Floridablanca,

Seores:
ALCALDA MUNICIPAL DE FLORIDABLANCA.
La Ciudad

Asunto: Informacin solicitada por el art. 1 del Decreto 1070 de mayo 28 de 2013 y art. 6 del
decreto 3032 de 2013

Dando cumplimiento a lo establecido con el art. 1 del Decreto 1070 de mayo 28 de 2013 y art. 6 del
decreto 3032 de 2013, y como persona actualmente residente en Colombia que durante el ao calendario
actual les estar cobrando rentas de trabajo (salarios, u honorarios, o comisiones, o servicios personales,
o emolumentos eclesisticos, etc.), suministro a ustedes la siguiente informacin para efectos de que
ustedes mismos definan el valor de la retencin en la fuente que se ha de aplicar a los valores a mi favor
por concepto de rentas de trabajo :

a. Durante el ao gravable 2015, el 80% o ms de mis ingresos brutos SI ( ) NO ( ) provinieron la

prestacin de servicios de manera personal o el desarrollo de una actividad econmica bajo
cuenta y riesgo un empleador o contratante.
b. Durante el ao gravable 2015, el 80% o ms de mis ingresos brutos SI ( ) NO ( ) provinieron de
la prestacin de servicios personales mediante el ejercicio de profesiones liberales o de la
prestacin de servicios tcnicos que no requieran la utilizacin de materiales o insumos
especializados, o de maquinaria o equipo especializado.
c. Por el ao gravable 2015, soy una persona natural que SI ( ) NO ( ) qued obligado a presentar
declaracin anual del impuesto de renta al gobierno colombiano
d. Por el ao gravable 2015, soy una persona natural que SI ( ) NO ( ) obtuvo ingresos totales en
el ao gravable inmediatamente anterior superaron cuatro mil setenta y tres (4.073) UVT
($115.180.367 para ingresos del ao 2015):
e. Por el ao gravable 2015, SI ( ) NO ( ) desarrolle una de las actividades sealadas en el artculo
340 del Estatuto Tributario o que si la desarroll no le gener ms del veinte por ciento (20%) de
sus ingresos brutos.
f. Por el ao gravable 2015, SI ( ) NO ( ) preste servicios tcnicos que requirieran de materiales o
insumos especializados, o maquinaria o equipo especializado, cuyo costo represente ms del
veinticinco por ciento (25%) del total de los ingresos percibidos por concepto de tales servicios
tcnicos.

En constancia de lo anterior, firmo en Floridablanca a los das _____ del mes ________________ de
2016.

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NOMBRE:

C.C. N DE