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Trastornos hipocinticos:
Fenomenologa y evaluacin
Definicin
Los trastornos hipocinticos comprenden todas las patologas del movimiento en la cual ste se empobrece y
enlentece, afectando los movimientos voluntarios y espontneos asociados.
Esta alteracin, tambin llamada sndrome parkinsoniano, refleja una alteracin en el funcionamiento del
circuito motor crtico-subcortical encargado de generar movimientos adecuados y que relaciona las cortezas
motora y premotora, el estriado (Putamen y ncleo caudado), globuspallidus (segmentos interno y externo), el
ncleo subtalmico y la sustancia nigra (pars compacta y reticulata).
Semiologa
La trada diagnstica
Bradicinesia: consiste en el enlentecimiento
presentar en forma de rueda dentada, donde
en un inicio; luego la realizacin o finalizacin
hay breves episodios de oposicin alternados
del movimiento voluntario se manifiesta en
con episodios de relajacin. Tambin podra
movimientos repetitivos o alternantes de las
manifestarse por una resistencia constante que se
extremidades, donde se observa una progresiva
denomina en tubo de plomo, donde la intensidad
reduccin de la velocidad y amplitud. Se pueden
de la resistencia se mantiene constante en todo el
distinguir tres componentes en la bradicinesia.
rango del movimiento, tanto en flexin como en
1) La bradicinesia propiamente tal, como el extensin y no cambia al variar la velocidad con
enlentecimiento de la velocidad del movimiento. la que se moviliza el segmento a diferencia de la
2) La acinesia como: espasticidad.
a) Pobreza de los movimientos espontneos Estos sntomas son comunes en un amplio grupo
(falta expresin facial o hipomimia) o en los de enfermedades, por lo que se han denominado
movimientos asociados (disminucin del sndrome parkinsoniano, parkinsonismos o
braceo al caminar). sndromes hipocinticos.
b) Retardo en la iniciacin de los movimientos En este sndrome se incluye a la Enfermedad
o en el cambio entre dos movimientos fluidos. de Parkinson Idioptica (EPI), parkinsonismos
3) La hipocinesia como una disminucin de la secundarios y enfermedades degenerativas
amplitud del movimiento (micrografa). del sistema nervioso central (espordicas o
hereditarias). De los pacientes con sndrome
La bradicinecia se evidencia en las tareas motoras
parkinsoniano, cerca del 80% corresponde
que requieren mayor destreza y movimientos
clnicamente a una EPI, que es una entidad
secuenciales, acentundose cuando se realiza otro
clnica y anatomopatolgica especfica.
movimiento concomitante. En la actividad diaria,
la bradicinecia es evidente en mltiples aspectos, Temblor: El temblor caracterstico es el de
como en el enlentecimiento y pequeos pasos reposo, de baja frecuencia (3- 6 Hz). Aparece
de la marcha, disminucin o ausencia de braceo, cuando no hay activacin de los msculos y
dificultad para abotonarse, empequeecimiento disminuye al realizar una accin. Puede haber
de la letra en forma progresiva. temblor de accin pero es menos frecuente.
La bradicinesia se correlaciona Que el temblor no est presente no descarta un
directamente con el compromiso de la va sndrome parkinsoniano.
dopaminrgicanigroestriada.
Es imprescindible que la bradicinesia est Fisiopatologa
presente para plantear el diagnstico de un En el modelo normal del circuito motor de los
sndrome parkinsoniano. ganglios de la base, la dopamina tiene una accin
Rigidez: Se denomina rigidez a la resistencia que dual al estimular las neuronas (GABA)/Sustancia
opone un segmento corporal a la movilizacin P (va directa) e inhibir las neuronas GABA/
pasiva. En los parkinsonismos se puede encefalina (va indirecta), manteniendo as un
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Enfermedad de Parkinson:
cuadro clnico y progresin
Definicin
La Enfermedad de Parkinson Idioptica (EPI) es una enfermedad neurodegenerativa que progresa lentamente
sin causa definida. Se caracteriza en la anatoma patolgica por una prdida de neuronas pigmentadas y gliosis,
principalmente de la sustancia negra pars compacta y del locus ceruleus y por la presencia de inclusiones
citoplasmticas eosinoflicas ubiquitina positivas en las neuronas en degeneracin llamados cuerpos de Lewy.
Epidemiologa
Los estudios epidemiolgicos y genticos de China, hasta 328 por 100.000 habitantes en
la EPI presentan dificultades metodolgicas India, si se ajustan por las edades de la poblacin
debido a que el diagnstico in vivo depende seran entre 72258.8 por 100.000 habitantes.
por completo de la historia clnica y hallazgos
del examen fsico. Frente a la inexistencia de Estas variaciones se pueden explicar, en parte,
un marcador biolgico que tenga la sensibilidad por factores metodolgicos y la diferente
y especificidad suficiente para realizar el composicin etaria de las poblaciones. Las
diagnstico, se utilizan los criterios del Banco proyecciones de la Organizacin Mundial de la
de Cerebros de Londres. Estos consisten en tres Salud estiman un incremento de la prevalencia
pasos: diagnstico del parkinsonismo, elementos de estas enfermedades por el proceso natural de
que plantean la sospecha de un parkinsonismo envejecimiento de la poblacin.
atpico y elementos que refuerzan la posibilidad La mayor incidencia se encuentra entre los 60
del diagnstico de EPI. Son el mtodo ms usado y 69 aos; los casos en menores de 40 aos
para establecer el diagnstico pese a lo cual entre son poco frecuentes y no representan ms del
un 16 a 24 % de los casos son errneamente 5% del total. Cuando debuta antes de los 40, se
calificados como EPI. habla de comienzo temprano y si lo hace antes
Los estudios de prevalencia e incidencia de los 20 aos se habla de un cuadro juvenil. La
muestran una marcada variacin geogrfica, con prevalencia en Chile fue estimada en 190 casos
tasas de incidencia entre 4.5 a 21 por 100.000 por cada 100.000 habitantes, mediante un estudio
de poblacin al ao. Dado que se trata de una epidemiolgico de enfermedades neurolgicas
enfermedad crnica, su prevalencia es mayor, con metodologa puerta a puerta, llegando hasta
calculndose en 18 por 100.000 habitantes en el 1% en la poblacin mayor de 65 aos.
El grfico anexo
muestra la incidencia
en relacin a los
segmentos etarios
realizado en Ferrara,
Italia
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Gentica
El factor gentico en la EPI fue precozmente psiquitricas, trastornos del sueo y fallas del
sospechado con la observacin de casos sistema nervioso autonmico, entre otros.
familiares, especialmente en los de inicio
Previo a la aparicin de los sntomas motores, se
juvenil. Los primeros estudios en gentica de
pueden presentar algunas manifestaciones como
EPI se focalizaron en genes que participan
prdida de la capacidad de olfaccin, trastornos
en el metabolismo de la dopamina, como
del sueo, cambio de la personalidad, depresin,
tirosinahidroxilasa o monoaminooxidasas. Sin
fatigabilidad, astenia, dolores musculares
embargo, el resurgimiento del concepto fue
generalizados o localizados resistentes a
dado por el descubrimiento de las mutaciones
tratamiento de analgesia habitual.
en el gen de la alfa- sinucleina, componente
fundamental de los cuerpos de Lewy, en casos Los sntomas motores de la EPI aparecen cuando
de EPI de herencia autosmica dominante y ms del 80% de las neuronas dopaminrgicas se
deleciones del brazo largo del cromosoma 6 en han perdido. La destruccin neuronal es asimtrica
casos de parkinsonismo juvenil. por lo que habitualmente compromete primero
una extremidad, extendindose inicialmente
La mayora de los casos de EPI son de
sobre ese hemicuerpo y luego bilateral, en una
presentacin espordica, habindose estudiado
lenta progresin.
en poblaciones amplias en que no se encontraron
alteraciones genticas especficas, al menos en El diagnstico clnico de la EPI se basa en la
sitios relacionados a la alfa- sinucleina, por lo existencia de signos considerados cardinales:
que se sugiere que la contribucin gentica es bradicinesia, temblor y rigidez. La alteracin de
probablemente polignica asociada a factores los reflejos posturales habitualmente no resulta
ambientales. de utilidad en el diagnstico inicial ya que, en
general, es de aparicin ms tarda.
Estudios comunitarios han mostrado que el
riesgo de presentar EPI en padres o hermanos Los criterios diagnsticos basados en la
directos de un paciente es de 2% comparado con combinacin de hallazgos clnicos aumentan
el 1% en familiares de personas sanas(14). la especificidad del diagnstico, sin embargo, la
certeza diagnstica slo se logra con confirmacin
anatomopatolgica.
Etiopatogenia Los criterios ms reconocidos por la comunidad
La Enfermedad de Parkinson es una enfermedad neurolgica son los propuestos por el Banco
degenerativa, progresiva, de etiologa actualmente de Cerebros de la Sociedad de EPI del Reino
desconocida. Se postulan varias teoras posibles Unido, que estn basados en observaciones y
para la Enfermedad de Parkinson como la correlaciones clnico-patolgicos de un amplio
apoptosis o muerte neuronal programada, nmero de casos.
teoras sobre el estrs oxidativo, teoras sobre
Se distinguen tres pasos para establecer el
alteraciones mitocondriales, mecanismos de
diagnstico de EPI. El primer paso establece
exitotoxicidad, la citotoxicidad del calcio,
criterios para el diagnstico del sndrome
mecanismos inmunolgicos, dficit de factores
parkinsoniano; el segundo paso da cuenta de
de crecimiento neural, entre otras. No obstante,
criterios que excluyen el diagnstico, es decir,
ninguna de estas hiptesis ha sido suficiente para
hacen sospechar de diagnsticos alternativos a
explicar satisfactoriamente los mecanismos de
la EPI, especialmente si estos son sntomas de
muerte neuronal en la Enfermedad de Parkinson.
aparicin precoz. Por ltimo, un tercer paso es
considerar criterios que apoyan el diagnstico de
EPI. Si bien no son signos cardinales y necesarios
Clnica
para el diagnstico, el que estn presentes
La Enfermedad de Parkinson afecta dan mayor probabilidad a la presencia de la
predominantemente el aspecto motor del enfermedad.
paciente, sin embargo, es un sndrome mucho
ms complejo que involucra otros aspectos
no motores como la cognicin, patologas
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Sntomas
Sntomas bradicinticos en EPI:
Bradicinecia: Se evidencia en las tareas motoras
que requieren mayor destreza y movimientos Disminucin de la velocidad de movimientos
secuenciales, acentundose cuando se realiza Aumento de la latencia de inicio de movimientos voluntarios
otro movimiento concomitante. En la actividad Fatigabilidad en movimientos repetitivos
diaria la bradicinecia es evidente en mltiples Disminucin de la amplitud de los movimientos
aspectos, en el enlentecimiento y pequeos Sacadas hipomtricas y descompuestas
Hipofona
pasos de la marcha, disminucin o ausencia
Micrografa
de braceo, dificultad para abotonar la ropa, Sialorrea
empequeecimiento de la letra en forma Disminucin del parpadeo
progresiva (micrografa). Hipomimia
Marcha a pasos cortos
Congelamiento de la marcha
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Parkinsonismos atpicos
Definicin
El sndrome parkinsoniano puede ser producido por una amplia variedad de causas. La mayor dificultad para
realizar un diagnstico diferencial es en relacin con otras enfermedades degenerativas del sistema nervioso
central de presentacin espordica, en las que el parkinsonismo es un elemento destacado del cuadro. Las ms
relevantes son la Atrofia Multisistmica, Parlisis Supranuclear progresiva, enfermedad de Cuerpos de Lewy y
Degeneracin Corticobasal.
Al no existir marcadores biolgicos confiables, el diagnstico se basa en sntomas y signos clnicos que se
presentan durante la enfermedad. La certeza diagnstica depende del estudio anatomopatolgico cuando
fallece el paciente.
El diagnstico diferencial es especialmente difcil en la etapa inicial de la enfermedad, perodo en que los
sntomas no tienen la intensidad suficiente para que permitan caracterizar el cuadro, siendo slo la evolucin
de stos lo que facilita establecer el diagnstico.
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Para definir una pobre o nula repuesta se 5% de los parkinsonismos. Sin embargo, con
recomienda haber utilizado levodopa ms criterios histo-patolgicos aumenta a un 18%,
inhibidor de la descarboxilasa (ID) en dosis de evidenciando la dificultad de un diagnstico
1200 o 1500 mg al da por al menos tres meses. acertado en vida del paciente.
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Cuadro en que predomina precozmente En los pacientes con PSP, la determinacin de los
los sntomas cerebelosos o disautonmicos dimetros del tronco cerebral en la lnea media
(atrofia multisistmica). a nivel cuadrigeminal entre el colculo superior
y la fosa interpeduncular, muestra dimetros
Cuadro predominantemente acineto-rgido
menores a los 15 mm siendo lo normal 181,3
muy asimtrico (Enfermedad de Parkinson).
mm. No existe una correlacin significativa
Evidencia en tomografa computada o estadsticamente entre la magnitud de estos
resonancia magntica de cerebro de lesiones dimetros y el cuadro clnico.
estructurales importantes.
Tratamiento:
Patologa
El tratamiento farmacolgico suele ser
En el estudio macroscpico se observa decepcionante, probablemente porque existe un
atrofia cerebral y dilatacin secundaria de los compromiso multisistmico.
ventrculos. En el estudio microscpico se puede
El cuadro acineto-rgido puede ser tratado
distinguir prdida neuronal, gliosis y numerosos
con levodopa u otro dopaminrgico. Se debe
ovillos con neurofilamentos (Tau +) en el globo
considerar que si no hay respuesta al administrar
plido, ncleo subtlamico, sustancia nigra
al menos 1500 mg/da de levodopa asociado
parte compacta y reticulada, colculo superior,
a benzerazida por ms de tres meses no es
rea pretectal, sustancia gris periacueductal y
necesario mantener el tratamiento.
ncleos del puente. Con menor intensidad se
afectan otras reas del cerebro. Muchos de los En algunos casos, se puede obtener una respuesta
ovillos neurofibrilares son de tipo globoso en pobre o moderada y de unos pocos meses de
forma de llama. El grado de prdida de neuronas duracin, en la etapa inicial de la enfermedad.
es inversamente proporcional a la aparicin de El uso de amantadina se ha propuesto como
ovillos. de moderada utilidad. La oftalmoparesia no
responde al tratamiento con frmacos. Los
En el estudio con tomografa computada o
sntomas del sndrome pseudobulbar pueden
resonancia magntica cerebral de los pacientes
beneficiarse del uso de antidepresivos tricclicos
con PSP, en muchos casos, se encuentra
o inhibidores de la recaptacin de serotonina, lo
una atrofia generalizada, ms marcada en
cual mejora la calidad de vida. Posiblemente este
el tronco cerebral. En las imgenes de
efecto se encuentre mediado por el efecto sobre
resonancia magntica cerebral se puede ver una
el estado afectivo del paciente. Los trastornos
hipointensidad del putamen en las secuencias T2.
cognitivos tienen una pobre respuesta al uso de
Estos hallazgos son inespecficos y se presentan
agentes colinestersicos que pueden ser usados.
en otros sndromes acineto-rgidos como la
atrofia multisistmica.
En esta enfermedad podemos distinguir 17% de los casos los presentan, en tanto, en la
tres dominios clnicos: Enfermedad de Parkinson idioptica est ausente.
Deterioro cognitivo: se caracteriza por Trastornos del sistema autonmico: estos
presentar dficit de memoria, alteraciones de pacientes presentan hipotensin ortosttica,
las funciones ejecutivas, alteracin de la fluencia sncopes y los estudios autonmicos demuestran
verbal y del manejo visuespacial. un claro compromiso del sistema autonmico.
El dficit de memoria es de aparicin tarda, el
screening con mini-mental test es poco sensible Criterios diagnsticos para la
para detectar los pacientes con enfermedad de enfermedad de cuerpos de Lewy
cuerpos de Lewy. Las fluctuaciones del estado
cognitivo y el alerta son comunes a todos los Criterios diagnsticos mayores:
estados de deterioro cognitivo, especialmente,
Deterioro cognitivo que interfiere con el desempeo
ante factores de descompensacin como
de las actividades de la vida diaria.
problemas metablicos o infecciones. En los
pacientes con enfermedad de cuerpos de Lewy, Prdidas de la memoria.
este fenmeno, es especialmente significativo y de
Dficit en la atencin.
aparicin precoz, pudiendo presentar episodios
de desconexin o cuadros confusionales Trastorno de tipo frontal y especialmente en las
prolongados. habilidades visuoespaciales.
Trastornos psiquitricos: consiste en la y, al menos, uno de los siguientes criterios
presentacin de alucinaciones visuales, visin
Fluctuaciones de la cognicin con pronunciadas
de animales, personas o sombras amenazantes.
variaciones de la atencin y el alerta.
Tambin pueden aparecer alucinaciones auditivas
y cuadros deliriosos estructurados de tipo Alucinaciones visuales recurrentes.
paranoides. Las alucinaciones visuales se pueden Parkinsonismo.
presentar precozmente incluso en casi la mitad
de los casos sin medicacin antiparkinsoniana. Apoyan el diagnstico:
Estos cuadros alucinatorios son diferentes a lo Cadas repetidas.
observado en la Enfermedad de Parkinson, en Sncopes.
la que se presentan preferentemente en etapas
avanzadas de la enfermedad y suelen ser menos Prdidas de conciencia transitorias.
intensos. Hipersensibilidad al uso de neurolpticos.
Al usar neurolpticos se evidencia una Delirios y alucinaciones.
sensibilidad marcada a ellos. El 80% de los casos
que se les administra neurolpticos clsicos Patologa
presentan aumento del deterioro cognitivo,
El estudio anatomopatolgico demuestra cuerpo
somnolencia marcada y empeoramiento de su
de Lewy (eosinoflicos) distribuidos difusamente
parkinsonismo. La intensidad de este fenmeno
en la corteza y preferentemente en lbulo
vara de un caso a otro.
temporal, cngulo y corteza insular.
Los neurolpticos atpicos tambin pueden
El estudio neuroradiolgico es de ayuda para el
presentar esta reaccin, por lo que se
diagnstico diferencial entre la enfermedad de
recomienda, si fuera necesario, iniciar la terapia
Parkinson, Alzheimer y enfermedad de cuerpos
con neurolpticos atpicos con dosis bajas, a
de Lewy.
modo de probar la sensibilidad de paciente.
En estudios con tomografa de emisin de
Los trastornos conductuales del sueo REM
positrones simples (SPECT) con 99mTc-
se pueden presentar en estos pacientes pero
HMPAO se ha observado un patrn de
tambin son frecuentes en otros parkinsonismos.
hipoperfucin occipital que podra hacer
El parkinsonismo se presenta en forma de un sospechar el diagnstico.
sndrome acineto rgido que responde a levodopa
El tratamiento debe ser enfocado segn los
y que, en general, aparece despus del trastorno
diferentes mbitos que afecta la enfermedad.
cognitivo. La presencia de mioclonias puede
ser de utilidad en el diagnstico diferencial. El En lo cognitivo, el uso de anticolinestersicos
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Disfuncin cortical
Frontal
Frontal
-
++
++
+++
-
Sensitivo
Sensitivo
-
-
-
+++
-
Memoria
Memoria
-
+
++
++
-
Trastornos +
++
+++
++
+
conductuales
Trastornos piramidales ++ ++ ++ ++ ++
Mioclonias ++ - ++ +++ -
Trastornos de la +
++++
-
++
-
miradas
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Reference List
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Enfermedad de Parkinson:
trastornos cognitivos y demencia
Definicin
En la EPI, los trastornos neuropsiquitricos, representan un complejo de problemas que evolucionan en forma
conjunta al trastorno motor y comprenden deterioro cognitivo, trastornos de conducta, alucinaciones, falla en
el control de impulsos, alteraciones del sueo y trastornos anmicos.
Estas alteraciones se han atribuido a un fenmeno llamado Lewybodysacion por haberse correlacionado con
la aparicin, tarda pero difusa, de cuerpos de Lewy.
Presentamos una simplificacin didctica del cuadro, separndolo en reas de afectacin clnica que ser de
gran ayuda para el clnico al enfrentar el problema.
Trastorno conductual del REM. Varios trastornos del sueo son ms frecuentes
en esta poblacin de pacientes, en especial el
Alucinosis nocturna trastorno conductual del REM, que incluso
puede preceder en algunos aos la aparicin del
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d.- Frmacos promotores de vigilia: existen experiencias aisladas con frmacos promotores d
asociada y corregirla; tambin descartar
pacientes hipersomnes que no responden a las medidas anteriores, entre ellos se considera
infecciones urinarias. El uso de frmacos
modafinil, bupropin y psicoestimulantes.
anticolinrgicos puede ser una alternativa til en
pacientes que no presenten deterioro cognitivo o
riesgo de retencin urinaria.
Manejo de la hipersomnia:
a.- Identificar el problema: precisar la hipersomnia
requiere de una evaluacin dirigida, que puede
ayudarse de escalas como Epworth. Se debe
hacer especial nfasis en descartar la presencia
de ataques de sueo.
b.- Descartar causas asociadas: la privacin
crnica de sueo es una causa frecuente de
hipersomnia diurna excesiva, al igual que la
presencia de apnea obstructiva del sueo. Si
es necesario, ambos deben ser evaluados y
corregidos.
c.- Ajuste de terapia: los frmacos dopaminrgicos
inducen somnolencia en un alto porcentaje de
pacientes, siendo aparentemente mayor con el
uso de los agonistas dopaminrgicos. En casos
de ataques de sueo se debe evaluar, disminuir
o suspender el uso de agonistas dopaminrgicos
Trastornos del nimo
Con frecuencia esta enfermedad debuta con un cuadro depresivo apareciendo posteriormen
26 manifestaciones motoras. Estudios muestran que al menos la mitad de los pacientes presen
nimo durante la evolucin de la enfermedad. Aparecen en diferentes formas como nimo d
distmico, un cuadro depresivo mayor o una depresin atpica con episodios de ansiedad. No
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Sertralina 50 50 200
Citalopram 20 20 60 Prdida de la libido
Paroxetina 20 20 50
Moclobemida 150 300 600 Ansiedad, Insomnio
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1) Alucinaciones: son una percepcin sensorial Segn su severidad las podemos clasificar en dos
sin estmulo externo. Puede haber conciencia tipos:
de que lo que ocurre no es real. Tipos: visual, a.- Sntomas simples o alteraciones
auditiva, gustativa, olfatoria, tctil. psiquitricas leves: son aquellos cuadros
2) Ideas delirantes: es la creencia personal que presentan alucinaciones aisladas en que se
errnea que se basa en inferencias incorrectas conserva la alerta y orientacin del paciente,
a partir de la realidad externa. Es sostenida cuadros confusionales aislados y transitorios,
con firmeza a pesar de lo que los dems crean trastornos del control de los impulsos que no
y el paciente se opone abiertamente a pesar de provocan alteracin de la rutina personal o
pruebas obvias o evidencias incontrovertibles. familiar.
Tipos: persecutoria, de celos, otras. b.- Sntomas complejos o alteraciones
3) Episodios hipomanacos: aparecen psiquitricas graves: se incluyen cuadros
como un estado de nimo elevado, expansivo de psicosis, estados confusionales crnicos,
o irritable, acompaado de alguna de las ideas delirantes en forma permanente, con alto
siguientes caractersticas: autoestima excesiva contenido paranoide existiendo gran riesgo de
o grandiosidad, hablar ms de lo habitual, intentos suicidas.
distractibilidad, incremento de la actividad Habitualmente los primeros sntomas son las
dirigida hacia un objetivo, desinhibicin, parasomnias, que resultan premonitorias de la
indiscreciones, cambios en el comportamiento aparicin de otras MP como las alucinaciones o,
habitual. en los casos ms complejos, cuadros de delirium.
4) Hipersexualidad: con aumento de la libido Los aos de evolucin de la EPI, la duracin
e incremento o cambios en la conducta sexual de la terapia antiparkinsoniana, la severidad
habitual. del compromiso motor de la EPI, el deterioro
5) Crisis de angustia o ansiedad generalizada cognitivo y el tratamiento empleado se
durante un perodo especfico y sin motivo correlaciona con la presentacin de MP.
aparente. La duracin de la EPI tienen una alta correlacin
6) Trastorno del control de los impulsos: con la prevalencia de MP, incrementndose
consiste en la incapacidad, por parte del paciente, en forma lineal al tiempo transcurrido, de tal
de frenar ciertas conductas o actividades, manera que estas complicaciones alcanzan a un
las cuales pueden llegar a cumplir criterios 30% a los 8 aos de enfermedad y ms del 80%
de trastorno obsesivo-compulsivo. Tipos: a los 20 aos de evolucin. De este modo, el
ludopata, piromana, cleptomana o conductas tiempo de tratamiento con levodopa y agonistas
obsesivas de cualquier tipo dirigidas a un objetivo dopaminrgicos y la severidad del compromiso
especfico. motor se correlacionan estrechamente con la
prevalencia de MP.
7) Psicosis o delirium: alteracin grave en
el juicio de realidad y creacin de una nueva El deterioro cognitivo tambin se ha relacionado
realidad. Cuando una persona est psictica, las MP.
evala incorrectamente la exactitud de sus La aparicin de las MP es ms tarda que las
percepciones y pensamientos y hace inferencias complicaciones motoras. Esto estara de acuerdo
incorrectas acerca de la realidad externa, incluso con la progresin de la degeneracin neuronal
a pesar de las evidencias contrarias. Ser prueba desde un dao inicial de predominio en el
directa de conducta psictica la presencia de sistema estriongrico, que luego se desarrollara
ideas delirantes o alucinaciones (sin conciencia de manera ms extensa y difusa.
de su naturaleza patolgica).
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Quetiapina
Dosificacin diaria 50 a 150 mg da
Inicio con 25 mg en la noche
Esquema Esquema incremento gradual hasta
posolgico dosis de 50 a 150 mg da. De preferencia
se indica a medioda y noche con una
mayor dosis en esta ltima toma.
Eventos adversos Sedacin
Control Metablico
Formulaciones Quetiapina 25 100 mg
Otra opcin es la clozapina, en dosis de 12,5 a
Clozapina 100 mg/da, administrada en monodosis a la hora
Dosificacin diaria 50 a 150 mg da de acostarse. Es ms potente como antipsictico
Inicio con 6,75 12,5 en la noche pero se reserva para una segunda lnea teraputica
Esquema Esquema incremento gradual hasta por posibilidad de inducir agranulocitosis como
posolgico dosis de 50 a 150 mg da. Se prefiere dar evento adverso.
a medioda y noche con una mayor dosis Se utiliza en el manejo de las alteraciones
en esta ltima toma. psiquitricas graves. Se recomienda introducir la
Eventos adversos Sedacin, agranulositocis clozapina en dosis de 6,75 a 12,5 mg, a la hora
Control Recuento de blancos con formula de acostarse, teniendo en cuenta que puede
diferencial cada semana por 18 semanas inducir una marcada somnolencia con la primeras
y luego mensual. dosis. Este efecto desaparece al desarrollarse
Formulaciones Clozapina 25 -100 mg tolerancia. Se recomienda el control seriado con
hemograma por los posibles eventos adversos de
tipo hematolgico (semanal por las primeras 18
semanas y luego mensual).
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CETRAM - Universidad de Santiago de Chile
Algoritmo teraputico
para el manejo de
las manifestaciones
psiquitricas inducidas
por la medicacin
antiparkinsoniana
Resumen y recomendaciones:
1) Prevencin: estn bien identificados algunos o ser de rpida evolucin no dando tiempo a
grupos de alto riesgo que pueden desarrollar tomar medidas teraputicas. Frente a este tipo de
alteraciones psiquitricas inducidas por la alteraciones es fundamental:
medicacin antiparkinsoniana. Reconocer este - Hospitalizacin para mantener una vigilancia
riesgo influye en la eleccin y dosis de frmacos adecuada y la proteccin del paciente ya que
del tratamiento de EPI. existe un alto riesgo de intentos suicidas,
Aquellos pacientes que presentan deterioro debido al predominio de las ideas delirantes con
orgnico cerebral con dficit cognitivo o tienen contenido paranoide, agitacin psicomotora,
antecedentes de alteraciones psiquitricas estados confusionales y deterioro severo del
previas, inducidas o no por la medicacin, no estado motor.
son candidatos a un tratamiento intenso de los - Uso de levodopa de liberacin estndar, dosis
sntomas motores. bajas segn tolerancia del paciente y suspensin
2) Alteraciones psiquitricas leves o simples. El de otra medicacin antiparkinsoniana, pudiendo
manejo de este tipo de alteraciones tiene dos persistir el estado psictico varios das despus de
vertientes: suspendida la medicacin.
- Reducir el estmulo dopaminrgico bajando la - En la mayora de los casos se requiere el uso
medicacin antiparkinsoniana sacrificando, en de neurolpticos, de preferencia clozapina que ha
parte, el estado motor del paciente. demostrado ser de utilidad en el control de los
sntomas psiquitricos productivos o positivos en
- Bloqueo del estmulo dopaminrgico mediante la EPI. Si surgen episodios agudos de agitacin
neurolpticos atpicos como la quetiapina, lo psicomotora puede recurrirse a benzodiacepinas
cual, tiene bajo impacto sobre el estado motor (lorazepam, midazolam) va endovenosa. No se
y prevendra la aparicin de alteraciones graves. recomienda el uso de neurolpticos tpicos.
3) Alteraciones psiquitricas graves o complejas
que, en general, son precedidas de alteraciones
leves. Sin embargo, stas pueden pasar
desapercibidas por los familiares y el paciente
31
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013
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CETRAM - Universidad de Santiago de Chile
Este precursor natural de la dopamina, se metaboliza en el sistema nervioso central por medio de la enzima
dopadecarboxilasa. La asociacin de la levodopa a un inhibidor de la dopadecarboxilasa perifrica (carbidopa
o benserazida), aumenta la biodisponibilidad de dopamina cerebral y mejora sustancialmente la tolerancia de
los pacientes al tratamiento con levodopa. En la actualidad, esta combinacin es la terapia ms potente usada
en el manejo de los sntomas motores de la EPI.
La mayora de los pacientes con EPI experimentan una mejora de los sntomas motores que se mantiene estable
a lo largo del da durante los primeros meses o aos de tratamiento con levodopa. Desafortunadamente, el
xito teraputico alcanzado al inicio es desdibujado a los pocos aos de tratamiento debido al desarrollo de
complicaciones motoras, que son una expresin del avance de la enfermedad.
Formulaciones Rasagilina 1 mg
estndar:
33
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013
35
Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013
Existe evidencia contradictoria que muestra que degradndolas en el sistema nervioso central y
la levodopa podra disminuir la velocidad de perifrico.
la evolucin de EPI. Es decir, tener un efecto
Comercialmente existen dos productos:
neuroprotector, lo cual sera en relacin a grupos
Entacapone y Tolcapone. Ambos incrementan
de pacientes no tratados.
los niveles plasmticos de levodopa, aumentando
la biodisponibilidad de este frmaco a nivel
Efectos secundarios cerebral.
La intolerancia digestiva, anorexia, nuseas y Estos medicamentos han demostrado, en estudios
vmito, suelen limitar la terapia, por lo que randomizados de buen diseo, ser mejores que
se debe tener en consideracin las siguientes el placebo en el tratamiento sintomtico de
medidas en los casos que fuera necesario: pacientes con deterioro final de dosis. Estudios
1. Usar levodopa con benserazida o carbidopa comparativos con los agonistas dopaminrgicos
que completen 75 mg/da de sta. son escasos y no permiten obtener conclusiones.
2. Toma de la levodopa con alimentos. Debe En 1998 se present una alerta con respecto
evaluarse la respuesta clnica por la potencial a Tolcapone, ya que se manifestaron algunos
interaccin con las protenas de la dieta. casos de hepatitis fulminante. Despus de ello,
(Consultar captulo de complicaciones se recomend el monitoreo de transaminasas
motoras) en los pacientes que lo utilizan. Sin embargo,
la Comunidad Econmica Europea finalmente
3. Toma de la levodopa con bebidas gaseosas decidi el retiro comercial del producto.
que contengan jengibre, por el efecto
antiemtico. En 2009 fueron publicados los resultados de dos
estudios con Entacapone en pacientes con EPI
4. Agregar domperidona 10 mg 30 minutos de inicio:
antes de tomar la levodopa.
El estudio FIRST-STEP evidenci que
5. En casos extremos se puede agregar la combinacin de levodopa, carbidopa y
carbidopa extra.
entacapone, proporciona mejor control de los
Levodopa sntomas y una mejora de las actividades de la
Dosificacin al da: 150 a 1500 mg vida diaria al compararse con el tratamiento
ms utilizado en la actualidad, compuesto por
Esquema posolgico: Desayuno, almuerzo y levodopa y carbidopa. Por otro lado, el estudio
comida STRIDE PD no demostr que el uso de la
Formulaciones Liberacin estndar: combinacin levodopa, carbidopa y entacapone
estndar: Levodopa/benzerazida retrase la aparicin de complicaciones motoras.
100/25 - 200/50
Levodopa/carbidopa
250/25 Cundo iniciar la terapia ?
Liberacin retardada: No existe un consenso general en relacin a
Levodopa/benzerazida cundo es el momento apropiado para iniciar la
100/25 terapia sintomtica en EPI. En general, se sugiere
Levodopa/carbidopa
200/50 comenzar cuando hay un compromiso funcional
y no basarse en la intensidad de los sntomas o
Liberacin dispersable: puntaje de escalas.
Levodopa/benzerazida
100/25 Esto resulta algo vago y difcil de definir por lo
que se deben considerar los siguientes factores:
Inhibidores de la Catecol-O- 1. Sntomas moderados o severos de la
Metiltransferasa enfermedad, especialmente, si afectan las
Los inhibidores de la catecol orto metiltranferasa manos o el lado dominante.
(COMT) son una nueva generacin de 2. Compromiso de la estabilidad postural con
medicamentos que actan como coadyuvantes riego de cadas.
de la levodopa. La enzima COMT participa
3. El paciente est en una etapa laboral de su
en el metabolismo de la levodopa y dopamina
vida y su estado funcional interfiere con sus
actividades.
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CETRAM - Universidad de Santiago de Chile
Inicio de la terapia
Considerando la capacidad funcional tenemos
dos opciones:
1.- El paciente no tiene compromiso funcional.
a. Utilizar un frmaco potencialmente
neuroprotector.
b. Amantadina o anticolinrgicos. El uso de
anticolinrgicos es muy difundido en nuestro
medio. Se recomienda restringir su uso al paciente
joven cuyo sntoma predominante es el temblor.
2.- El paciente tiene compromiso funcional.
Se debe considerar la edad y, en los pacientes
mayores, hay que tener en cuenta su estado
cognitivo.
En pacientes mayores con deterioro cognitivo
se recomienda monoterapia con levodopa,
monitorizando la aparicin de alucinaciones y
trastornos conductuales.
En pacientes mayores sin problemas cognitivos se
puede evaluar el uso de levodopa en monoterapia
o asociada a otros frmacos antiparkinsonianos.
En los jvenes es mejor darle preferencia al
uso de agonistas dopaminrgicos y estrategias
neuroprotectoras, evitando uso de dosis elevada
de levodopa (mayores de 400 mg).
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Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013
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CETRAM - Universidad de Santiago de Chile
Enfermedad de Parkinson:
Complicaciones motoras
Despus de un periodo de respuesta estable, que dura de dos a cinco aos, los pacientes con EPI desarrollan
efectos adversos derivados del uso crnico de levodopa. Se muestran cambios en la duracin del efecto de la
medicacin y las disquinesias.
Las complicaciones motoras se presentan en el 50% de los pacientes tratados con levodopa por cinco aos y
en ms del 80% de los tratados por ms de diez aos.
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Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013
en forma sbita y, en general, ante una situacin y final del beneficio motor inducido por una dosis
de contenido emocional, el paciente presenta aislada de levodopa. La presentacin bifsica no
por unos pocos segundos o minutos buena necesariamente ocurre en todos los pacientes y
movilidad. Tambin puede aparecer beneficio puede estar presente slo en una fase del ciclo.
del sueo, en que el paciente mejora luego de Estas diskinesias aparecen de preferencia en
dormir. las extremidades inferiores, en particular, en el
lado ms afectado por la enfermedad y, en la
2. Diskinesias:
mayora de los casos, suelen presentarse como
Otras complicaciones relacionadas con movimientos lentos repetitivos alternantes.
las fluctuaciones motoras es la capacidad
Distona de los periodos off: es habitual
del tratamiento con levodopa para inducir
que coincida con niveles plasmticos bajos de
movimientos involuntarios, en general, de tipo
levodopa. Su localizacin ms frecuente es en
coreico y distnico llamadas diskinesias.
las extremidades inferiores, adoptando posturas
Los pacientes con respuesta estable a la levodopa, dolorosas en flexin plantar e inversin del pie
pueden ocasionalmente presentar diskinesias, en junto con flexin plantar de los dedos, a excepcin
particular, movimientos involuntarios de cara del primer ortejo que suele estar en extensin.
y cuello ante situaciones de estrs o durante la
En muchos pacientes, esta diskinesia ocurre por
ejecucin de tareas de manipulacin fina. Sin
la maana antes de recibir la primera dosis de
embargo, lo ms frecuente es que las diskinesias
levodopa del da, por lo que tambin se la conoce
relacionadas con la levodopa se presenten en
como distona matutina. Sin embargo, puede
pacientes con fluctuaciones de la movilidad. Se
aparecer durante el da, coincidiendo con los
pueden manifestar como:
perodos de prdida del efecto de la medicacin
(off), particularmente durante la tarde.
Diskinesias on: los movimientos involuntarios
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CETRAM - Universidad de Santiago de Chile
los niveles de levodopa sanguneos en todos los pueden ver curvas similares a las anteriores luego
pacientes por igual. Sin embargo, en la respuesta de suspender la infusin de apomorfina, agonista
motora (figura) se distinguen cuatro grupos de dopaminrgico de vida media corta similar a la
paciente segn su respuesta previa al tratamiento levodopa, lo que se puede explicar slo por la
con levodopa. Los que tenan fenmenos on-off, aparicin de alteraciones postsinpticas.
pierden el efecto, deteriorando su estado motor
Tambin existen cambios en la sensibilidad de los
en minutos, al igual que los con deterioro final
receptores postsinpticos. stos aparecen con el
de dosis en que esta prdida es menos acentuada.
avance de la enfermedad cuando se han perdido
En aquellos pacientes que estn recientemente
cerca del 95% de las neuronas dopaminrgicas.
tratados se notan leves variaciones, a diferencia
Estos cambios, junto a una estimulacin pulstil
de los que nunca haban sido tratados que casi no
con la levodopa, determinan la aparicin de
presentan variaciones.
diskinesia y el consecuente estrechamiento de la
La primera teora es que la prdida de la ventana teraputica.
capacidad de almacenaje de la levodopa, a nivel
En el estudio de Nutt y colaboradores, cuatro
nigroestriatal, sera responsable del fenmeno.
grupos de pacientes fueron sometidos a dosis
Esta idea se apoya en que existe en el grupo de
progresivamente ms altas de levodopa:
pacientes con fluctuaciones de la respuesta a
levodopa una menor captacin de Fluor-dopa Grupo A: pacientes sin tratamiento previo. Se
en el estudio con emisin de positrones. Esta observa una respuesta motora sin la aparicin
disminucin de la captacin aumenta con los de diskinesia con el incremento de las dosis de
aos de evolucin de la enfermedad. levodopa.
Sin embargo, este no sera el nico factor y se Grupo B: pacientes que ya haban recibido
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Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013
casos, podemos tener niveles plasmticos horas pueden ser molestos y afectar la calidad
ptimos junto con perodos de prdida de efecto. de vida del paciente. En los casos que fuera
necesario se recomienda el uso de levodopa de
accin retardada o la adicin de otro frmaco.
Para optimizar la cintica de la levodopa se
En los casos que existan problemas econmicos y
recomienda:
no se pueda sustentar la adicin de otro frmaco,
Diluir las tabletas de levodopa. la estrategia ha utilizar es fraccionar la levodopa
Tomar la medicacin con gaseosa. y el inhibidores de la descarboxilasa (ID). De
esta forma, se aumenta su dosis y se acorta
Tomar la medicacin con estmago vaco. el intervalo de administracin. Un concepto
Evitar el uso de anticolinrgicos. bsico, que se debe considerar al fraccionar la
levodopa+ID, es que cada dosis administrada
Evitar la sobre carga alimentaria. debe resultar efectiva.
Redistribuir la ingesta de protenas, La levodopa de accin retardada se caracteriza
disminuyndolas en el da y dejndolas de por tener una curva de absorcin ms lenta,
preferencia para la noche. con una prolongacin de la vida media y
Uso de pro-cinticos gstricos. una concentracin mxima ms baja. La
biodisponibilidad resulta menor que la de la
Evitar el estreimiento. formulacin estndar, siendo un 75% en el caso
Corregir cuadros de poliglobulia. de la levodopa/carbidopa 250/50 y de un 50%
en el caso de la levodopa/benzerazida 125/25.
Evitar ejercicio intenso.
La levodopa de accin retardada puede ser
Tratar el helicobacter pilori gstrico si adicionada a la de formulacin estndar en las
estuviera presente. horas que se desea prolongar el efecto. Esto
es muy til en las maanas, pues a esa hora se
Manejo de las complicaciones motoras requiere de la accin rpida para iniciar el efecto
1. El manejo de las fluctuaciones motoras y la accin retardada para prolongarlo.
se comprende como un procedimiento El uso de levodopa retardada sola puede ser de
escalonado y proporcional al problema: utilidad en algunos casos, en especial, para los
que estn iniciando la enfermedad. Su manejo en
los pacientes ms avanzados es engorroso, ya que
A.- Ajuste de dosis e intervalo de administracin al tener una vida media ms larga, se produce un
de la levodopa: efecto de acumulacin, y los niveles plasmticos
Los pacientes con una enfermedad de corta obtenidos suelen ser irregulares, lo que puede
evolucin disfrutan de una buena respuesta a aumentar las diskinesias en la tarde.
levodopa y, en ellos, basta una dosis dos o tres
veces al da, a pesar de la relativa breve vida
media de levodopa (90 minutos). De los cinco a En los casos en que no resulta satisfactorio
diez aos de enfermedad aparecen fluctuaciones el ajuste de dosis se cuenta con las
de la respuesta con duracin ms corta del siguientes alternativas:
efecto. Esto es de instalacin paulatina, lo que
primero notan la mayora de los pacientes es
que el efecto no alcanza a llegar a la siguiente B.- Agregar un agonista dopaminrgico.
dosis, apareciendo algunos de los sntomas como Los agonistas dopaminrgicos actan en
lentitud o temblor a las tres o cuatro horas de forma sinrgica con la levodopa, siendo una
tomada la medicacin. Esto se puede compensar de las mejores alternativa para el manejo de las
ajustando los intervalos de dosis, por ejemplo, fluctuaciones motoras. Su manejo se detalla en el
si el paciente tomaba tres veces al da cada seis captulo de terapia inicial.
horas (a las 8-14-20 horas), ajustar la dosis cada
cuatro horas (a las 8-12-16-20). En general, en estas etapas se requiere el uso de
las dosis ms altas del rango teraputico.
Es importante recalcar que se debe mantener el
intervalo horario y no las horas de toma de la
medicacin. Intervalos horarios menores de tres
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CETRAM - Universidad de Santiago de Chile
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CETRAM - Universidad de Santiago de Chile
Enfermedad de Parkinson:
Complicaciones no motoras
Trastornos autonmicos
La ocurrencia de disfuncin autonmica en la EPI ha sido establecida desde la descripcin original de
James Parkinson. Si bien la mayora de los estudios han sido orientados al diagnstico diferencial de
EPI con otros parkinsonismos, y varan en mtodos y resultados, existe una gran evidencia que tanto la
funcin del sistema simptico como parasimptico se ven alterados hasta en un 70 % de los pacientes.
Esta disfuncin aumenta junto con la evolucin Estos sntomas no slo empeoran la calidad de
y gravedad de la enfermedad, como muestran vida del paciente, sino que tambin representan un
los trabajos realizados, por falla de la regulacin aumento del riesgo de morbimortalidad.
cardiovascular, urolgica y funcin ano rectal. En trabajos retrospectivos con confirmacin
Trabajos retrospectivos con confirmacin anatomopatolgica de EPI, los sncopes estn
anatomopatolgica de EPI, muestran que a presentes en cerca del 30% de los pacientes y, en
diferencia de otros parkinsonismos, esta alteracin estudios con tilt test y maniobra de valsalva, la falla
es de aparicin tarda, en general, despus de los autonmica se hace evidente en el 100% de los
diez aos de evolucin de la enfermedad. pacientes sintomticos, pero, tambin en el 25%
En los ltimos cinco aos se ha realizado un de los asintomticos.
esfuerzo por relacionar estos hallazgos clnicos La capacidad de respuesta del sistema autonmico
con evidencia histopatolgica. As, han aparecido falla en forma directa a la gravedad del compromiso
varios trabajos en que se ha buscado tanto cuerpos motor y se demuestra que la funcin parasimptica,
de Lewy ,como marcaje con inmunohistoqumica cardaca y simptica perifrica empeora en relacin
para alfa- sinuclena (protena constituyente de los directa a la evolucin de la enfermedad.
cuerpos de Lewy y neuritas de Lewy) en estructuras
del sistema nervioso central y perifrico mas all Existen tambin mltiples trabajos en que a
de la sustancia negra, en pacientes que en vida travs de estudios orientados a evaluar la accin
cumplan con criterios clnicos de EPI. parasimptica cardaca (R6, variabilidad de la
frecuencia cardaca, ndice 30/15, etc.) muestran
Estos estudios demuestran la presencia de estos denervacin mas all de la esperada para la edad.
cuerpos de inclusin y acumulacin de alfa-
sinuclena en amgdala, hipocampo, corteza Lo mismo ocurre en la inervacin simptica
entorrinal, rea cingulada anterior, rea dorsal cardaca que, en estudios en que es medida con
vagal, ncleo intermedio lateral y ncleo de marcadores radiactivos, muestran una clara
Clarke, ganglios simpticos y parasimpticos, denervacin y, por lo tanto, falla en las respuestas
plexos mientricos y submucosos intestinales. compensatorias cardacas.
Para efectos de mejor comprensin, del variado A nivel de inervacin vascular perifrica tanto las
y extenso compromiso del sistema autonmico, fallas en las repuestas de la maniobra de valsalva,
dividiremos el tema en cuatro dominios como la presencia de menores niveles plasmticos
funcionales: de norepinefrina en supino y de pie, encontradas
en pacientes con EPI, muestran tambin una
Sistema cardiovascular denervacin perifrica simptica.
Sistema urinario
Evaluacin clnica de la presencia de
Sistema gastrointestinal
falla autonmica cardiovascular:
Funcin erctil.
Historia de mareos, palidez o sudoracin al
Compromiso cardiovascular ponerse de pie o postprandiales, o luego de
Uno de los sntomas ms frecuentes que reflejan esfuerzo.
falla autonmica en el control de las respuestas Historia de sincope lipotimia o mala tolerancia
cardiovasculares es la aparicin de sncopes, al estar de pie.
hipotensin ortosttica e hipertensin en Toma de presin arterial en decbito (luego de
decbito. cinco minutos para permitir el retorno a cifras
basales) y luego de tres minutos de pie.
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Midodrina
Dosificacin diaria 2,5 a 30 mg da
Iniciar con 2,5 mg en caso necesidad
Esquema posolgico Esquema incremento gradual segn respuesta
Eventos adversos Hipertensin
Control Cifras tensionales
Formulaciones Midodrina en gota y comprimidos de 2,5 y 5 mg
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Fluorocortisona
Sistema Urolgico
Los sntomas ms frecuentes son: aumento de la alterada, que tambin aumenta la gravedad en
frecuencia miccional nocturna, urgencia miccional relacin al compromiso motor.
y retardo en el inicio de la miccin. La disinergia detrusor-esfnter slo aparece en un
En estudios realizados con la IPSS (International 16% de los pacientes.
Prostate Sintomes Store) en grupos de pacientes
con EPI se ha evidenciado una alta frecuencia de Tratamiento:
sntomas urinarios que aumentan en forma directa
al compromiso motor (15% en H&Y 2 y 70% en Evaluacin urolgica: es relevante para poder
H&Y 4). definir el tipo de alteracin y descartar otras
patologas frecuentes en pacientes aosos, como
En estudios urodinmicos, la alteracin encontrada adenoma y cncer prosttico, infeccin urinaria,
con mayor frecuencia en pacientes sintomticos es etc.
la hiperreflexia del detrusor con funcin contrctil
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Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013
Urodinamia: se sugiere que todo paciente con ms de cinco aos de evolucin de EPI, se ha
parkinsoniano, que es candidato a ciruga demostrado que hasta un 76% de los pacientes son
prosttica, sea evaluado con urodinamia previo sintomticos en esta funcin.
al procedimiento, ya que es frecuente que los
Los sntomas ms frecuentes son deposiciones
sntomas sean secundarios a fallas de la accin del
duras y dificultad en la defecacin (94%),
complejo detrusor-esfnter an en presencia de
menos de tres evacuaciones por semana (74%),
adenomas prostticos de bajo grado.
necesidad continua de laxantes y enemas (88%),
incontinencia de deposiciones lquidas (41%).
Medidas generales
Disminuir la ingesta de agua vespertina Existe un fenmeno llamado anismus, que consiste
(puede empeorar una hipotensin ortosttica en contracciones anales paradjicas dolorosas al
concomitante). intentar defecar, que suele aparecer en un grupo de
pacientes.
Medicacin:
Incontinencia y urgencia miccional: oxibutina Tratamiento: (esquema 3)
anticolinrgico que acta como antiespstico del Evaluacin proctolgica para descartar cncer
detrusor. En algunos pacientes mayores puede colorectal, fisuras y otras alteraciones no
empeorar la funcin cognitiva. neurolgicas.
Tipo irritativo
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Disfuncin erctil
Es un sntoma de alta prevalencia y es habitual El manejo con frmacos de inyeccin intracaver-
que no sea referido en forma espontnea por los nosa, sistemas de vaco y prtesis penianas es de
pacientes. En general, aparece hasta en un 60% resolucin urolgica. No es comn llegar a esta
de los afectados con los aos de evolucin. Si se etapa pues, a menudo, el paciente ya presenta una
presenta en forma precoz o precede a los sntomas enfermedad avanzada con presencia de deterioro
motores, se debe sospechar la presencia de otra cognitivo, lo que es tambin una contraindicacin
alteracin autonmica o una atrofia multisistmica. de manejo de la disfuncin erctil.
Es importante abordarlo, ya que empeora la calidad
de vida del paciente, interfiere en la relacin de
pareja y predispone a alteraciones del nimo.
Tratamiento:
Involucra varias esferas: psicolgica, farmacolgi-
ca y urolgica.
La levodopa suele aumentar la libido y, en etapas
avanzadas de la enfermedad con la aparicin de de-
terioro cognitivo, puede generar problemas con la
pareja y el entorno familiar. Ello, habitualmente se
maneja con el uso de neurolpticos atpicos.
El uso de sildenafil suele ser efectivo en los pacien-
tes ms jvenes pero es frecuente que requiera de
dosis altas (50-100 mg). Est contraindicado en
pacientes con hipotensin ortosttica.
Esquema 3
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Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013
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CETRAM - Universidad de Santiago de Chile
Enfermedad de Parkinson:
Tratamiento quirrgico
Introduccin
A inicios de la dcada del 50, la introduccin de Como resultado de la observacin durante las ci-
la ciruga estereotxica redefini la tcnica qui- rugas lesionales que la estimulacin elctrica de
rrgica, lo cual permiti el acceso a lesionar zo- alta frecuencia de dianas especficas remedaba el
nas profundas, como los ganglios de la base, con efecto de la lesin nace, en la dcada del 80, un
menor morbimortalidad. En 1969 hubo 37.000 gran avance tecnolgico: la estimulacin cerebral
cirugas reportadas. profunda (ECP). El desarrollo tcnico de siste-
A fines de la dcada del 60, con la introduccin mas que permiten una estimulacin crnica en
de la levodopa como tratamiento sintomtico estos ncleos, ha permitido sustituir los procedi-
para la EPI, la ciruga perdi popularidad. mientos ablativos por un tratamiento quirrgico
Con el tiempo se hizo evidente que la levodopa ms seguro y ha favorecido su difusin.
no lograba un buen control de sntomas en un La ECP ha remplazado rpidamente a la lesin,
alto porcentaje de los pacientes, al aparecer en ya que no requiere destruccin de tejido cerebral
las complicaciones motoras de largo plazo, prin- y se puede realizar con seguridad en forma bilate-
cipalmente en las fluctuaciones de la respuesta ral, a diferencia de la mayora de los procedimien-
motora y diskinesias. En este contexto, la ciruga tos lesionales. Los parmetros de estimulacin se
recobr un lugar en el tratamiento de la EPI. ajustan para maximizar los efectos teraputicos y
El rpido avance en la comprensin de la anato- minimizar los efectos adversos durante al avance
ma y fisiopatologa de los ganglios de la base en de la enfermedad. Adems, al ser reversible, no
la EPI permiti identificar con precisin dianas interferira con futuros tratamientos que requie-
o blancos quirrgicos y predecir el efecto de su ran indemnidad de los ganglios de la base.
lesin. Tambin se identificaron nuevas dianas Tanto la ciruga lesional como la ECP no son te-
como el ncleo subtalmico (NST). rapias curativas de esta enfermedad degenerativa
La necesidad de tratar las complicaciones moto- y progresiva. Son un gran aporte en el tratamien-
ras derivadas del uso de los frmacos dopami- to paliativo de sntomas motores que responden
nrgicos en la EPI, las mejoras en las tcnicas a levodopa y a las complicaciones motoras de
quirrgicas y de neuroimagen y el conocimiento largo plazo.
de la fisiopatologa de los ganglios basales en el La ciruga funcional en la EPI ha demostrado
estado parkinsoniano han propiciado la revitali- mejorar la calidad de vida en aspectos como
zacin de la ciruga en la EPI. movilidad, actividades de la vida diaria, bienestar
La introduccin de la resonancia magntica emocional, sensacin de estigma y malestar ge-
(RM) y la tomografa axial computarizada (TAC) neral, dando al paciente no slo un mejor estado
cerebral permiti visualizar las estructuras cere- motor si no, adems, una mejora en los aspectos
brales profundas, lo cual, junto con el desarrollo de su vida diaria.
de modernos mtodos de estereotaxia, facilita el
trabajo quirrgico sobre los ncleos de los gan-
glios basales implicados en la fisiopatologa de
la EP.
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Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013
Fig 1
por tres coordenadas (ejes X, Y y Z). implantar electrodos. Algunos estudios demues-
Se utilizan como puntos de referencia princi- tran que existe una discrepancia importante en-
pales la comisura anterior y posterior del tercer tre la localizacin de la diana por imgenes y en
ventrculo y la lnea intercomisural. Se calcula la el registro electrofisiolgico.
trayectoria a la diana elegida segn distancias co- El electrodo de registro se introduce segn los
nocidas en los tres planos (X, Y y Z) para cada parmetros establecidos en la planificacin de
diana o blanco (GPI, NST o tlamo) desde el diana. Se utiliza un amplificador y la seal es
punto medio de la lnea intercomisural. [FIGU- desplegada en un osciloscopio y procesada por
RA 1, ejemplo planificacin con Stryker Leibinger una unidad anlogo-digital conectada a un com-
stereotactic planning system] putador, la cual, muestra la actividad neuronal
FIGURA 1 en tiempo real. Adems, la seal se conecta a un
amplificador de sonido lo que permite reconocer
Una vez realizado el trpano craneal se insertan
los patrones de descarga neuronal especficos de
los electrodos de registro y estimulacin y, poste-
cada diana.
riormente, los de lesin o implante.
Se pueden realizar dos tipos de registro. Con
macroelectrodos, de baja impedancia y puntas
Registro electrofisiolgico ms grandes, donde un gran nmero de neuro-
Es recomendable realizar un mapeo electrofisio- nas contribuye a la seal, similar al registro de un
lgico de la diana antes de proceder a lesionar o electroencefalograma. Es ms rpido, pero tiene
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Escuela de Verano para Jvenes Neurlogos - 2013
Fig 2
Fig 3
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ejecutiva frontal y fluencia verbal no significativa. con el beneficio global en la escala de calidad de
Se realiza en forma unilateral y la experiencia en vida PDQ-39 (p<0,001).
lesiones bilaterales es limitada.
Eficacia sobre los sntomas motores
Ecp del ncleo subtalmico La ECP del NST es superior al mejor tratamien-
to mdico durante 6 a 18 meses en la funcin
Los estudios disponibles sobre la efectividad de motora valorada mediante la escala UPDRS-III
la ECP del NST bilateral en comparacin con en ausencia de medicacin. Aporta un beneficio
el mejor tratamiento mdico son, en su mayora, significativo en el tiempo en on, sin diskinesias y
no aleatorios y no controlados. Por esta razn, se en la reduccin del tiempo en off, as como en
han seleccionado para el anlisis los que llevaron la reduccin de la medicacin dopaminrgica. El
a cabo un seguimiento ms prolongado (tres a beneficio obtenido sobre el temblor y la rigidez
cinco aos). Todos ellos son prospectivos, con se mantiene a los cinco aos.
series de 20 a 49 pacientes. El trastorno del habla es el sntoma que presenta
Se han revisado tambin estudios controlados menor recuperacin. La bradicinesia, la marcha
con pacientes en tratamiento mdico, en los que y el equilibrio empeoran con el paso del tiem-
se analiza como variable principal la calidad de po, lo que probablemente est relacionado con
vida y la situacin funcional de los pacientes, as el avance de la enfermedad. Cabe destacar el
como un metaanlisis de 2006 sobre artculos trabajo de Deuschl et al, aleatorio-pareado, en el
publicados hasta junio de 2004 con un mnimo que la ECP del NST mejor la calidad de vida,
de 10 pacientes y seguimientos cortos, en su ma- la movilidad, las actividades de la vida diaria, el
yora (6-12 meses). Por ltimo, se ha incluido un bienestar y redujo la estigmatizacin ms que el
estudio reciente con un diseo aleatorio-pareado mejor tratamiento farmacolgico.
contra el mejor tratamiento farmacolgico po-
sible. Estado cognitivo, nimo y conducta
En todos los estudios se valoran las manifesta- En la mayora de los casos, la situacin cogniti-
ciones motoras mediante la escala UPDRS (sub- va global de los pacientes no empeora. En este
escalas II y III) con la ECP conectada, tanto en sentido, destaca el reciente estudio aleatorio en
ausencia de medicacin como bajo los efectos de el que, en comparacin con el mejor tratamiento
sta, y se comparan con la situacin pre-quirrgi- mdico posible, la ECP no indujo un empeora-
ca en los mismos estados farmacolgicos. miento significativo del estado cognitivo, aunque
Algunos trabajos estudian la situacin de los se observaron algunas disfunciones cognitivas de
pacientes sin medicacin tras desconectar la es- tipo frontal. Se manifiesta cierto deterioro de la
timulacin por un tiempo variable (30-120 mi- fluencia verbal, en especial la semntica. Se pro-
nutos). Se desconoce el tiempo de desconexin duce un discreto beneficio sobre la depresin,
necesario para asegurar una ausencia completa pero no en el funcionamiento social de los pa-
de efecto de la estimulacin. cientes. Tras la ciruga puede inducirse apata.
En el anlisis de los efectos sobre la esfera cogni-
tiva, el nimo y la conducta, se han revisado dos Factores predictivos
estudios controlados. Un meta-anlisis de 2007 y Welter et al no encontraron una correlacin sig-
12 estudios prospectivos en los que se incluyeron nificativa entre el resultado de la ECP del NST y
entre 11 y 77 pacientes. Por ltimo, se ha incluido la edad o la duracin de la enfermedad. Sin em-
un artculo, recientemente publicado, sobre los bargo, en el estudio de Russmann et al la edad
cambios neuropsicolgicos y psiquitricos con la s condicion el resultado: los mayores de 70
ECP del NST en un estudio controlado frente al aos obtuvieron un menor beneficio en la escala
mejor tratamiento farmacolgico. UPDRS-III en situacin off (p<0,02) y empeo-
raron en situacin on (p<0,05). Tavella et al no
Evidencias observaron diferencias entre menores y mayores
de 60 aos en los cambios post-quirrgicos de
Calidad de vida las subescalas II, III y IV de la UPDRS, ni en
La movilidad, las actividades de la vida diaria, las dosis medias de levodopa que requirieron.
los aspectos emocionales, la estigmatizacin y el Derost et al encontraron igual beneficio motor,
malestar mejoran tras la ECP del NST (p=0,02). tanto en mayores como en menores de 65 aos,
El beneficio en las actividades de la vida diaria pero la calidad de vida slo mejor en el subgru-
(subescala II de la UPDRS) guarda correlacin po de menor edad. Ory-Magne et al no hallaron
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