PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

GUSTI HASAN AMAN
Jl. Simpang Ulin No. 28, Telp/Fax (0511) 3260818
BANJARMASIN

FORMULIR PERSETUJUAN
PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

Perihal : Peminjaman Berkas Rekam Medis

Tanggal Peminjaman : ....................................................

Dengan Hormat,

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................

Sehubungan dengan surat ini saya ingin meminjam berkas Rekam Medis rawat
jalan :
No. Rekam Medis : .. No. Rekam Medis : ..
Nama Pasien : .. Nama Pasien : ..
No. Rekam Medis : .. No. Rekam Medis : ..
Nama Pasien : .. Nama Pasien : ..
No. Rekam Medis : .. No. Rekam Medis : ..
Nama Pasien : .. Nama Pasien : ..

Untuk Keperluan : .............................................................................................

.............................................................................................

Demikian surat ini dibuat untuk persetujuan peminjaman Rekam Medis pasien
rawat jalan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Kepala Instalasi Peminjam Rekam Medis

Rekam Medis

Sonia Sihombing, A.Md.RM ....................................

NIP. 19910831 201503 2 004

Mengetahui
Direktur RSGM Gusti Hasan Aman

drg. Sapta Rianta Hutasoit, Sp.Ort

NIP. 19710924 200003 2 006