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I. VALORACION
I.1. Perfil del Paciente
Datos de Filiacin Datos de Hospitalizacin
Nombres Y Apellidos: Establecimiento de Salud: ...
.. Procedimiento: ..
Direccin: Servicio: ..N de Cama:
Sexo: Edad: Fecha de Hosp.:
Grado de Instruccin: ... Das de Hospitalizacin: ..
Ocupacin: . Diagnstico Mdico: .
Religin: .. Mdico Tratante: ..
Estado Civil: ... Fecha de Entrevista:
Situacin Laboral: Enfermera que entrevista: ..
Idioma: ..
II. DIAGNOSTICO
Ejemplo:
Expulsin de contenido gstrico sanguinolento de color rojo oscuro.
Hgb 11.6
T 39.5 C
Recuento leucocitario de 24.000 mm3
Enrojecimiento de incisin.
Drenaje purulento.
Hipersensibilidad generalizada en abdomen.
Refiere dolor a la palpacin.
Sensacin de defensa a la palpacin en abdomen.
No concilia sueo.
Dificultad respiratoria.
Lengua seca.
Ojos hundidos.
Bebe vidamente.
Disminucin de turgencia de la piel.
Gasto urinario de 150 ml en 24 horas.
300 m/g de glucosa x 100 ml de sangre.
Dficit del volumen de lquidos (deshidratacin severa) R/C prdida activa de lquidos s/a
patologa m/p sequedad de la piel y mucosas, sed, debilidad, disminucin del turgor de la piel y
de la lengua, disminucin de la diuresis, aumento de la concentracin de la orina, disminucin del
llenado venoso, etc,etc
III. PLANIFICACION
IV. EJECUCIN
FECHA HORA NOTAS DE ENFERMERA
P = Diagnstico de enfermera
I = Intervenciones ejecutadas
E = Evaluacin de la intervencin
V. EVALUACIN
EVALUACIN
Valoracin
Diagnstico
Planificacin
Ejecucin
Evaluacin
ANEXOS:
1. Eximen fsico (incluye pares craneales)
2. Exmenes complementarios: Laboratorio, estudios iconogrficos y electrofisiolgicos ( tener en
cuenta para el anlisis e interpretacin de datos en la primera parte del diagnstico de
enfermera
Descripcin Resultados Valores normales Anlisis e
interpretacin
NOMBRES Y APELLIDOS:
FECHA: UNIDAD:
..
NOTA = .
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Firma del estudiante Firma del Docente