PEMERIKSAAN GINEKOLOGI DAN PAP SMEAR

Asih Anggraeni*, Soetrisno*, Affi*, Uki Retno Budihastuti*, Yudhistya*

Tujuan pembelajaran :
1. Mahasiswa dapat melakukan persiapan pemeriksaan ginekologi (persiapan instrumen,
bahan dan pasien).
2. Mahasiswa dapat melakukan anamnesis pada kasus ginekologi.
3. Mahasiswa dapat melakukan pemeriksaan ginekologi (inspeksi, inspekulo dan pemeriksaan
bimanual).
4. Mahasiswa mampu merangkum hasil pemeriksaan ginekologi.
5. Mahasiswa dapat merapihkan instrumen yang digunakan dalam pemeriksaan.

Pemeriksaan fisik :
Inspeksi dan palpasi genitalia eksterna
Pemeriksaan speculum, pengamatan vagina dan serviks
Pemeriksaan bimanual: palpasi vagina, serviks, korpus uteri dan ovarium
Pemeriksaan rektal : palpasi cavum Dauglasi & uterus
Pemeriksaan kombinasi rekto vaginal

Pemeriksaan tambahan :
Pemeriksaan sekret vagina : bau, pH, pengecatan Gram, swab vagina
Pemeriksaan sekret vagina : dengan normal saline, dengan KOH 10%
Swab endoserviks dan cervical scrapping

*
Bagian Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret
Surakarta/ RS Dr. Moewardi Surakarta
Pemeriksaan tambahan untuk subfertilitas :
Pengukuran temperatur basal, instruksi dan penilaian
Pemeriksaan mukosa serviks dan
Fern test
Uji Pasca Sanggama (Post coital test), pengambilan material, pembuatan slide dan
pengamatan.

Kemampuan terapi dan pencegahan :

Instruksi untuk pemeriksaan payudara mandiri
Pemasangan kateter

Kontrasepsi :
Nasehat tentang kontrasepsi

2
 ANATOMI ORGAN REPRODUKSI WANITA

Seluruh organ reproduksi wanita terdapat di dalam rongga pelvis. Dinding rongga pelvis
terdiri dari bagian keras (bony pelvis) yaitu tulang pelvis dan bagian lunak yaitu persendian,
ligamen dan otot. Secara umum, organ reproduksi wanita terdiri dari dua bagian, yaitu organ
dalam dan organ luar. Organ luar adalah yang langsung terlihat seperti vulva dan organ lain di
dalamnya serta vagina. Sementara organ dalam ialah uterus, tuba dan ovarium.

PERINEUM DAN VULVA

Perineum adalah gerbang bagi rongga pelvis, yang biasanya diinterpretasikan sebagai
tendon dari korpus perinea atau bulbus perineum. Anterior terhadap bulbus perineum terdapat
fisura yang dibatasi oleh mons pubis dan labium mayora yang dikenal sebagai mons pubis.
Vulva adalah orificium dari vagina.
Medial terhadap labium mayora terdapat dua labium minora yang bergabung dengan
labium mayora pada komisura posterior. Kedua labium minor bergabung pada komisura
anterior, yang melindungi vagina. Antara kedua labium minora terdapat membran tipis yang
dikenal sebagai hymen.

VAGINA
Adalah saluran yang dikelilingi oleh jaringan otot yang kuat. Panjang dari bagian anterior
dari vagina adalah 7 cm, dengan panjang bagian posterior 2 cm lebih panjang. Sumbu dari
vagina paralel dengan orificium dari rongga pelvis, yang pada posisi terlentang membentuk
sudut 30-40 derajat dari bidang horizontal. Apabila seseorang ingin melakukan pemeriksaan
ginekologi, sudut ini penting untuk dimengerti.

Gb 1. Genitalia eksterna

3
 Terdapat tepi mukosa di dalan lumen vagina yang dikenal sebagai columna rugaerum
atau columna vaginalis. Pada serviks uteri, vagina melipat mengelilingi serviks, membentuk
forniks, yang terdiri dari forniks anterior, posterior, serta lateral, berdasarkan posisinya terhadap
serviks uteri. Bagian yang teraksentuasi pada vagina disebut portio.

UTERUS
Uterus adalan organ muskular yang terdapat di tengah rongga pelvis. Ukuran normal
pada periode reproduksi adalah 7.5 x 5 x 2.5 cm. Dinding uterus terdiri dari 3 lapisan (dari
dalam ke luar) : endometrium, myometrium dan perimetrium. Endometrum adalah jaringan
mukosa dengan banyak kelenjar dengan tebal beragam, tergantung pada siklus menstruasi.
Myometrium adalah bagian paling tebal yang terdiri dari jaringan otot. Perimetrium
sesungguhnya adalah peritoneum .

Gambar 2. Genitalia Interna

Terdapat berbagai posisi dari uterus. Posisi uterus terhadap vagina dapat anteversi,
retroversi, dextroposisi atau sinistroposisi. Posisi uterus terhadap serviks dapat antefleksi,
laterofleksi atau retrofleksi. Kebanyakan wanita Indonesia ialah retrofleksi dengan sudut antara
45-90 derajat. Retrofleksi ekstrem dari uterus disebut hiperretrofleksi. Serviks uteri, isthmus
uteri dan korpus uteri adalah bagian dari uterus. Isthmus uteri dari wanita tidak hamil sangat
pendek, sehingga sering dianggap sebagai bagian dari serviks. Serviks uteri memiliki dua
struktur yang berbentuk tanduk, yang merupakan orificium dari tuba uteri yang disebut kornu.
Terdapat struktur berbentuk kubah diantara keduanya yang disebut fundus. Kavitas di dalam
uterus disebut kavum uteri, yang memanjang ke arah vagina melalui kanalis servikalis.

TUBA FALOPII
Tuba falopii adalah organ berbentuk kanal dengan panjang 10 cm. Seperti uterus,
dindingnya terdiri dari 3 bagian yaitu lapisan mukosa, lapisan otot dan lapisan serosa. Setiap
tuba dibagi menjadi bagian interstitial, isthmus, ampulla dan fimbria.

4
OVARIUM
Adalah organ yang memproduksi ovum, dan memiliki ukuran sangat beragam, tetapi
biasanya 3.5 x 2.5 x 1 cm. Posisinya selalu berubah, bergantung pada postur, perubahan posisi
usus dan perubahan bentuk uterus pada kehamilan. Terdapat 4 kutub dari ovarium yang
meliputi superior, inferior, anterior dan posterior. Terdapat dua lapisan dari ovarium, yaitu
korteks (bagian luar) dan medulla (bagian dalam).

LIGAMENTUM
Korpus uteri memiliki posisi yang bebas dan berubah-ubah, tergantung pada pengisian
vesika urinaria, walaupun serviks uteri memiliki posisi yang tetap. Struktur yang menyokong
posisi uterus adalah ligamentum rotundum, ligamentum sakrouterina dan ligamentum kardinale.
Seluruh ligamentum adalah sepasang ligamentum yang simetris pada sisi kiri dan kanan uterus.
Sementara terdapat satu buah ligamentum lebar, yaitu ligamentum latum, yang sesungguhnya
merupakan lipatan dari peritoneum yang meliputi tuba, dan memanjang ke arah ligamentum
kardinale. Ligamentum latum dan struktur antara bagian peritoneum yang terlipat dikenal
sebagai parametrium.Seperti uterus, ovarium disokong pada posisinya oleh mesovarium,
ligamentum suspensorium ovarii (ligamentum infundibulo-pelvikum) dan ligamentum ovarii
proprium.

Keterangan Gambar:
1. Round ligament
2. Uterus
3. Kavum uteri
4. Uterus, permukaan intestinal
5. Uterus, permukaan versical (ke arah
vesika urinaria)
6. Fundus uteri
7. Korpus uteri
8. Palmate folds of cervical canal
9. Kanalis servikalis
10. Forniks posterior
11. Cervical os (external)
12. Isthmus uteri
13. Serviks, supravaginal portion
14. Serviks, vaginal portion
15. Forniks anterior
16. Serviks
Gambar 3. Genitalia Interna, irisan antero-posterior

5
 PROSEDUR PEMERIKSAAN

ANAMNESIS
Seperti halnya pemeriksaan fisik lain, kita harus melakukan anamnesis sebelum pemeriksaan.
Hal ini bertujuan untuk memberikan data mengenai:
Keluhan utama pasien dan lamanya.
Hari pertama haid terakhir.
Data mengenai siklus menstruasi (panjang siklus, regularitas, durasi menstruasi,
perkiraan jumlah dan tipe perdarahan menstruasi).
Riwayat dismenore.
Menarche.
Perdarahan di antara dua periode.
Discharge: tipe, warna, jumlah, bau dan kapan pertama keluar.
Pruritus pada vulva.
Keluhan abdominal : pembesaran, lokasi, discomfort (rasa tak enak pada perut) dan
nyeri.
Riwayat perkawinan.
Keluhan yang berhubungan dengan koitus, libido, dispareunia dan orgasme.
Riwayat operasi abdomen dan operasi ginekologi.
Riwayat yang berhubungan dengan BAK dan BAB.
Keluhan sistemik dan keluhan pada sistem lain.
Riwayat penyakit dahulu dan riwayat genetik keluarga.

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Seperti halnya pemeriksaan fisik lainnya, inspeksi harus dilakukan sejak pasien masuk ke
dalam kamar periksa. Keadaan umum pasien, postur dan kesadaran harus diinspeksi dengan
akurat.
Pemeriksaan fisik umum harus dilakukan untuk memperoleh data mengenai tanda vital,
kondisi organ vital (jantung dan paru), tanda anemia serta kelainan organ lain dari kepala
hingga kaki. Berilah perhatian khusus terhadap tanda yang berhubungan dengan kelainan
ginekologi serta organ yang memiliki hubungan terdekat dengan kelainan ginekologi.

6
PEMERIKSAAN ABDOMEN
Dilakukan dengan pasien pada posisi terlentang dengan lengan di samping dan dinding
abdomen dalam keadaan lemas. Lakukan inspeksi dengan memperhatikan kontur abdomen
(apakah terdapat pembesaran/ aksentuasi dari dinding abdomen, bila ada, tandai dan
deskripsikan ukuran, bentuk dan letaknya). Pada wanita hamil, perhatikan apakah terdapat
hiperpigmentasi dan tanda regang pada dinding abdomen yang dikenal sebagai striae
gravidarum, garis hitam di tengah yang dikenal sebagai garis Fuska, serta hiperpigmentasi lain
di daerah abdomen. Setelah melahirkan, striae gravidarum akan berubah berwarna putih
keperakan yang dikenal sebagai striae albikans. Hemoperitoneum pada wanita putih dan kurus,
dapat terlihat bayangan kebiruan pada area umbilikus yang dikenal sebagai tanda Cullen.
Sebelum dilakukan palpasi letakkan tangan pada dinding abdomen agar pasien tidak
terkejut oleh perbedaan suhu. Lakukan palpasi dengan menggunakan seluruh telapak tangan.
Palpasi dimulai dengan menilai tegangan dinding abdomen dengan melakukan penekanan dan
menilai tahanannya. Rasa nyeri akan memaksa pasien untuk menegangkan dinding
abdomennya, sehingga terasa seperti menekan papan. Bila terdapat nyeri tekan dan massa di
dalam abdomen, beri perhatian khusus. Nyeri pada palpasi dapat berupa nyeri tekan atau nyeri
lepas.

Gambar 4. Pemeriksaan Abdomen

Bila anda meraba massa atau tumor, perhatikan butir-butir di bawah ini :
Lokasi dan batas tumor
Ukuran tumor
Permukaan tumor
Konsistensi
Apakan tumor masuk panggul/ apakah tumor mobil atau terfiksasi pada organ disekitarnya.

7
 Untuk menentukan suatu lokasi di abdomen, kita biasanya menggunakan kuadran
(abdomen dibagi menjadi 4 kuadran). Penentuan juga dapat dilakukan dengan menggunakan
indikator spesifik seperti jarak ke pusat, linea axillaris dan lain-lain. Palpasi terhadap
pembesaran organ dalam juga sebaiknya dilakukan.

PEMERIKSAAN PELVIS
Pemeriksaan ini biasanya membuat pasien was-was. Sebelum melakukannya, pemeriksa
sebaiknya mendekati pasien, sehingga pasien mau bekerjasama dalam pemeriksaan ini.
Pemeriksaan dilakukan dengan pasien dalam posisi litotomi, dengan posisi berbaring lemas dan
meletakkan kakinya pada foot rest, untuk melemaskan bagian panggul. Perineum harus
berada tepat pada tepi meja pemeriksaan, kemudian pemeriksa menggunakan sarung
tangan secara aseptik.
Lakukan toilet vulva dan vagina dengan menggunakan kapas steril yang direndam dalam
larutan desinfektan non iritatif (mis : lysol), dengan menggerakkan kapas di dan sekitar vulva
dan perineum dari medial ke lateral atau dari sentral ke perifer. Area rektal harus dilakukan
terakhir.

Gambar 5. Posisi Pemeriksaan Ginekologi

TEKNIK PEMERIKSAAN PELVIS

INSPEKSI
Inspeksi harus menyertakan organ genitalia eksterna, terutama vulva, dimulai dengan
memperhatikan hygiene, keadaan keseluruhan dan apakah terdapat abnormalitas. Secara
sistematik, lakukan observasi terhadap hal-hal di bawah ini:
Distribusi rambut kemaluan dan kelainan dari folikelnya.
Kedaan kulit di vulva.

8
 Keadaan klitoris.
Keadaan orificium urethrae externum.
Keadaan labia mayora dan minora.
Keadaan perineum dan komisura posterior (utuh /tidak).
Keadaan introitus vagina.
Apakah terdapat discharge yang mengalir keluar dari vagina (jumlah, tipe, warna, bau,
dll).

INSPEKULO
Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan spekulum dan hanya dilakukan apabila
pasien telah menikah atau pernah melakukan koitus. Spekulum yang sering digunakan adalah
spekulum Sims atau Graeves.
Spekulum Sims memberikan visualisasi yang lebih baik, tetapi harus menggunakan 2
tangan, sementara Graeves hanya membutuhkan 1 tangan, sementara tangan lainnya dapat
melakukan hal lain. Pada beberapa keadaan, Sims dapat digunakan dengan bantuan orang lain.

Gambar 6. Pemeriksaan Inspekulo

PROSEDUR MEMASANG SPEKULUM GRAEVES

Geser labia mayora ke sisi kiri dan kanan dengan menggunakan ibu jari dan telujuk
tangan kiri. Tangan kanan memegang Graves dalam posisi oblik dan menggerakkan daun
spekulum sampai mencapai posisi kiri kanan. Spekulum tidak membutuhkan lubrikan atau
disinfektan bila anda ingin mengambil sampel sitologi. Spekulum dimasukkan dengan perlahan
dan halus dalam posisi daun tertutup.
Perhatikan bahwa arah spekulum harus paralel terhadap sumbu panjang vagina. Setelah
memasukkan 2/3 daun spekulum ke dalam vagina, rotasikan 90 secara perlahan sampai daun
spekulum mencapai posisi superior-inferior, dan buka daun secara perlahan. Setelah serviks

9
dapat divisualisasikan, seluruh daun spekulum dimasukkan ke dalam vagina hingga mencapai
forniks anterior dan posterior.

Gambar 7. Spekulum Graeve

PROSEDUR MEMASANG SPEKULUM SIMS

Gambar 8. Spekulum Sims

Geser labia mayora ke sisi kiri dan kanan dengan menggunakan ibu jari dan telunjuk
tangan kiri, dengan tangan kanan memegang spekulum posterior. Spekulum posterior
dimasukkan secara perlahan dalam posisi oblik. Setelah memasukkan 2/3 daun spekulum ke
dalam vagina, rotasikan 90 secara perlahan ke arah bawah, kemudian masukkan seluruh daun
spekulum kedalam vagina hingga mencapai forniks posterior. Setelah itu, tangan kiri memegang
spekulum yang terpasang, dan tangan kanan memegang spekulum superior. Daun spekulum
superior dimasukkan secara datar sampai dengan mencapai forniks anterior. Bila ada sesuatu
yang ingin anda lakukan, dengan tangan kiri tetap memegang Sims bawah, mintalah asisten

10
untuk memegang Sims atas. Pemasangan spekulum adalah benar apabila serviks terlihat
dengan jelas.
Bila serviks terhalang discharge, bersihkan dengan menggunakan cairan saline atau
cairan disinfektan. Sebelumnya, perhatikan discharge, dan catat jumlah, konsistensi, warna dan
baunya. Setelah serviks tervisualisasi dengan jelas, lakukan assessment terhadap serviks secara
hati-hati tentang, antara lain, warna mukosanya (hiperemia, anemia, livide) serta abnormalitas
seperti erosi, ektropion, laserasi, sikatrik, granulasi, teleangiektasi, polip dan tumor.

Gambar 9. Inspeksi pada pemeriksaan Inspekulo

Setelah pemeriksaan selesai, spekulum ditarik secara perlahan dan memutar untuk
memungkinkan inspeksi dinding vagina, dengan menandai warna, petechiae, varises, granulasi,
ulserasi, ulkus, fistula, aksentuasi yang disebabkan oleh kelemahan dinding vagina (sistokel dan
rektokel) dan tumor.

PEMERIKSAAN PANGGUL BIMANUAL

Pemeriksaan panggul bimanual (vaginal toucher) dilakukan dengan memasukkan tangan
pemeriksa ke dalam liang vagina sesuai sumbu vagina secara lembut dan perlahan.
Sebelumnya beri lubrikan dan desinfektan pada jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan
yang akan digunakan untuk pemeriksaan.Ibu jari dan telunjuk tangan kiri menggeser labia
mayora ke sisi kiri dan kanan, sehingga pemeriksa mudah memasukkan jari telunjuk dan jari
tengan tangan kanan ke dalam introitus vagina.
Setelah tangan kanan masuk, tangan kiri berpindah ke suprapubik. Letakkan telapak tangan
pada suprapubik, dan dengan sedikit tekanan menunjuk langsung pada organ yang
diperiksa.

11
 A B

C D

Gambar 10 A-D. Pemeriksaan Bimanual

Palpasi dimulai dari vagina hingga forniks, serviks uteri, uterus, adneksa atau parametrium
dan seluruh rongga panggul.
Setelah tangan dikeluarkan, lakukan palpasi organ reproduksi eksternal (vulva, dsb).
Pemeriksaan harus dilakukan secara sistematis dan berurutan.

Hal-hal yang harus diperhatikan pada pemeriksaan pelvis bimanual :

Vagina :
Kelainan pada daerah introitus vagina (kista Bartolini, abses Bartolini)
Kekuatan dinding vagina
Sistokel atau rektokel, dan kista Gardner
Permukaan dan kondisi rugae (ulkus, tumor dan fistula)
Kelainan kongenital
Penonjolan forniks atau kavum Douglasi
Serviks uteri
Permukaan (sikatriks, ulkus, tumor)
Ukuran dan bentuk serviks uteri
Konsistensi (kenyal, lunak, tanda Hegar)
Kanalis servikalis terbuka atau tertutup

12
 Mobilitas
Nyeri pada pergerakan
Uterus
Bentuk uterus
Ukuran atau dimensi uterus
Posisi uterus (anteversi, retroversi, antefleksi, retrofleksi, sinistro/ dekstroposisi)
Konsistensi (padat, lunak)
Permukaan uterus (bernodul, rata)
Mobilitas
Tumor (bentuk, ukuran, konsistensi)
Kelainan kongenital
Parametrium
Struktur adneksa (tuba, ovarium)
Parametrium (melebar, memendek)
Nyeri pada palpasi
Tumor (lokasi, ukuran, permukaan, konsistensi, mobilitas, hubungan dengan jaringan
lain)
Keganasan

PEMERIKSAAN REKTOVAGINAL

Gambar 11. Pemeriksaan Rektovaginal

Pemeriksaan rektovaginal sebaiknya dilakukan sebagai bagian dari semua pemeriksaan

pelvis.
Pada pemeriksaan ini, jari tengah dilumuri dengan pelumas (minyak) dan dimasukkan
dengan hati-hati ke dalam rektum.

13
 Saat jari tengah telah dimasukkan sebagian, masukkan jari telunjuk ke dalam vagina dengan
hati-hati. Tangan pemeriksa yang satunya diletakkan di suprapubik. Dengan cara ini,
pemeriksaan uterus bagian posterior dapat dilakukan lebih teliti.
Lakukan penilaian tonus muskulus sphingter ani, permukaan mukosa rektum, penonjolan
atau adanya massa pada rektum.

14
 PEMERIKSAAN TAMBAHAN

Pemeriksaan tambahan yang kadang kala dilakukan pada saat pemeriksaan ginekologis adalah :
Paps smear (Papanicolou swab)
IVA Test (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)
Uji Fern (Fern test) untuk deteksi ovulasi
Uji Schiller untuk keganasan vagina dan serviks
Contoh sediaan untuk pemeriksaan mikrobiologi
Sondase kavum uteri
Manuver Acosta-Scizon
Pungsi Douglas (kuldosentesis)
Kolposkopi
Histeroskopi

PEMERIKSAAN GETAH VULVA DAN VAGINA

Dalam keadaan normal, getah vagina terdapat dalam jumlah sedikit pada orang dewasa.
Glikogen diproduksi oleh epitel vagina dengan adanya aktivitas steroid ovarium, diubah oleh
Doderleins bacillus menjadi asam laktat.
Produksi asam ini mempertahankan keasaman vagina pada pH 3-4.

PEMERIKSAAN GRAM
Getah uretra diambil dari orifisium urethrae eksternum dan getah serviks dari ostium uteri
eksternum dengan kapas lidi atau ose.
Dibuat sediaan usap pada kaca objek. Dengan pewarnaan methylene blue atau Giemsa,
dapat tampak gonokokus, Trichomonas vaginalis, Candida albicans atau spermatozoa.

PEMERIKSAAN MENGGUNAKAN NORMAL SALINE

Digunakan untuk melihat adanya flora parasitik dari vagina seperti Trichomonas vaginalis
atau clue cell pada vaginitis non spesifik.
Discharge vagina diambil dengan menggunakan kapas lidi.
Discharge vagina diusapkan pada gelas objek, kemudian diencerkan menggunakan larutan
normal saline (NaCl 0,9%) dan ditutup dengan kaca objek.
Dilakukan pemeriksaan menggunakan mikroskop.

15
 Pada kasus trikhomoniasis, pemeriksa dapat melihat Trichomonas vaginalis hidup atau
adanya clue cell pada vaginitis non spesifik.

PEMERIKSAAN MENGGUNAKAN KOH

Discharge vagina diambil dengan menggunakan kapas lidi.
Kemudian diusapkan pada kaca objek.
Diteteskan larutan KOH 5-10% pada discharge tadi dan ditutup dengan kaca objek.
Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan mikroskop.
Pada candidiasis atau kasus infeksi jamur lainnya akan teramati adanya hifa dan doll cell

VAGINAL SWAB
Getah vagina diambil dengan kapas lidi dari forniks posterior, dimasukkan ke dalam botol
kecil berisi larutan garam fisiologik (NaCl 0.9%).
Larutan yang mengandung getah vagina dipusing (centrifuge).
Satu tetes ditempatkan di kaca objek, ditutup dengan kaca penutup, lalu diperiksa di bawah
mikroskop.
Pemeriksaan dilakukan untuk mencari Trichomonas vaginalis dan benang-benang (miselia)
Candida albicans.

PEMERIKSAAN SITOLOGI VAGINA

Gambar 12. Kiri : Prosedur pemeriksaan sitologi vagina, kanan : pembuatan apusan

16
Untuk deteksi tumor ganas (Pap Smear):
Prosedur Pemeriksaan Pap Smear . Menurut Soepardiman (2002), Manuaba (2005), Rasjidi
(2008), Sarwono (2011).
1. Persiapan alat, alat yang akan digunakan, meliputi spekulum Bivalve (cocor bebek),
cytobrush, spatula Ayre, kaca objek yang telah diberi label atau tanda, dan alkohol
95%.
2. Pasien berbaring dengan posisi litotomi.
3. Pasang spekulum sehingga tampak jelas vagina bagian atas, forniks posterior, serviks
uterus, dan kanalis servikalis.

17
 4. Periksa serviks apakah normal atau tidak.
5. Terlebih dahulu dilakukan tindakan pengambilan sampel endoserviks (dari kanalis
servikalis), karena kandungan musin yang banyak mencegah pengeringan sel. Ini
penting, terutama bila sampel sel berada dalam satu kaca benda.
6. Sangat dianjurkan mengambil bahan endoserviks dengan cytobrush, pengambilan
dengan lidi kapas (cotton bud).
7. Setelah diyakinkan cytobrush mencakup keseluruhan kanalis servikalis dilakukan
pemutaran sehingga sel melekat pada sikat tersebut.
8. Sel yang diperoleh dipindahkan ke kaca benda dengan memutar cytobrush (bukan
dengan menggesek lurus) sehingga mengisi sebagian kaca benda yang telah diberi
nomor atau nama masing- masing pasien (dianjurkan kaca benda frosted end atau
yang mudah ditulis dengan pencil).
9. Selanjutnya untuk pengambilan bahan ektoserviks dengan spatula Ayre (ujung yang
pendek) dimasukkan ke dalam endoserviks sedalam mungkin, dimulai dari arah jam
12 dan diputar 360 searah jarum jam.
10. Bila pada pemeriksaan/inspekulo ditemukan kelainan cerviks bermakna, dilakukan
pengambilan sampel khusus (diagnostic pap smear).
11. Sediaan yang telah didapat, dioleskan di atas kaca objek pada sisi yang telah diberi
tanda dengan membentuk sudut 45 satu kali usapan.
12. Masukkan segera (dalam hitungan detik) apusan pada kaca benda ke dalam botol
berisi cairan fiksasi etil alkohol, di beberapa negara fiksasi dilakukan dengan
semprotan (spray fiksatif, bukan hair spray).
13. Bila sediaan apus akan dikirim dengan pos ke laboratorium sitologi, sediaan direndam
di dalam cairan fiksasi paling sedikit 30 menit, keluarkan dan keringkan di udara
terbuka. Sediaan apus jangan direndam dalam cairan fiksasi lebih dari 1 minggu
karena akan terjadi distorsi sel.
14. Kemudian sediaan yang telah dikeringkan dimasukkan ke dalam wadah transport
dan dikirim ke ahli patologi anatomi. Untuk diproses dan diperiksa.
Untuk pemeriksaan hormonal, pada wanita pascamenopase beberapa tetes sekret dari
puncak vagina dapat ditambahkan.
Kemudian dibuat sediaan apusan di kaca benda bersih yang kedua, untuk mendeteksi
kelainan endometrium.

18
 Bila mukosa atrofi, spatula sebaiknya dibasahi dahulu dengan larutan garam fisiologis (NaCl
0,9 %). Bila sediaan apus mulai mengering dapat dilakukan rehidrasi dengan meneteskan
air selama beberapa saat sebelum dilakukan fiksasi.
Lalu dimasukkan ke dalam botol khusus (cuvette) berisi etil alkohol 95%.
Setelah kira-kira satu jam, kaca objek dikeluarkan dan dikeringkan, dilakukan pulasan
menurut Papanicolou.

Interpretasi Hasil Pap Smear

Terdapat banyak sistem dalam menginterpretasikan hasil pemeriksaan Pap Smear,

sistem Papanicolaou, sistem Cervical Intraepithelial Neoplasma (CIN), dan sistem
Bethesda.
Klasifikasi Papanicolaou membagi hasil pemeriksaan menjadi 5 kelas (Saviano, 1993),
yaitu:
Kelas I : Tidak ada sel abnormal.
Kelas II : Terdapat gambaran sitologi atipik, namun tidak ada
indikasi adanya keganasan.
Kelas III : Gambaran sitologi yang dicurigai keganasan, displasia
ringan sampai sedang.
Kelas IV : Gambaran sitologi dijumpai displasia berat.
Kelas V : Keganasan.

Sistem CIN pertama kali dipublikasikan oleh Richart RM tahun 1973 di Amerika Serikat
(Tierner & Whooley, 2002). Pada sistem ini, pengelompokan hasil uji Pap Smear terdiri
dari (Feig, 2001):
a. CIN I merupakan displasia ringan dimana ditemukan sel neoplasma pada
kurang dari sepertiga lapisan epitelium.
b. CIN II merupakan displasia sedang dimana melibatkan dua pertiga epitelium.
c. CIN III merupakan displasia berat atau karsinoma in situ yang dimana telah
melibatkan sampai ke basement membrane dari epithelium.

19
 Klasifikasi Bethesda pertama kali diperkenalkan pada tahun 1988. Setelah melalui
beberapa kali pembaharuan, maka saat ini digunakan klasifikasi Bethesda 2001.
Klasifikasi Bethesda 2001 adalah sebagai berikut (Marquardt, 2002):

1. Sel skuamosa
a. Atypical Squamous Cells Undetermined Significance (ASCUS).
b. Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion (LSIL).
c. High Grade Squamous Intraepithelial Lesion (HSIL).
d. Squamous Cells Carcinoma.

2. Sel glandular
a. Atypical Endocervical Cells
b. Atypical Endometrial Cells
c. Atypical Glandular Cells
d. Adenokarsinoma Endoservikal In situ
e. Adenokarsinoma Endoserviks
f. Adenokarsinoma Endometrium
g. Adenokarsinoma Ekstrauterin
h. Adenokarsinoma yang tidak dapat ditentukan asalnya (NOS)

Tabel klasifikasi Lesi prakanker (diambil dari HOGI, panduan pelayanan kilnik 2013)
Klasifikasi Sitologi (untuk skrining) Klasifikasi Histologi (untuk diagnosis)
Pap Bethesda NIS (Neoplasia Klasifikasi Deskriptif
Intraepitel Serviks) WHO
Kelas I Normal Normal Normal
Kelas II ASC-US Atipia Atipia
ASC-H
Kelas III LISDR NIS 1 termasuk Koilositosis
condiloma
Kelas III LISDT NIS 2 Displasia sedang
Kelas III LISDT NIS 2 Displasia berat
Kelas IV LISDT NIS 3 Karsinoma Insitu
Kelas V Karsinoma Invasif Karsinoma Invasif Karsinoma Invasif

20
ASCUS : Atypical Squamous of Undetermined Significance
ASCH : Atypical Squamous cell cannot exclude a high grade squamous epithelial lesion
LISDR : Lesi intraepitel skuamosa derajad rendah (LSIL: Low grade intraephitelial lesion)
LISDT : Lesi intraepitel skuamosa derajad tinggi (HSIL: High grade intraephitelial lesion)

INSPEKSI VISUAL DENGAN ASAM ASETAT (IVA TEST)

Inspeksi visual dengan asam asetat adalah pemeriksaan serviks secara langsung dengan
mata telanjang, tanpa menggunakan alat pembesar setelah serviks diusap dengan asam asetat
3-5%. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mendeteksi secara dini adanya lesi prakanker atau
kanker melalui perubahan warna epitel serviks menjadi putih, yang disebut acetowhite.
Adanya metaplasia skuamosa atipik pada serviks akibat stimulus onkogen dalam
perkembangan sel yang mengalami metaplasia akan menampakkan daerah peralihan yang
atipik. Hal ini ditandai dengan adanya peningkatan nisbah inti sitoplasma. Peningkatan ini
berakibat berkurangnya kemampuan sinar untuk menembus epitel. Epitel akan tampak putih
yang segera terlihat setelah serviks diusap dengan asam asetat 3-5%. Efek asam asetat akan
menyebabkan dehidrasi sel akibat peningkatan osmolaritas cairan ekstraseluler. Cairan
ekstraseluler yang bersifat hipertonik ini akan menarik cairan intraseluler sehingga membran sel
akan kolaps dan jarak antar sel semakin dekat. Epitel kolumnar akan menjadi plumper (gemuk)
setelah pemberian asam asetat, sehingga sel-sel mudah terlihat. Sel yang mengalami displasia
paling terpengaruh terhadap pemberian asam asetat karena memiliki inti yang besar dan
kromatin dengan kandungan protein tinggi. Akibatnya bila permukaan sel mendapat sinar, maka
sinar tidak akan diteruskan ke dalam stroma namun akan dipantulkan keluar permukaan sel.
Asam asetat juga mempunyai efek koagulasi protein dalam sitoplasma dan inti sehingga tampak
opaque dan putih. Epitel abnormal memiliki inti dengan kepadatan yang tinggi, sehingga
menghambat cahaya untuk menembus epitel. Hal ini menyebabkan sel akan terlihat berwarna
putih (acetowhite) oleh karena warna kemerahan pada pembuluh darah di bawah epitel tidak
terlihat. Inilah yang membedakan hasil ulasan pada epitel serviks yang normal. Pada keadaan
normal, epitel tidak berwarna dan tembus cahaya. Warna kemerahan yang terlihat merupakan
warna pembuluh darah di bawah epitel.

21
 Derajat putihnya epitel pada reaksi acetowhite menunjukkan daerah dengan peningkatan
densitas inti yang mencerminkan bertambahnya jumlah, ukuran dan konsentrasi DNA sel yang
abnormal. Semakin tinggi konsentrasi protein, epitel akan semakin putih. Kondisi ini akan
berhubungan langsung dengan derajat displasia. Efek asam asetat akan mencapai puncak
sekitar 1-2 menit sesudah aplikasi dan akan menghilang dalam waktu 5 menit. Tindakan
pengusapan asam asetat dapat dilakukan beberapa kali selama pemeriksaan.
Untuk melakukan pemeriksaan IVA dibutuhkan tempat dan alat sebagai berikut :
- Ruang tertutup, karena pasien diperiksa dengan posisi litotomi
- Tempat tidur periksa yang memungkinkan pasien berada dalam posisi litotomi
- Terdapat sumber cahaya untuk melihat serviks
- Spekulum vagina
- Asam asetat 3-5%
- Swab (lidi kapas)
- Sarung tangan

Prosedur pemeriksaan IVA :

- Pasien berada di atas tempat tidur pemeriksaan dalam posisi litotomi.
- Pemeriksa duduk di depan vulva, dengan sumber cahaya terang berupa lampu sorot di
belakang pemeriksa.
- Visualisasi serviks dengan spekulum cocor bebek kering tanpa pelumas.
- Setelah serviks terlihat jelas, dengan sumber cahaya terang dari belakang pemeriksa,
serviks dipulas dengan asam asetat 3-5%. Ditunggu selama 1-2 menit. Dilihat perubahan
pada serviks dengan mata telanjang.
- Pada lesi prakanker akan terlihat warna bercak putih yang disebut acetowhite pada daerah
transformasi (IVA positif). Jika tidak terlihat bercak putih pada daerah transformasi disebut
IVA negatif.

Kategori yang dipergunakan untuk interpretasi hasil pemeriksaan IVA yaitu :

IVA negatif :
Serviks normal, permukaan epitel licin, tidak
ada reaksi acetowhite

22
 Inflamasi :
Serviks dengan peradangan (servisitis),
kelainan jinak lainnya (polip)

IVA positif :
Terlihat bercak putih (reaksi acetowhite).
Semakin putih, tebal dan ukuran yang besar
dengan tepi tumpul, semakin berat derajat
kelainan.

Kanker serviks :
Gambaran pertumbuhan massa seperti
kembang kol, kemungkinan ditemukan jaringan
nekrotik, rapuh, mudah berdarah dengan
gambaran putih yang keras.

Bila ditemukan hasil IVA positif di pusat pelayanan kesehatan primer, maka pasien dirujuk ke
fasilitas kesehatan yang lebih tinggi untuk dilakukan konfirmasi diagnosis dengan kolposkopi
atau penatalaksanaan dengan cryotherapy.
Sebagai metode skrining, IVA memiliki kelebihan sebagai berikut :
1. Tidak invasif, pelaksanaannya lebih mudah dan lebih murah.
2. Dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan di semua tingkat pelayanan, termasuk perawat
dan bidan.
3. Alat yang dibutuhkan sangat sederhana.
4. Hasil didapat dengan segera.
5. Memiliki sensitivitas yang tinggi.

23
Keterbatasan metode ini adalah tidak diketahuinya jenis perubahan sel pada serviks dan
kemungkinan terlewatkan untuk deteksi dini perubahan serviks di daerah endoserviks.

PEMERIKSAAN TAMBAHAN UNTUK SUBFERTILITAS

PENGUKURAN SUHU BASAL BADAN

Strott et al suhu basal badan (SBB) dipengaruhi kadar progesteron. Ovulasi terjadi
sesudah peningkatan SBB.
Greulich et al kenaikan SBB mendahului saat ovulasi.
Kadar progesterone yang meninggi mempunyai efek termogenik dengan cara mempengaruhi
susunan syaraf pusat, pada pusat termoregulator dalam hipotalamus. Perubahan suhu basal
badan bermanfaat untuk diagnosis adanya ovulasi, tetapi tidak menentukan saat ovulasi.
Suhu badan diukur mulai berhentinya haid, segera setelah bangun pagi sebelum bergerak
dari tempat tidur setiap hari. Termometer dimasukkan dibawah lidah atau dalam rektum
selama 5 menit, dan hasil pembacaan dicatat pada kurva.
Pada siklus ovulatoar suhu basal bersifat bifasik yaitu pada fase proliferasi suhu badan
rendah, dan pada fase sekresi suhunya lebih tinggi.
Suhu yang paling rendah adalah pada saat LH surge dan naik sesudah ovulasi.
Selisih suhu sebelum dan sesudah ovulasi paling sedikit 0,4 derajat celcius.
Kenaikan suhu lebih dari 19 hari menunjukkan kemungkinan sudah ada konsepsi. Pada
siklus anovulatoar suhu basal adalah monofasik.

24
 Gambar 13. Contoh kurva untuk mengukur suhu basal tubuh

FERN TEST
Uji lendir serviks, adalah pemeriksaan yang tidak terlalu sulit dan memberikan gambar
yang cukup berguna untuk menilai pengaruh hormonal, khususnya estrogen dengan
penilaian volume lendir, Spinbarkeit test, Fern tes, viskositas seluler sehingga kita bisa
memberikan nilai.
Mukus serviks terdiri dari air dan bermacam-macam senyawa, karbohidrat, protein, asam
lemak, mineral dan enzim. Mukus serviks mengalami perubahan fisik dan biokimia sesuai
dengan siklus haid. Pada fase proliferasi hingga saat ovulasi , dibawah pengaruh estrogen
konsentrasi protein, terutama albumin berkurang, sedangkan air dan konsentrasi musin
bertambah berangsur-angsur sehingga viskositas berkurang. Berkurangnya viskositas mukus
serviks pada saat ovulasi meningkatkan kemampuan sperma menerobos mukus serviks.
Sesudah ovulasi mukus serviks menjadi lebih kental dan lebih keruh.
Untuk menilai mucus serviks ada ada beberapa parameter yang dinilai, yaitu: volume,
daya membenang (spinnbarkeit), daya mendaun pakis (ferning), pembukaan mulut rahim dan
kekentalan (consistency), dan masing-masing diberi skor 0-3.
25
 a. Volume, volume mukus serviks :0=0 ml, 1=0,1 ml, 2=0,2 ml dan 3=0,3 ml atau
lebih.
b. Spinnbarkeit/daya membenang untuk menilai elastisitas mucus serviks, yang
maksimal saat ovulasi. Jika mucus serviks yang berada dalam kanalis servikalis
diambil dengan pinset, mucus serviks tidak terputus-putus.
0=< 1 cm, 1=1-4 cm, 2=5-8 cm dan 3=> 8 cm.
c. Ferning/feming test, daun pakis, jika mucus serviks dikeringkan diatas objek glas
dan dilihat dibawah mikroskop , tampak kristal dalam bentuk daun pakis. Gambaran
daun pakis tergantung pada konsentrasi NaCl dalam sekret. Konsentrasi NaCl
bertambah dibawah pengaruh estrogen dan berkurang dibawah pengaruh
progesterone. Jika setelah ovulasi masih terlihat gambaran daun pakis, maka
mungkin fungsi corpus luteum kurang dari normal.
0=tidak ada kristal, 1=bentuk tidak khas, 2=ada cabang pertama dan kedua dan
3=ada cabang ketiga dan keempat.
d. Pembukaan mulut rahim, 0=tertutup, selaput lendir pucat, 1=tertutup selaput
lendir merah jambu, 2=terbuka sebagian selaput lendir merah jambu dan 3=terbuka
lebar,selaput lendir merah.
e. Consistency/kekentalan, 0=sangat kental, 1=kental sedang, viscous,
2=kental ringan, viscous mucus dan 3=encer

TABEL NILAI MASING-MASING PARAMETER UNTUK PEMERIKSAAN

LENDIR LEHER RAHIM / UJI MUKUS SERVIKS ( UMS )
NILAI (SCORE)
Parameter A Sedang ( 1 ) Baik ( 2 ) Sangat Baik(3)
Volume (ml) 0 0,1 0,2 0,3 atau lebih
Daya membenang <1 1-4 5-8 >8
Daya Mendaun 0 Bentuk tidak Ada cabang Ada cabang
Pakis Jelas Pertama dan kedua Ketiga dan keempat
Pembukaan mulut rahim Tertutup selaput X Terbuka sebagian, Terbuka lebar selaput
lendir sulit selaput lendir merah lendir merah
dimasuki sonde jambu mudah
kecil dimasuki sonde
Kentalan Sangat kental Kental sedang Kental ringan Encer
Isel Radang/LPB 10 6-10 1-5 0
LPB = Lapangan Pandang Besar dalam mikroskop pembesaran 400 x
Hasil UMS hanya meliputi 4 parameter pertama

26
NILAI 0-7 : PENGARUH ESTROGEN KURANG ATAU MENUNJUKKAN KADAR
PROGESTERON
TINGGI NILAI 8-14 : PENGARUH ESTROGEN NYATA, YANG TIDAK TERPENGARUH KADAR
PROGESTERON

Gambar 14. Gambar daun pakis pada 1 siklus mentruasi

Gambar 15. Gambaran daun pakis pada Fern test pada saat ovulasi

UJI PASCA SENGGAMA (UPS)/POST COITAL TEST

Uji pasca senggama merupakan penilaian interaksi spermatozoa dengan mukosa cervix
uteri, dalam kondisi in vivo.
UPS harus dilakukan selama kualitas mukosa optimum yaitu : periode ovulasi. Demikian
juga keadaan sperma harus dikeluarkan setelah abstinensia selama 3 sampai 7 hari

27
 sebelum senggama; pasangan dianjurkan melakukan sanggama 2 jam sebelum
pemeriksaan.
UPS ini menilai kemampuan spermatozoa dalam penetrasi mukosa cervix dan kemampuan
hidupnya dalam lingkungan tersebut.
Untuk menentukannya didasarkan pada jumlah spermatozoa motil didalam beberapa
lapangan pandang dibawah mikroskop.
Adanya antispermatozoa antibody dalam mukosa cervix dapat menyebabkan penurunan
nilai UPS, hal ini dapat juga menunjukkan perlawanan mukosa cervix terhadap
spermatozoa.
Pada pasangan suami-isteri infertil pemeriksaan ini sangat penting. Perlu diketahui bahwa
mukosa cerviks terdapat disepanjang canalis cerviks uteri dan pada waktu pemeriksaan
hanya mengambil sebagian sampel dari mukosa tersebut.
Pada prinsipnya UPS merupakan sampling mukosa cerviks beberapa jam ( 9 - 24 jam)
setelah hubungan sanggama dan dihitung kehadiran dan kualitas spermatozoa.
Prosedur UPS:
Tampilkan serviks dengan speculumtanpa minyak vagina.
Cairan di fornix posterior di aspirasi dengan spuit tuberculin tanpa jarum ,
Kemudian pakailah spuit tuberculin lain yang berbeda untuk mengambil mucosa di
kannalis servikalis.
Kemudian masing-masing cairan diletakkan diatas objek glass dan ditutup dengan
deks glass serta dibuat apusan tebal (100 um)
Dilihat dengan pembesaran mikroskop sebesar 400 x.

Untuk sample dari cairan vagina dipakai untuk menetapkan apakah sperma diletakkan
(ditimbun) di dalam vagina. Spermatozoa di dalam vagina akan mati dalam 2 jam.
Untuk sample dari canalis cervix dihitung jumlah dan motilitas spermatozoa. Motilitasnya
dinilai gradasinya. Pada pasangan normal sesudah sanggama pada mid siklus akan
didapatkan lebih 50 spermatozoa motil pada grade a dan b setiap lapangan pandang.
Apabila ditemukan kurang dari 10 atau hanya grade b hal ini menunjukkan ada
abnormalitas dalam transportasi aktif spermatozoa.
UPS juga penting untuk melakukan penilaian terhadap daya tahan hidup
spermatozoa sesudah keluar (ejakulasi).
Tidak adekuatnya spermatozoa di endocerviks dapat menyebabkan infertilitas.
Sebagian lendir serviks diperiksa dengan Spinbarkeit.

28
 Hasil UPS disebut normal jika:
Jumlah sperma normal
Sperma bergerak maju pada lendir serviks
Lendir serviks dapat membentuk benang minimal 2 inci
Lendir serviks yang mengering dapat membentuk pola seperti pohon
cemara (fernlike pattern)
UPS perlu diulang jika negatip atau abnormal, jika :
Lendir serviks tidak dapat membentuk benang minimal 2 inci dan tidak
dapat membentuk pola seperti pohon cemara (fern like pattern)
Tidak ada sperma atau jumlah yang cukup dalam sample
Sperma berkelompok dan tidak bergerak secara normal.
Jika hasil normal menyimpulkan bahwa konsepsi bisa terjadi secara alami, sedangkan
hasil tidak normal, maka dibutuhkan cara atau pengobatan lain untuk bisa hamil.

Gambar 16. Kiri : Uji Pasca Senggama, kanan : Spinbarkeit

HASIL ANALISA SPERMA

MOTILITAS SPERMA

a. cepat dan maju lurus (%)

b. lambat/sulit maju lurus ( %)

c. tidak bergerak maju (%)

d. tidak bergerak/ mati (%)

a> 25%

atau a+b 50 %

29
 PRAKTEK PEMERIKSAAN

PERSIAPAN INSTRUMEN
1. Pelajari sekali lagi, petunjuk dan prosedur dari pemeriksaan ginekologi. Ulangi bagian
yang kurang jelas, sampai seluruh prosedur dipahami dengan jelas.
2. Periksa apakah seluruh instrumen telah dipersiapkan dengan lengkap dan telah
disterilisasi.
3. Latihan akan dilakukan dengan menggunakan model. Persiapkan model.
4. Persiapkan lampu. Coba nyalakan lampu, dan periksa apakah lampu dapat dinyalakan
seperti semestinya dan apakah lampu cukup terang.

PERSIAPAN PEMERIKSAAN
Letakkan model pelvis dengan baik, sesuai dengan posisi litotomi.
1. Nyalakan lampu dan atur sehingga dapat mencapai daerah pemeriksaan. Cobalah untuk
meletakkan lampu cukup tinggi, dan arah lampu 25 dari horizontal.
2. Cuci tangan dengan disinfektan sampai siku.
3. Ambil sarung tangan yang sesuai dan kenakan satu demi satu sesuai dengan prosedur
aseptik.
4. Ambil kapas yang telah dibasahi dengan larutan disinfektan dengan klem oval atau klem
Kelly (Tampon tang). Lakukan toilet vulva dan vagina secara sistematis, dengan prinsip
memulai dari sentral ke perifer. Daerah anal dilakukan terakhir. Buang kapas yang telah
terpakai pada tempat sampah

PEMERIKSAAN INSPEKSI
1. Inspeksi harus dilakukan secara sistematis untuk menghindari terlewatnya bagian dari
pemeriksaan, dengan prinsip memulai dari sentral ke perifer dan dari superior ke inferior.
2. Dalam melakukan inspeksi, jangan menyentuh daerah yang diperiksa, terutama daerah
yang belum dibersihkan.
3. Amati mons pubis, labia mayora kanan-kiri, perineum dan anal. Perhatikan adanya
kelainan.
4. Amati komisura anterior, orificium urethrae, klitoris, labia minora kanan-kiri dan introitus
vagina. Perhatikan adanya kelainan.

30
PEMERIKSAAN INSPEKULO
1. Ambil spekulum Graeves yang sesuai, periksa apakah dalam keadaan baik. Atur sekrup
dan kedua daun spekulum.
2. Apabila tidak terdapat rencana untuk mengambil spesimen sitologi, daun spekulum dapat
dibasahi dengan lubrikan atau larutan desinfektan.
3. Geser labia mayora ke sisi kiri dan kanan dengan menggunakan ibu jari dan telunjuk
tangan kiri sampai introitus vagina dapat terlihat dengan jelas.
4. Spekulum dalam keadaan tertutup dipegang dengan tangan kanan, sambil mengontrol
daun sehingga tidak akan tiba-tiba terbuka.
5. Spekulum dimasukkan dengan perlahan dan halus dalam posisi daun tertutup.
Perhatikan bahwa arah spekulum harus oblik dan paralel terhadap sumbu panjang
vagina sampai 2/3 daun spekulum.
6. Setelah memasukkan 2/3 daun spekulum ke dalam vagina, rotasikan 90 secara
perlahan sampai daun spekulum mencapai posisi horizontal. Setelah mencapai posisi
horisontal, dan arah pegangan ke bawah, pegang gagang dengan tangan kiri.
7. Buka spekulum dengan menekan pembuka spekulum dengan ibu jari kiri secara perlahan
sampai serviks dapat terlihat. Bila tidak, dorong spekulum sampai ujungnya mencapai
forniks.
8. Putar sekrup sehingga daun spekulum tetap terbuka. Apabila posisinya benar, spekulum
akan tetap pada posisinya bila tidak dipegang.
9. Bersihkan vagina dengan kassa steril yang dipegang dengan klem Kelly untuk
memvisualisasikan serviks dan membersihkan vagina dari discharge. Setelah selesai,
buang kassa ke tempat sampah, dan letakkan klem di tempat instrumen non-septik.

SAAT MELAKUKAN ASSESSMENT TERHADAP SERVIKS DAN VAGINA,

PEMERIKSA HARUS MENYEBUTKAN TEMUANNYA SEHINGGA TERDENGAR

OLEH TEMANNYA

10. Amati serviks dan orificium uteri eksternum dengan hati-hati. Spekulum diarahkan pada
arah yang benar dengan tangan kiri hingga tercapai visualisasi yang baik. Amati adanya
abnormalitas.

31
 11. Putar sekrup, dan kendalikan bukaan spekulum saat menarik spekulum. Periksa keempat
sisi forniks terhadap adanya kelainan.
12. Rotasikan spekulum kembali 90 sampai spekulum berada pada posisi obliq sementara
mengendalikan pembuka spekulum dengan tangan kiri. Tarik spekulum secara perlahan
sementara mengamati kondisi dinding vagina sampai spekulum terlepas.
13. Letakkan spekulum di tempat instrumen non-septik dengan tangan kiri.

PEMERIKSAAN BIMANUAL
1. Tangan yang masih menggunakan sarung tangan dilumuri dengan pelumas atau larutan
desinfektan sebelum melakukan pemeriksaan bimanual.
2. Posisi tangan kanan adalah sebagai berikut: telunjuk dan jari tengah dalam posisi lurus,
ibu jari tegak, sisa jari dilipat.
3. Geser labia mayora ke sisi kiri dan kanan dengan menggunakan ibu jari dan telunjuk
tangan kiri.
4. Telunjuk tangan kanan dilipat, jari tengah dimasukkan ke dalam introitus vagina
perlahan dan halus sampai 2 cm. Tekan ke arah komisura posterior untuk melebarkan
vagina.
5. Luruskan telunjuk perlahan dan masukkan ke dalam introitus vagina sehingga jari
telunjuk dan tengah sekarang berada di dalam vagina.
6. Geser tangan kiri ke daerah supra pubik dan letakkan telapak tangan kiri di suprapubik.
7. Periksa bagian anterior dari dinding vagina, apakah terdapat kelainan, sementara
melakukan assessment terhadap kekuatan otot dinding vagina.

SAAT MELAKUKAN PEMERIKSAAN ORGAN GENITALIA INTERNA,

PEMERIKSA HARUS MENYEBUTKAN TEMUANNYA SEHINGGA TERDENGAR

OLEH TEMANNYA

32
 8. Dorong kedua jari yang telah berada di dalam vagina dengan perlahan dan halus hingga
mencapai forniks posterior. Amati adanya aksentuasi pada forniks atau adanya massa
yang mendorong forniks.
9. Dengan menggunakan kedua jari yang telah berada dalam vagina, sentuh serviks
dengan hati-hati. Catat bentuk, ukuran, konsistensi, permukaan dan kondisi dari
orificium uteri eksternum. Gerakan serviks uteri ke segala arah. Amati apakah pasien
merasa sakit.
10. Evaluasi uterus mengunakan tangan kiri pada daerah suprapubik dan 2 jari tangan
kanan di forniks posterior vagina. Evaluasi ukuran, bentuk, posisi dan konsistensi uterus
serta adanya kelainan seperti massa tumor.
11. Setelah memeriksa uterus, lanjutkan pemeriksaan untuk mengevaluasi kondisi
parametrium kanan. Amati ruang antara uterus dan dinding pelvis kanan, ovarium
kanan, dan kondisi tuba bila anda dapat merabanya, adanya tumor atau massa dan
adanya nyeri tekan
12. Lakukan hal yang sama terhadap parametrium kiri.
13. Bila organ genitalia interna telah diperiksa, cobalah untuk meraba seluruh rongga pelvis.
Amati kemungkinan adanya massa yang dapat diraba.
14. Apabila pemeriksaan telah dianggap selesai, tarik kedua jari dari vagina secara perlahan.
15. Bila diperlukan, pemeriksaan dapat dilanjutkan dengan palpasi organa genitalia eksterna
dan daerah disekitarnya.

AKHIR PEMERIKSAAN
1. Setelah seluruh pemeriksaan dilakukan, tulis butir-butir yang anda temukan pada
pemeriksaan secara sistematis.
2. Matikan dan kembalikan lampu pemeriksaan, bersihkan instrumen, dan kembalikan ke
tempat penyimpanannya.
3. Bersihkan kamar periksa.

33
 PEMERIKSAAN GINEKOLOGI
KORELASI KLINIS

TB adalah seorang wanita P2A3, 38 th yang datang ke poliklinik dengan keluhan

keputihan berbau amis. Ia telah mengalami keluhan ini selama beberapa minggu, dengan
discharge berair dan berwarna kuning. Hal ini menimbulkan rasa panas dan gatal yang hebat
pada introitus. Ia menyangkal adanya rasa nyeri pada saat berhubungan. Ia aktif secara
seksual, dan menggunakan kontrasepsi oral sebagai alat keluarga berencana. Ia telah
melahirkan 2 orang anak tanpa komplikasi, dengan bayi terberat 3600 g. Ia pernah mengalami
2 kali keguguran dan 1 kehamilan ektopik yang dikeluarkan menggunakan laparoskopi.
Riwayat ginekologi : menstruasi terakhir tanggal 28-3-2000, teratur sesuai dengan pil
KBnya. Ia memperhatikan adanya darah mens yang lebih banyak dan rasa nyeri pada saat ia
tidak menggunakan pil KB. Ia melakukan pap smear setiap tahun, dengan hasil normal.
Hubungan seksual pertama kali pada usia 20 tahun. Ia menyangkal adanya keluhan ginekologi
atau urologi. Dokter melakukan pemeriksaan fisik dan pelvis.
Pemeriksaan fisik :
KU : baik, terlihat resah
TD 114/70 mmHg, Nadi 80 x/menit, RR 16 x/menit, Suhu 37 C
Kepala : normal
Leher : tidak terdapat pembesaran tiroid atau nodul
Paru dalam batas normal
Kardiovaskular : nadi dan irama regular, murmur (-)
Mammae : massa (-), discharge dan nyeri tekan (-), tidak terdapat nodul pada axilla
Abdomen : lemas, datar, nyeri tekan (-), terdapat parut laparoskopi yang sembuh dengan
baik, tidak teraba massa
Pemeriksaan pelvis :
Genitalia externa : terdapat eritema pada komisura posterior, tidak tampak jelas lesi, kelenjar
Bartholini dan Skene dalam batas normal, uretra dalam batas normal.
Vagina: discharge kuning banyak, lesi (-), mukosa dalam batas normal
Serviks: friable, diambil specimen untuk kultur dan sediaan basah, lesi (-)
Pemeriksaan bimanual: uterus antefleksi dalam batas normal, nyeri tekan (-), slinger pain (-),
ovarium dalam batas normal, mobile dan nyeri tekan (-)

34
 Rektovaginal: tidak teraba massa pada cul de sac posterior.
Sediaan basah : banyak sel darah putih dan trichomonas hidup

Assessment :
Wanita 38 th dengan infeksi trikhomonas. Akan diterapi dengan metronidazol dan diminta untuk
membawa partnernya untuk diterapi sebelum melanjutkan hubungan seksual. Ia diberi
konseling mengenai STD lainnya. Kultur untuk GO dan Chlamydia ternyata negatif

Bagaimana anda memeriksa pasien ini ? (Harap sesuai dengan urutan pemeriksaan
ginekologi dalam check-list)

35
 LEMBAR PENILAIAN MAHASISWA
KETERAMPILAN PEMERIKSAAN IN-SPEKULO & BIMANUAL
Nama Mahasiswa : Nama Penguji : .
NIM : . Tandatangan : .

Skor
No Aspek Keterampilan yang Dinilai
0 1 2
1 Melakukan anamnesis kasus ginekologi (simulasi)
2 Cek instrument dan material
3 Meminta pasien untuk tenang dalam posisi ginekologi
4 Mengoreksi posisi pasien (perineum tepat di tepi meja)
5 Memakai sarung tangan secara aseptik (melepas cincin, jam, dll)
6 Melakukan simulasi toilet vulva dan sekitarnya
7 Melakukan simulasi kateterisasi
8 Melakukan inspeksi area mons pubis, labia mayor dan labia minor
9 Memilih spekulum dan memasang sekrupnya
10 Memasukkan spekulum dengan tangan kanan
11 Memperlihatkan serviks dengan membuka speculum, mengoreksi
penerangan lampu (bila perlu)
12 Mengunci speculum
13 Melakukan simulasi membersihkan vagina menggunakan desinfektan
14 Melaporkan kondisi serviks
15 Melakukan observasi dinding vagina dengan memutar spekulum 90 o ke
kiri dan ke kanan
16 Melepaskan spekulum setelah mengendurkan sekrup yang terkunci
17 Meletakkan spekulum di tempatnya
18 Melakukan simulasi melubrikasi tangan dengan cairan lubrikasi
19 Berdiri, mengambil posisi dengan tangan kanan di vulva, dan tangan
kiri di supra pubis
20 Melakukan pemeriksaan bimanual dengan jari telunjuk dan jari tengah
21 Tangan kiri pada suprapubis membantu mengevaluasi organ yang
diperiksa
22 Melakukan simulasi membuka sarung tangan dan mencuci tangan
23 Melaporkan hasil pemeriksaan
24 Meletakkan instrumen ditempatnya
PENILAIAN PROFESIONALISME 1 2 3 4
JUMLAH SKOR

0 = Tidak dilakukan mahasiswa, atau dilakukan tetapi salah

1 = Dilakukan, tapi belum sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena
situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang sedang
dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa = Jumlah Skor x 100%

52

36
 LEMBAR PENILAIAN MAHASISWA
KETERAMPILAN PEMERIKSAAN PAP SMEAR
Nama Mahasiswa : Nama Penguji : .
NIM : . Tandatangan : .

Skor
No Aspek Keterampilan yang Dinilai
0 1 2
1 Melakukan anamnesis kasus ginekologi (simulasi)
2 Cek instrument dan material
3 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
4 Meminta pasien untuk tenang dalam posisi ginekologi
5 Meminta ijin pasien untuk memulai pemeriksaan
6 Mengoreksi posisi pasien (perineum tepat di tepi meja, kaki pada pijakan)
7 Memakai sarung tangan secara aseptik (melepas cincin, jam, dll)
8 Inspeksi daerah vulva (melihat adanya lesi kulit, massa, discharge dari
vagina)
9 Melakukan toilet vulva
10 Memilih spekulum dan memasang sekrupnya
11 Membuka bibir vagina
12 Memasukkan spekulum dalam keadaan tertutup dengan tangan kanan
13 Menampilkan portio dengan membuka spekulum, mengoreksi penerangan
lampu (bila perlu)
14 Menggerakkan spekulum ke atas dan ke bawah bila portio belum terlihat
15 Mengunci speculum
16 Melaporkan kondisi portio dan serviks
17 Membersihkan portio dari lendir/ eksudat/ darah menggunakan lidi kapas
18 Mengambil bahan endoserviks dengan cytobrush, pengambilan dengan lidi
kapas (cotton bud).
19 Mengambil bahan ektoserviks dengan spatula Ayre ( ujung yang pendek)
dimasukkan ke dalam endoserviks sedalam mungkin, dimulai dari arah
jam 12 dan diputar 360 searah jarum jam
20 Membuat apusan : mengoleskan spatula pada kaca objek bersih dengan
membentuk sudut 45 satu kali usapan, diberi label identitas pasien
21 Memfiksasi sediaan (dalam 10-15 detik) dengan Alkohol 95%
22 Melepaskan spekulum setelah mengendurkan sekrup yang terkunci
23 Meletakkan spekulum pada tempatnya
24 Membersihkan vulva dengan desinfektan
25 Memberi penjelasan pada pasien tentang kemungkinan efek samping
tindakan yang dapat terjadi dan apa yang harus dilakukan pasien
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME 0 1 2 3 4
JUMLAH SKOR
Penjelasan :
0 Tidak dilakukan mahasiswa, atau dilakukan tetapi salah
1 Dilakukan, tapi belum sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa
karena situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario
yang sedang dilaksanakan).
Nilai Mahasiswa = Jumlah Skor x 100%
54
37
 CEKLIS PENILAIAN KETERAMPILAN PEMERIKSAAN GINEKOLOGI
PEMERIKSAAN IVA TEST

Skor
No Aspek Keterampilan yang Dinilai
0 1 2
1 Cek instrument dan material
2 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
3 Meminta ijin pasien untuk memulai pemeriksaan
4 Mengoreksi posisi pasien (perineum tepat di tepi meja, kaki pada
pijakan)
5 Memakai sarung tangan secara aseptik (melepas cincin, jam, dll)
6 Inspeksi daerah vulva (melihat adanya lesi kulit, massa, discharge dari
vagina)
7 Melakukan toilet vulva dan sekitarnya
8 Memilih spekulum dan memasang sekrupnya
9 Membuka bibir vagina
10 Meminta pasien untuk mengambil nafas dalam
11 Memasukkan spekulum dalam keadaan tertutup dengan tangan kanan
12 Menampilkan portio dengan membuka spekulum, mengoreksi
penerangan lampu (lampu sorot di belakang pemeriksa)
13 Menggerakkan spekulum ke atas dan ke bawah bila portio belum
terlihat
14 Mengunci speculum
15 Melaporkan kondisi portio dan serviks
16 Membersihkan portio dari lendir/ eksudat/ darah menggunakan lidi
kapas
17 Mencelupkan lidi kapas ke dalam cairan asam asetat 3-5%
18 Mengusap seluruh permukaan portio searah jarum jam menggunakan
lidi kapas yang sudah dibasahi asam asetat 3-5%, kemudian ditunggu
1-2 menit
19 Melakukan inspeksi seluruh permukaan portio secara teliti dengan
menggunakan lampu sorot
20 Melepaskan spekulum setelah mengendurkan sekrup yang terkunci
21 Meletakkan spekulum pada tempatnya
22 Membersihkan vulva dengan desinfektan
23 Memberi penjelasan pada pasien tentang hasil pemeriksaan dan apa
yang harus dilakukan pasien
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME 0 1 2 3 4
JUMLAH SKOR

Penjelasan :
0 Tidak dilakukan mahasiswa
1 Dilakukan, tapi belum sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan
mahasiswa karena situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak
diperlukan dalam skenario yang sedang dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa = Jumlah Skor x 100%

50

38