Padre

Nombre: Edad:
Grado de Institucin: Ocupacin:

Madre
Nombre: Edad:
Grado de Institucin: Ocupacin:
Hobbys:
Hbitos negativos:
Como consideras a tu madre protectora, dominante, indiferente, agresivo, flexible, afectivo

Hermano
Nombre: Edad:
Grado de Institucin: Ocupacin:
Hobbys:
Hbitos negativos:

Hermana
Nombre: Edad:
Grado de Institucin: Ocupacin:
Hobbys:
Hbitos negativos:

Padrastro
Nombre: Edad:
Grado de Institucin: Ocupacin:
Hobbys:
Hbitos negativos:

MOTIVO DE CONSULTA:
Cmo se present esta dificultad? Desde cundo? Quin lo detect?

Cundo, dnde y con quin se presenta el problema?

Cmo ha evolucionado desde que apareci por primera vez? Ha notado alguna
mejora?

Qu es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnstico (si lo

tuviera)

Segn usted, Cul es la causa del problema? Cul es la actitud frente al problema?
Tratamiento recibidos Cunto tiempo? En qu instituciones? Evolucin del
tratamiento
Historia Evolutiva
Pre Natal
Recuerdo que hablamos acerca que tienes hermanos y tu eres la tercera verdad?

Te ha comentado tu mam acerca como fue cuando estaba embarazada de ti:

Fue planificado, deseado o un poco inesperado:

Durante el embarazo tuvo atencin medica?

Hubo algun problema de salud durante el embarazo?

Ingesta de alcohol, drogas, anticonceptivos u otros

Ha existido algn aborto en tu familia?

Peri Natal
A que tiempo naciste? Quien asisti el parto?
Parto normal: cesarea: Desgarramiento: Inducido porque:
Existio algun problema al nacer es decir, necesito estar en incubadora:
Post Natal
Lactancia Materna:
Dificultades despues del parto:
Historia Medica
Has tenido problemas de salud ltimamente?

Cuales Signos o sntomas has tenido?

T has notado que existe algo en especifico que aumenten o los sntomas o problemas
de salud:
 Que tratamientos farmacolgicos utilizas:

Has sufrido en algun momento un accidente: Operaciones:

Ya has recibido algun tratamieto ya sea psicolgico, psiquitrico, neurolgico, etc.

Desarrollo Neuromuscular y habla

Tu mam te coment si tuviste algun problema al caminar: gateaste:
Tuviste alguna dificultad para hablar/ comunicarte:
Tenias facilidad en la expresiones faciales y corporales para comunicarte?

Hbitos
Te orinabas en la cama? Porque?
Podrias describirme cuales son tus habitos?
Como es tu alimentacin?
Existe un horario establecido:

Sueo
Tienes un horario en especifico a la hora de dormir
Cuantas horas duermes?
Es reparador tu sueo:
En algn momento experimentaste un temor a la hora de dormir:
Has tenido pesadillas: con que frecuencia:

Independencia
Tienes alguna responsabilidad en casa?
Como ha sido la disciplina en tu hogar?

Conducta
 Existe alguna costumbre que puede molestar a tu entorno o que lo hagas en momentos
especficos, como por ejemplo morderte la uas, labios, que te suden las manos, que
te tiemblen las manos y las piernas:

Si te pido como describes que es tu carcter como lo harias:

Tienes disciplina en realizar tus cosas:

Juego
Cuando estabas pequea cual era tu juego favorito:
Como preferias hacerlo, sola o con mas nios:
Los nios de su edad, menor o mayores:
Recuerdo que mencionaste acerca de tu tiempo libre:

Historia Educativa
A que edad iniciaste la etapa escolar:
Como consideras que te adaptaste: se te hizo o no:
Como consideras que fue tu rendimiento:
Hubieron cambios de colegio:
Existieron dificultades en el aprendizaje: como lo solucionaste:
Repetiste algun grado: porque:
Conducta en clases:
Asignatura mas dominabas y la que menos:
Recibiste algun reforzamiento especial: clases aparte:
En la universidad como consideras que fue tu nivel de adaptacin

Psicosexualidad
Respecto al tema de sexualidad como fueron tus primeros conocimientos:
En algun momento has explorado de alguna manera tu cuerpo:
 Alguna vez has deseado experimentar tu sexualidad de una manera diferente:
A que edad fue tu primer enamoramiento:
Tus padres se dieron cuenta:
Cuanto fue la duracin de tu relacin de noviazgo
Cual fue la ruptura:
Tu primera relacin sexual a que edad fue: seducido: por iniciativa:
Cuando sucedi tu relacin sexual que emociones experimentaste (asco,
vergenza, angustia, satisfaccin o remordimiento):
Intereses
Cuales son mayormente tus intereses (polticos, religiosos, ticos)