINIS PERIODE........................

UNIT PELAYANAN POLI IMUNISASI

N Indikator Mutu Pengukuran Indikator TANGGAL Hasil

o Mutu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Pengukuran
dikali 100%
1 Ketepatan Waktu Setiap hari kerja dimulai jam
Pelayanan 08.00 wib s.d selesai
- Imunisasi Bumil dan Catin
Setiap hari kerja
- Imunisasi Bayi dan balita
setiap hari kamis
Kelengkapan alat dan Jumlah alat dan bahan yang
2 bahan dibutuhkan
Jumlah seluruh alat dan
bahan yang ada
Jumlah alat dan bahan yang
tidak ada
3 Kelengkapan assesment Jumlah Assesment yang
awal medis pasien lengkap
Jumlah Pasien yang dilayani
4 Penggunaan Informed Jumlah tindakan yang
Concent disetiap tindakan menggunakan informed
concent
Jumlah seluruh pelayanan /
tindakan
5 Penggunaan APD Jumlah tindakan
menggunakan APD
Jumlah seluruh tindakan
6 Penanganan KIPI Ada kejadian syok
anafilaktik 5 10 menit
setelah tindakan
Tidak ada kejadian
7 Petugas Standby Petugas datang tepat waktu
Petugas datang tidak tepat
waktu
Jumlah Petugas yang hadir
8 Kepuasan Pelanggan Pasien yang puas
Pasien yang tidak puas

Muara Teweh, 2017,

Kepala UPT Puskesmas Lanjas

dr. SURYA ANDI NS

NIP. 19760221 200604 1 011
 PEMERINTAH KBUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANJAS
Jl. YetroSinseng No. 67 MuaraTewehTlp. 0519 21370 Email : puskesmaslanjas0202@gmail.com

BUKTI PENGUMPULAN DATA MUTU LAYANAN KLINIS PERIODE........................

UNIT PELAYANAN KEGAWATDARURATAN

No Indikator Mutu Pengukuran Indikator TANGGAL Hasil

Mutu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Pengukuran
dikali 100%
1 Ketepatan Waktu Setiap hari kerja dimulai jam
Pelayanan 08.00 wib s.d selesai

2 Kelengkapan alat dan Jumlah alat dan bahan yang

bahan dibutuhkan
Jumlah seluruh alat dan
bahan yang ada
Jumlah alat dan bahan yang
tidak ada
3 Kelengkapan assesment Jumlah Assesment yang
awal medis pasien lengkap
Jumlah Pasien yang dilayani
4 Penggunaan Informed Jumlah tindakan yang
Concent disetiap tindakan menggunakan informed
concent
Jumlah seluruh pelayanan /
tindakan
5 Penggunaan APD Jumlah tindakan
menggunakan APD
Jumlah seluruh tindakan
6 Respon Time Dokter < 5 menit
>5 menit
7 Ketepatan pelaksanaan Ketepatan Identifikasi
Triase Waktu < 5 menit
Tidak tepat identifikasi
8 Komplikasi karena Jumlah kejadian
anastesi Waktu < 5 menit
9 Petugas Standby Petugas datang tidak tepat
waktu
Jumlah Petugas yang hadir
10 Kepuasan Pelanggan Pasien yang tidak puas
Pasien yang puas

Muara Teweh, 2017,

Kepala UPT Puskesmas Lanjas

dr.SURYA ANDI NS
NIP. 19760221 200604 1 011
 PEMERINTAH KBUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANJAS
Jl. YetroSinseng No. 67 MuaraTewehTlp. 0519 21370 Email : puskesmaslanjas0202@gmail.com

BUKTI PENGUMPULAN DATA MUTU LAYANAN KLINIS PERIODE........................

UNIT PELAYANAN POLI UMUM

N Indikator Mutu Pengukuran Indikator Mutu TANGGAL Hasil

o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Pengukuran
dikali 100%

1 Ketepatan waktu Setiap hari kerja dimulai jam 08.00

pelayanan wib s.d slesai
2 Waktu tunggu Waktu tunggu di rawat jalan poli
umum 60 Menit
3 Kelengkapan alat dan Jumlah alat dan bahan yang
bahan dibutuhkan
Jumlah seluruh alat dan bahan yang
ada
Jumlah bahan dan alat yang tidak ada
4 Kelengkapan assesment Jumlah assesment yang lengkap
awal medis Jumlah pasien yang dilayani /
diperiksa
5 Penggunan informed Jumlah tindakan yang menggunakan
consent informed concent
Jumlah tindakan yang tidak
menggunakan informed concent
6 Penggunaan APD Petugas yang melakukan hanscrub
Petugas yang tidak melakukan
handscrub
Jumlah seluruh hari pelayanan
7 Petugas selalu standby Petugas yang datang tepat waktu
Petugas yang tidak datang tepat
waktu
Jumlah petugas yang hadir
8 Kepuasan pelanggan Pasien yang puas
Pasien yang tidak puas

Muara Teweh, 2017,

Kepala UPT Puskesmas Lanjas

dr.SURYA ANDI NS
 NIP. 19760221 200604 1 011
PEMERINTAH KBUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANJAS
Jl. YetroSinseng No. 67 MuaraTewehTlp. 0519 21370 Email : puskesmaslanjas0202@gmail.com

BUKTI PENGUMPULAN DATA MUTU LAYANAN KLINIS PERIODE........................

UNIT PELAYANAN POLI LABORATORIUM

N Indikator Mutu Pengukuran Indikator Mutu TANGGAL Hasil

o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Pengukuran
dikali 100%
1 Ketepatan waktu Setiap hari kerja pelayanan di mulai jam
pelayanan 08.00 wib s.d selesai
2 Waktu pelayanan Waktu tunggu hasil pemeriksaan < 120
menit kecuali pemeriksaan sputum BTA
3 Kelengkapan Jumlah Assesmen yang lengkap
assesment awal Jumlah Assesment yang tidak lengkap
medis pasien

4 Kelengkapan alat Jumlah alat dan bahan yang dibutuhkan

dan bahan Jumlah seluruh alat dan bahan yang ada
Jumlah bahan dan alat yang tidak ada
6 Penggunaan APD Petugas menggunakan APD
Petugas tidak menggunakan APD
7 Penggunaan Jumlah tindakan yang ada informed
Informed Concent concent
Jumlah tindakan yang tidak ada
informed concent
8 Petugas selalu Petugas yang datang tepat waktu
standby Petugas yang datang tidak tepat waktu
9 Kepuasan Pasien yang puas
pelanggan Pasien yang tidak puas

Muara Teweh, 2017,

Kepala UPT Puskesmas Lanjas

dr.SURYA ANDI NS
NIP. 19760221 200604 1 011
 PEMERINTAH KBUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANJAS
Jl. YetroSinseng No. 67 MuaraTewehTlp. 0519 21370 Email : puskesmaslanjas0202@gmail.com

BUKTI PENGUMPULAN DATA MUTU LAYANAN KLINIS PERIODE........................

UNIT PELAYANAN FARMASI

N Indikator Mutu Pengukuran Indikator Mutu TANGGAL Hasil

o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Pengukuran
dikali 100%
1 Ketepatan waktu Setiap hari kerja pelayanan di mulai jam
pelayanan 08.00 wib s.d selesai
2 Waktu pelayanan - Waktu tunggu obat jadi < 10
menit
- Waktu Pelayanan obat racikan
<30 menit
3 Kelengkapan alat Jumlah alat dan bahan yang dibutuhkan
dan bahan Jumlah seluruh alat dan bahan yang ada
Jumlah bahan dan alat yang tidak ada
4 Identifikasi Resep Pelayanan Informasi Obat KIE

Jumlah Resep yang dilayani

5 Penggunaan APD Petugas menggunakan APD
Petugas tidak menggunakan APD
6 Petugas selalu Petugas yang datang tepat waktu
standby Petugas yang datang tidak tepat waktu
7 Kepuasan Pasien yang puas
pelanggan Pasien yang tidak puas

Muara Teweh, 2017,

Kepala UPT Puskesmas Lanjas

dr.SURYA ANDI NS
NIP. 19760221 200604 1 011