CIRUGIA PEDIATRICA

Aracely Villalba Villalba

CIRUJANO PEDIATRA
HOSPITAL DE EMERGENCIAS PEDIATRICAS
Lima - Per
PATOLOGIA QUIRRGICA
NEONATAL
 HERNIA DIAFRAGMATICA
DEFINICION
Desplazamiento del contenido abdominal dentro del trax
a travs de un defecto diafragmtico (cierre inapropiado
de membrana pleuroperitoneal)
Asociado a :
Problemas cardiovasculares (60%)
Problemas digestivos
Sistema Nervioso central
Sistema Respiratorio
Anomalas cromosmicas
 Diagnstico
5% se presentan asintomticos, otro grupo presenta sntomas
a las 24h de vida: cianosis, dificultad respiratoria, dextrocardia
aparente
Rx de trax y abdomen
Ecocardiografa (ndice de Mc Goon)
Ecografas de rutina neonatal
TAC torcica con contraste
En caso de hernia derecha descartar fusin hepatopulmonar
(no quirrgico)
 Tener en cuenta los criterios de
severidad:..
Lado del defecto (derecho)
Prematuridad
Hipoplasia pulmonar medida con ndice ecogrfico
LHR (valores <1 mayor hipoplasia pulmonar y peor
sobrevida)
Presencia de herniacin heptica
Valoracin de hipertensin pulmonar
Malformaciones asociadas o cromosomopatas
 PREOPERATORIO
SOG a gravedad
Accesos venoso y arterial
Monitorizacin: importante saturacin y presiones pre y
postductal desde el nacimiento (85 90%)
Manejo ventilatorio 25cmHg con PEEP 5 para obtener un
pCO2 45 60 si no se logra tendr que pasar a ventilacin
de alta frecuencia , nios que no mejoran necesitan oxido
ntrico y oxigenacin con membrana de circulacin
extracorprea
Manejo cardiovascular y hemodinmica: evitar HTP
 PREOPERATORIO
Manejo de HTP instalada: oxido ntrico y sildenafilo
Manipulacin mnima, sedacin analgesia y relajacin en
caso de ser necesario
Sonda uretral
ATB profilctico
Paciente en condiciones de ser operado:
Paciente estable:
Indice de oxigenacin aceptable
Indice de ventilacin modificado
Indice de Mc Goon modificado aceptable
 LRH (permetro pulmn/perimetro
ceflico)
PROTOCOLO DE MEDICION DEL LHR O/E
El pulmn contralateral a la HDC debe quedar prximo a la
sonda
Obtener corte axial del trax a nivel de 4 cmaras cardacas
Evitar la sombra producida por las costillas
Magnificar la imagen hasta que el torax fetal ocupe toda la
pantalla
Ubicar los marcadores, o calipers, de acuerdo con el
mtodo de medicin del rea pulmonar
Division del rea pulmonar por la CC (mm) para obtener
LHR
Dividir el LHR obtenido por LHR esperado para la EG para
obtener el LHR O/E
 Indice de Mc Goon
ndice de Mc Goon
Dimetro de arteria pulmonar derecha ms
izquierda /dimetro de aorta descendente
ndice >1,7
Correlaciona con aumento de supervivencia
< 1,3 hipoplasia pulmonar severa
Relacionado con alta mortalidad (sensibilidad de
85% y especificidad de 100%.)
 Indice de ventilacin modificado:
Presin inspiratoria pico (PIP)x FRx Presin
parcial de CO2/ 1000
Indice de ventilacin modificado IVM:
Menor de 47 -------- Mortalidad 4.3%
Entre 40 y 80 -------- Mortalidad 63.6%
Mayor de 80 --------- Mortalidad 100 %
 POSTOOPERATORIO
Mantener sedoanalgesiado al menos 48 72h
Medir PIA hasta adaptacin
Extubacin segn evolucin
SOG a gravedad iniciar VO segn evolucin clnica
ATB
Analgesia
Cuidado de dren torcico en caso de estar presente: NUNCA
colocar aspiracin continua a dren por desplazamiento del
mediastino.
Tener en cuenta que no habr re expansin pulmonar debido
a pulmn hipoplasico, generalmente hay siempre liquido el
cual no necesita ser evacuado este desaparece conforme
pulmn crece.
 1. De los siguientes; cual es la caracterstica
que define el momento quirrgico en la
Hernia Diafragmtica Congnita:
A) Vmitos biliosos.
B) Distensin abdominal.
C) Insuficiencia Respiratoria.
D) Dolor Torcico.
E) Neumonas a repeticin.
 2. Un recin nacido con grave distress
respiratorio, en la radiografia toracoabdominal
presenta imgenes areas circulares que
ocupan hemitrax izquierdo. El diagnstico
ms probable es:
A) Pulmn poliqustico.
B) Malformacin adenomatoidea.
C) Quiste pulmonar multilocular.
D) Hernia diafragmtica.
E) Estenosis hipertrfica de ploro
 ATRESIA ESOFGICA
AE interrupcin total en la continuidad del
esfago.
FTE una comunicacin congnita entre el
esfago proximal o el distal y la va area.
AE y FTE pueden aparecer aisladas (5 y 6%)
La mayora son AE con FTE.
 Atresia Esofgica
Clasificacin de Gross
 Atresia Esofgica
Diagnostico
Limitacin para el paso de sonda bucogastrica
(10-12 Fr), la sonda se detiene a los 9- 13 cm (la
distancia normal al cardias es de 17 cm).
Rx cuello, torax y abdomen:
Confirman la posicin en la que se ha detenido la
sonda.
Ausencia de gas abdominal AE sin FTE distal
Aire cmara gstrica confirma FTE distal
Doble burbuja sospecha de coexistencia de atresia
duodenal
 Atresia Esofgica
Rx AE sin FTE Rx AE / FTE
 Cuidados Preoperatorios
Posicin semifowler
Evitar comprimir abdomen
Aspiracin continua de esfago, e irrigacin
con sonda Repogle, de no contar con ella
irrigacin intermitente y aspiracin con jeringa
de 20cc y llave de triple va
Epicutneo (Iniciar NPT tempranamente)
Antibiticos
 Cuidados postoperatorios
Mantener intubacin por corto tiempo
NPO hasta el VII da hasta esofagograma
Reiniciar NPT
Sonda orogstrica, en caso de deslizamiento NO
RECOLOCAR
Aspiracin intermitente de boca para evitar saliva
deglutida
Cuidado de Dren torcico, en caso de deslizamiento
comunicar a Cirujano
ATB, analgesia, terapia antirreflujo
Pacientes con gastrostoma, cuidado de ostoma
No queremos ver:
 Tener presente:
Este paciente
generalmente presenta:

Estenosis esofgica

Reflujo gastroesofgico

traqueomalacia
 3. Cul de los siguientes tipos de atresia
esofgica es el ms frecuente?:
A) Segmento superior de esfago cerrado en fondo de
saco y comunicado a travs de una fstula con la
trquea.
B) Esfago dividido en 2 segmentos cerrados en fondo
de saco.
C) Segmento superior de esfago cerrado y el inferior
comunicado con la trquea por una fstula.
D) Ambos segmentos cerrados en fondo de saco y
separados, y ambos comunicados por sendas fstulas
con las vas respiratorias.
E) Segmento superior de esfago conectado con la
trquea y el segmento inferior cerrado en fondo de
saco.
 4. Cul es el antecedente prenatal ms
importante a buscar ante un neonato con
Atresia de Esfago?:
A) Polihidramnios.
B) Asfixia Neonatal.
C) Oligohidramnios
D) Prematuridad.
E) Infecciones por citomegalovirus.
 5. En relacin con la fstula traqueoesofgica
congnita, refiera cul de las complicaciones
siguientes al tratamiento quirrgico es la ms
frecuente:
A) Fstula anastomtica.
B) Estenosis esofgica.
C) Fstula traqueoesofgica recidivante.
D) Reflujo gastroesofgico.
E) Traqueomalacia
 6. Debemos sospechar una atresia de esfago
en todos los siguientes casos, excepto:
A) Oligoamnios materno
B) La sonda utilizada en el paritorio no se puede
introducir en estmago
C) Exceso de secresiones orales
D) Cuando aparecen tos y cianosis en los intentos
de alimentacin
E) Ante un abdomen lleno de aire, timpanizado
DEFECTOS DE PARED
 ONFALOCELE
Herniacin de viseras abdominales
en un saco cubierto de peritoneo y
amnios a/t del ombligo
Defecto de cierre de pared
abdominal de tamao variable:
Hernia de cordn < 4cm
Onfalocele < 4 10cm
Onfalocele gigante > 10cm
Saco transparente: peritoneo,
membrana amnitica y gelatina de
Wharton
Cordn umbilical forma parte del saco y
se prolonga a partir del mismo
Contiene estructuras de intestino
medio, hgado
Se asocia a otras malformaciones
Elevacin de alfa feto prot en el II trimet
 GASTROSQUISIS
Defecto de la pared abdominal con
excepcin de hernia de cordn
umbilical, orificio herniario
extraumbilical y ausencia de saco
herniario que recubren vsceras
Orificio paraumbilical generalmente
derecho < 4cm se separa por piel del
cordn
Ausencia de saco herniario
Contenido: estomago, ID, IG, vejiga,
excepcional hgado y /o bazo
Intestino herniado inflamado, existe
mal rotacin intestinal y aparente
cortedad
Escasa asociacin a otras
malformaciones mayores
 Malformaciones asociadas
GASTROSQUISIS ONFALOCELE
Atresias intestinales Gigante: menos
cromosomopatas y
Criptorquidea
mas anomalas
cardiacas, renales y de
miembros
< 5cm: mas
cromosomopatas,
mas anomalas
gastrointestinal y SNC
Cobertura de defecto hasta cirugia
 Cuidados preoperatorios de defectos
de Pared
Ayuno, SOG a gravedad
CVC (PICC)
Hidratacin
Antibiticos
Estabilizacin hemodinmica
 CUIDADO POSTOPERATORIO
Ayuno
SOG a gravedad (RG<
30ml/d)
Hidratacin
ATB
Sonda uretral para
medicin de PIA
NPT (gastrosquisis)
Reduccin de silo 1cm
por da
No queremos ver
 7. Respecto al Onfalocele es falso:
A) Presentan niveles altos de alfa fetoproteina
prenatal.
B) La reconstruccin de la pared abdominal puede
ser diferida
C) Tienen buen pronstico por no asociarse a
otras malformaciones
D) Es posible realizar el diagnstico prenatal
mediante ultrasonografa
E) Presentan un saco cubriendo las asas
intestinales formado por peritoneo y amnios
 ATRESIA INTESTINAL
GENERALIDADES
Defecto congnito de la pared intestinal total
(atresia) o parcial (estenosis) con compromiso de
la luz intestinal.Obstruccin intestinal neonatal
TIPOS DE ATRESIA INTESTINAL Y
DUODENAL
 ANOMALAS ASOCIADAS
Gastrointestinales (malrotacin, divertculo de
Meckel)
Urinarios
Fibrosis qustica
Anomalas neurolgicas
Cardacas
Ortopdicas
CUIDADO PREOPERATORIO
Ayuno
Va central para NPT
Hidratacin reponiendo prdidas
ATB
 Exmenes preoperatorios
Hemograma, perfil de
coagulacin, bioqumica
Radiografa de
abdomen de cbito y de
pie
Exmenes
especializados: colon
por enema, cariotipo
ATRESIA DUODENAL ATRESIA YEYUNAL
ATRESIA ILEAL
 CUIDADO POSTOPERATORIO
Ayuno prolongado dependiendo del residuo
gstrico (30ml/dia) caractersticas y cantidad, ser
precoz si cuenta con sonda transanastomtica
En caso de contar con sonda transanastomotica
deber tener tambin sonda orogastrica
NPT segn ayuno
ATB segn evolucin
Cuidados de sondas
Analgesia
 8. No es causa congnita de obstruccin
intestinal en el recin nacido :
A) Atresia duodenal
B) Malformaciones anorrectales
C) Estenosis hipertrfica del piloro
D) Enfermedad de Hischsprung
E) Duplicacin Intestinal
 9. Un recin nacido con sndrome de Down, de 35
semanas de edad gestacional y de bajo peso al
nacer, con antecedente de polihidramnios, tiene
vmitos verdosos desde el nacimiento con escasa
distensin abdominal y con ausencia de
deposicin. cul de los siguientes diagnsticos
de atresia le parece ms verosmil como punto de
partida?:
A) De esfago.
B) De duodeno.
C) De yeyuno.
D) De leon.
E) Anorrectal.
 10. Nia de 10 das de vida afecta de sndrome de
Down. Presenta desde el quinto da vmitos casi
continuos, los primeros das alimenticios y
posteriormente biliosos. Existe estreimiento y
ha perdido peso. La auscultatacin
cardiorrespiratoria no detecta alteraciones. El
abdomen est excavado. El cuadro clnico es muy
sugestivo de:
A) Vlvulo de intestino delgado.
B) Megacolon aganglinico congnito.
C) Hernia diafragmtica.
D) Estenosis duodenal congnita.
E) Insuficiencia de hiatus.
 11. Recin nacido con sindrome de Down
presenta vmitos biliosos a las 36 horas de
vida. A la exploracin destaca abdomen
excavado. El diagnstico ms probable es:
A) Estenosis hipertrfica de ploro
B) Enfermedad de Hirschprung
C) Divertculo de Meckel
D) Atresia duodenal
E) Invaginacin intestinal
 12. Neonato que cursa con vmitos biliosos y
distensin abdominal, la radiografa sugiere
un cuadro de obstruccin intestinal baja,
Cul es la causa ms frecuente?
A) Atresia ileal
B) Atresia duodenal
C) Bridas congnitas
D) Diverticulitis
E) Estenosis hipertrfica de ploro
 13. Usted controla un recin nacido de seis horas
de vida. Presenta facies compatible con sndrome
de Down. Durante el examen fsico se observa un
abdomen sin distensin y el nio presenta un
vmito de caractersticas biliosas. Existe el
antecedente de polihidramnios fetal. Cul es el
diagnstico ms probable?
A) Atresia de esfago
B) Atresia duodenal
C) Enfermedad de Hirschprung
D) Estenosis pilrica
E) Fibrosis qustica
 14. Una imagen en doble burbuja en la
radiografa de abdomen en bipedestacin es
diagnstica de:
A) Obstruccin intestinal por malrotacin.
B) Atresia duodenal.
C) Pancreas anular.
D) A y B.
E) A, B y C.
 ILEO MECONIAL
GENERALIDADES:
Es capaz de ocasionar oclusin intestinal en neonato por
presencia de meconio anormalmente espeso en la luz intestinal.
Manifestacin clnica ms temprana de la presencia de fibrosis
qustica del pncreas.
15 20% de FQ debutan con ileo meconial, afecta de igual modo
ambos sexos, poco frecuente en negros y asiticos, muy comn en
raza blanca.
FQ : enfermedad de compromiso sistmico afecta glndulas
exocrinas su gravedad a nivel pulmonar, pncreas e hgado y en
RN obstruccin intestinal (moco muy espeso en etapa prenatal:
oclusin intestinal in tero)
Moco intestinal tiene menor cantidad de Ch y mas protenas
(albumina) que se usa para dosaje en heces.
 Aumento de niveles de Na,
Cl y K en sudor por
impermeabilidad de los
epitelios a los iones de
cloro.
Puede ser:
Simple: meconio espeso
tapona la luz de leon
terminal estrecho perlas
color grisceo semejante al
cemento, proximal esta
dilatado en su interior
meconio muy espeso y la
pared intestinal congestiva e
hipertrofiada, colon pequeo
microcolon
Si se perfora: peritonitis
bacteriana
 Ileo complicado: secundario
al taponamiento: vlvulo,
atresias, necrosis y
perforacin de pared
intestinal (peritonitis
meconial ), proceso de larga
data Peritonitis meconial
qustica gigante sospecha
de tumor heptico
 Diagnostico prenatal
Polihidramnios (10 20%) y signos de
dilatacin intestinal en feto: oclusin intestinal
+ imgenes hiperrefringentes dentro de la luz
intestinal
Si adems existe ascitis fetal calcificaciones
abdominales: complicado
Investigar antecedentes familiares para
realizar estudios de DNA del feto y sus
progenitores.
 Caracteristicas clinicas
Clnica de obstruccin intestinal: distensin
abdominal, vmito (residuo bilioso) falta de
eliminacin de meconio (24 48h)
Comn observar movimientos peristlticos de
asas distendidas, aumento de RHA, palpacin
meconio impactado en intestino
Nios suelen tener bajo peso
En general pacte presenta dolor abdominal,
distensin progresiva, cambios de coloracin de
piel de abdomen, dificultad respiratoria
secundaria, puede existir hipoplasia pulmonar
 Estudios diagnsticos
Test de sudor: difcil de recolectar en neonato o si es
desnutrido, til despus del primer mes de vida
Test de meconio: mide cantidad de albmina en
meconio de RN (positivo si > 20mg/g el meconio
normal 3mg/g) puede tener falso positivo si hay sangre
en heces en otras obstrucciones.
Test de tripsina inmunoreactiva: concentraciones
elevadas en sangre de pctes con FQ
Test de quimotripsina en heces: FQ tiene
concentraciones < 6 unidades por gramo de meconio)
ESTUDIO GENETICO
 Tratamiento
Aspecto digestivo. Colocar SOG
Acceso vascular
Cobertura ATB
Enema evacuante (catter en recto: foley
comprimir glteos y instilar suavemente bajo
control radioscpico (observamos contraste que
pasa a leon o si est perforado pasa a cavidad)
colocar varios enemas con agua tibia para ayudar
a evacuar, tomando radiografas a las 6, 12, 24h
con el fin de descartar otras causas de
obstruccin o perforacin intestinal
 Puede indicarse
acetilcistena al 5%
como mucoltico a
traves de la SOG para
ayudar a eliminacin
completa.

Si no es posible lograr la
desimpactacin o se
produce perforacin :
CIRUGIA
 15. RN que presenta vmitos biliosos y
distensin abdominal progresiva,
diagnosticado de ileo meconial. El tratamiento
quirrgico esta indicado:
A) En todos los casos
B) En caso de prematuridad
C) Si se asocia a Fibrosis Quistica
D) Si se asocia a atresia intestinal, malrotacin o
perforacin intestinal
E) Enterocolitis necrotizante
 16. Un recin nacido presenta en una
radiografa simple de abdomen una imagen
con aspecto de vidrio esmerilado en fosa ilaca
derecha y pequeas burbujas de gas dispersas
y atrapadas. Cul es el diagnstico ms
probable?
A) Obstruccin duodenal
B) Duplicacin intestinal
C) Mal rotacin intestinal
D) leo meconial
E) Atresia duodenal
 MALFORMACION ANORRECTAL
DEFINICION:
Anomala congnita que se origina por la
interrupcin del normal desarrollo caudal del
embrin en sus primeras semanas de vida.
Comprende un amplio espectro de anomalas
congnitas que involucran recto, ano y pueden
comprometer tracto urinario y genital.
 Clasificacin
VARONES
MAR con Fistula Perineal
MAR con fistula Recto
Uretral
(Bulbar Prosttica)
MAR con Fistula Recto
vesical
MAR sin fistula
Atresia Rectal
Cloaca persistente
Diagnostico:
 PREOPERATORIO
Mantener Ayuno
Colocar SOG para descompresin gstrica
Colocar EV, PICC en caso de anoplastia para
NPT
ATB profilctico
Monitorizacin bsica de paciente
MAR sin fistula
 TRATAMIENTO
CONDICION REQUIERE COLOSTOMA
VARONES VARONES
MAR con Fistula Perineal NO
MAR con fistula Recto Uretral SI
(Bulbar Prosttica) (Bulbar Prosttica)
MAR con Fistula Recto vesical SI
MAR sin fistula SI
Atresia Rectal SI

MUJERES MUJERES
MAR con Fistula Perineal NO
MAR con Fistula Vestibular DEPENDE DE EXPERIENCIA DEL CIRUJANO
MAR sin fistula SI
MAR con fistula Recto vaginal SI
Atresia Rectal SI
COLOSTOMIA
Lo que no queremos ver
 17. La Malformacin Ano rectal ms comn en
el recin nacido varn es:
A) Fisura anal
B) Fistula Vesicorectal
C) Ano imperforado con fistula rectouretral
D) Fistula recto uretral
E) Ano imperforado con fistula vesicorectal
 18. Si al examen fsico de una recin nacida se
encuentra que el recto, la vagina y la uretra
tienen un conducto comn de salida en el
perine, esta usted frente a:
A) Ano imperforado
B) Cloaca Persistente
C) Siringomelia
D) Fistula recto vaginal
E) Fistula recto uretral
 19. La principal complicacin postoperatoria
tarda de la reparacin de las MAR es:
A) La fstula enterocutanea
B) Sepsis
C) La incontinencia
D) Refistulizacin
E) Dehiscencia anastomtica
ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG
GENERALIDADES:
98% de neonatos elimina meconio antes de las 48 horas
Prematuros eliminan ms tardamente (EH rara en
prematuros)
Ligeramente mas frecuente en varones.
De pctes con EH 60% elimina meconio despus de 48h
(signo no patognomnico de la enfermedad)
La mayora presenta sntomas las primeras semanas de
vida, 2/3 los primeros meses, 80% el primer ao y solo
10% entre 3 14 aos
Se presenta aislado 70%, 30% asociado a : Sd Down, X
fragil NEM tipo II, hidrocefalia, agenesia renal, MAR,
Divertculo de Meckel, criptorquidea
 Expresin clnica
Constipacin crnica
Dificultad para eliminar
deposicin
Masa palpable en FII
TR sin deposicin en
ampolla
Esfnter anal hipertnico
A veces asociado a
alteraciones del
crecimiento y desarrollo
(anorexia, caquexia,
hipoproteinemia y anemia)
 Enterocolitis Necrotizante
Nios menores de 2 aos
Dilatacin progresiva de la pared colnica que produce
isquemia con alteracin de la absorcin y de defensa
Estancamiento fecal que facilita proliferacin bacteriana
(C. difficile, Estafilococo, Anaerobios, E coli)
Fiebre, diarrea, distensin abdominal, peritonitis, sepsis
30% de mortalidad
 DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD DE
HIRSCHSPRUNG
Descartar causa mecnica y otras causas de
obstruccin ( hipotiroidismo, insuficiencia
suprarrenal, hipokalemia, hipercalcemia,
hipomagnesemia, alteraciones neuromusculares)
Rx de abdomen decbito y pie (distribucin anormal
del aire intestinal, obstruccin o recto vaco)
Rx con contraste SIN PREPARACION (evidencia el
cambio de calibre y zona de transicin) esto puede
no observarse antes de los 15 das de vida
Retencin de contraste ms de 24h
 Biopsia de recto (diagnstico definitivo, se realiza a 2
3cm del margen anal incluyendo submucosa)
 PREOPERATORIO:
Descartadas otras causas, se procede a
limpieza de colon 25ml/kg de polietilenglicol
Exmenes laboratoriales de rutina
 TRATAMIENTO:
Tipos de reseccin de segmento aganglionico (Swenson,
Soave, Duhamel, Endorectal De La Torre Mondragn,
Videoasistido Georgeson)
Videoasistido Georgeson: Colocacin de Trocars (
supraumbilical, en Hipocondrio derecho e izquierdo, FID),
identificacin de colon aganglionico, biopsias seriadas para
congelacin tomadas desde repliegue anal cada 5cm,
realizado el diagnostico desfuncionalizacin de colon a
resecar hasta repliegue)
Diseccin endoanal a 2cm de lnea dentada submucosa,
hasta llegar a repliegue, extraccin de segmento
desfuncionalizado, anastomosis con colon sano.
Cuando el cirujano no tiene experiencia o existe alguna
condicin que impida esta tcnica se realiza colostoma
transversa (sigmoideo )
 Anastomosis de
segmento sano
 POSTOPERATORIO
Inicio de Va oral ( muchas referencias De la
Torre 12 48h de inicio de movimientos
intestinales, literatura: 4 -5 das, finalmente
concluimos depende de la experiencia del
cirujano)
Dos semanas despus de anastomosis
dilataciones rectales.
 COMPLICACIONES
PREVENIBLES PARCIALMENTE
Aganglionosis residual PREVENIBLES
Incontinencia fecal Constipacin
Dehiscencia Dermatitis perineal
Estenosis
Fistulas (cutnea, uretral, NO PREVENIBLES
vaginal)
Enterocolitis
Abscesos
Lesin vaginal,uretral
vescula seminal
Megarecto (Duhamel)
Prolapso rectal
 RECOMENDACIONES
INCONTINENCIA FECAL--- Evitar dao del canal anal
AGANGLIONOSIS RESIDUAL --- Patlogo con experiencia
en EH
ESTENOSIS Y DEHISCENCIA ---- Buena anastomosis sin
tensin y buena irrigacin
ABSCESOS Y FISTULAS--- Preparacin intestinal,
antibiticos, cuidados de la tcnica quirrgica
CONTIPACION---- Seguimiento obsesivo
DERMATITIS PERINEAL---- Rehabilitacin intestinal
ENTEROCOLITIS---- Educacin a los padres para
identificar tempranamente signos sugestivos como
Distensin abdominal, fiebre y ausencia de deposiciones
 20. En la enfermedad de Hirschsprung, una de
las siguientes afirmaciones es FALSA:
A) Es una anomala congnita.
B) Predomina en el sexo masculino.
C) Se caracteriza por alteraciones en las clulas
ganglionares del plexo intramural.
D) La distensin de la ampolla rectal ocasiona
relajacin del esfinter anal interno.
E) Es tpica la dilatacin de una zona del colon.
 21. La falta de desarrollo del neuroblasto en el
embrin y feto dar lugar a la ausencia de los
plexos mientricos de Meissner y Auerbach,
hallazgos histolgicos que estn presentes en
uno de estos procesos:
A) Invaginacin intestinal.
B) Ileo meconial.
C) Estreimiento crnico.
D) Peritonitis meconial.
E) Megacolon aganglinico.
 22. La tcnica quirrgica para el tratamiento
del megacolon aganglinico en el nio,
consiste fundamentalmente en:
A) Resecar una mnima parte del colon.
B) Realizar una plicatura colorrectal.
C) Hacer una colostoma proximal.
D) Hacer dilataciones peridicas.
E) Realizar una reseccin total del segmento
aganglinico.
 23. Una lactante de 8 meses de vida presenta
una historia clnica de estreimiento crnico
que alterna con diarreas malolientes. Se le
realiza una manometra ano-rectal donde se
demuestra la ausencia de relajacin del
esfnter interno. Cul es su diagnstico?:
A) Estreimiento funcional.
B) Estenosis anal.
C) Fisura anal.
D) Neuroblastoma plvico.
E) Enfermedad de Hirschsprung
 24. En la enfermedad de Hirschsprung, el
diagnostico definitivo se realiza por:
A) Biopsia Rectal.
B) Radiografia Simple de Abdomen.
C) Manometria Anal.
D) Radiografia con contraste.
E) Ultrasonografa.
 ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
GENERALIDADES:
Sndrome clnico quirrgico
Multifactorial
Caracterstica: Necrosis de la pared intestinal
Causa mas frecuente de abdomen agudo en RNPT
Mortalidad y morbilidad elevada
ETIOPATOGENIA:
Prematurez
Alimentacin
Colonizacin bacteriana
Isquemia intestinal
 25. Lactante de tres meses de vida que desde hace un
mes presenta episodios intermitentes de distencin
abdominal, dolores de tipo clico y algunos vmitos.
Tendencia al estreimiento. Entre sus antecedentes
personales hay que destacar que fue prematuro, pes
900gr. al nacimiento y tuvo dificultad respiratoria
importante que precis ventilacin asistida durante 15
das. Cual es el diagnstico ms probable de su cuadro
clnico?:
A) Estenosis clica secundaria a Enterocolitis necrotizante.
B) Megacolon congnito.
C) Vlvulo intestinal intermitente.
D) Enteritis crnica por rotavirus.
E) Adenitis mesentrica secundaria a neumopata crnica.
 26. La Enterocolitis Necrotizante:
A) Es la patologa gastrointestinal ms grave del
recin nacido de bajo peso.
B) Se produce por la sobreinfeccin intestinal del
Streptococcus neumoniae.
C) Est asociada a la presencia del Diverticulo de
Meckel.
D) Puede asociarse a trombocitosis en el recin
nacido.
E) Se acompaa a Ascitis, derrame pleural y
derrame pericrdico.
 27. Un recin nacido de 1.600 g con signos de
asfixia y repetidos episodios de apnea,
comienza el tercer da con vmitos, distensin
abdominal y deposiciones hemorrgicas. El
diagnstico ms probable ser:
A) Invaginacin intestinal.
B) Vlvulo.
C) Megacolon aganglionar.
D) Enterocolitis necrotizante.
E) Ulcera del divertculo de Meckel.
 28. La indicacin quirrgica es obligada en un
paciente afectado de enterocolitis
necrotizante cuando presente uno de estos
signos clnicos:
A) Heces mucosanguinolentas.
B) Vmitos biliosos.
C) Distensin abdominal.
D) Neumoperitoneo.
E) Shock hipovolmico.
PATOLOGIA QUIRRGICA DEL
LACTANTE PRE ESCOLAR
 ESTENOSIS HIPERTROFICA DE PILORO
Enfermedad evolutiva con hipertrofia e hiperplasia de la
musculatura del ploro, provocando la estenosis del canal pilrico :
SINDROME PILORICO.
Afecta a lactantes pequeos de 2 a 8 semanas de edad
4 5 veces mas frecuente en varones, generalmente primognitos
Hijos de madres que tuvieron EHP tienen riesgo 10 veces mayor de
sufrirlo
Primera causa de ciruga en menores de 6 meses
Factores de riesgo identificados: macrlidos en primeras 2 semanas
de vida, hbito de fumar de la madre
Causa desconocida, varias teoras: descoordinacin de peristaltismo
gstrico y relajacin de ploro, hipergastrinemia, disminucin de
fibras nerviosas en los msculos ,etc
 Historia clnica
Vmitos postprandiales: progresivos (hasta en
proyectil), abundantes, de retencin, NUNCA BILIOSOS
Distensin epigstrica
Estreimiento
Prdida de peso/ deshidratacin
Exploracin fsica: ictericia en algunos, masa palpable
en cuadrante superior derecho (oliva pilrica), signos
de deshidratacin
Laboratorio: alcalosis metablico, hipocloremia,
hipokalemia, hemoconcentracin, elevacin de
creatinina, densidad urinaria elevada a veces,
Bilirrubina indirecta aumentada
 Exmenes de diagnstico
Radiografa simple: dilatacin de cmara gstrica
Contrastado; identificacin de obstruccin
pilrica
ECOGRAFIA
Dimetro total del ploro: 15 18mm
Espesor de msculo pilrico mayor 3 4mm
Longitud mayor de 17mm
Imagen de DOBLE RIEL por estrechamiento de luz
intestinal
 Diagnstico diferencial
Vlvulo intestinal
Hernia encarcelada con obstruccin intestinal
Trastornos metablicos
Hiperplasia suprarrenal congnita
Gastroenteritis virales
Reflujo gastroesofgico
 Tratamiento
Quirrgico previa correcin de trastornos
hidroelectroliticos en 24 h
Mantener SOG para descompresin de
estomago
Hidratacin
Piloromiotomia Fredet Ramstedt (1911),
seccin de serosa, divulsin muscular sin
lesin de mucosa control de hemostasia
 Postquirrgico: Reinicio progresivo de VO a las
4 6 h de la ciruga
 29. Cul de los siguientes hechos NO suele
estar presente en la estenosis hipertrfica de
ploro del lactante?:
A) Vmitos copiosos.
B) Comienzo desde el nacimiento.
C) Estreimiento.
D) Prdida de peso.
E) Gran avidez por las tomas.
 30. La estenosis hipertrfica del ploro:
A) Se asocia a una alcalosis metablica,
hiperclormica e hipokalimica.
B) Es una malformacin congnita del lactante
que cursa con vmitos biliosos.
C) El tratamiento de eleccin es la dilatacin
endoscpica del ploro.
D) En el 50% de los casos existe una
hiperbilirrubemia indirecta.
E) La piloromiotoma extramucosa segn la tcnica
de Fredet-Ramstedt es el tratamiento de eleccin.
 31. Lactante de 20 das de edad, con 1 semana
de vmitos postprandiales. Al examen luce
activo, algo adelgazado y con deshidratacin
leve. La madre refiere que lacta con avidez.
Cul es el diagnstico probable?:
A) Intususcepcin intestinal
B) Estenosis de intestino grueso
C) Estenosis hiperftrfica de ploro
D) Megacolon aganglinico
E) Ano imperforado
 32. Cul de las afirmaciones que siguen sobre
al estenosis hipertrfica de ploro es FALSA?:
A) La incidencia es mayor en el sexo masculino.
B) Generalmente se inicia en el primer mes de
vida.
C) Los vmitos estn teidos de bilis.
D) El vmito suele ocurrir de forma de proyectil.
E) Se observa una ictericia asociada.
 33. Seale el comentario errneo a propsito
de la estenosis hipertrfica de ploro:
A) Es ms frecuente en varones.
B) Cursa con perodo de intervalo libre desde el
nacimiento.
C) Puede asociarse a ictericia por colemia
indirecta.
D) Suele cursar con acidosis metablica.
E) Suele cursar con gran avidez por el alimento.
 34. Las manifestaciones clnicas de la estenosis
hipertrfica de ploro aparecen habitualmente
a partir de los 10-15 das de vida. Cul es la
ms frecuente?:
A) Vmitos.
B) Ictericia.
C) Estreimiento.
D) Diarrea.
E) Fiebre
 INVAGINACION INTESTINAL
Introduccin de un segmento intestinal dentro
de otro
Ocurre en nios en general bien nutridos
Ocurre entre 5 meses a dos aos (pico de 5 9
meses)
EN relacin: picos estacionales, asociado a
infecciones virales (50%), invierno y verano,
generalmente post vacunal, mortalidad <1%
Tipos: colicocolica (4%), Ileocolica (90%),
ileoileal (3%), yeyunoyeyunal (2%)
 INVAGINACION INTESTINAL
Cuando ocurre <2aos es idioptica, >2aos
causa anatmica
Idioptica: desproporcin entre ileon y vlvula
ielocecal, crecimiento de placas de Peyer,
incremento en la peristalsis
Etiologa: rotavirus (37%), adenovirus, reovirus,
hiperplasia linfoide primaria, postvacunal (mayor
riesgo 1 2 sem)
Anatmica: ganglios mesentricos, plipo
intestinal, duplicacin qustica intestinal, linfoma,
 Etiologia
Etiologia:
Ganglios mesentricos, plipo intestinal,
duplicacin qustica intestinal, linfoma,
hematomas de submucosa (prpura de Henoch
Sconlein, hamartomas, lneas de sutura de
anastomosis intestinal, trauma abdominal, heces
(fibrosis qustica)
 Fisiopatologa Cuadro Clnico
Invaginacin Obstruccin venosa--- edema
de pared ----Obstruccin arterial --- Necrosis
Edad, antecedente de diarrea (10%), crisis
cada 10 a 30 min, dolor abdominal tipo clico
(82%), vmito (81%), irritabilidad y diaforesis,
evacuaciones en jalea de grosella
 Examen fsico
Fosa iliaca derecha
vaca (signo de Dance)

Palpacin de masa en
hipocondrio derecho y
colon transverso (Signo
de morcilla)

TR: heces en grosella

 Radiografa
Niveles hidroaereos

Distensin de asas

Ausencia de aire en
recto
 Ecografia
Corte Transverso: imagen
redondeada con rodete externo
hipoecognico estratificado y con
su centro hiperecognico (imagen
de dona)
Corte longitudinal: asa de
intestino delgado dilatada con
lquido, introducindose en la
invaginacin
 Diagnstico Diferencial
Gastroenteritis infecciosa
Sindrome Disenteriforme
Amibiasis
Isquemia intestinal
Malrotacin con vlvulo
Apendicitis del lactante
 Tratamiento
Ayuno
Terapia hdrica
Cobertura Antibitica
Sonda a gravedad
Reduccin con enema
(contrastado o aire): en
lactante, evolucin menor
de 24h, sin oclusin
intestinal, no peritonitis ni
sufrimiento de asa, gua
fluoroscopica, Presin
utilizada mxima 120mmHg
Reduccin neumosttica
 Enema exitoso: flujo a ileon,
desaparece sntomas y
masa abdominal, visualizar
regreso de la cabeza
invaginada
No realizar mas de 3
intentos (cada uno de 3 a 5
min)
Quirrgico: en pacientes >2
aos, mas de 24h, signos de
oclusin intestinal
Peritonitis o sufrimiento de
asa, falla de colon por
enema
 Recurrencia:
Cuando la reduccin es quirrgica: 1 4%
Cuando es hidrosttica: 5 21%
Cuando la reduccin es neumtica: 2 9%
 35. Cual de las siguientes no es causa de
invaginacin intestinal:
A) Prpura de Schnlein Henoch.
B) Diverticulos.
C) Duplicaciones.
D) Enfermedad de Hirschsprung.
E) Tumor intestinal.
 36. La causa ms frecuente de OBSTRUCCION
INTESTINAL entre los 3 meses y 3 aos de
edad es:
A) Enfermedad de Hirschsprung
B) Apendicitis
C) Bridas congnitas
D) Invaginacin intestinal
E) Malrotacin intestinal
 37. Cul de las siguientes patologas es ms
frecuentemente causa de abdomen agudo en
el lactante:
A) Apendicitis aguda.
B) Linfadenitis mesentrica.
C) Invaginacin intestinal.
D) Divertculo de Meckel.
E) Oclusin por cuerpos extraos
 38. Una nia de 2 aos se ha encontrado bien
hasta hace aproximadamente 12 horas, momento
en que empez con un cuadro de letargia,
vmitos y episodios de llanto intermitente con un
estado de dolor visible. Coincidiendo con los
episodios, retrae las piernas hacia el abdomen.
En la consulta emite una deposin de color rojo
oscuro; el abdomen muestra plenitud y un
discreto dolor a la palpacin. El diagnstico ms
probable es:
A) Estenosis hipertrfica de ploro.
B) Apendicitis.
C) Infeccin urinaria.
D) Invaginacin.
E) Enfermedad ulcerosa pptica
 39. Paciente de dos aos que inicia un cuadro
catarral, cuatro das despus presenta dolor
abdominal intenso, seguido por deposiciones
sanguinolentas. Se palpa una masa en fosa
ilaca derecha. El diagnstico ms probable es:
A) Estenosis de intestino grueso
B) Estenosis hiperftrfica de ploro
C) Megacolon aganglinico
D) Ano imperforado
E) Intususcepcin intestinal
 HERNIA INGUINAL
Cierre incompleto del conducto peritoneo vaginal
que permite el paso de estructuras intraabdominales
Incidencia: nios a trmino (1%), prematuros (4%),
menores de 1kg (30%)
En nios: indirecta o congnita (99%), directa o
adquirida 1%, derecha 60%, izquierda 25%, bilateral
15%
Diagnostico: aumento de volumen de la regin
inguinal ante maniobra de valsalva, engrosamiento
de los elementos del cordn
 ASIMETRIA
DE LABIOS MAYORES
 TIPOS ESPECIALES:
Hernias mixtas (directa indirecta)
Hernias por deslizamiento: parte mas o menos
importante de la pared del saco herniario est
constituido por vscera, no se puede despegar
del saco.
Hernia de Richter: borde antimesentrico de la
pared intestinal encarcelada dentro del saco
causa estrangulacin de solo esa parte
Hermia de Litr: contiene divertculo de Meckel
Hernia recidivada
 Factores predisponentes
Derivacin ventrculo peritoneal, Sd de ehler
Danlos, fibrosis qustica
Diagnstico diferencial: hidrocele, hernia
directa, criptorquidia, adenopata inguinal
Tratamiento: hernioplasta inguinal (ligadura
de saco)
CUANTO MAS PEQUEO EL NIO MAS
RIESGOSA ES LA HERNIA INGUINAL
 HERNIA UMBILICAL
Por interrupcin de la fusin normal de las
hojas mesodermicas
Generalmente no se complica con
encarcelacin
El manejo es espectante hasta los 3 aos que
es quirrgico, excepto aquellos defectos >
1,5cm a cualquier edad
 40. Paciente de 5 aos de edad, ingresa a
quirofano para tratarse de una henia inguinal
derecha, durante el acto quirrgico se
encuentra como contenido de sta al
diverticulo de Meckel, a esta hernia se le
conoce como:
A) Hernia de Littre
B) Deslizada
C) Inguinoescrotal
D) Hernia de Ritcher
E) Hernia Indirecta
 41. El tratamiento de la Hernia Inguinal del
nio es:
A) Herniotomia y ligadura alta del saco.
B) Sutura de la Fascia Transversalis.
C) Colocacin de malla protsica.
D) Rafia en varios planos usando el peritoneo.
E) Refuerzo del tendn conjunto.
 42. El hidrocele y la Hernia Inguinal Indirecta
tienen en comn:
A) Aumento de volumen del testiculo.
B) Debilidad de la pared posterior del conducto
inguinal.
C) Reflejo cremastrico abolido.
D) Dolor a la maniobra de valsalva.
E) Persistencia del conducto peritoneovaginal.
PATOLOGIA QUIRRGICA DEL
ESCOLAR
 APENDICITIS AGUDA
GENERALIDADES
Es la condicin aguda ms comn del abdomen
La incidencia mxima es entre 10 30aos
A pesar de los avances mdicos el diagnstico se basa en
la historia del paciente y el examen fsico
Se produce por la obstruccin del lumen del apndice por
diferentes causas: fecalitos, parsitos, cuerpos extraos,
enfermedad de Crohn, Cncer primario o metastsico,
sndrome carcinoide, HIPERPLASIA LINFOIDE es la ms
comn en nios
 EPIDEMIOLOGA
Escolares 60%
Preescolares 15%
Lactantes 8%
Recin nacidos 1%
Adolescentes 16%
SINTOMAS
Dolor abdominal
Anorexia
Nausea
Vmito
Migracin del dolor
 Signos
Mc Burney:
Punto de mxima
sensibilidad, en el tercio
externo de la lnea entre
Espina iliaca anterosperior y
el ombligo (presin)
Blumberg: (Rebote)
Dolor a la descompresin en
FID, indica irritacin
peritoneal
Rovsing:
Presin en FII y a la
descompresin causa dolor
en FID (irritacin peritoneal)
Psoas:
Paciente en lateral izquierdo,
extendemos el muslo derecho
y produce dolor, indica foco
irritativo cercano al psoas
Del Obturador:
Rotacin interna del muslo
causa dolor, irritacin cercana
al musculo obturador
 Exmenes auxiliares
Alta correlacin entre leucocitosis y desviacin
izquierda (< 5% abastonados)con apendicitis
aguda
Neutrofilia (95% de casos)
PCR cuando se combina con los dos
anteriores tiene sensibilidad de 98%
 FECALITO:

100% de especificidad
pero se visualiza en
menos del 10% de los
casos
 Ecografia
Especificidad 90%
Es importante la
experiencia del
radilogo
Alteran algunos
factores: obesidad, gas
intestinal, falta de
colaboracin del pcte,
irritacin peritoneal
Clasificacin Anatomopatolgica
Apndice normal
Apndice catarral
Apndice supurada
Apndice necrosada
Apndice perforada
Peritonitis Localizada
Peritonitis Generalizada
Plastrn Apendicular
Diagnstico diferencial
 Complicaciones
Perforacin
Peritonitis
Flemn apendicular
Pile tromboflebitis supurativa (trombosis
sptica de la porta y de sus ramas)
Obstruccin intestinal
Infeccin de herida operatoria
 43. Un chico de 6 aos con dolor abdominal desde
hace 6 horas, de comienzo periumbilical, que migra a
fosa ilaca derecha. Fiebre de 38,9C. En la exploracin
fsica slo destaca el dolor a la palpacin en fosa ilaca
derecha. Recuento de leucocitos en 15.000/mm3 con
desviacin a la izquierda. Cul de las siguientes
acciones es la ms adecuada en este momento?:
A) Laparotoma, ya que lo ms probable es una apendicitis
aguda.
B) Hacer una radiografa simple de abdomen.
C) Hacer una ecografa de abdomen ante la posibilidad de
enfermedad inflamatoria intestinal.
D) Hacer una tomografa axial computerizada (TAC) de
abdomen.
E) Repetir exploracin abdominal y hemograma en 12
horas o antes, si empeora.
 44. Cul de las siguientes afirmaciones es
verdadera en relacin con la apendicitis aguda en
el nio?:
A) Suele comenzar con dolor en fosa ilaca derecha.
B) La ausencia de fiebre y la existencia de menos de
10.000 leucocitos hacen bastante improbable el
diagnstico de apendicitis aguda.
C) El enema opaco es una exploracin de gran ayuda
para establecer el diagnstico en el nio.
D) En lactantes la perforacin intestinal es muy rara.
E) La ecografa abdominal diagnostica el 100% de los
casos de apendicitis aguda.
 DIVERTICULO DE MECKEL
Conducto vitelino (onfalomesenterico) una
falta de regresin provoca varias anomalas
1 2% de poblacin general
Ms frecuente en varones 4:1
Asociado a anomalas como: atresia esofgica,
MAR, onfalocele
 DIVERTICULO DE MECKEL
Es una evaginacin del
borde anti mesentrico
del intestino delgado
Localizacin habitual a
90cm de VIC
En la etapa embrionaria
contiene arteria vitelina
izquierda y derecha
(ramas de aorta)
Presenta mucosa
heterotpica
DIVERTICULO DE MECKEL
Generalmente se
descubre en los 2
primeros aos de vida
Causa de
complicaciones: tejido
heterotpico (gstrico,
pancretico yeyunal
colonico)
 DIVERTICULO DE MECKEL
Usualmente la mucosa gstrica causa lcera
sangrante
Puede actuar como gua de invaginacin
Puede contener tumores: carcinoide,
leiomioma, angioma, neurofribroma
 Presentacin clnica
Depende de que tejido ectpico contiene
3 formas de presentacin:
Hemorragia 40 60%
Obstruccin 25%
Diverticulitis 10 20%
Hemorragia es por episodios usualmente cesa sin tto y
es indolora
Raro que el nio necesite tto quirrgico para control de
hemorragia
A veces la hemorragia es insidiosa y no es visualizada
por la familia
 Presentacin clnica
Diverticulitis puede semejar apendicitis, dolor
periumbilical es el primer sntoma de
presentacin
Puede tener otras formas de presentacin:
Hernia de Littre: hernia inguinal con divertculo
incarcerado
DM incarcerado en hernia de Spiegel (lateral del
musculo recto del abdomen)
Hemorragia intraabdominal
Masa qustica
 Diagnostico
Historia y examen fsico son importantes
Estudio con Technetium 99m ayuda a
detectar el tejido gstrico ectpico (clulas
glandulares tubulares de la mucosa gsttrica)
Cpsula endoscpica puede ayudar en
divertculo sangrante
 45. Cul de las siguientes situaciones clnicas
se asocia con ms frecuencia al divertculo de
Meckel?:
A) Obstruccin intestinal.
B) Diverticulitis aguda.
C) Hemorragia digestiva en forma de melenas o
rectorragia.
D) Malabsorcin intestinal.
E) Aparicin de un cncer en tejido ectpico.
 46. Un varn de 16 aos sin antecedentes
previos presenta una hemorragia digestiva
baja importante que precis trasfusiones. La
endoscopia digestiva alta no mostr patologa
esofagogastroduodenal. Cul de las
siguientes causas de hemorragia es la ms
probable?:
A) Carcinoma de intestino delgado.
B) Polipo adenomatoso del colon.
C) Divertculo de Meckel.
D) Angiodisplasia de colon derecho.
E) Colitis ulcerosa.
 47. Cul de las siguientes afirmaciones,
relativas al divertculo de Meckel, es
INCORRECTA?:
A) En algunos casos presenta mucosa ectpica
gstrica.
B) Es un vestigio del conducto onfalomesentrico.
C) Es un divertculo falso, pues su pared carece de
tnica muscular.
D) Se localiza en leon, casi siempre a menos de un
metro de la vlvula ileocecal.
E) Su complicacin ms frecuente es la
hemorragia.
 48. Nia de 7 aos sin antecedentes de inters
que acude a urgencias por dolor abdominal
generalizado y vmitos desde doce horas antes.
Deposicin normal. No antecedentes quirrgicos
previos. A la exploracin presenta abdomen muy
distendido y dolor en zona periumbilical con
aumento de ruidos intestinales, Blumberg (-). En
la Radiografa de abdomen en bipedestacin se
observa obstruccin a nivel de intestino delgado.
El diagnstico ms probable sera:
A) Estenosis hipertrfica de ploro.
B) Brida intestinal.
C) Malrotacin intestinal.
D) Divertculo de Meckel.
E) Estenosis ileal congnita.
 GRACIAS POR LA ATENCIN

edson_guzman@hotmail.com