Informe parte I

ANAMNESIS
IDENTIFICACION DEL ALUMNO
Primer Apellido: Segundo Apellido:
Nombre:
Edad: Sexo: Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:

ESCOLARIDAD
Nombre de la escuela:
Grado:
N de repitencias :

IDENTIFICACION DE LOS PADRES

Nombre de la Madre:
Lugar de nacimiento:
Edad: 31
Estado Civil Religin:
Profesin: Instruccin:

Nombre del Padre:

Lugar de nacimiento:
Edad: 30
Estado Civil: Religin:
Profesin: Instruccin:

EMBARAZO
N Total de embarazos:
N de partos:
N de abortos:
Duracin del embarazo:
Segundo embarazo:
Otros embarazos:
Tratamientos:
Cadas:
Cigarros:
Alcohol:
Caf:
Medicamentos:
Drogas:
Emociones:
OBSERVACIONES:
PARTO
Normal:
Cesrea: .
Hospitalario:
En la casa:
Prematuro:
Tiempo: Talla : Peso:
Complicaciones durante el parto:
Complicaciones durante el post parto:
Observaciones:.
DESARROLLO PSICOMOTOR
Levanto la cabeza:
Se sent:
Gateo: Camino:
Primeras palabras:
Otros:
CONTROL DE ESFINTERES
Conducta
Vesical:
Anal:
Diurno:
Nocturno :
Observaciones:
AREA FISICA
Enfermedad :
Edad:
Observacin:
Control Peditrico:
Otras situaciones:
Edad : Observacin:
Traumatismos craneanos:
Intervenciones quirrgicas:
Deficiencias sensoriales:
Alteraciones fsicas:
Escolaridad:
PREESCOLAR:
BASICA:
Otros tratamientos (Psicoteraputico, Psiquitrico, Psicopedaggico,
Neurolgico, otros):
Nombre del Especialista
Especialidad
Institucin
Observacin:

HABITOS
Alimentacin: Materna -
Tetero-
Actual:

SUEO
Sueo Tranquilo: Sueo Intranquilo:
Sonambulismo:
Temores:
Somniloquia :
Con quien duerme:.
Patrn de sueo:
Observaciones:

EMOCIONAL
Expresin de afectos:. Introvertido: Extrovertido:
Temores:
Agresividad:
Comportamiento social (Con pares y adultos):
Problemas de conducta (Hogar Escuela Comunidad):
SEXUALIDAD
HISTORIA FAMILIAR

Padre Biolgico: Padre Sustituto:

Madre Biolgica : Madre Susituta:
Actitud durante la entrevista:
Conducta social y personal:
Expectativas respecto al nio:
Relaciones del nio con otros miembros de la familia:
Observaciones:
Situaciones estresantes en los ltimos 12 meses:
Observaciones:

PATOLOGIA FAMILIAR
Patologas fsicas :
Patologas mentales:
Informe Parte 2
Datos De Identificacin

Nombre:
Sexo:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Nombre de la madre:
Nombre del padre:
Escolaridad:
Institucin:
Observacin Y Resultados

Fsica y Salud
Perceptivo Motriz
Intelectual y Lenguaje
Afectivo Social
Moral
Instrumentos de evaluacin y resultados.
Conclusiones: