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Qu puede
ir mal ?
Si algo va mal.
Cual es la probabilidad
de que ocurra y cuales
son sus consecuencias
Qu probabilidad
tengo para detectarlo?
Fases para la realizacin del
AMFE
Definir el rea
objeto de Anlisis
Elegir
el Equipo
Identificar
Describir Acciones
grficamente y medidas de
el proceso
Definir los Control
riesgos
Paso 1. Definir el rea
objeto de Anlisis
Defina el rea del AMFE junto con una clara definicin del
proceso a estudio .
Consejos:
Definir los lmites incrementa la probabilidad del xito del AMFE
Elegir reas de alta vulnerabilidad. Considerar los sucesos
centinelas, publicaciones
Paso 2 Elegir el equipo
1. Coordinador
2. Secretario
3. Expertos
4. Otros:
Consultores
Consejos:
Elegir expertos y personas no expertas en el tema
1 2 3 4 5 6
Arrancar Caminar
Despertar Arreglarse Conducir Aparcar
el coche al trabajo
Proceso: Llegar a tiempo al
trabajo
Paso 3.D: Listar etapas de los subprocesos
1 2 3 4 5 6
Arrancar Caminar
Despertar Arreglarse Conducir Aparcar
el coche al trabajo
Gravedad
1. Menor: No lesiones, no aumento estancia, no incremento nivel
de atencin
2. Moderado: Aumento de estancia o incremento de cuidados
equivalente a 1-2 pacientes
3. Mayor: Prdida permanente de la funcin, necesidad de
intervencin quirrgica, aumento de estancia o intensidad de
la atencin equivalente a 3 o mas pacientes
4. Catastrfico: Muerte o prdida mayor de la funcin; suicidio,
violacin, reaccin hemoltica transfusional, ciruga paciente o
lado equivocado etc
Paso 4.: Anlisis de riesgo
4.B Determinar Gravedad y Probabilidad.
Frecuencia
1. Remoto: Aparicin improbable ( 1 vez en un
periodo superior a 5 aos)
2. Infrecuente: Aparicin posible (alguna ocasin 2-5
aos)
3. Ocasional: Es probable su aparicin varias veces
en 1-2 aos
4. Frecuente: Probable aparicin de forma inmediata
o un periodo corto de tiempo (varias veces en un
ao)
Paso 4.: Anlisis de riesgo
4.B Determinar Gravedad y Probabilidad.
1. Baja: 9 -10
2. Moderada: 7- 8
3. Ocasional: 56
4. Alta: 1-4
Matriz Puntuacin de riesgo
P Gravedad
r
o Catastrfico Mayor Moderado Menor
b
a
Frecuente
b
i
Ocasional
l
i
d Inhabitual
a
d Remotol
Paso 4.: Anlisis de riesgo
4.C rbol de Decisin
No Punto crtico No
Puntuacin de riesgo en proceso?
Fallo sistema
8
SI
SI
Medida de SI
control Parar
efectiva?
No
Alarma O
no c 9 N N S
M a O O I
puesta a
s
y
o
i
1A Olvido o
de r 9
(1) n N N S
activar la O O I
alarma a
l
Paso 4.: Anlisis de riesgo
4.C Listar todas las causas de modos de fallo
O ocurrencia
D deteccin
G gravedad
Mtodo
Funcin o Componente NPR
del Servicio
Modo de Fallo Efecto Causas de inicial
deteccin
No Olvido
Alarma no
despertarse Sin batera 7 6 8 336
puesta a tiempo Alarma rota
Despertarse
0
0
Paso 5.: acciones y mediciones
Evaluacin
Eliminar Contrato aviso contrato Yo
telefnico
Paso 5.: acciones y mediciones
O ocurrencia
D deteccin
G gravedad
Acciones NPR
Responsable Accin Tomada
recomend. final
Contrato
Contrato
aviso Yo con X
7 0 0 0
telefnico