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DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA - HUJM FCM - UFMT

ANAMNESE

Perguntar bem saber muito


1. Identificao:
Nome:.................................................................................................
Data de nascimento: ........./......../.......... Sexo:............ Cor..............
Naturalidade:......................................................................................
Procedncia:......................................................................................
Endereo:...........................................................................................
2. Informante: Me ( ) Pai ( ) Tia ( ) Vizinha ( ), etc.
(Referir se informa mal ou bem)
3. Queixa principal e durao (QP) - Escrever com as palavras do informante.
4. Histria da doena atual (HDA) - Dever conter todos os dados colhidos de forma concisa. Deve
constar a data de incio e como comeou a doena (de modo lento ou abrupto): os novos sintomas
em ordem cronolgica, com todos os sintomas bem analisados quanto localizao, carter,
quantidade intensidade, extenso, irradiao, durao , volume, circunstncias de aparecimento,
fatores que aliviam ou agravam, evoluo (marcha aguda subaguda, crnica ou recorrente), e
sintomas gerais associados (anorexia, astenia, adinamia, emagrecimento ou febre). Tratamento
aplicado (medicamentos - nome, dose, tempo de uso, resposta) e os exames j realizados.
Repercusso da doena no estado geral, nas atividades e no comportamento.
5. Interrogatrio sobre os diversos aparelhos (ISDA) - Deve-se iniciar pelo aparelho ou sistema
aparentemente lesado, seguindo-se depois para aqueles que tenham relao fisiopatolgicas com
o mesmo. Interrogar sempre as condies de funcionamento intestinal e urinrio.
6. Histria pregressa (HP)
A. Fisiolgica (HPF):
A.1. Pr-natal: concepo (desejada ou no ), seguimento mdico pr-natal, gestao, sade
materna, hemorragias, infeces, acidentes, fumo, lcool, uso de medicamentos, grupo
sangneo.
A.2. Natal: parto termo ou prematuro, tipo de parto (cesariana -indicao- ou normal; domiciliar ou
hospitalar. Condies de nascimento: Apgar (carto de nascimento); peso, estatura, PC, PT.
Choro logo ao nascer ou cianose.
A.3. Neonatal: permanncia no berrio e/ou incubadora, intercorrncias no berrio (doenas),
ictercia (durao e tratamento), uso de medicamentos e cicatrizao do coto umbilical.
A.4. Alimentao:
- pregressa: uso de leite materno (tcnica de amamentao) ou leite de vaca (tipo e
concentrao, tcnica de preparo, volume, nmero de mamadeiras/dia). Incio de frutas e
sopas.
- atual: leite usado - materno (tempo, tcnica); artificial: frmula, tcnica de preparo, volume,
acrscimo de farinhas e acar; uso de carnes, ovos, frutas ou sucos (freqncia de uso:
quantidade/dia, semana, ms); aceitao da dieta.
A.5. Imunizao: Anotar vacinas e doses (solicitar o carto).
A.6. Desenvolvimento: utilizar tabelas de desenvolvimento ou itens mais importantes de cada fase
(Ex.: quando firmou a cabea, sentou, engatinhou, ficou de p, falou, andou, adquiriu controle
esfincteriano; dentio (incio).
A.7. Condies neuro-psquicas: disciplina; sono; linguagem; escolaridade (adaptaes escolares,
aprovaes e dificuldades); atividades domsticas, ldicas, sociais (relacionamento com outras
crianas); traos de temperamento (humor, carter e personalidade, dependncia,
perfeccionismo, impulsividade, agressividade, etc.)
A.8. Higiene : verificar quantidade de banhos/dia; tipo de sabonete, creme utilizado, mamadeira se
esterilizada ou no, roupa da criana se lavada com sabo de barra ou p, uso de amaciante
. Banhos de sol.
B. Patolgica (HPP):doenas anteriores (idade em que ocorreram), hospitalizaes, uso de
medicamentos regularmente, gravidade e durao das patologias, intervenes cirrgicas,
contato recente com doenas infecto-contagiosas.
7. Histria familiar (HF):
Pai.....................Idade.............Profisso.........................Sade...........Escolaridade
Me...................Idade.............Profisso......................... Sade...........Escolaridade
Nmero de gestaes (G), partos (P), abortos (A); consanginidade
Irmos:......................Idade....................Sexo..............................Sade....................
Situao da criana dentro da irmandade. Outros familiares (investigar doenas heredo-
familiares).
8. Histria social (HS): - renda familiar (em salrios mnimos), composio familiar; habitao
(casa prpria ou alugada, tipo, nmero de cmodos, salubridade, (principalmente do quarto);
gua, luz, instalaes sanitrias, ventilao, condies do ambiente (rios, terrenos, etc.);
situao legal e escolaridade dos pais.

CONSULTA DE RETORNO
1. Idade
2. Queixa Principal
3. Histria da Doena Atual ( evoluo desde a ltima consulta)
4. Interrogatrio sobre os diversos aparelhos
5. Antecedentes
5.1 Fisiolgicos : Alimentares
Imunitrio
Desenvolvimento
5.2 Patolgico : Alguma doena desde a ltima consulta.

EXAME FSICO EM PEDIATRIA

A. Introduo:

A grande caracterstica do exame fsico da criana a predominncia do valor dos sinais


gerais sobre os sinais regionais. Existem fatores que a determinam, como a sinergia entre os rgos
da criana e a dificuldade de obteno dos fenmenos regionais. Por essas razes o mtodo de
escolha na semiologia infantil e a inspeo, ao qual a criana no se ope. Algumas regras gerais
devem ser lembradas:
Promover uma aproximao com a criana.
No exigir a retirada de toda as peas de roupa da criana se isso causa de medo
ou desrespeita-lhe o pudor;
Os procedimentos desagradveis ou dolorosos sero deixados para o fim.
Nunca mentir e no permitir que mintam criana sobre quaisquer procedimentos.

B. Roteiro para o exame fsico:

1. Mensurao: temperatura, freqncia cardaca e respiratria, pulso, presso arterial, altura, peso,
permetro ceflico e torcico.
2. Aparncia geral: O estado geral a primeira impresso clnica ao examinar a criana. No fcil
definir o que seja estado geral do paciente. Portanto so utilizados critrios individuais, ricos de
subjetivismo e que classificam o estado da criana em bom, regular ou mau (eventualmente em
timo ou pssimo) Os parmetros na avaliao de estado geral so:
facies (fisionomia, colorao e olhar);
atitude e movimentao (atividade);
tipo respiratrio;
estado nutricional (revestimento de gordura, turgor, peso e estatura);
estado de hidratao (fontanela, olhos, lbios, e turgor);
estado mental prostrado, irritado, obnubilado, comatoso).
3. Exame segmentar:
3.1 Mucosas: cor e umidade;
3.2 Pele e subcutneo: cor (pigmentao, cianose, palidez, ictercia); vasos sangneos
(telangiectasias, hemangiomas, circulao colateral); presena ou no de leses trficas,
alrgicas, degenerativas ou infecciosas erupes, hemorragias, descamao, estrias, cicatrizes,
infeces); textura, turgor, elasticidade, umidade, edema, enfisema, ndulos e tumefaes.
3.3 Unhas: cianose, forma, infeco (paronquia)
3.4 Cabelos: distribuio, colorao textura.
3.5 Linfonodos: localizao, tamanho, consistncia, mobilidade, sinais inflamatrios, fistulizao.
3.6 Cabea: crnio: volume, conformao, simetria, salincias anormais, suturas, fontanelas
(dimetro, nvel), consistncia (craniotabes), percusso e ausculta: couro cabeludo.
3.7 Face: conformao, paralisias (facial, trigmeo), glndulas salivares.
3.8 Olhos: globo ocular,(posio, tenso, exoftalmia, estrabismo, nistagmo, paralisias);esclera,
conjuntiva e crnea; plpebras (ptose, infeces); pupilas (foto-reatividade, anisocoria);
fundoscopia; acuidade visual.
3.9 Ouvido:forma e posio das orelhas; secrees, sensibilidade (compresso do trgus) e otoscopia
(canal auditivo e aspecto do tmpano); mastide; audio.
3.10 Nariz: forma, permeabilidade, batimentos de asa do nariz, aspecto da mucosa, secrees,
epistaxe; septo nasal, plipos, tumores, seios paranasais.
3.11 Boca e garganta: palidez perioral; lbios (fissuras, vesculas e pstulas, edema); boca (odor,
trismo, cor, salivao); dentes (nmero, posio e conservao); gengivas (infeces, colorao,
sangramentos, cistos e hipertrofia); mucosa oral (aspecto, colorao candidase, enantema,
ulceraes, petquias); lngua (aspecto, cor, tamanho, lngua presa, paralisias); palato; vula;
faringe; amgdalas (tamanho, sinais inflamatrios); epiglote; laringe (voz, rouquido, estridor).
3.12 Pescoo: tamanho, forma (pterygium coli), edema, musculatura (firmeza, motilidade), tumor;
tireide; vasos (estase jugular); linfonodos; rigidez de nuca ou opisttono.
3.13 Trax:
a) mamas: desenvolvimento, posio ,simetria, sinais inflamatrios, ndulos, ginecomastia.
b) pulmo:
inspeo: forma, simetria, rosrio costal, retraes inspiratrias (tiragem intercostal,
cornagem); tipo respiratrios (abdominal, torcico, paradoxal);expansibilidade; padro
respiratrios (tipo Cheyne Stokes, Kussmaul); freqncia (bradipnia, taquipnia);
amplitude, tosse, hemoptise, expectorao)
Palpao: massas, sensibilidade, frmito torcico.
Percusso: som claro pulmonar, macio e submacio, timpnico.
Ausculta: murmrio vesicular fisiolgico, aumentado ou diminudo; estertores crepitantes,
subcrepitantes, sibilos, roncos, sopro tubrio, broncofonia, atrito pleural.
c) Aparelho circulatrio:
Inspeo: ictus cardaco (localizao e freqncia), abaulamento da rea cardaca, edema,
extremidades (dedos em baqueta de tambor); pulsao capilar; ingurgitamento venoso;
pulsaes venosas no pescoo. Impulses sistlicas.
Palpao: pulsos radiais, femurais e dorsais do p (ritmo, intensidade e sincronismo); ictus
(tipo), frmitos e impulses.
Percusso: raramente realizada.
Ausculta: bulhas (intensidade, desdobramento, ritmo regular ou irregular, de 2 tempos,
arritmias, extra-sstoles); atrito pericrdico; sopros (sistlico, diastlico, contnuo, proto,
meso, tele, holo), tipo (regurgitao e ejeo), grau, timbre, irradiao, modificao com
respitao e posio; sinais de insuficincia cardaca (taquipnia, taquicardia,
hepatomegalia, tosse, estertorao, ritmo de galope, edema perifrico e ingurgitamento
jugular - em crianas maiores).

3. 14 Abdome:
Inspeo: forma (abaulamento, selincias), distenso, mivimentos respiratrios; umbigo
(cicatrizao, localizao, secreo, herniao, forma); distase de retos abdominais, veias
normalmente visveis e circulao colatrral; movimentos peristlticos.
Palpao: sensibilidade, sinal de descompresso brusca (Blumberg); tenso, rechao (em caso de
ascite volumosa), oliva pilrica, massas, vsceras (fgado, bao, rins, bexiga, intestino), hrnias
umbilicais e inguinais; reflexos abdominais.
Percusso: delimitao de vsceras e massas, timpanismo, piparote, macicez mvel, Traube.
Ausculta: peristaltismo, sopros arteriais, atrito esplnico.
3.15 Genitlia: conformao, ambigidade, corrimentos (uretral e vaginal), corpo estranho, sinquia
de pequenos lbios, hidrocele, hrnias, testculos (localizao, tamanho, consistncia,
sensibilidade).
3.16 nus e reto: ndegas (massas, tnus, fstulas), fissuras anais, prolapso retal, outras protuses
(plipos, hemorridas, condilomas), dermatite perineal, nua imperfurado; toque retal (tnus do
esfncter).
3.17 Coluna vertebral: postura (lordose, cifose, escoliose), motilidade, opisttono, cisto dermide,
fstulas, spina bfida, tufos capilares, massas.
3.18 Extremidades: anomalias, tamanho dos membros, conformao, sensibilidade, temperatura,
deformidade, tipos de marcha (claudicao, ataxia).
3.19 Articulaes: conformao, anomalias, deformidades, temperatura, sensibilidade, edema,
hiperemia, mobilidade, efuses, sinal de Ortolani (displasia coxo-femural).
3.20 Msculos: estado trfico, tnus, sensibilidade, espasmos, paralisias e paresias.
3.21 Sistema Nervoso: estado de conscincia, comportamento, postura, cabea (forma, PC,
fontanelas, suturas), coordenao, movimentos anormais, sinal do sol poente, tnus passivo e
ativo, reflexos transitrios do RN, sensibilidade, sinais de meningismo, marcha, sinal de
Romberg, fundo de olho. Respostas s solicitaes externas: alerta, calma, bem humorada, ou
irritada, excitada ou abatimento, torpor , letargia.
3.22 Comportamento:
Criana: comunicativa ou tmida, ativa ou passiva na anamnese e exame fsico; medo de mdico e
de exame; ansiedade ao ser separada da me; agressividade, crises de birra,, provocao de tosse,
vmito, perda de flego, mico ou defecao pelo medo, hiperatividade, desobedincia e rebeldia,
poder excessivo.
Me: autoritarismo, pessimismo, permissivismo, ordens excessivas e inteis, superproteo ou
rejeio, mentiras evidentes ou ameaas criana, insegurana dificuldade em assistir ou colaborar
em curativos ou vacinas, relaxamento ou excesso de zelo na higiene da criana, desinformao
sobre a criana, falta de bom senso, etc.
Pai, avs e outros parentes: observar a inter-relao destes com a me e a criana.