Dg.

Diferencial de hombro:

Cuando hablemos de hombro, no solo debemos pensar en las articulaciones glenohumeral,

esternoclavicular, acromioclavicular y escapulotoracica, sino que debemos pensar en l como
parte de la cadena de elevacin.

Cuando trabajamos con el hombro, lo que realmente queremos hacer es mejorar la cadena de
elevacin del brazo.

Debemos considerar adems otras articulaciones como la unin cervico-toracica y las primeras
costillas.

Para elevar el brazo, de forma adecuada, debemos presentar movimiento en la vertebras

torcicas altas (hasta T6) y las primeras costillas. Da el ejemplo de que es ms fcil y existe ms
rango, al levantar un brazo en vez de ambos por que en el primer caso las vertebras torcicas
tienen la posibilidad de rotar.

Si tenemos un paciente con capsulitis adhesiva y no tiene todos los grados de elevacin del
brazo, debemos trabajar los otros sistemas, no solo la glenohumeral. Debemos trabajar las
rotaciones torcicas. Dar nfasis en la postura erguida del paciente.

Hay dos principios que yo (Vicente) siempre uso con los pacientes:

1.- Siempre debemos ganar primero la elevacin del brazo.

2.- Hay varios autores que hablan de la separacin, ya que dicen que los 90 de separacin del
hombro, son tan importantes como los 0 de extensin de rodilla.

En resumen, se puede trabajar en la ganancia de rango con el brazo en elevacin-flexin, con

elevacin en el plano escapular o con separacin hasta los 90.

Es bueno trabajar la separacin ya que esta se va a acompaar de movimiento de la escapula,

lo cual es ms funcional. No as durante la elevacin-flexin y la elevacin en el plano
escapular.

El gesto motor de lanzar una pelota, es el gesto que mejor recluta la musculatura para la
cadena de elevacin. (Gesto de basquetbolista lanzando la pelota).

Actualmente se habla de que la relacin

entre la cabeza humeral con la glenoides es
como una foca sosteniendo una pelota.
(convexa-convexa).

El hombro no se parece en nada a la cadera, ya que la segunda es una articulacin estable, de

carga, mientras que la articulacin del hombro trabaja en una inestabilidad continua.
Los estabilizadores estticos del hombro son:

-Ligs. Glenohumerales:

LGHSuperior limita el desplazamiento anterior e inferior.

LGHMedio limita el desplazamiento anterior.
LGHInferior limita el desplazamiento anterior, inferior y posterior.

-Labrum

-Presin negativa

Pacientes con una pequea lesin del labrum o en la capsula, pierden esa presin negativa de
forma progresiva y lenta a modo de fuga. Es como abrir lentamente una cerveza, el gas suena y
se escapa de a poco. De esta forma se pierde un importante componente de la estabilidad
esttica del hombro, por lo tanto debemos exigirle ms al componente estabilizador dinmico.

Cuanto tiempo se demora en recuperar la presin negativa despus de una Cx de

hombro?

NO SE RECUPERA NUNCA.

Las subluxaciones esterno-costo-claviculares son hasta los 20 aos ya que despus el tejido
colgeno se vuelve mucho ms rgido, por lo tanto permite menos excursin. Se tiende a
subluxar hacia anterior, ya que la capsula posterior es mas fibrosa. La capsula anterior es ms
laxa.

Algunas subluxaciones se pueden reducir pero otras no. Pueden generar problemas de
hombro, sin duda.

Cierre de epfisis hasta los 25 aos, a nivel de la clavcula.

No es poco frecuente encontrar hiperostosis en la articulacin a nivel de la clavcula en su

segmento ms lateral. Se tiende a degenerar bastante.

La hiperostosis es una exostosis: Deformacin del hueso en las porciones ms externas a su

difisis.

Definicin sacada de internet:

Hiperostosis es un crecimiento excesivo de hueso, generalmente a expensas de un

engrosamiento de la cortical. Puede deberse a una exostosis. Puede ocurrir en varios
desordenes msculo-esquelticos.

Exostosis: es la formacin de hueso nuevo en la superficie del mismo. Puede provocar dolor
crnico dependiendo de la forma, tamao y localizacin de la lesin.

Esguinces o disyuncin acromio-claviculares:

 Qu msculos deberamos trabajar para estabilizar la art. acromioclavicular?

Pectoral menor: Podra ser pero estabiliza mayormente la escapula contra el trax.
Fibras claviculares del Pectoral mayor.

Principales estabilizadores:

Deltoides
Trapecio superior

Principal estabilizador dinmico del hombro:

-Subescapular: Est en continua tensin por la cabeza humeral, ya que est tiende a ir hacia
anterior, por lo tanto el msculo tiende a degenerarse patologa del subescapular.

Si un paciente tiene una lesin en el Supraespinoso si se puede trabajar al manguito rotador.

Quedan indemnes los msculos infraespinoso, subescapular y redondo menor.

Definicin sacada de internet.

Diskinesia escapular: Alteraciones observables en la posicin y el movimiento de la escpula en

relacin a la caja torcica.

Cuando hay diskinesias hay prdida del control de la retraccin y protraccin escapular. Lo
primero que se pierde es la disociacin entre escapula y trax. Son pacientes que se mueven
en bloque. Tambin hay prdida del control de la elevacin escapular y de la funcin de la
cadena cintica.

Se producen anomalas en el ritmo de movimiento de la escapula y el humero. (Normal 2:1

adultos, 1:1 nios)

No se sabe claramente si la diskinesia es una consecuencia o causa de otras patologas, como

pinzamiento, bursitis, tendinosis del manguito rotador, inestabilidad de hombro, etc.

Si la escapula esta lateralizada la excursin del humero va a ser menor, por lo tanto hay que
estabilizarla primero.

Los estabilizadores dinmicos de la escapula son:

Elevador de la escapula
Serrato anterior
Trapecio inferior
Romboides menor.

Si tenemos un nio deportista con las escapulas aladas, no debemos tratar de adosarlas. Es
una condicin normal que con el tiempo se regularizar (hasta los 12 aos es aceptable).

La escapula infantil se mueve mucho, en una relacin de 1:1 con la glenohumeral. Adems
tiene una capacidad de rotacin de 43,9 v/s 29,1 en los adultos, es decir, no solo se mueven
ms sino que estn pre-posicionadas en una rotacin interna.
Evaluacin de hombro: TEST DE APLEY

APLEY SUPERIOR:

Mano al cuello (flexin y rotacin externa

de hombro):
3 Los dedos tocan el cuello.
0 Los dedos alcanzan la lnea media
4 Los dedos no alcanzan el cuello.
posterior del cuello, con el hombro en
separacin y rotacin externa completas
sin extensin de mueca.

1 Los dedos alcanzan la lnea media del

cuello pero sin realizar rotacin externa
completa y/o separacin completa de
hombro.

2 Los dedos alcanzan la lnea media del

cuello, con una compensacin de
aproximacin del hombro en el plano
horizontal o con una elevacin de hombro.

APLEY INFERIOR: 3 La mano alcanza los glteos.

Mano a la escapula (extensin y rotacin 4El sujeto no puede mover la mano por
interna de hombro): detrs del tronco.

0 La mano alcanza a la escapula

contralateral por detrs del tronco, o llega
a 5cm por debajo de sta con una rotacin
interna completa de hombro.

1 La mano casi alcanza la escapula

contralateral o llega a 6-15 cm por debajo
de ella.

2 La mano alcanza la cresta iliaca

contralateral.
APLEY MEDIO:

Mano a la escapula contralateral

(separacin horizontal del hombro)
3 La mano no pasa la lnea media del
0 La mano alcanza a la espina de la tronco.
escapula contralateral con una separacin
completa de hombro y sin flexin de
mueca.

1 La mano alcanza la espina de la

escapula contralateral con una separacin
completa de hombro.

2 La mano sobrepasa la lnea media del

tronco.

Artritis sistmica es temprana, antes de los 30 aos.

Lesiones en el labrum: En pacientes ms jvenes. Entre los 14 y 40 aos.

Los pacientes jvenes con inestabilidad de hombro van a generar lesiones de labrum ,
mientras que los mas adultos generaran lesiones en la capsula. (de los 40 aos en adelante).

Artrosis primaria: de los 45 aos en adelante.

Artrosis secundaria: de los 45 aos hacias atrs.

Artritis idioptica: Se genera alrededor de los 40 aos.

Definicin sacada de internet:

Sndrome de hombro-mano: Trastorno neuromuscular caracterizado por inflamacin, dolor y

rigidez del hombro y el brazo. La movilidad articular est limitada y es frecuente la
descalcificacin de los huesos subyacentes

Tambin llamado sndrome del doble crush", que implica la subsiguiente compresin de un
tronco nervioso distal de una forma ms simple, atribuida a que la compresin proximal
produce afectacin y reduccin del transporte axonoplasmtico a travs de las fibras nerviosas
comprimidas proximalmente. Esto implica que una compresin es suficiente para desmejorar la
funcin nerviosa, y que dos compresiones, aunque la segunda sea de menor intensidad, tiene
un efecto acumulativo en el transporte axonoplasmtico normal.

Cuando la bursa se inflama crnicamente se piensa que hay una conexin directa con la
capsula desgarro masivo.

Cuando un tendn comienza a degenerarse, secreta una sustancia que es caustica para la
bursa. Por eso la bursa se irrita tambin.
Las lesiones en el manguito interno se producen en sujetos jvenes, mientras que las lesiones
en el manguito externo en sujetos ms viejos.

La inestabilidad de hombro se presenta ms en los hombres, mientras que las luxaciones ms

en las mujeres.

Hiperlaxitud no es lo mismo que inestabilidad.

Hombro congelado es ms comn en las mujeres, divorciadas y cesantes. Al igual que la

distrofia simptica refleja.

Se ha visto que el hombro congelado presenta cambios trficos.

Tiene 3 fases:

1.- Fase de congelamiento (Fase dolorosa) no se puede llegar al endfeel, es decir, tiene
endfeel doloroso.

2.- Fase congelada (Fase rgida) el hombro esta rgido y despus experimenta dolor.

3.- Fase de descongelamiento. (Fase de movilidad) El paciente puede mover pero con
restriccin del ROM.

Pueden pasar 3 meses entre la fase dolorosa y la fase rgida.

Lo ideal es tratar al paciente en la primera fase, ya que cuando se han producido los cambios
trficos de la capsula articular es muy difcil volver a la funcin normal.

Existe otra patologa dentro del 50% de desgarro del manguito rotador, que despus de una
historia de trauma generan hombro congelado debido a la lesin del MR.

Artritis: cada vez ms frecuente por el aumento de Cx de hombro.

Artrosis: Historia de dolor progresivo sin casusa traumtica, crepito con movimiento del
hombro, evidencia radiogrfica de disminucin del espacio articular y osteofitos. Sin historia
de Cx, Lx previas o desordenes de hombro.

Si se produce un aplanamiento en la cabeza humeral se decide por una prtesis.

Tipos de inestabilidad de hombro:

1.-Anterior Puede generarse por un traumatismo directo en la posicin luxante (separacin

+ rotacin externa). Es esta una posicin luxante ya que la capsula anterior se evidencia ms
dbil en esta posicin y el ligamento glenohumeral medio, que es inconstante, deja expuesta a
la capsula. En la Rx se evidencia una Lx anterior de hombro, se pueden producir 1 o ms
episodios recurrentes y no hay historia de Cx, otras inestabilidades o desordenes en la EE.

2.-Posterior Es mucho menos frecuente que la inestabilidad anterior. Ocurre en pacientes

que andan en bicicleta y/o moto y sufren cadas con el brazo en extensin, no con separacin.
Los sntomas son reproducibles con la aproximacin y rotacin interna. Puede existir Lx o
subluxacin de hombro y un aumento del desplazamiento posterior ms reproduccin de los
sntomas con la carga. No hay historia de Cx, inestabilidad de hombro en alguna otra direccin
u otro desorden en la articulacin. La Rx es normal.

3.-Multidireccional Hay historia de inestabilidad sintomtica y dolor. Los sntomas son la

subluxacin o luxacin inferior de hombro y 2+ de signo de sulcus. (2 cm). Hay excesivo
movimiento, las Rx son normales y no hay historia de Cx u otro problema con la EE.

Definicin sacada de internet:

Signo de sulcus: Sirve para diagnosticar inestabilidades multidireccionales. Este signo evala el
lig. Glenohumeral superior.

Con el paciente sentado y el brazo en reposo al costado del cuerpo, se toma el codo realizando
una traccin hacia inferior. El test es positivo si se evidencia una depresin entre el borde
lateral del acromion y la cabeza humeral a medida que se ejerce la traccin.

4.-Inestabilidad de hombro por una lesin del MR Se evidencia por sobre los 40 aos.

En edades ms tempranas la inestabilidad de hombro se da por lesin del labrum y en edades

mas tardas por lesin de la capsula. Esta inestabilidad por lesin del MR es intermedia.

La Rx es normal (adems de acromion II-III), existen signos (+) de pinzamiento (Neer, Hawkins),
se produce alivio inmediato post inyeccin subacromial de anestesia local (>70%) y no hay
historia de luxacin, inestabilidad, ciruga, trauma u otro desorden de hombro.

Cuando el hombro se luxa hacia anterior puede producir un desprendimiento del labrum
simple o con desprendimiento seo tambin. Esta lesin se llama Bankart. Cuando la cabeza
humeral quiere volver a su posicin normal y se moviliza hacia posterior (la Lx se reduce), la
cabeza choca con el aspecto anterior de la glenoides y se genera una muesca (fractura) sobre
la cabeza humeral que se llama Hill Sachs, la cual puede ser plana o enganchante. Si es
enganchante al rotar externamente el hombro, la glenoides se deformar, se enganchar. Si es
plana debera seguir rotando sin problema. Cuando es una lesin enganchante se repara,
cuando es plana no.

Existen distintas cirugas, que van desde limar la cabeza humeral a cambiar la insercin del
infraespinoso.

Existen dos peaks para la primera luxacin. La primera es entre los 11 y 20 aos y la segunda es
entre los 51 y 60 aos. Son ms recurrentes en la juventud. Estos peaks pueden deberse a la
calidad del tejido colgeno en estas dos etapas. En la primera es muy laxo para resistir un
traumatismo y en la segunda no es capaz de resistir frente a un dao en la capsula.

Cirugia de Latarjet: Esta ciruga se realiza en personas jvenes (menores a 25 aos), que no
estn involucrados en deportes de alto impacto y que tengan luxaciones anteriores
recurrentes.

Se corta la punta de la coracoides trayndose consigo el tendn comn del bceps corto y el
coracobraquial. Abren el subescapular en forma de ojal y taladran con un tornillo a la
coracoides. El pedacito de ligamento que era de la coracoacromial se pega a la capsula
anterior. El tendn comn del bceps corto con el coracobraquial quedan en forma de hamaca,
en posicin luxante, dndole esta ciruga, una triple proteccin a la articulacin. (Proteccin
sea, ligamentosa y en posicin luxante, la hamaca muscular).

Esta ciruga no causa ninguna alteracin en la funcin del bceps, pero si quizs sobre el
pectoral menor, sobre el cual los mdicos rechazan su funcin.

El ligamento adosado a la capsula anterior puede generar pinzamiento y hay casos donde la
coracoides simplemente no se pega.

Lesin de SLAP: Superior Labrum from Anterior to Posterior (SLAP). Se da entre las 8 y la 1.

Informacin sacada de internet:

Existen 2 mecanismos de lesin del SLAP. Uno es cuando una persona cae con los brazos en
extensin, por ejemplo cuando un jugador se roba la base. El otro mecanismo es por la
extensin forzada del brazo de los lanzadores, como el caso del pitcher en el bisbol

Pinzamiento:

Se dividen en dos grandes grupos:

1.- Externos, extraarticulares, laterales o extrnsecos.

2.-. Internos, intrarticulares, mediales o intrnsecos.

1.-Extraarticulares: Puede ser primario o secundario

Primario Lo que pinza es la coracoides o el acromion.

Secundario Es cuando hay una inestabilidad glenohumeral.

2.-Intraarticulares: Se ve involucrado el labrum glenoideo y se clasifican de acuerdo a la

porcin de la glenoide que est involucrada en el proceso de pinzamiento

Anterosuperior
Posterosuperior

Pinzamiento extraarticular primario:

a).- Pinzamiento subacromial:

Techo osteo-ligamentoso
MR + Bursa
Contacto con la tubrculo mayor (MR) y arco coraco-acromial
Dolor bursa bien irradiada
>a 50 aos
Dolor anterior o lateral de hombro durante Separacin + Rotacin externa o Flexin +
Rotacin interna.
Crepitacion y debilidad
 Signo pinzamiento: dolor 70-120 + test de pinzamiento
Acromion: tipo I,II,III,IV.
Depende de Forma del acromion, vascularizacion del MR, function del MR y biceps,
estabilidad glenohumeral, condicion de la articulacion acromioclavicular, ocupacion y
hobbies del paciente.

b).-Pinzamiento subcoracoideo:

Intervalo coracohumeral (10 mm) disminuye a 6 mm

Se pinza el subescapular
Roller-Wringer-effect (RI)
Dolor / Click anteromedial de hombro durante Flexion + Aproximacion + RI
Proceso coracoides sensible
Idioptico, congnito, iatrognico y traumtico

Pinzamiento extraarticular secundario:

Secundario a inestabilidad glenohumeral

Movimientos OH repetitivos o lanzadores
Mayor causa de pinzamiento en atletas
Laxitud anterior asintomtica
Fatiga MR por migracin superior cabeza humeral
Disminucin de la salida del supraespinoso

Pinzamiento intraarticular:

a).-Anterosuperior:

Polea del Biceps lig. Coracohumeral, lig. Glenohumeralsuperior, aspecto anterior

tendn supraespinoso y aspecto superior tendn subescapular.
El contacto del MR con el Labrum es fisiolgico, es patolgico cuando existe en
presencia de una lesin en la polea del bceps o subescapular.
Lesin degerativa o traumtica
35-45 (> dominante)

b).- Posterosuperior:

Tubrculo mayor en contra de la glenoides posterosuperior

Separacin y RE
Atletas con OH movimiento
Impactacin de la cabeza humeral contra la glenoides posterosuperior
Atrapamiento fibras posteriores del supraespinoso, fibras anteriores del
infraespinoso, labrum posterosuperior.
Progresa y empeora por subluxacin anterior
Retraccin capsular posteroinferior?
Miren este estudio:

Figura A: Hombro normal. La fuerza del supraespinoso con el deltoides suman una F
resultante.

Figura B: El supraespinoso no funciona de forma adecuada por lo tanto se pierde este

componente. La resultante se vuelve ms vertical disminuyendo el espacio subacromial.

Se eleva la cabeza humeral.

En vez de existir un sistema que comprima al humero sobre la glenoides, el deltoides produce
el ascenso de la cabeza humeral.

Figura C: La fuerza resultante se purifica con la accin de los aductores.

Se uso un anestsico local, el cual provoco una disminucin del dolor con una subsecuente
activacin de los aductores (como estabilizadores). Incluso al elevar el brazo se evidencia una
activacin de estos msculos.

Conclusin: Al trabajar con los pacientes tomar como aliados a los aductores para descender
la cabeza humeral. Por ejemplo: ejercicios de rotacin interna de hombro, con una almohada
bajo el brazo. El objetivo no es solo lograr el plano escapular sino presionar la almohada para
activar tambin a los aductores.

La protraccin y la elevacin producen la reduccin del espacio subacromial.

Tpicos pacientes con hombros elevados y protaidos por accin de deltoides y trapecio.
Nuestra funcin es apagar a estos msculos, recuperar el movimiento normal de la escapula y
lograr una correcta disociacin de cintura escapular. Cada vez que el paciente vaya a elevar el
brazo debemos lograr que baje el hombro y adose la escapula al trax.

Trabajando todo lo anterior, el dolor disminuye significativamente.

Lesiones del MR:

 < a 65 aos, con gran desgarro del MR hombres
Trabajan en actividades manuales pesadas, activas y brazo dominante.
Tres cuartos de los casos tienen una duracin de los sntomas de > de 6 meses
El 50% es causa de trauma si se produce un desgarro del MR tienen una duracin
mas corta de los sntomas (mejor pronostico).
>de 6 meses disminuye el espacio acromio-humeral y aumenta la degeneracin grasa
del supra e infraespinoso.

Tendinopata del supraespinoso:

Causas inestabilidad, pobre vascularizacin, fenmeno de escurrido, disminucin del

espacio (60-120)

Lesin del supraespinoso:

1. Aspecto lateral de la insercin en atletas jvenes (separacin + ArD)

2. Aspecto medial de la insercin (30-45) (separacin + endROM op med)
3. Toda la insercin (30-45) (Separacin +endROM op med + ArD)
4. Unin MT (raro: 2-3 cm medial a la insercin) (Separacin)

Informacin sacada de la clase de anatoma:

Lesin intra articular del supraespinoso es de la cara que da hacia la articulacin. No

responden bien, terminan en ciruga.
Lesin extra articular del supraespinoso de la cara que da hacia arriba, hacia superior, que
abarca al tendn pero en la parte alta. Ac es muy benfico el tratamiento conservador.
Las ECO diferencian qu tipo son, si son de la mitad del tendn hacia abajo o hacia arriba.
El hielo anda bien en las patologas extra articulares de tendn.

Artropata por lesin del MR:

>en mujeres mayores de 70 aos

En brazo dominante (10-25% bilateral)
Historia de dolor y limitacin progresiva
Historia de corticoides
9.8 aos de historia de dolor
Dolor nocturno
Debilidad y perdida de la funcin
Hipomovilidad en rango activo y pasivo.
Cuando hay un ascenso en la cabeza humeral se produce un impacto mecnico contra el
acromion, lo cual produce fragmentacin y debridamiento del cartlago, esta lesin inicia una
respuesta enzimtica que aumenta an ms el dao en el cartlago produciendo dolor e
inmovilidad, conducentes a un deterioro por desuso de la superficie articular.

Este es otro tipo de prtesis (reversa)

donde la glenoides es convexa y el humero
es cncavo.

Evaluacin de hombro:

Al pedirle a mi paciente que levante los brazos no es solo para saber si existe dolor o no. Tengo
que determinar el arco doloroso, es decir desde cuando empieza a doler, cuando termina y si
es hacia la flexin o separacin.

Si el dolor aparece hacia la flexin causa subcoracoidea o subacromial. (La zona de dolor es
C5, lateral en el hombro)
Si el dolor es hacia la separacin la causa puede ser en C5 nuevamente o C4
(acromioclavicular).

Dolor Signo de la palma (posible causa glenohumeral), signo del dedo (posible causa
acromioclavicular).

Estructuras que pueden pinzar v/s estructuras pinzadas.

1. Acromion (de 60-120) bursa subacromial-subdeltoidea, capsula articular, MR,

tendn de la cabeza larga del bceps.
2. Coracoides subescapular
3. Tubrculo mayor (entre 160-180) lig. acromioclavicular

El test de Neer puede determinar adems si el pinzamiento es intrnseco o extrnseco. Se

realiza hacia medial para saber si es intrnseco y hacia lateral para saber si es extrnseco.

Neer 1972:

Fase I: Pequeo sangramiento y edema reversibles en MR, pacientes menores de 25 aos.

Fase II: Fibrosis y tendinitis del MR en pacientes de 25-40 aos.

Fase III: Osteofitos en acromion y art. acromioclavicular y desgarro parcial del MR en mayores
de 40 aos.