4.

Diagnstico
Los pacientes con LES suelen presentar datos clnicos muy variables, desde
una enfermedad articular y cutnea leves, hasta un cuadro grave, con
afectacin renal, hematolgica o del sistema nervioso central y con riesgo para la vida del
paciente. Por otra parte, no existe una prueba nica e inequvoca para el diagnstico del
lupus, lo que, unido a la variabilidad clnica de esta enfermedad, hace que el diagnstico
sea con frecuencia un reto para el mdico.
4.1 Pruebas Bioqumicas
Alteraciones hematolgicas: Hemograma
Anemia
La alteracin hematolgica ms frecuente en el LES es la anemia, ocurre en el 50 a 80%
de los pacientes con enfermedad activa y habitualmente se correlaciona con el grado de
actividad de la enfermedad, siendo un signo de valor pronstico (2,11,12). En
aproximadamente el 50% de los pacientes se observan valores de hematocrito inferiores
al 30% en los perodos de actividad de la enfermedad. En una persona con LES la anemia
puede ser multifactorial, siendo la que se observa con ms frecuencia, la anemia de las
enfermedades crnicas (AEC); sin embargo, no son menos frecuentes, la anemia
hemoltica autoinmune (AHA), anemia por deficiencia de hierro (AF), mielotoxicidad
inducida por drogas, anemia de la insuficiencia renal; otros tipos de anemia menos
comunes son: aplasia pura de serie roja (ASR), anemia perniciosa (AP), mielofibrosis,
anemia sideroblstica, sndrome hematofagoctico, anemia hemoltica microangioptica
Leucopenia
Ocurre entre 20 al 60% de los pacientes lpicos. Se puede deber a neutropenia y/o
linfopenia. Se presenta con mayor frecuencia en los menores de 50 aos, se encuentra
relacionada con dao renal y anticuerpos Sm.
Neutropenia
Los mecanismos de neutropenia severa son diversos e incluyen supresin medular y
perifrica, en contraste a la neutropenia leve que es causada por la unin de los
anticuerpos a los neutrfilos con la consecuente fijacin del complemento y destruccin
perifrica de las clulas. Se ha reportado que la neutropenia se asocia a aCL y anti Ro,
este ltimo se fija a la membrana del neutrfilo y potencialmente produce dao al activar la
cascada del complemento.
Linfopenia
En el LES se produce una reduccin de linfocitos T y B que puede deberse a Ac anti
linfocticos de clase IgM, no especficos, los que actuaran por opsonizacin y promocin
de la fagocitosis ms que de citotoxicidad.
Trombocitopenia
Existen 3 tipos de presentacin clnica de trombocitopenia en el LES:

Aguda, muy severa, con relacin a la severidad de la enfermedad y que responde

frecuentemente a los corticoides y mejora cuando se controla la enfermedad.

Una forma ms crnica que responde por poco tiempo a los corticoides, raramente
produce sntomas.
Como prpura trombocitopenica autoinmune (PTI) que puede presentarse 10 aos
antes que se manifiesta el LES.
Alteraciones en la coagulacin han sido reconocidos en pacientes con LES, stos tienen
mayor riesgo de presentar trombosis. Se han reportado complicaciones trombticas en casi
la mitad de pacientes lpicos que tienen anticoagulante lpico y en 10% de los que no lo
presentan, uno de los factores para este incremento sera la inflamacin de la pared de los
vasos sanguneos. Tambin se ha reportado la presencia de inmunoglobulinas que
reaccionaran con otros factores hemostticos, tales como: II, VIII, IX, XI, XII y XIII; as
como inhibidores de la trombina y polimerizacin de la fibrina; pero son raros comparados
con los del anticoagulante lpico.

Tabla 1 Resultados de Laboratorio (Hemograma)

Anticuerpos Antifosfolpidos
En pacientes con LES, la frecuencia de anticoagulante lpico (AL) vara de 7 a 65% y la de
anticuerpo anticardiolipina (aCLs) de 17 a 86%; ambos constituyen los anticuerpos
antifosfolpidos (AAF). El AL es una inmunoglobulina que acta como un inhibidor de la
coagulacin, pero no reconoce un factor de coagulacin en especfico. Enlentece la
generacin de trombina, y por lo tanto la formacin del cogulo in vitro, mediante la
interferencia en las interaciones que requieren fosfolpidos. El AL se detecta por la
prolongacin del tiempo de tromboplastina parcial activada, y por la incapacidad del plasma
normal, que se agrega durante la prueba, para corregir esta prolongacin. Entre las
pruebas ms sensibles se encuentran el tiempo de Rusell (veneno de vbora) y el test de
inhibicin de la tromboplastina. Los aCLs se detectan mediante pruebas de inmunoensayo
(ELISA), hay muchas clases de aCLs (IgG, IgM, IgA).

Test ANA
Los Anticuerpos antinucleares o ANA son autoanticuerpos que tienen como blanco el
contenido del ncleo celular. La concentracin de anticuerpos antinucleares est
significativamente aumentada en aquellos pacientes con enfermedades autoinmunes. El
test de ANA, mide el patrn y la cantidad de autoanticuerpos, resultando positivo en el caso
de que los ttulos se encuentren aumentados en comparacin con la poblacin general. En
general, los ANA se encuentran presentes en bajas concentraciones en la mayor parte de
la poblacin, pero existe alrededor de un 5% de la poblacin (principalmente en mujeres),
en que su concentracin se encuentra significativamente aumentada y la mitad de stos
llegan a desarrollar alguna enfermedad autoinmune.
Dentro del ambiente clnico, la medicin de los ANA a nivel sanguneo se realiza por
diferentes formas. En general, existen dos mtodos:

Inmunofluorescencia indirecta: Resulta ms sensible, permite determinar patrones

de tincin asociados a diferentes enfermedades, pero es de mayor costo y requiere
personal altamente capacitado para interpretar las imgenes obtenidas.
ELISA: Menos sensible, no resulta posible determinar en un solo ensayo diferentes
perfiles, pero ha comenzado a ganar popularidad debido a su bajo costo y facilidad de
implementacin.
Imagen 1 Microfotografa de un preparado obtenido por IFI, de clulas tumorales de lnea HEp-2 expuestas
a suero de un paciente con lupus eritematoso sistmico (anticuerpos primarios) y luego marcado con un
anticuerpo secundario de ratn anti IgG humana. El preparado muestra un patrn de fluorescencia nuclear
debido a la presencia de anticuerpos antinucleares en el suero del paciente y un cierto grado de depsito
inespecfico citoplasmtico

La presencia de autoanticuerpos es la caracterstica ms prominente del LES.

Los anticuerpos antinucleares (ANA) estn presentes en ms del 95% de los pacientes, y
su ausencia hace dudar del diagnstico. Menos del 5 % de los pacientes con LES tienen
ANA negativos cuando son detectados por inmunofluorescencia, siendo los porcentajes
an menores segn el tipo de sustrato utilizado y de la tcnica empleada para su deteccin.
Los patrones de inmunofluorescencia ms habituales son el homogneo, el moteado y el
perifrico, y los ttulos suelen ser elevados. Los anticuerpos anti DNA bicatenario (anti-
DNAn) son muy especficos del LES y se relacionan con la actividad de la enfermedad y la
presencia de nefritis. La presencia de un patrn moteado en la inmunofluorescencia
sugiere la presencia de anticuerpos dirigidos frente a antgenos extrables del ncleo
(ENA). Entre estos se encuentran el anti-Sm tambin muy especfico del LES, anti-RNP,
anti-Ro y anti-La. Los anticuerpos anti-Ro indican una mayor riesgo de padecer lupus
cutneo subagudo, lupus neonatal y sndrome de Sjgren.

Sensibilidad del test

La siguiente tabla muestra la sensibilidad de los diferentes tipos de ANAs en relacin a
ciertas patologas autoinmunes. En algunos casos, los ANAs estn presentes en varias
patologas por lo que tienen una baja especificidad y hace recordar que el examen slo
obtiene validez si es que existe un cuadro clnico compatible.
Tabla 2. Sensibilidad de los diferentes tipos de ANAs en relacin a ciertas patologas autoinmunes.
LES: Lupus Eritematoso Sistmico; LEIF: Lupus Eritematoso Inducido por Frmacos; EM:
Esclerosis Mltiple; SCD: Esclerodermia; SS: Sndrome de Sjgren; PM: Polimioositis; EMTC:
Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo. (-) = menos de 5% de sensibilidad.

Sensibilidad

Tipo de ANA Antgeno diana

LE LEI E SC P EMT
SS
S F M D M C

Todos los ANAs 70 50 40

70-
Immunofluorescenci Mltiples >95 >95 - - - -
90
a indirecta 90 80 60

40-
Anti-dsDNA ADN doble cadena - - - - - -
60

Protena central de
las riboproteinas 20-
Anti-Sm - - - - - -
nucleares pequeas 30
(snRNPs)

50- 90-
Anti-histona Histonas - - - - _
70 952

Anti- snRNP70 (snRNPs d

30- 15 15
snRNP70 o Anti-U1 el complejo - 102 90
402 2 2
RNP spliceosoma)

28
10-
Anti-Scl 70 Topoisomerasa tipo I - - - - - -
18
70
 22
Protenas
Anticentrmero - - - 90 - - -
centromricas
26

70
30-
SS-A (Ro) RNPs - - - - 10 -
50
95

60
10-
SS-B (La) RNPs - - - - - -
15
90

Jo-1 Histidina-ARNt ligasa - - - - - 25 -

Tabla. 3 Criterios para la clasificacin del lupus eritematoso sistmico

Criterio Definiciones

1. Lupus cutneo agudo: rash malar, lupus bulloso, rash maculopapular lpico, rash
lpico fotosensible (en ausencia de dermatomiositis) o necrosis txica epidrmica
variante de LES o lupus cutneo subagudo.
2. Lupus cutneo crnico: lupus discoide clsico, lupus hipertrfico (verrugoso),
paniculitis lpica, lupus eritematoso tumidus o perniosis lpica.
3. lceras orales o nasales: en ausencia de otras causas como artritis reactiva, Behet,
vasculitis...
4. Alopecia no cicatricial: fragilidad o adelgazamiento capilar, en ausencia de otras
causas.
5. Afectacin articular: inflamacin en 2 o ms articulaciones, o dolor a la presin en 2
Criterios
o ms articulaciones + rigidez matinal >30 minutos.
clnicos 6. Serositis: pleuritis o pericarditis de ms de un da de duracin, en ausencia de otras
causas.
7. Afectacin renal: Relacin proteinuria/creatinuria (o protenas en orina de 24 horas)
que representen 500 mg de protenas/24 horas o cilindros hemticos.
8. Alteraciones neurolgicas: convulsiones, psicosis, mononeuritis mltiple, mielitis,
neuropata perifrica o craneal, estado confusional agudo.
9. Anemia hemoltica.
10. Leucopenia o linfopenia: Leucocitos < 4000/mm 3, al menos una vez, o linfocitos
<1000/mm3, al menos una vez, en ausencia de otras causas.
11. Trombocitopenia: Plaquetas <100.000/mm 3 en ausencia de otras causas.

Criterios 1. ANA +, en valores por encima del nivel de referencia del laboratorio.
serolgicos 2. AntiDNAn +, en valores por encima del nivel de referencia del laboratorio (o >2 veces
el nivel de referencia si es realizado por ELISA).
 3. Anti Sm +.
4. Anticuerpos antifosfolpidos: anticoagulante lpico, falso reactante de reagina,
ttulos medios o altos de anticardiolipina (IgA, IgG o IgM), resultado + para anti 2-
glicoprotena (IgA, IgG o IgM).
5. Complemento bajo: C3, C4 o CH50 bajos.
6. Coombs directo +.

Los criterios son acumulativos y pueden no estar presentes simultneamente.

El paciente debe cumplir al menos 4 criterios, incluyendo al menos un criterio clnico y uno inmunolgico
o el paciente debe tener una nefritis lpica comprobada por biopsia con ANA o anti-DNAn positivos.

4.2 Estudios de gabinete

Radiografa de trax: Evidencia pleuritis o pericarditis
La pericarditis es una de las manifestaciones ms caractersticas de la enfermedad y est
incluida como uno de los criterios de clasificacin del Colegio Americano de Reumatologa
para LEG. El estudio ecocardiogrfico muestra alteraciones pericrdicas hasta en el 54%
de pacientes, aunque frecuentemente se detectan ms sus secuelas que la presencia de
pericarditis clnicamente manifiesta. En la mayora de los casos la pericarditis aguda se
presenta asociada a derrame pleural y los sntomas son similares a los que se presentan
en los enfermos en general, incluyendo dolor precordial y disnea. Los signos incluyen
fiebre, taquicardia, ruidos cardacos apagados y, en pacientes con taponamiento o
pericarditis constrictiva, la presin venosa yugular se encuentra aumentada y el pulso
yugular es prominente. El depsito de inmunoglobulinas y C3 detectado por
inmunofluorescencia directa apoya el papel de los inmunocomplejos en el desarrollo de la
pericarditis.
Ecografa
Mediante ecocardiografa es posible demostrar hipocinesia global sugestiva de miocarditis
en el 6% de los pacientes con LEG.

4.3 Algoritmo de Diagnstico

 Diagrama 1 Algoritmo de Diagnstico para LES

5. Tratamiento
La artritis y la serositis a menudo pueden ser controladas por aspirina u otros
antiinflamatorios no esteroideos. La hidroxicloroquina y la quinacrina son efectivas para
muchas de las manifestaciones dermatolgicas excepto para la paniculitis y las que son
causadas por arteritis. Los pacientes deben usar cremas solares y evitar la exposicin
intensa al sol. La trombocitopenia y la anemia hemoltica, usualmente responden a una
dosis moderada de glucocorticoides. El danazol, la vincristina intravenosa en dosis bajas,
la ciclofosfamida o la esplenectoma son usadas cuando la trombocitopenia es resistente
al tratamiento con glucocorticoides. Como en los pacientes con lupus est aumentado el
riesgo de bacteriemias, se debe considerar con cuidado la decisin de realizar
esplenectoma. La leucopenia con poca frecuencia requiere tratamiento y probablemente
no es una determinante principal de la predisposicin a la infeccin. Cuando ocurre
infeccin, el recuento de leucocitos usualmente aumenta. Un cambio marcado hacia la
izquierda en el recuento diferencial puede asociarse en la leucopenia, inclusive en
ausencia de infeccin. La inflamacin del pulmn o el corazn relacionada con el lupus
necesita tratamiento con corticoides. Es usualmente suficiente una dosis inicial entre 45 y
60 mg diarios. El tratamiento con glucocorticoides es una causa de morbilidad en pacientes
con lupus. Una causa sobresaliente de muerte en estadios tardos de la enfermedad se
debe a aterosclerosis coronaria, relacionada en parte al tratamiento esteroideo.132 Cada
decisin en comenzar o intensificar el tratamiento con esteroides necesita ser analizada
cuidadosamente. Se debe alentar a los pacientes a usar antiinflamatorios no esteroideos
o agentes antipaldicos para sntomas relativamente benignos. Para muchos pacientes
con manifestaciones ms graves, el tratamiento inmunosupresor con dosis bajas puede
ser preferible al intensivo prolongado con esteroides.

6. Epidemiologa

Es menos comn en los nios que en los adultos, se estima que 15 a 17% de los casos se
presentan antes de los 16 aos, es tambin menos comn en nios de 10 aos y raro en
nios menores de 5 aos; el sexo femenino es el ms afectado con una tasa de 5 a 10: 1,
se estima que la prevalencia de LES es de 5 a 10 por 100.000 nios. El LES ataca a todos
los grupos tnicos, pero es ms frecuente y ms severo en afroamericanos, latinos,
asiticos y europeoamericanos. El lupus es ms severo en los nios que en los adultos,
donde la enfermedad renal afecta de 50 a 90% de nios, por lo cual la mortalidad es mayor,
actualmente con tratamientos agresivos en pacientes con compromiso renal la sobrevida
a 5 aos puede alcanzar hasta el 90% y en pacientes sin compromiso renal incluso al
100%. Las causas de muerte de los nios con LES generalmente son el resultado de
infecciones, nefritis, insuficiencia, renal, enfermedades del sistema nervioso central o
hemorragia pulmonar. El infarto de miocardio podra ocurrir en adolescentes o adultos
jvenes como una complicacin a largo plazo del uso de corticosteroides.

7. Conclusiones
La cantidad y variedad de manifestaciones clnicas del LES, la historia natural impredecible
de la enfermedad y el hecho de que puede comenzar en cualquier edad hace ms probable
que la mayora de los mdicos y enfermeras tengan que atender en algn momento a
pacientes con LES. Es esencial una apreciacin de las muchas facetas de la enfermedad,
incluyendo un reconocimiento del lmite actual de nuestros conocimentos sobre ella y su
tratamiento. Una mejor comprensin de la patognesis promete brindar ms informacin
sobre la naturaleza y funcin de la respuesta inmune en sta y otras enfermedades.
8. Referencias

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